LK Ulkus DM Anida [PDF]

Citation preview

FORMAT DOKUMENTASI PENGKAJIAN



Ruang Rawat Tanggal Rawat No.Medrec Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis Sumber Data



: Glasiol Atas RSUD Sukoharjo : 12 April 2015 :: 15 April 2015 : Ulkus DM :-



A. IDENTITAS KLIEN Nama/Inisial : Tn. S Umur : 64 Tahun Jenis kelamin : Laki-Laki Pendidikan :Pekerjaan : Buruh Agama : Islam Status Marital : Sudah Menikah Suku / Bangsa : Jawa Alamat : Jagangan RT 01 RW 05 Gadingan Mojolaban B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama/Inisial : Umur :Jenis Kelamin : Pekerjaan :Alamat :Hubungan Dengan Klien :C. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit pasien masih bekerja sebagai buruh serabutan dan pasien merasakan badannya lemas, pusing kurang lebih selama 3 hari dan hanya ditahan serta kakinya bengkak yang sudah beberapa hari dan dibiarkan saja. Pasien juga mengatakan bahwa apabila gula darahnya meningkat muncul luka-luka melepuh pada



daerah kakinya, akan tetapi apabila kadar gulanya normal lagi luka melepuh tersebut akan sembuh dengan sendirinya. Pasien tidak mengetahui bagaimana saat gula darahnya naik atau drop karena gejala yang dialami selalu sama yaitu melepuh. Pasien biasanya memeriksakan ke dokter terdekat.



3. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga dari pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular seperti TBC, tapi anak keempat dari pasien menderita penyakit DM tapi belum parah. D. POLA AKTIVITAS SEHARI HARI No 1



Pola Kebiasaan Seharihari Pola nutrisi : Makan  Frekuensi makan  Nafsu makan  Jenis makanan  Porsi  Keluhan Minum  Frekuensi minum  Jenis minuman



2



Pola Eliminasi : BAK  Frekuensi  Warna  Bau  Keluhan BAB  Frekuensi  Warna  Bau  Konsistensi  Waktu



Sebelum Sakit 3x sehari Baik Sayur, lauk pauk, nasi Satu Porsi Tidak ada



Saat Sakit



3x sehari Kurang baik Bubur nasi, lauk, sayur bening Satu porsi Diit DM



6-8 gelas Kopi, teh hangat, air putih



5-7 gelas Air putih, teh tawar



-



-



-



-



3



4



 Keluhan Pola Personal Hygiene : Mandi  Frekuensi  Penggunaan sabun Oral hygiene  Frekuensi  Penggunaan pasta gigi Cuci rambut  Frekuensi  Penggunaan shampoo Pola istirahat dan tidur  Lama tidur  Tidur siang  Keluhan



-



-



-



-



E. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum : Composmentis 2. Tanda Vital a. Suhu : 36,4˚C b. Tekanan Darah : 110/70 mmHg c. Nadi : 84 x/menit d. Respirasi : 20 x/menit 3. Kepala a. Rambut dan kulit kepala Rambut pasien berwarna hitam, beruban, bersih, tidak ada nyeri tekan maupun lesi dikepala. b. Mata Mata simetris, ada sedikit gangguan penglihatan yaitu kabur hilang timbul c. Hidung Hidung simetris, tidak ada secret, bersih, fungsi penciuman baik mampu membedakan antara bau kopi dan minyak wangi, tidak ada lesi atau luka d. Mulut dan Faring Mulut simetris, tidak ada lesi, tidak sariawan, mukosa bibir lembab, fungsi indra pengecapan berfungsi dengan baik, lidah berwarna merah muda keputihan, gigi utuh.



e. Telinga Telinga simetris kanan dan kiri, ada sedikit secret ditelinga, tidak ada luka atau lesi, tidak ada nyeri tekan. f. Kulit dan otot wajah g. Leher dan bahu Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada lesi, dan tidak ada nyeri tekan, fungsi menelan berfungsi dengan baik h. Dada i. Abdomen Inspeksi



: ditemukan ada bekas luka di bagian perut bawah bekas operasi hernia tahun 2010, bekas luka baik, perut terlihat buncit. Auskultasi : bunyi peristaltic usus terdengar 15 kali/menit. Palpasi : tidak ada nyeri tekan Perkusi : tympani, perut tidak kembung j. Punggung k. Ekstremitas atas l. Ekstremitas bawah Pada kaki bagian kanan bawah ada luka bekas operasi yang dibalut dengan perban, jempol kaki kanan terdapat jaringan mati berwarna hitam pekat, teraba keras, kaki nyeri, pasien mampu berjalan dibantu keluarga. m. Genetalia Organ genital bersih, tidak terpasang Dower Cateter (DC), tidak ada nyeri



F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium 2. Pemeriksaan diagnostic lain G. TERAPI - Infuse asering 500 ml 20 tpm - Infus - Metronidazole 100 ml 1 kali 24 jam 60 tpm - Infuse RL 500 ml 20 tpm - Injeksi omeprazole 1 kali 24 jam - Injeksi ceftriaxone 1 kali 24 jam - Injeksi ketorolac 3/8 jam - Injeksi antalgin 1/12 jam - Injeksi novorapid 6 unit H. ANALISA DATA Data DS :



Etiologi Riwayat DM



- Pasien mengatakan kaki nyeri.



kulit/jaringan b.d Defisiensi insulin



- Pasien mengatakan apabila gula darahnya



pada daerah



kerusakan jaringan dan/ atau lapisan kulit



Penurunan pemakaian glukosa oleh sel



meningkat muncul luka-luka melepuh



Masalah Gangguan integritas



Anabolisme protein menurun



kakinya. Kerusakan pada antibodi DO : - Jempol kaki kanan



Kekebalan tubuh



terdapat jaringan



menurun



mati berwarna hitam pekat.



Neuropati sensori perifer



- Kaki bagian kanan bawah ada luka



Nekrosis luka



bekas operasi yang dibalut dengan



Ulkus



perban. Post Op Gangguan integritas kulit



DS : -



Riwayat DM Pasien mengatakan



kadar glukosa darah b.d Defisiensi insulin



tidak rutin memeriksakan gula darahnya ke



Penurunan pemakaian glukosa oleh sel Resiko ketidakstabilan kadar glukosa



DO : -



Pasien tidak mengetahui bagaimana saat gula darahnya naik ataupun drop karena gejala yang dialami selalu



kurang terpapar informasi tentang manajemen



klinik atau dokter terdekat.



Risiko ketidakstabilan



diabetes



sama yaitu melepuh. I.



PRIORITAS MASALAH 1.



Gangguan integritas kulit/jaringan b.d kerusakan jaringan dan/ atau lapisan kulit



2. . Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d kurang terpapar informasi tentang manajemen diabetes J.



RENCANA KEPERAWATAN N O 1.



Diagnosis Keperawatan (SDKI) Gangguan integritas



OUTCOME (SLKI) Setelah dilakukan



INTERVENSI (SIKI) Perawatan Luka :



kulit/jaringan b.d kerusakan



asuhan



Observasi



jaringan dan/ atau lapisan kulit.



keperawatan



- Monitor



selama 2 x 24 jam



karakteristik



maka tercapai



luka.



“Integritas kulit dan jaringan” : - Kerusakan jaringan menurun - Kerusakan lapisan kulit menurun. - Nyeri menurun.



- Monitor tandatanda infeksi. Terapeutik - Lepaskan balutan dan plester secara perlahan. - Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersihan nontoksik, sesuai kebutuhan. - Pasang balutan sesuai jenis



luka. - Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka. - Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase. Edukasi - Jelaskan tanda dan gejala infeksi. - Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri. Kolaborasi - Kolaborasi prosedur debridement. 2.



Risiko ketidakstabilan kadar



Setelah dilakukan



Manajemen



glukosa darah b.d kurang



asuhan



Hiperglikemia



terpapar informasi tentang



keperawatan



Observasi



manajemen diabetes.



selama 2 x 24 jam



- Identifikasi



maka tercapai



kemungkinan



“Kestabilan kadar



penyebab



glukosa darah” :



hiperglikemia.



- Pusing menurun.



- Monitor kadar glukosa darah,



- Lelah/lesu menurun. - Kadar



jika perlu. - Monitor tanda dan gejala



glukosa



hiperglikemia



dalam darah



(mis. Poliuria,



membaik.



polidipsia, polifagia, kelemahan, malaise, pandangan kabur, sakit kepala). - Monitor intake dan output cairan. - Monitor keton urin, kadar analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah ortostatik dan frekuensi nadi. Terapeutik - Berikan asupan cairan oral. - Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia



tetap ada atau buruk. Edukasi - Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri. - Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga. - Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. Penggunaan insulin, obat oral, monitor asupan, cairan, penggantian karbohidrat, dan bantuan profesional kesehatan). Kolaborasi - Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu. - Kolaborasi pemberian cairan IV, jika



perlu. - Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu.