LK DM Sofa Marwa [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN DIABETES MELLITUS DI RUANG SOFA MARWA RSI ARAFAH REMBANG



Disusun Oleh : NAMA NIM



: IRFAN FAUZUL MUBIN : 82021040163



PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS TAHUN 2021



Tanggal Pengkajian



: 26 November 2021



Ruang / RS



: Ruang SOFA MARWA RSI ARAFAH



REMBANG A. BIODATA 1. Biodata Pasien a. Nama



: Tn. S



b. Umur



: 49 tahun 7 bulan 28 hari



c. Alamat



: Bondo – Sluke



d. Pendidikan



:-



e. Pekerjaan



: Buruh Tani / Perkebunan



f. Tanggal Masuk



: 23 November 2021



g. Diagnosa Medis



: Diabetes Mellitus, Unspecified



h. Nomor Register



: 286xxx



2. Biodata Penanggung Jawab a. Nama



: Nur Khamid



b. Umur



:45 tahun



c. Alamat



: Bondo - Sluke



d. Pendidikan e. Pekerjaan



:SMA : Swasta



f. Hubungan dengan klien : Adik



B. KELUHAN UTAMA Pasien mengatakan merasa mual dan muntah, serta merasakan panas. C. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat Keperawatan Sekarang



Pasien (Tn. S ) datang ke Rumah Sakit RSI ARAFAH REMBANG pada tanggal 23 November 2021 dan ditemani oleh adiknya (Tn.K ) dengan mengeluh panas, mual dan ingin muntah. Pada saat di IGD pasien mendapatkan diagnosa awal masuk yaitu Diabetes Mellitus, sehingga pasien diberi terapi berupa : -



infus Asering 20 tpm



-



Injeksi Ezola 1 x 1 amp



-



Injeksi Pamol 500 mg / 8 jam



Kemudian pasien disarankan untuk perawatan dan pemeriksaan lanjut di ruang flamboyan. Saat di ruang falmboyan pasien mendapatkan pemeriksaan TTV dengan hasil : -



TD : 95 /65 mmHg



-



N : 80 /menit



-



S : 360 C



-



RR : 20 /menit



-



SpO2 : 98



2. Riwayat Keperawatan Dahulu Sebelumnya pasien sudah menderita penyakit seperti ini sejak lama. Sehingga, pasien



sering berobat



rumah sakit yang



diakibatkan oleh kondisinya yang menurun karena penyakit ini.



3. Riwayat Keperawatan Keluarga Dari keluarga pasien tidak ada riwayat DM ( Diabetus Mellitus ) maupun hipertensi. Genogram Keluarga :



Tn. S



Laki Laki Perempuan



D. PENGKAJIAN MODEL KONSEPTUAL Meninggal



1. Pola persepsi dan manajemen kesehatan Pasien sudah mengetahui jenis penyakit yang dideritanya. Pasien kawatir dengan kondisinya yang terkadang lemas dan panas di tubuhnya. Setiap kali pasien merasakan lemas dan panas yang berlebihan dan tidak kunjung hilang langsung dibawa ke rumah sakit.



2. Pola nutrisi dan metabolisme a. Sebelum sakit Sebelum sakit pasien makan secara teratur dengan porsi cukup. Untuk



jenis



makanan



yang



dikonsumsi



pasien



cukup



bervariatif. Sedangkan untuk minum, pasien mengkonsumsi air putih dengan cukup. b. Saat Sakit Pasien mengatakan nafsu makannya sedikit terganggu , yang biasanya sehari makan satu piring habis, saat sakit hanya dapat mengkonsumsi setengah piring bahkan kadang – kadang kurang karena makanan seperti terasa tidak enak.Sedangkan psien lebih sering banyak minum daripada makannya. 3. Pola eleminasi a. Sebelum sakit Pasien mengatakan BAB sekali dalam sehari. Pasien BAK kurang lebih 5 kali dalam sehari. b. Saat sakit Pasien mengatakan jarang BAB saat sakit, bahkan sulit untuk BAB. Pasien mengatakan BAK lancar kurang lebih 5 kali dalam sehari



4. Pola istirahat dan tidur a. Sebelum sakit Pasien mengatakan dapat istirahat atau tidur dengan nyenyak seperti orang lain padan umumnya. b. Saat Sakit Pasien mengatakan bisa tidur, walaupun sedikit terganggu. Karena badan terasa tidak enak dan lutut terasa nyeri.



5. Pola aktivitas dan latihan a. Sebelum sakit Pasien dalam keseharian melakukan aktivitas – aktivitas sebagain seorang bapak ( buruh tani ). Pasien juga dapat beraktivitas mandiri tanpa bantuan orang lain. b. Saat Sakit Selama sakit aktivitas pasien memerlukan bantuan orang lain. Dan aktivitas pasien sangat terbatas mengingat keadaan tubunya yang sakit. Serta pasien merasakan lemas pada sekujur tubuhnya. 6. Pola peran dan hubungan a. Sebelum sakit Pasien sebagai seorang ayah ( buruh tani ) dan tidak memiliki anak, akan tetapi memiliki cukup banyak cucu. b. Saat Sakit Selama sakit pasien masih tetap sama perannya di dalam keluarga yaitu sebagai ayah ( buruh tani ) . 7. Pola persepsi kognitif dan sensori Selama



praktikan



melakukan



perawatan,



pasien



bersikap



komunikatif. Saat dikaji pasien bersedia menjawab setiap pertanyaan yang diajukan oleh praktikan. Walaupun beberapa kali praktikan harus mengulang pertanyaan karena pasien kurang memahami pertanyaan. 8. Pola persepsi diri / Konsep diri Pasien sudah memahami penyakit yang dideritanya. Body image : Pasien optimis dengan keadaan tubuhnya dan memiliki keyakinan dapat sembuh seperti sedia kala. Identitas diri : Pasien mengetahui tentang penyakitnya.



Harga diri : Pasien merasa tidak rendah diri dengan keadaan yang dialaminya. Ideal diri : Pasien percaya bahwa kondisinya akan sembuh seperti sedia kala. 9. Pola seksual dan reproduksi Pasien mengatakan tidak ada gangguan dengan organ seksual. Pasien adalah seorang ayah ( buruh tani ). 10. Pola mekanisme koping Pasien sangat percaya bahwa akan sembuh dari penyakit yang dideritanya. Begitu juga keluarga pasien yang selalu memberi dukungan atau semangat pada pasien agar dapat sembuh. 11. Pola nilai dan kepercayaan Pasien beragama Islam begitu juga keluarga yang menungguinya. Pasien melaksanakan ibadah solat tapi belum tertib 5 ( lima ) waktu.



E. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum



: lemas



2. Kesadaran



: Compos mentis



3. TTV



: TD



: 95 / 65 mmHg



N



: 80 x / mnt



S



: 360C



SpO2 :98 %



4. Pengkajian Fisik a. Rambut kepala Warna rambut dominan hitam dan bersih. b. Kulit Kulit normal, tidak ada luka gangrene, turgor kulit baik serta warna kulit normal. c. Mata Mata pasien normal, bentuk bulat dan simetris antara kanan dan kiri. d. Hidung Hidung normal, tidak ada sputum dan tidak menggunakan alat bantu bernafas. e. Telinga Telinga bersih, simetris kanan dan kiri tetapi fungsi pendengaran kurang baik. f. Mulut Mulut bersih, sedikit terasa hambar jika untuk makan. g. Gigi Gigi bersih dan berfungsi dengan baik serta tidak ada gigi palsu. h. Leher Leher normal dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. i. Neuromuskuler Neuromuskuler normal dan tidak ada gangguan masalah. j. Respirasi Pasien dapat bernafas dengan normal tanpa menggunakan alat bantu pernafasan. k. Ekstermitas Estermitas pasien terasa hangat. l. Gastrotinal



Gastrotinal pasien normal tanpa ada gangguan. m. Urinaria Sistem urinaria pasien normal tanpa ada masalah. n. Genetalia Genetalia pasien normal dan tidak ada masalah. F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 



Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 23 November 2021 . Waktu cetak : 33 November 2021, pukul 12.27



PEMERIKSAAN



NILAI



HASIL



SATUAN



Leukosit



9.2



103/ul



3.6 - 11.0



Eritrosit



L 3.84



106/ul



4.7 - 6.1



Hemoglobine



L 10.0



g / dL



13.2 - 17.3



Hematokrit



L 28. 1



%



40 - 52



MCV



73. 2



fL



80 - 100



MCH



26. 0



pg



26 - 34



MCHC



35. 6



%



32 - 36



Trombosit



212



103/ul



150 - 400



RDW- CV



13.9



%



11.5 - 14.5



RDW - SD



45. 6



fL



35 - 47



PDW



16. 3



fL



9.0 - 13.0



MPV



H 12. 1



fL



6.8 - 10.0



P – LCR



41. 1



%



Netrofil



78. 50



%



50.0 - 70.0



Limfosit



L 21. 70



%



25.0 - 40.0



Absolut Lymphocyte Count



890



/mm3



NRL



6. 4



RUJUKAN



Monosit



H 12. 00



%



2.0 - 8.0



Eosinofil



H 6. 30



%



2 - 4



PEMERIKSAAN







SATUAN



Basofil



0. 20



%



0 - 1



Glukosa darah



139



mg / dL



70 - 160



Ureum



H 84. 0



mg / dL



10 - 50



Kretanin



H 4. 23



mg / dL



0.60 - 1.20



Natrium darah



L 129. 3



mmol / L



135 - 155



Kalium darah



4. 03



mmol / L



3.6 - 5.5



Chlorida darah



96. 3



mmol / L



95 - 108



RUJUKAN



Hasil Rapid Tes Antigen No. RM



: 286xxx



Nama



: Tn. S



No. Sampel



: ATG.21.11.4072



Tanggal Swab



: 23 November 2021



Tanggal diterima



: 23 November 2021



Validasi Hasil



: 23 November 2021 / 11.33



Jenis



Sampel



Pemeriksaan SARS-Cov-2 (Covid-19)



Metode



Nasopharyngeal Immunochromato Swab



Antigen 



NILAI



HASIL



graphy



Hasil



NEGATIF



Hasil X Foto Thorax No. RM



: 286xxx



Nama



: Tn. S



Dikirim dari



: Flamboyan ( III )



Tanggal Pemeriksaan : 23 November 2021 Hasil Pemeriksaan Radiologi ( X Foto Thorax ) Cor



: Tak memebesar, bentuk dan letak normal



Ket



Pulmo



: Corakan vaskuler normal Tak tampak bercak pada kedua paru



Diafragma kanan kiri normal Sinus kostofrennikus kanan kiri lancip KESAN



: Cor dan pulmo dalam batas normal.



G. PROGRAM TERAPI 



Terapi Infuse



:



a. Infuse Asering 1 tpm b. Infus RL 20 tmp 



Terapi Injeksi



:



a. Injeksi Ezola 1 x 40 mg / 24 jam b. Injeksi Picyn 3 x 750 / 24 jam 



Terapi Obat Oral



:



a. Asam folat 1 tablet / 8 jam. b. Hepa-balance 1 tablet / 8 jam.



H. DAFTAR MASALAH



No 1



Tgl / Jam



Data Fokus



Diagnosa



Tanggal



Ttd



Keperawatan



Teratasi



Perawat



JUMAT, 26



DS :



Gangguan pola



November



Pasien



tidur



2021



mengatakan



berhubungan



No



Diagnosa



Tanggal



Ttd



Keperawatan



Teratasi



Perawat



Tgl / Jam



Data Fokus



10.00 WIB



sulit tidur saat



dengan



malam hari,



ketidaknyaman



karenan



an fisik.



kondisi badannya yang sakit dan lemas. DO : Wajah pasien tampak sayu. -TD : 95 / 65 mmHG -N : 80 x / mnt -S : 360C -SpO2 : 98 % 2



Jumat, 26



DS :



Intoleransi



November



Pasien



aktivitas



2021



mengatakan



berhubungan



10.00 WIB



lelah dan



dengan



lemas saat



kelemahan



beraktivitas.



fisik.



DO : -Pasien terlihat lemah dan lemas. -Pola aktivitas dibantu



No



Tgl / Jam



Data Fokus



Diagnosa



Tanggal



Ttd



Keperawatan



Teratasi



Perawat



keluarga 3



Jumat, 26



DS :



Defisit



November



Pasien



Pengetauhan



2021



mengatakan



tetang



10.00 WIB



belum



manajemen



memahami



diabetes



penanganan



melitus



dan informasi



berhubungan



lain mengenai



dengan kurang



penyakit yang



nya informasi



diderita.



mengenai penyakitnya.



DO : -Pasien tampak kebingungan saat ditanya tentang penyakitnya -Pasien kurang mengetauhi cara menanganini penyakitnya, pasien hanya tau jika pasien harus menghindari makannan



No



Tgl / Jam



Data Fokus



Diagnosa



Tanggal



Ttd



Keperawatan



Teratasi



Perawat



yang mengandung gula / manis.



I. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik. 2. Intolernasi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik. 3. Defisit



pengetauhan



tetang



manajemen



diabetes



melitus



berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi mengenai penyakitya. J. INTERVENSI KEPERAWATAN



No 1



Tgl / Jam



Diagnosa Keperawatan



Tujuan



Intervensi



Jumat, 26



Gangguan



Setelah



November



pola tidur



dilakukan



keluhan



2021



berhubungan



asuhan



pasien.



10.00 WIB



dengan



keperawatan



ketidaknyama



selama 2 x 24



pemeriksa



nan fisik.



jam,



an TTV



diharapkan



pada



masalah



pasien.



gangguan pola



1. Kaji



2. Lakukan



3. Ajarkan



tidur



pasien



berhubungan



untuk



dengan



relaksasi



ketidaknyaman



sebelum



Ttd



No



Tgl / Jam



Diagnosa Keperawatan



Tujuan an fisik dapat



Intervensi tidur.



teratasi,



4. Anjurkan



Dengan



pasien



kriteria hasil :



untuk tidur



1. Pasien



dengan



melaporka



posisi



n perasaan



senyaman



segar saat



mungkin.



terbangun dari tidur. 2. Badan pasien tampak segar dan tidak lesu lagi. 3. Pasien melapor kan dapat memulai tidur dengan mudah dan tidur dengan nyenyak. 2



Jumat, 26



Intolernasi



Setelah



1. Bantu



November



aktivitas



dilakukan



pasien atau



2021



berhubungan



asuhan



keluarga



Ttd



No



Tgl / Jam 10.00 WIB



Diagnosa



Tujuan



Keperawatan



Intervensi



dengan



keperawatan 2



untuk



kelemahan



x 24 jam,



mengidenti



fisik.



diharapkan



fikasi



masalah



kekurangan



intoleransi



dalam



aktivitas yang



beraktivitas



berhubungan



2. Bantu



dengan



pasien



kelemahan



untuk



fisik dapat



mengidenti



teratasi dengan



- fikasi



kriteria hasil :



aktivitas



1. Pasien



yang



dapat



mampu



melakukan



dilakukan.



aktivitas



3. Monitor



sehari –



respon



hari secara



fisik pada



mandiri.



pasien.



2. Tanda – tanda vital pasien normal. 3



Jumat, 26



Defisit



Setelah



1. Berikan



November



pengetauhan



dilakukan



penilaian



2021



tetang



asuhan



tentang



10.00 WIB



manajemen



keperawatan



tingkat



diabetes



selama 2 x 24



pengetahua



melitus



jam



n pasien



berhubungan



diharapkan



mengenai



Ttd



No



Tgl / Jam



Diagnosa



Tujuan



Keperawatan



Intervensi



dengan



defisit



kurang



pengetahuan



terpaparnya



pasien teratasi,



proses



informasi



dengan kriteria



terjadinya



mengenai



hasil :



penyakit



penyakitya.



1. Mampu



yang



Ttd



penyakit. 2. Jelaskan



memahami



diderita



tentang



pasien.



penyakit



3. Jelaskan



yang



tanda dan



dideritanya



gejala



.



penyakit yang diderita pasien. 4. Lakukan edukasi / pendidikan pada pasien tentang penyakit yang dideritanya



K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Diagnosa



Tgl /



Tindakan



Keperawatan



Jam



Keperawatan



Respon



TTd perawa



t Gangguan pola



Jumat,



1. Mengidentifika



tidur



26



si pola aktivitas



mengatakan sulit



berhubungan



Nove



dan tidur



tidur karena



dengan



m



pasien.



tubuhnya terasa



ketidaknyamana ber n fisik.



DS : Pasien



sakit dan lemas.



2021



DO : Pasien tampak



10.00



lemas dan sayu.



WIB 10.05 WIB



1. Mengidentifika



DS : Pasien



si faktor –



mengatakan



faktor



merasa cemas



pengganggu



dan gelisah



tidur pasien.



ketika akan tidur karena memikirkan penyakitnya. DO : Pasien nampak cemas dan gelisah saat ditanya perawat.



Intolernasi



Jumat,



aktivitas



26



si kekurangan



mengatakan sulit



berhubungan



Nove



aktivitas pada



beraktivitas



dengan



m ber



pasien.



karena lemas dan



kelemahan fisik. 2021



1. Mengidentifika



DS : Pasien



lelah.



10.10



DO : Pasien kesulitan



WIB



duduk saat melakukan aktivitas



( makan / minum ) 10.15 WIB



1. Bantu pasien



DS : Pasien



untuk



mengatakan ingin



beraktivitas



beraktivitas tetapi



sesuai dengan



merasa kesulitan



kemampuanny



karena lemas dan



a.



lelah. DO : Pasien tampak perlu bantuan saat akan melakukan aktivitas.



10.20 WIB



2. Memonitor



DS : Pasien



respon fisik



mengatakan



pasien.



pusing saat beraktivitas. DO : Pasien nampak berusaha untuk beraktivitas walaupun masih terbatas.



Defisit



Jumat,



pengetauhan



26



si kesiapan dan



mengatakan



tetang



Nove



kemampuan



belum



manajemen



m ber



pasien untuk



memahami



diabetes melitus



2021



menerima



penanganan



berhubungan



10.25



informasi.



penyakit yang



dengan kurang



WIB



terpaparnya informasi



1. Mengidentifika



DS : Pasien



diderita nya. DO : Pasien nampak belum siap saat



mengenai



akan diberi



penyakitya.



informasi. 10.30 WIB



1. Jadwalkan



DS : Pasien menye -



pendidikan



pakati jadwal



kesehatan



yang telah



sesuai



ditentukan.



kesepakatan dengan pasien.



DO : Pasien kooperatif saat dimintai kesepakatan.



Gangguan pola



sabtu,



1. Memonitor



tidur



27



keadaan umum



menyetujui saat



berhubungan



Nove



dan TTV



dilakukan



dengan



m ber



pasien.



pemeriksaan



ketidaknyamana 2021 n fisik.



DS : Pasien



TTV.



14.00



DO : - TD : 97/65



WIB



mmhg - N : 80/menit -S : 36 C SpO2 : 93 %



14.05 WIB



1. Mengidentifika



DS : Pasien



si kembali pola



mengatakan



aktivitas dan



masih sulit tidur



tidur pasien.



saat malam hari karena badannya masih terasa sakit dan lemas. DO : Pasien nampak lemas dan lelah.



14.10



2. Memberikan



DS : Pasien



WIB



arahan kepada



mengatakan



pasien untuk



sudah mencoba



mengalihkan



untuk



perhatian



mengalihkan



sebelum tidur



perhatiannya.



dengan



DO : Pasien nampak



mendengarkan



mulai dapat



musik atau



mengalihkan



membaca



perhatian saat



buku.



akan tidur dengan mendengarkan musik.



Intolernasi



sabtu,



aktivitas



27



si kembali



mengalami



berhubungan



Nove



kekurangan



sedikit kesulitan



dengan



m ber



aktivitas pada



saat beraktivitas.



kelemahan fisik. 2021



1. Mengidentifika



pasien.



DS : Pasien masih



DO : Pasien nampak



14.15



masih



WIB



memerlukan bantuan saat akan melakukan aktivitas.



14.20



1. Memberitahuk



DS : Keluarga pasien



WIB



an kepada



mengatakan



keluarga pasien



mengerti apa



untuk



yang menjadi



mendampingi



kebutuhan



pasien saat



pasien.



melakukan aktivitas.



DO : Keluarga pasien nampak selalu mendampingi



pasien saat melakukan aktivitas. 14.25 WIB



2. Memberikan



DS : Pasien



dorongan pada



mengatakan



pasien untuk



badanya terasa



berlatih



lelah setiap



melakukan



digunakan untuk



aktivitas sesuai



beberapa



dengan



aktivitas.



kemampuanny a.



DO : Pasien nampak bersemangat dan berusaha dalam melakukan latihan sesuai dengan kemampuannya.



Defisit



sabtu,



1. Menyediakan



DS : Pasien



pengetauhan



27



materi dan



mengatakan



tetang



Nove



media



sudah siap untuk



manajemen



m ber



pendidikan



menerima



diabetes melitus



2021



kesehatan.



edukasi keehatan.



berhubungan



14.30



dengan kurang



WIB



DO : Pasien nampak memiliki rasa



terpaparnya



ingin tahu



informasi



tentang penyakit



mengenai



yang dideritanya.



penyakitya. 14.35 WIB



1. Memberikan



DS : Pasien



kesempatan



mengatakan ingin



kepada pasien



mengetahui



untuk bertanya



banyak hal



atau berdiskusi.



tentang penyakitnya. DO : Pasien tampak kooperatif dan mau bertanya saat diberikan edukasi.



14.40 WIB



2. Mengajarkan



DS : Pasien



cara mengatasi



mengatakan



gejala penyakit



masih belum



yang dirasakan



paham mengenai



pasien.



cara mengatasi gejala.penyakitny a. DO : Pasien nampak masih belum paham tentang penyakitnya.



L. EVALUASI KEPERAWATAN



Tgl / Jam Sabtu , 27



Diagnosa Keperawatan -



Gangguan pola tidur



Catatan Keperawatan ( SOAP ) S : Pasien mengatakan



November



berhubungan dengan



masih sedikit sulit



2021



ketidaknyamanan fisik.



tidur, karena



15.00



merasakan tubuhnya yang tidak enak dan



TTd perawat



Tgl / Jam



Diagnosa Keperawatan



Catatan Keperawatan ( SOAP ) sakit.



WIB



O : Ekspresi wajah pasien terlihat pucat dan sedikit cemas, serta sayu. A : Masalah teratasi sebagian. P : Intervensi dipertahankan. 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur pasien. 2. Identifikasi faktor penggangu tidur pasien. 3. Lakukan prosedur untuk untuk meningkatkan kenyamanan tidur pasien. 4. Modifikasi lingkungan sekitar pasien. -



Intolernasi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.



S :Pasien mengatakan masih merasakan sedikit lelah pada saat beraktivitas. O : Pasien tampak sedikit kelelahan dan lemas saat



TTd perawat



Tgl / Jam



Diagnosa Keperawatan



Catatan Keperawatan ( SOAP ) melakukan aktivitas. A : Masalah teratasi sebagian. P : Pertahankan intervensi. 1. Monitor respon fisik



-



Defisit Pengetauhan tetang manajemen diabetes melitus berhubungan dengan kurang terpaparnya



pasien. 2. Gunakan intervensi non farmalkologi. 3. Bantu pasien dalam melakukan aktifitas.



informasi mengenai penyakitya.



S :Pasien mengatakan belum memahami penanganan dan



.



informasi lain mengenai penyakitnya. O : Pasien nampak kebingungan saat ditanyai mengenai penyakitnya. A : Masalah teratasi sebagian. P : Pertahankan intervensi. 1. Jelaskan kembali proses terjadinya penyakit yang diderita pasien.



TTd perawat



Tgl / Jam



Diagnosa Keperawatan



Catatan Keperawatan ( SOAP ) 2. Lakukan edukasi / pendidikan pada pasien tentang penyakit yang dideritanya



TTd perawat