Kasus Lengkap DM [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama Perawat Tanda Tangan Tanggal Pengkajian Tanggal Masuk RS Nomer Medical Record



: : : : :



Agus Mardianto 16 Desember 2016 16 Desember 2016 57523



I. BIODATA Nama Klien Umur Jenis Kelamin Pendidikan Agama Pekerjaan Suku Bangsa Status Perkawinan Alamat



: : : : : : : : :



Ny. K 38 tahun Perempuan SD Islam Tani / IRT Jawa, Indonesia Kawin Ds. Kerta Mulya Rt. 09/02 Kec. Bongas



Nama penanggung jawab Pekerjaan Alamat



Kab. Indramayu : Tn. A : Tani : Ds. Kerta Mulya Rt. 09/02 Kec. Bongas



Kab. Indramayu II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN A. Alasan Meminta Bantuan Sebelum di bawa ke RS, kurang lebih 1 bulan yang lalu telah mengalami sakit, klien mengira hanya mengalami luka biasa sehingga hanya diberi obat tradisional atau salep bisul yang dibeli di warung. Klien mengatakan lukanya semakin membesar dan borok, karena merasa khawatir akhirnya memeriksakan ke Puskesmas terdekat, dan diperiksa Laboratorium ternyata kadar gulanya tinggi sehingga pada



1



tanggal 16 Desember 2016 klien di bawa ke RSUD MA Sentot Patrol Indramayu. B. Riwayat Kesehatan Sekarang Saat pengkajian tanggal 16 Desember 2016 Pkl. 15.00 WIB, Klien mengeluh gatal-gatal dan nyeri pada daerah luka yaitu di punggung telapak kaki kirinya. Nyeri dirasakan seperti ngilu dan menggit, sehingga mengganggu istirahat tidur, terkadang mengganggu aktivitas sehari-hari karena kurang istirahat, nyeri bertambah terutama saat ganti balutan. 1. Keluahan utama Klien mengeluh nyeri pada daerah ulkus / luka di kaki kiri 2. Keluhan waktu didata Menurut klien keluhan yang menyertai adalah terkadang timbul rasa nyeri dan gatal pada daerah luka



C. Riwayat Kesehatan Masa lalu Menurut klien, tidak pernah menderita sakit berat apapun hanya sakit ringan saja dan bisa sembuh dengan obat yang dibeli di warung. Klien juga mengatakan bahwa dirinya tidak mengetahui kalau dirinya menderita kencing manis (Diabetes Militus) III.



RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA



2



Menurut keluarga hanya klien yang menderita penyakit kencing manis (Diabetes Militus), sedangkan anggota keluarga lain tidak ada. IV.



STRUKTUR KELUARGA



Keterangan :



: : : : : :



V.



Laki-laki Perempuan Klien Tinggal satu rumah Garis keturunan Garis perkawinan



DATA BIOLOGIS No 1 A.



Aktivitas 2 Pola makan dan minum 1. Makan - Frekuensi - Porsi - Jenis Makanan - Respon



Sebelum sakit 3 3 x /hari 1 Piring Nasi, lauk, & sayur Baik



3 x /hari 1 Piring Nasi, lauk, sayur & buah sudah mulai membaik



2. Minum - Frekuensi



5 – 8 gelas /hari



4 – 5 gelas /hari



3



Selama sakit 4



- Jumlah - Jenis Minum B.



Pola Eliminasi BAB - Frekuensi - Warna - Konsistensi



E.



 1000 ml/hari Air putih, & teh manis



1 x sehari kuning khas Lembek



4 - 6 x /hari Kuning khas



5 – 8 x /hari Kuning khas



Klien mengatakan jarang tidur siang



Klien tidur ± 1 jam



Pkl. 20.00 – 05.30 wib



Klien tidur sering terjaga karena rasa nyeri



3 x/ hari dengan menggunakan sabun.



Klien mengatakan sejak dirawat klien belum pernah mandi,



2. Gosok gigi



2 x/ hari dengan menggunakan pasta gigi



klien belum pernah gosok gigi



3. Rambut



Keramas 2 x/ seminggu dengan menggunakan shampo



belum pernah keramas



4. Kuku



Gunting kuku 2 minggu sekali/ tergantung panjangnya kuku.



belum pernah gunting kuku



Aktifitas sehari-hari



Aktifitas klien aktif



Bedrest, keluarga



Istirahat dan tidur - Siang - Malam



D.



teh



1 - 2 x / hari kuning khas Lembek



BAK - Frekuensi - Warna C.



 1500 ml/hari Air putih, susu, manis



Pola Kebersihan 1. Mandi



dibantu



oleh



VI. Data Psikologis A. Status Emosi Saat dikaji klien wajah klien tampak tenang dan menerima keadaan dirinya. B. Konsep Diri



4



Klien mengatakan sebelum luka yang ada



pada kakinya



sembuh dan mengering klien tidak mau pulang, yang dirasakan klien saat ini adalah merasa tidak berdaya. C. Gaya Komunikasi Komunikatif, terbuka dan klien bisa menjawab semua pertanyaan dari perawat. D. Pola Interaksi Interaksi



Klien



dengan



perawat



cukup



baik,



dapat



mengungkapkan perasaannya serta dapat menjawab semua pertanyaan dari perawat. E. Pola Dalam Mengatasi Masalah Menurut keluarga, klien adalah sosok orang tua yang selalu terbuka. Jika punya masalah selalu diceritakan ke anak-anaknya, dan selalu berusaha untuk memecahkan masalah bersama-sama.



VII. Data Sosial A. Pendidikan dan Pekerjaan Klien seorang Ibu rumah tangga yang bertanggung jawab mengurus rumah dan kadang mengurus cucunya. B. Hubungan Sosial 5



Interaksi



klien



dengan



perawat



cukup



baik,



dapat



mengungkapkan perasaannya, serta dapat memberi informasi tentang keluhan-keluhannya dan dapat menjawab beberapa pertanyaan dari perawat tanpa merasa canggung. C. Faktor Sosiokultural Keluarga klien mengatakan klien adalah orang yang rajin sholat. Setiap maghrib dan isya klien sholat di masjid. D. Gaya Hidup Menurut keluarga, klien adalah orang tua yang ramah, apa adanya, serta perhatian terhadap anak serta cucunya. VIII. Data Spiritual Menurut klien yang penting dalam hidup adalah kondisi sehat, karen dengan sehatkita dapat melakukan apa saja dan beranggapan bahwa sakitnya adalah satu cobaan dari Tuhan untuk dirinya dan keluarganya. klien mengatakan selama berada di RS dirinya belum beribadah lagi seperti biasa. IX. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan umum 1.



Kesadaran Kualitatif : Compos Mentis Kuantitatif : E4 M6 V5 Keterangan : E4 : Membuka mata spontan



6



2.



M6



: Mengikuti perintah sederhana



V5



: Orientasi bicara baik/ penuh



Penampilan Klien tampak lemah dan kotor, klien tirah baring, terpasang infus RL 20 gtt/ menit di tangan kiri.



3.



Tanda Vital T :



120



/80 MmHg.



P : 80 x/ mnt. R : 20 x/ mnt. S : 36,0 º C. 4.



Status Gizi BB : 50 Kg TB : 160 cm



B. Kepala Inspeksi Palpasi Respon



: Rambut kotor dan kusut, warna hitam, tidak rontok : Tidak terdapat pinger print. : Klien tidak mengeluh pusing



C. Mata Inspeksi



: Tidak terdapat oedema pada pelpabre, tidak terdapat ptosis/ lagopthalmus, mata simetris, pupil kiri dan kanan sama besar (Isokor), sclera anikterik, tidak terdapat black eye/ brill hematoma pada konjungtiva,



7



Palpasi



visus mata normal 6/6. : TIO sisi kanan dan kiri sama.



D. Telinga Inspeksi



: Pinna simetris, tidak terdapat cerumen pada canalis, fungsi pendengaran baik terbukti klien mengatakan mendengar suara jari tangan perawat yang di gesekan dekat telinganya.



E. Hidung Inspeksi



: Septum hidung di tengah, tidak ada benda asing, ada bekas darah yang sudah kering dalam lubang hidung, tidak ada peradangan pada concha canalis, tidak ada polip, fungsi penciuman baik terbukti klien dapat membedakan bau alcohol dan minyak angin, tidak ada pernafasan cuping hidung



F. Mulut dan Faring Inspeksi



: Gigi kotor, terdapat halitosis, ada karang gigi, tidak ada carries, lidah bersih, tidak ada odema pada gusi atau perdarahan pada gusi, tidak ada pembesaran tonsil (T1)



G. Leher Inspeksi



: Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada leher. 8



Palpasi



: Tidak



terdapat



paratiroid,



tidak



pembesaran ada



kaku



kelenjar kuduk,



tiroid dan tidak



ada



peningkatan JVP. H. Ketiak Inspeksi Palpasi



: Terdapat rambut ketiak. : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe di daerah ketiak.



I. Dada 1.



Rongga Thorax Inspeksi



: Bentuk dada dan pergerakan dada normal dan



Palpasi



simetris, : Vocal fremitus sisi kanan dan kiri sama pada saat klien mengucapkan “Tujuh puluh tujuh”.



2.



Paru-paru Inspeksi Perkusi Auskultasi



: Pernafasan 20 x/ menit. : Perkusi paru sonor. : Suara nafas vesikuler,



tidak



terdapat



suara



tambahan seperti ronchi, rales, wheezing maupun pleura friction rub. 3.



Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi



: Ictus cordis terlihat pada ICS ke – 5. : Tidak terdapat thrill. : Suara jantung pekak, tidak terdapat pembesaran



Auskultasi



jantung. : Bunyi jantung normal “Lub – Dug”, tidak 9



terdengan bunyi jantung III seperti murmur maupun gallop. 4.



Payudara Inspeksi



: Tidak terdapat pembesaran payudara, nipple keluar.



J. Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi



: Abdomen datar : Bising usus 6 x/ menit. : Tidak ada apendiksitis, tidak terdapat pembesaran hati,



Perkusi



tidak terdapat pembesaran lien. : Perkusi abdomen tympani.



K. Extremitas atas dan bawah Inspeksi



: Ukuran



simetris,



terpasang



infuse



RL



pada



ekstremitas atas sinistra. Terdapat ulkus/luka pada daerah kaki kirinya, luka tampak berwarna agak kotor, berwarna pucat kekuning-kuningan dan terdapat Palpasi



jaringan nekrotik. : Kekuatan otot : 5



5



5



5



L. Genitalia dan Rektum Inspeksi



: Genetalia klien tidak terpasang kateter 10



Palpasi



: Tidak ada retensi pada blass



Perkusi



: Tidak terdapat nyeri ketuk pada ginjal



M. Kulit Inspeksi Palpasi



: Kulit tampak kotor dan lengket, warna sawo matang. : Tugor kulit baik terbukti kulit cepat kembali ke bentuk semula saat dicubit



X. Data penunjang 



Pemeriksaan laboratorium Haemoglobin



: 11,0 rg/dl



Leukosit



: 17.000/mm3



BSE



: 40 /jam



GDS



: 314 mg/dl



Thrombosit



: 263.000



XI. Pengobatan 



Infus RL 20 gtt/ menit







Cravit







Humulin Inject 3 x 8 iu







Gliben 1 x 1



1 x 1



XII. RENCANA PULANG :



Indramayu, 16 Desember 2016



11



Perawat



Arie Kusliyawati, S. Kep



ANALISA DATA Nama Ruangan



: Ny. A : ICU



12



NO 1 1.



DATA FOKUS 2 Ds. -



ETIOLOGI 3 Penurunan aktivitas insulin



MASALAH 4 Kerusakan integritas



↓



jaringan



Klien mengeluh gatal-gatal pada darah luka dan nyeri terutama



pada



saat



ganti



Kadar glukosa meningkat



↓



balutan



Hiperglikemia



Do. -



Terdapat



ulkus/luka



kaki kiri



-



Penurunan vaskularisasi kejaringan,



Lika tampak berwarna pucat, kotor,



bau



dan



nekrotisme



terdapat



jaringan nekrotik -



↓



pada



klien tampak sakit saat ganti



↓ Adanya luka terbuka



↓



balutan -



Invasi mikroorganisme patogen



Leukosit : 17.000



↓ 2.



Ds. -



Klien



mengatakan



Kerusakan jaringan Diabetes miletus



Gangguan



↓



Mobilisasi fisik



cepat



lelah dan letih jika aktivitas



Defisi insulin



Do. -



Klien tampak lemah



-



Hb : 11,7 gr%



-



Penampilan



↓ Hiperglikemi



klien



↓



tampak



sakit



Penurunan Vaskularisasi ke jaringan



-



Klien bedrest



-



Rambut dan kulit klien kotor



↓ Metabolisme menurun



↓ 3.



Ggn mbilisasi fisik Diabetes Miletus



Ds.



-



Klien



mengira



mengalami



luka



hanya



↓



biasa



Stresor bagi klien



13



Ansietas



sehingga



diberi



obat



tradisional yang di beli di warung -



Klien



↓ Pendidikan Minimal



↓



mengatakan



sebelumnya tidak tahu kalau



Tidak mengenal sumber informasi



↓



dia mengalami DM Do. -



Kurang Pengetahuan Terdapat



ulkus/luka



pada



kaki kiri -



Psikologis klien agak stabil, klien tampak tenang



-



klien



dapat



memberikan



informasi tentang keluhankeluhannya



DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS Nama Ruangan NO



: Ny. A : ICU



Diagnosa Keperawatan



Tanggal



Tanda



Tanggal



Tanda



Ditemukan



tangan dan



Terpecahkan



tangan dan



14



1.



Kerusakan Integritas jaringan



16-12-2016



Nama Jelas Arie K



Nama Jelas Arie K



16-12-2016



Arie K



Arie K



16-12-2016



Arie K



Arie K



berhubungan dengan ulkus diaberikum akibat intoleransi 2.



terhadap kadar gluksa tinggi Gangguan mobilisasi fisik ; kelelahan



berhubungan



dengan penurunan produksi energi 3.



metabolik



akibat



dibetes militus Ansietas berhubungan dengan



kurangnya



pengetahuan penyakit,



mengenai prognosis,



dan



kebutuhan pengobatan dan tidak



mengenal



sumber



informasi



PERENCANAAN KEPERAWATAN Nama Ruangan Dx



: Ny. A : ICU RENCANA KEPERAWATAN



TANGGAL



1



2



I



16 Desember



TUJUAN 3 Setelah



dilakukan



INTERVENSI 4 1.



Observasi tanda-



15



RASIONAL 5 1. Memberikan



Tanda tangan dan nama jelas Arie K



2016



tindakan



perawatan



tanda Vital



informasi



tentang



selama 3 hari dapat



kondisi klien dan



memperbaiki integritas



menentukan



jaringan



kebutuhan



dengan



kriteria:



intervensi



-



tepat



Tanda-tanda Vital normal



-



-



Observasi tanda-



2. Pasien



mungkin



TD : 120/80 mmHg



tanda infeksi dan



masuk



dengan



S : 36,5 C



peradangan seperti



infeksi



yang



N : 80 x/mnt



demam,



biasanya



telah



R : 20 x/mnt



kemerahan, adanya



mencetuskan



Pus



keaadan



Luka



2.



tampak



kering dan tidak



ketoasidosis



berwarna merah



dapat



Jaringan nekrotik



infeksi nasokomial



tidak ada -



-



yang



mengalami



3. Tingkatkan upaya 3. Mencegah



Adanya kemajuan



pencegahan



timbulnya



penyembuhan



dengan melakukan



nasokomial



luka/ulkus



cuci tangan



GDS < 200 mg



atau



4.



Lakukan balutan kebutuhan monitor



ganti



4. Memperbaiki



sesuai



tahapan



dan tanda-



infeksi



derajat



ulkus/luka



dan



mencegah infeksi



tanda infeksi 5.



Beri



perawatan



5. Mengurangi



luka dengan teknik



mencegah



septik



terjadinya



dan



dan infeksi



yang



antiseptik



dapat



memperburuk ulkus/luka 6.



6. antibiotik



Kolaborasi dengan dalam



dokter pemberian



antibiotik



16



dapat



menghambat perkembangbiakan mikroorgaisme



II



16 Desember



Setelah



dilakukan



2016



tindakan



perawatan



selama



3



mobilisasi terpenuhi



bservasi dan



toleransi



sesudah



berktivitas



Tanda-tanda Vital



Arie K



aktivitas dapat



di



2. Mencegah kelelahan



2.



A



yang berlebihan



njurkan



normal



beraktivitas dengan



TD : 120/80 mmHg



periode



S : 36,5 C



yang cukup



3. membantu



istirahat



pemenuhan perawatan personal



3.



B



hygiene



antu klien dalam tampak



pemenuhan ADL ;



kering dan tidak



selama



sakit 4.



personal Hygiene



Meningkatkan kepercayaandiri



berwarna merah



yang positif sesuai



klien tampak sehat



tingkat



dan tidak lemah -



tingkat



fisik



R : 20 x/mnt



-



tanda-



yang



dengan



Luka



1. Mengidentifikasi



tanda vital sebelum



N : 80 x/mnt -



o



hari



kriteria : -



1.



4.



Lelah berkurang



T



yang



ingkatkan



dapat



ditoleransi klien



partisipasi dalam



aktivitas



klien



melakukan



aktifitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat di toleransi III



16 Desember



Setelah



dilakukan



2016



tindakan



perawatan



1.



C



1.



Menanggapi



Arie K



iptakan lngkungan



dan memperhatikan



selama 1 jam mobilisasi



saling



perlu



fisik terpenuhi dengan



denan



sebelum



kriteria :



mendengarkan



bersedia mengambil



-



penuh perhatian



bagian dalam proses



Tanda-tanda Vital



percaya



normal TD : 120/80 mmHg



diciptakan klien



belajar 2.



2.



memberikan



S : 36,5 C



berikan



perhatian



N : 80 x/mnt



kesempatan untuk



penghargaan



R : 20 x/mnt



mengungkapkan



klien sehingga dapat



17



dan pada



-



Luka



tampak



perasaannya



mengurangi



kering dan tidak



psikisnya



berwarna merah -



klien tampak sehat



3. 3.



B ina



dan tidak lemah -



beban



interaksi yang lebih



hubungan



entensif



saling percaya



Lelah berkurang



membuka sehingga



membantu menggali masalah



yang



dihadapi 4. 4.



B



penyerapan



eripenjelasan



informasi



tentang



diabetes



militus,



ulkus



diabetikum



dan



perawatan



luka,



demonstrasikan 5.



Dukung kontinuitas biasanya



a untuk



melakukan pemeriksaan secara rutin dan teratur



tentang



perawatan luka



5.



perawatan luka njurkan



meningkatkan



penting



untuk



menopang perubahan gaya



hidup



dan



meningkatkan



atas



dirinya sendiri



PELAKSANAAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN



18



Nama Ruangan



: Ny. A : ICU



HARI/ TGL.



DX.



IMPLEMENTASI



Tanda tangan



1 16 – 12 – 2016



2 I



3



dan nama jelas 4 Arie K



Mengobservasi tanda-tanda



-



vital



Hasil : TD : 120/80 mmHg S : 36,5 C N : 80 x/mnt R : 20 x/mnt (Pkl. 15.00 wib) -



Mengobservasi



tanda-tanda infeksi



dan



peradangan seperti demam, kemerahan, adanya Pus Hasil : Tidakditemukan tanda-tanda infeksi seperti demam dan tidak ada Pus. (Pkl. 15.15 wib) -



Melakukan peningkatan upayapencegahan dengan cara mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan Hasil :



Mencucitangan sebelum dan sesudah



melakukan tindakan keperawatan (Pkl. 15.50 wib) -



Mengganti balutan sesuai kebutuhan dan memonitor tanda-tanda infeksi seperti adanya demam, pus, dan peningkatan suhu tubuh Hasil : Balutan ulkus/luka terganti dan tidak ditemukan tanda-tanda infeksi seperti adanya demam, pus, dan peningkatan suhu tubuh (Pkl. 15.00 wib)



-



Memberikan



perawatan



luka



menggunakan teknik aseptik dan antiseptik



19



dengan



Hasil : Perawatan luka dengan teknik septik dan antiseptik dengan cairan salin dan rivanol -



Memberikan therapi oral pada pukul 14.00 wib



16 – 12 – 2016



II



-



Mengobservasi tanda-tanda vital sebelum



Arie K



dan sesudah beraktivitas Hasil : Nadi dan pernafasan meningkat setelah beraktivitas. (Pkl. 14.10 wib) -



Mengenjurkan beraktivitas dengan periode istirahat yang cukup seperti duduk sebentar stelah melakukan aktivitas yang lalu sebelum melakukan aktivitas berikutnya Hasil : klien memahami anjuran perawat (Pkl. 15.15 wib)



-



Melakukan perawatan personal hygiene ; memandikan dan gunting kuku, dan aktifitas lain Hasil : Klien mau mandi lap dan gunting kuku (Pkl. 15.30 wib) Meningkatkan pertisipasi klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat ditoleransi Hasil : klien melakukan aktivitas yang ringan(Pkl. 15.30 wib)



16 – 12 – 2016



III



-



Memberikan kesempatan pada keluarga untuk



mengekspresikan



mendiskusikan



cara



perhatiannya



keluarga



untuk



dan dapat



membantu sepenuhnya terhadap klien dengan cara mengajak bicara keluarga untuk memberikan pemahaman



tentang



penyakit



klien



bahwa



penyakit tersebut membutuhkan perawatan yang rutin dan berlaku seumur hidup Hasil : Keluarga klien tampak mempberikan



20



Arie K



perhatian terhadap klien. (Pkl. 15.00 wib) -



Memberikan dukungan pada klien untuk berperan serta dengan cara memperhatikan dan mendengar terhadap keluhan-keluhan dengan sikap empati. Hasil : klien tampak senang dengan sikap perawat (Pkl. 16.15 wib)



-



Menciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian terhadap keluhan-keluhan klien . Hasil : Hubungan saling percaya terbina dengan bai. (Pkl. 16.20 wib)



NO



HARI/ TGL.



DX.



E VALUAS I



1



2



3



4



21



Tanda tangan dan nama jelas 5



1.



16 – 12 – 2016



1



Arie K



S. - Klien mengatakan daerah lukanya masih gatal dan nyeri. O. TD : 120/80 mmHg S : 36,5 C N : 80 x/mnt R : 20 x/mnt - Luka masih kotor terdapat jaringan nekrotik dan Pus, keluar bau yang tidak sedap A.



- Masalah belum teratasi P. Lanjutkan intervensi 2.



16 – 12 – 2016



1I



Arie K



S. - Klien megatakanlelahnya mulai berkurang O. - Klien tampak pucat. - Klien tampak lemah - Klien nampak bersih setelah dimandikan - kuku klien bersih dan rapih A. - Masalah teratasi sebagian P. Lanjutkan intervensi. I: melaksanakan intervensi hasil nadi sebelum aktivitas 75 x/menit melaksanakan intervensi hasil nadi sesudah aktivitas 85x/menit



22



3.



16 – 12 – 2016



III



Arie K



S. - Klien mengatakan hari ini saya merasa lebih baik dan sehat - klien mulai mengerti tentang penyakitnya O. - Klien tampak segar dan lebih baik - Klien menunjukan aktif beraktivitas - Wajah klien tampk berseri-seri A. - Masalah teratasi. P. Intervensi dihentikan



23