LK DM (Bima BP 1921004) [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS DI RUANG IV Lantai 2 RSPAL dr. Ramelan SURABAYA



Oleh : BIMA BINTARA PUTRA NIM. 1921004



PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA TAHUN 2021/2022



FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA A. DATA UMUM Nama Mhs : Bima Bintara



Nama Pasien



: Ny. S



Tgl Pengkajian



: 30 Mei 2022



Umur Pasien



: 53 tahun



Jam



: 10.00 WIB



Jenis Kelamin



: Perempuan



Tgl MRS



: 25 Mei 2022



No Rekam Medik : 666xxx



Ruangan



: IV Lt 2



Diagnosa Medis



: DM



B. RIWAYAT KEPERAWATAN Keluhan Utama



Pasien mengatakan badan lemas dari 3 hari yang lalu



Riwayat kejadian/penyakit sekarang



Pasien mengatakan selama 3 hari yang lalu pasien merasa badan lemas dan pusing serta tidak nafsu makan, saat pagi hari pasien mengatakan mual muntah 3x hingga dada terasa sesak. Akhirnya oleh anaknya di bawa ke RSPAL DR. Ramelan Surabaya pada tanggal 25 Mei 2022 pukul 11.00 WIB. Saat di periksa di IGD RSPAL DR. Ramelan Surabaya di dapatkan data keadaaan umum pasien : Lemah, Kesadaran : Composmentis, GCS 4/5/6, TTV dengan TD : 165/100 mmHg, Nadi : 108x / menit, S : 36,5 °C, RR : 22 x/menit, dan GDA : 388 mg/dl. Saat berada di IGD pasien diberikan injeksi Ondansetron 8 mg IV, injeksi Santagesik 1 amp, pasang infus NS guyur 1 flas serta cek GDA dan DL. Kemudian dari IGD dokter menyarankan untuk dilanjutkan MRS di ruang 4 lantai 2 kamar 2 bed 2 saat dilakukan pengkajian pada tanggal 30 Mei 2022 di dapatkan data TD : 150/90 mmHg, N : 131 x/menit, RR : 22 x/menit S :36,9, pasien masih mengeluh badan lemas, kepala terasa pusing dan pasien tampak memegangi kepala dan mengkerutkan dahi, pasien mengatakan terasa mual, muntah 1x, makan tidak pernah habis hanya ¾ porsi makan yang di makan. Pasien tampak lemah, dan sering tidur saat di rawat di Rumah Sakit.



Riwayat penyakit dahulu



Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus sudah dari 5 tahun yang lalu, namun pasien jarang kontrol, pasien hanya minum obat glimepiride 1 mg 1x1 sehari jika gula darah naik. Pasien juga memiliki riwayat penyakit Hipertensi sudah 3 tahun yang lalu dan minum obat amlodipine 10 mg.



Riwayat Allergi



Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan



Keadaan umum : Baik Sedang Status kesadaran :



√Lemah



√Compos mentis



BB : 66 Kg



Delirium



Sopor



TB :



cm



IMT:



cm



Somnolen Koma



GCS E : 4 V: 5 M: 6 Total : 15 Nadi : 108 x/menit



Lokasi :



Suhu: 36,5



Lokasi :



C



0



RR : 22 x/menit



Tensi: 165/100



mmHg



Skala Nyeri (PQRST) P ; pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi Q : nyeri kepala, pusing seperti ditekan R : seluruh bagian kepala S : skala 3 (1-10) T : hilang timbul AIRWAY & BREATHING



saat pagi hari pasien mengatakan mual muntah 3x hingga dada terasa sesak Paru : pada inspeksi bentuk dada normochest, pola napas eupnea, pada palpasi didapatkan RR 22x/menit, tidak ada nyeri tekan. Pada perkusi didapatkan suara sonor, pada auskultasi didapatkan bunyi irama regular. Suara napas vesicular. Jantung : pada inspeksi pasien terlihat tidak ada sianosis, pada palpasi ictus cordis tidak teraba, tidak terdapat nyeri dada, N :108x/menit, pada auskultasi didapatkan bunyi irama regular, dan suara jantung S1 S2 tunggal lup dup. CRT < 2 detik. Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan



SIRKULASI



NEUROLOGI



Konjungtiva an-anemis. Sklera an-iktherik, membrane mukosa bibir lembab, akral hangat, CRT