24 0 122 KB
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama Perawat Tanda Tangan Tanggal Pengkajian Tanggal Masuk RS Nomer Medical Record
: : : : :
Agus Mardianto 16 Desember 2016 16 Desember 2016 57523
I. BIODATA Nama Klien Umur Jenis Kelamin Pendidikan Agama Pekerjaan Suku Bangsa Status Perkawinan Alamat
: : : : : : : : :
Ny. K 38 tahun Perempuan SD Islam Tani / IRT Jawa, Indonesia Kawin Ds. Kerta Mulya Rt. 09/02 Kec. Bongas
Nama penanggung jawab Pekerjaan Alamat
Kab. Indramayu : Tn. A : Tani : Ds. Kerta Mulya Rt. 09/02 Kec. Bongas
Kab. Indramayu II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN A. Alasan Meminta Bantuan Sebelum di bawa ke RS, kurang lebih 1 bulan yang lalu telah mengalami sakit, klien mengira hanya mengalami luka biasa sehingga hanya diberi obat tradisional atau salep bisul yang dibeli di warung. Klien mengatakan lukanya semakin membesar dan borok, karena merasa khawatir akhirnya memeriksakan ke Puskesmas terdekat, dan diperiksa Laboratorium ternyata kadar gulanya tinggi sehingga pada
1
tanggal 16 Desember 2016 klien di bawa ke RSUD MA Sentot Patrol Indramayu. B. Riwayat Kesehatan Sekarang Saat pengkajian tanggal 16 Desember 2016 Pkl. 15.00 WIB, Klien mengeluh gatal-gatal dan nyeri pada daerah luka yaitu di punggung telapak kaki kirinya. Nyeri dirasakan seperti ngilu dan menggit, sehingga mengganggu istirahat tidur, terkadang mengganggu aktivitas sehari-hari karena kurang istirahat, nyeri bertambah terutama saat ganti balutan. 1. Keluahan utama Klien mengeluh nyeri pada daerah ulkus / luka di kaki kiri 2. Keluhan waktu didata Menurut klien keluhan yang menyertai adalah terkadang timbul rasa nyeri dan gatal pada daerah luka
C. Riwayat Kesehatan Masa lalu Menurut klien, tidak pernah menderita sakit berat apapun hanya sakit ringan saja dan bisa sembuh dengan obat yang dibeli di warung. Klien juga mengatakan bahwa dirinya tidak mengetahui kalau dirinya menderita kencing manis (Diabetes Militus) III.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
2
Menurut keluarga hanya klien yang menderita penyakit kencing manis (Diabetes Militus), sedangkan anggota keluarga lain tidak ada. IV.
STRUKTUR KELUARGA
Keterangan :
: : : : : :
V.
Laki-laki Perempuan Klien Tinggal satu rumah Garis keturunan Garis perkawinan
DATA BIOLOGIS No 1 A.
Aktivitas 2 Pola makan dan minum 1. Makan - Frekuensi - Porsi - Jenis Makanan - Respon
Sebelum sakit 3 3 x /hari 1 Piring Nasi, lauk, & sayur Baik
3 x /hari 1 Piring Nasi, lauk, sayur & buah sudah mulai membaik
2. Minum - Frekuensi
5 – 8 gelas /hari
4 – 5 gelas /hari
3
Selama sakit 4
- Jumlah - Jenis Minum B.
Pola Eliminasi BAB - Frekuensi - Warna - Konsistensi
E.
1000 ml/hari Air putih, & teh manis
1 x sehari kuning khas Lembek
4 - 6 x /hari Kuning khas
5 – 8 x /hari Kuning khas
Klien mengatakan jarang tidur siang
Klien tidur ± 1 jam
Pkl. 20.00 – 05.30 wib
Klien tidur sering terjaga karena rasa nyeri
3 x/ hari dengan menggunakan sabun.
Klien mengatakan sejak dirawat klien belum pernah mandi,
2. Gosok gigi
2 x/ hari dengan menggunakan pasta gigi
klien belum pernah gosok gigi
3. Rambut
Keramas 2 x/ seminggu dengan menggunakan shampo
belum pernah keramas
4. Kuku
Gunting kuku 2 minggu sekali/ tergantung panjangnya kuku.
belum pernah gunting kuku
Aktifitas sehari-hari
Aktifitas klien aktif
Bedrest, keluarga
Istirahat dan tidur - Siang - Malam
D.
teh
1 - 2 x / hari kuning khas Lembek
BAK - Frekuensi - Warna C.
1500 ml/hari Air putih, susu, manis
Pola Kebersihan 1. Mandi
dibantu
oleh
VI. Data Psikologis A. Status Emosi Saat dikaji klien wajah klien tampak tenang dan menerima keadaan dirinya. B. Konsep Diri
4
Klien mengatakan sebelum luka yang ada
pada kakinya
sembuh dan mengering klien tidak mau pulang, yang dirasakan klien saat ini adalah merasa tidak berdaya. C. Gaya Komunikasi Komunikatif, terbuka dan klien bisa menjawab semua pertanyaan dari perawat. D. Pola Interaksi Interaksi
Klien
dengan
perawat
cukup
baik,
dapat
mengungkapkan perasaannya serta dapat menjawab semua pertanyaan dari perawat. E. Pola Dalam Mengatasi Masalah Menurut keluarga, klien adalah sosok orang tua yang selalu terbuka. Jika punya masalah selalu diceritakan ke anak-anaknya, dan selalu berusaha untuk memecahkan masalah bersama-sama.
VII. Data Sosial A. Pendidikan dan Pekerjaan Klien seorang Ibu rumah tangga yang bertanggung jawab mengurus rumah dan kadang mengurus cucunya. B. Hubungan Sosial 5
Interaksi
klien
dengan
perawat
cukup
baik,
dapat
mengungkapkan perasaannya, serta dapat memberi informasi tentang keluhan-keluhannya dan dapat menjawab beberapa pertanyaan dari perawat tanpa merasa canggung. C. Faktor Sosiokultural Keluarga klien mengatakan klien adalah orang yang rajin sholat. Setiap maghrib dan isya klien sholat di masjid. D. Gaya Hidup Menurut keluarga, klien adalah orang tua yang ramah, apa adanya, serta perhatian terhadap anak serta cucunya. VIII. Data Spiritual Menurut klien yang penting dalam hidup adalah kondisi sehat, karen dengan sehatkita dapat melakukan apa saja dan beranggapan bahwa sakitnya adalah satu cobaan dari Tuhan untuk dirinya dan keluarganya. klien mengatakan selama berada di RS dirinya belum beribadah lagi seperti biasa. IX. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan umum 1.
Kesadaran Kualitatif : Compos Mentis Kuantitatif : E4 M6 V5 Keterangan : E4 : Membuka mata spontan
6
2.
M6
: Mengikuti perintah sederhana
V5
: Orientasi bicara baik/ penuh
Penampilan Klien tampak lemah dan kotor, klien tirah baring, terpasang infus RL 20 gtt/ menit di tangan kiri.
3.
Tanda Vital T :
120
/80 MmHg.
P : 80 x/ mnt. R : 20 x/ mnt. S : 36,0 º C. 4.
Status Gizi BB : 50 Kg TB : 160 cm
B. Kepala Inspeksi Palpasi Respon
: Rambut kotor dan kusut, warna hitam, tidak rontok : Tidak terdapat pinger print. : Klien tidak mengeluh pusing
C. Mata Inspeksi
: Tidak terdapat oedema pada pelpabre, tidak terdapat ptosis/ lagopthalmus, mata simetris, pupil kiri dan kanan sama besar (Isokor), sclera anikterik, tidak terdapat black eye/ brill hematoma pada konjungtiva,
7
Palpasi
visus mata normal 6/6. : TIO sisi kanan dan kiri sama.
D. Telinga Inspeksi
: Pinna simetris, tidak terdapat cerumen pada canalis, fungsi pendengaran baik terbukti klien mengatakan mendengar suara jari tangan perawat yang di gesekan dekat telinganya.
E. Hidung Inspeksi
: Septum hidung di tengah, tidak ada benda asing, ada bekas darah yang sudah kering dalam lubang hidung, tidak ada peradangan pada concha canalis, tidak ada polip, fungsi penciuman baik terbukti klien dapat membedakan bau alcohol dan minyak angin, tidak ada pernafasan cuping hidung
F. Mulut dan Faring Inspeksi
: Gigi kotor, terdapat halitosis, ada karang gigi, tidak ada carries, lidah bersih, tidak ada odema pada gusi atau perdarahan pada gusi, tidak ada pembesaran tonsil (T1)
G. Leher Inspeksi
: Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada leher. 8
Palpasi
: Tidak
terdapat
paratiroid,
tidak
pembesaran ada
kaku
kelenjar kuduk,
tiroid dan tidak
ada
peningkatan JVP. H. Ketiak Inspeksi Palpasi
: Terdapat rambut ketiak. : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe di daerah ketiak.
I. Dada 1.
Rongga Thorax Inspeksi
: Bentuk dada dan pergerakan dada normal dan
Palpasi
simetris, : Vocal fremitus sisi kanan dan kiri sama pada saat klien mengucapkan “Tujuh puluh tujuh”.
2.
Paru-paru Inspeksi Perkusi Auskultasi
: Pernafasan 20 x/ menit. : Perkusi paru sonor. : Suara nafas vesikuler,
tidak
terdapat
suara
tambahan seperti ronchi, rales, wheezing maupun pleura friction rub. 3.
Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi
: Ictus cordis terlihat pada ICS ke – 5. : Tidak terdapat thrill. : Suara jantung pekak, tidak terdapat pembesaran
Auskultasi
jantung. : Bunyi jantung normal “Lub – Dug”, tidak 9
terdengan bunyi jantung III seperti murmur maupun gallop. 4.
Payudara Inspeksi
: Tidak terdapat pembesaran payudara, nipple keluar.
J. Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi
: Abdomen datar : Bising usus 6 x/ menit. : Tidak ada apendiksitis, tidak terdapat pembesaran hati,
Perkusi
tidak terdapat pembesaran lien. : Perkusi abdomen tympani.
K. Extremitas atas dan bawah Inspeksi
: Ukuran
simetris,
terpasang
infuse
RL
pada
ekstremitas atas sinistra. Terdapat ulkus/luka pada daerah kaki kirinya, luka tampak berwarna agak kotor, berwarna pucat kekuning-kuningan dan terdapat Palpasi
jaringan nekrotik. : Kekuatan otot : 5
5
5
5
L. Genitalia dan Rektum Inspeksi
: Genetalia klien tidak terpasang kateter 10
Palpasi
: Tidak ada retensi pada blass
Perkusi
: Tidak terdapat nyeri ketuk pada ginjal
M. Kulit Inspeksi Palpasi
: Kulit tampak kotor dan lengket, warna sawo matang. : Tugor kulit baik terbukti kulit cepat kembali ke bentuk semula saat dicubit
X. Data penunjang
Pemeriksaan laboratorium Haemoglobin
: 11,0 rg/dl
Leukosit
: 17.000/mm3
BSE
: 40 /jam
GDS
: 314 mg/dl
Thrombosit
: 263.000
XI. Pengobatan
Infus RL 20 gtt/ menit
Cravit
Humulin Inject 3 x 8 iu
Gliben 1 x 1
1 x 1
XII. RENCANA PULANG :
Indramayu, 16 Desember 2016
11
Perawat
Arie Kusliyawati, S. Kep
ANALISA DATA Nama Ruangan
: Ny. A : ICU
12
NO 1 1.
DATA FOKUS 2 Ds. -
ETIOLOGI 3 Penurunan aktivitas insulin
MASALAH 4 Kerusakan integritas
↓
jaringan
Klien mengeluh gatal-gatal pada darah luka dan nyeri terutama
pada
saat
ganti
Kadar glukosa meningkat
↓
balutan
Hiperglikemia
Do. -
Terdapat
ulkus/luka
kaki kiri
-
Penurunan vaskularisasi kejaringan,
Lika tampak berwarna pucat, kotor,
bau
dan
nekrotisme
terdapat
jaringan nekrotik -
↓
pada
klien tampak sakit saat ganti
↓ Adanya luka terbuka
↓
balutan -
Invasi mikroorganisme patogen
Leukosit : 17.000
↓ 2.
Ds. -
Klien
mengatakan
Kerusakan jaringan Diabetes miletus
Gangguan
↓
Mobilisasi fisik
cepat
lelah dan letih jika aktivitas
Defisi insulin
Do. -
Klien tampak lemah
-
Hb : 11,7 gr%
-
Penampilan
↓ Hiperglikemi
klien
↓
tampak
sakit
Penurunan Vaskularisasi ke jaringan
-
Klien bedrest
-
Rambut dan kulit klien kotor
↓ Metabolisme menurun
↓ 3.
Ggn mbilisasi fisik Diabetes Miletus
Ds.
-
Klien
mengira
mengalami
luka
hanya
↓
biasa
Stresor bagi klien
13
Ansietas
sehingga
diberi
obat
tradisional yang di beli di warung -
Klien
↓ Pendidikan Minimal
↓
mengatakan
sebelumnya tidak tahu kalau
Tidak mengenal sumber informasi
↓
dia mengalami DM Do. -
Kurang Pengetahuan Terdapat
ulkus/luka
pada
kaki kiri -
Psikologis klien agak stabil, klien tampak tenang
-
klien
dapat
memberikan
informasi tentang keluhankeluhannya
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS Nama Ruangan NO
: Ny. A : ICU
Diagnosa Keperawatan
Tanggal
Tanda
Tanggal
Tanda
Ditemukan
tangan dan
Terpecahkan
tangan dan
14
1.
Kerusakan Integritas jaringan
16-12-2016
Nama Jelas Arie K
Nama Jelas Arie K
16-12-2016
Arie K
Arie K
16-12-2016
Arie K
Arie K
berhubungan dengan ulkus diaberikum akibat intoleransi 2.
terhadap kadar gluksa tinggi Gangguan mobilisasi fisik ; kelelahan
berhubungan
dengan penurunan produksi energi 3.
metabolik
akibat
dibetes militus Ansietas berhubungan dengan
kurangnya
pengetahuan penyakit,
mengenai prognosis,
dan
kebutuhan pengobatan dan tidak
mengenal
sumber
informasi
PERENCANAAN KEPERAWATAN Nama Ruangan Dx
: Ny. A : ICU RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL
1
2
I
16 Desember
TUJUAN 3 Setelah
dilakukan
INTERVENSI 4 1.
Observasi tanda-
15
RASIONAL 5 1. Memberikan
Tanda tangan dan nama jelas Arie K
2016
tindakan
perawatan
tanda Vital
informasi
tentang
selama 3 hari dapat
kondisi klien dan
memperbaiki integritas
menentukan
jaringan
kebutuhan
dengan
kriteria:
intervensi
-
tepat
Tanda-tanda Vital normal
-
-
Observasi tanda-
2. Pasien
mungkin
TD : 120/80 mmHg
tanda infeksi dan
masuk
dengan
S : 36,5 C
peradangan seperti
infeksi
yang
N : 80 x/mnt
demam,
biasanya
telah
R : 20 x/mnt
kemerahan, adanya
mencetuskan
Pus
keaadan
Luka
2.
tampak
kering dan tidak
ketoasidosis
berwarna merah
dapat
Jaringan nekrotik
infeksi nasokomial
tidak ada -
-
yang
mengalami
3. Tingkatkan upaya 3. Mencegah
Adanya kemajuan
pencegahan
timbulnya
penyembuhan
dengan melakukan
nasokomial
luka/ulkus
cuci tangan
GDS < 200 mg
atau
4.
Lakukan balutan kebutuhan monitor
ganti
4. Memperbaiki
sesuai
tahapan
dan tanda-
infeksi
derajat
ulkus/luka
dan
mencegah infeksi
tanda infeksi 5.
Beri
perawatan
5. Mengurangi
luka dengan teknik
mencegah
septik
terjadinya
dan
dan infeksi
yang
antiseptik
dapat
memperburuk ulkus/luka 6.
6. antibiotik
Kolaborasi dengan dalam
dokter pemberian
antibiotik
16
dapat
menghambat perkembangbiakan mikroorgaisme
II
16 Desember
Setelah
dilakukan
2016
tindakan
perawatan
selama
3
mobilisasi terpenuhi
bservasi dan
toleransi
sesudah
berktivitas
Tanda-tanda Vital
Arie K
aktivitas dapat
di
2. Mencegah kelelahan
2.
A
yang berlebihan
njurkan
normal
beraktivitas dengan
TD : 120/80 mmHg
periode
S : 36,5 C
yang cukup
3. membantu
istirahat
pemenuhan perawatan personal
3.
B
hygiene
antu klien dalam tampak
pemenuhan ADL ;
kering dan tidak
selama
sakit 4.
personal Hygiene
Meningkatkan kepercayaandiri
berwarna merah
yang positif sesuai
klien tampak sehat
tingkat
dan tidak lemah -
tingkat
fisik
R : 20 x/mnt
-
tanda-
yang
dengan
Luka
1. Mengidentifikasi
tanda vital sebelum
N : 80 x/mnt -
o
hari
kriteria : -
1.
4.
Lelah berkurang
T
yang
ingkatkan
dapat
ditoleransi klien
partisipasi dalam
aktivitas
klien
melakukan
aktifitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat di toleransi III
16 Desember
Setelah
dilakukan
2016
tindakan
perawatan
1.
C
1.
Menanggapi
Arie K
iptakan lngkungan
dan memperhatikan
selama 1 jam mobilisasi
saling
perlu
fisik terpenuhi dengan
denan
sebelum
kriteria :
mendengarkan
bersedia mengambil
-
penuh perhatian
bagian dalam proses
Tanda-tanda Vital
percaya
normal TD : 120/80 mmHg
diciptakan klien
belajar 2.
2.
memberikan
S : 36,5 C
berikan
perhatian
N : 80 x/mnt
kesempatan untuk
penghargaan
R : 20 x/mnt
mengungkapkan
klien sehingga dapat
17
dan pada
-
Luka
tampak
perasaannya
mengurangi
kering dan tidak
psikisnya
berwarna merah -
klien tampak sehat
3. 3.
B ina
dan tidak lemah -
beban
interaksi yang lebih
hubungan
entensif
saling percaya
Lelah berkurang
membuka sehingga
membantu menggali masalah
yang
dihadapi 4. 4.
B
penyerapan
eripenjelasan
informasi
tentang
diabetes
militus,
ulkus
diabetikum
dan
perawatan
luka,
demonstrasikan 5.
Dukung kontinuitas biasanya
a untuk
melakukan pemeriksaan secara rutin dan teratur
tentang
perawatan luka
5.
perawatan luka njurkan
meningkatkan
penting
untuk
menopang perubahan gaya
hidup
dan
meningkatkan
atas
dirinya sendiri
PELAKSANAAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
18
Nama Ruangan
: Ny. A : ICU
HARI/ TGL.
DX.
IMPLEMENTASI
Tanda tangan
1 16 – 12 – 2016
2 I
3
dan nama jelas 4 Arie K
Mengobservasi tanda-tanda
-
vital
Hasil : TD : 120/80 mmHg S : 36,5 C N : 80 x/mnt R : 20 x/mnt (Pkl. 15.00 wib) -
Mengobservasi
tanda-tanda infeksi
dan
peradangan seperti demam, kemerahan, adanya Pus Hasil : Tidakditemukan tanda-tanda infeksi seperti demam dan tidak ada Pus. (Pkl. 15.15 wib) -
Melakukan peningkatan upayapencegahan dengan cara mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan Hasil :
Mencucitangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan keperawatan (Pkl. 15.50 wib) -
Mengganti balutan sesuai kebutuhan dan memonitor tanda-tanda infeksi seperti adanya demam, pus, dan peningkatan suhu tubuh Hasil : Balutan ulkus/luka terganti dan tidak ditemukan tanda-tanda infeksi seperti adanya demam, pus, dan peningkatan suhu tubuh (Pkl. 15.00 wib)
-
Memberikan
perawatan
luka
menggunakan teknik aseptik dan antiseptik
19
dengan
Hasil : Perawatan luka dengan teknik septik dan antiseptik dengan cairan salin dan rivanol -
Memberikan therapi oral pada pukul 14.00 wib
16 – 12 – 2016
II
-
Mengobservasi tanda-tanda vital sebelum
Arie K
dan sesudah beraktivitas Hasil : Nadi dan pernafasan meningkat setelah beraktivitas. (Pkl. 14.10 wib) -
Mengenjurkan beraktivitas dengan periode istirahat yang cukup seperti duduk sebentar stelah melakukan aktivitas yang lalu sebelum melakukan aktivitas berikutnya Hasil : klien memahami anjuran perawat (Pkl. 15.15 wib)
-
Melakukan perawatan personal hygiene ; memandikan dan gunting kuku, dan aktifitas lain Hasil : Klien mau mandi lap dan gunting kuku (Pkl. 15.30 wib) Meningkatkan pertisipasi klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat ditoleransi Hasil : klien melakukan aktivitas yang ringan(Pkl. 15.30 wib)
16 – 12 – 2016
III
-
Memberikan kesempatan pada keluarga untuk
mengekspresikan
mendiskusikan
cara
perhatiannya
keluarga
untuk
dan dapat
membantu sepenuhnya terhadap klien dengan cara mengajak bicara keluarga untuk memberikan pemahaman
tentang
penyakit
klien
bahwa
penyakit tersebut membutuhkan perawatan yang rutin dan berlaku seumur hidup Hasil : Keluarga klien tampak mempberikan
20
Arie K
perhatian terhadap klien. (Pkl. 15.00 wib) -
Memberikan dukungan pada klien untuk berperan serta dengan cara memperhatikan dan mendengar terhadap keluhan-keluhan dengan sikap empati. Hasil : klien tampak senang dengan sikap perawat (Pkl. 16.15 wib)
-
Menciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian terhadap keluhan-keluhan klien . Hasil : Hubungan saling percaya terbina dengan bai. (Pkl. 16.20 wib)
NO
HARI/ TGL.
DX.
E VALUAS I
1
2
3
4
21
Tanda tangan dan nama jelas 5
1.
16 – 12 – 2016
1
Arie K
S. - Klien mengatakan daerah lukanya masih gatal dan nyeri. O. TD : 120/80 mmHg S : 36,5 C N : 80 x/mnt R : 20 x/mnt - Luka masih kotor terdapat jaringan nekrotik dan Pus, keluar bau yang tidak sedap A.
- Masalah belum teratasi P. Lanjutkan intervensi 2.
16 – 12 – 2016
1I
Arie K
S. - Klien megatakanlelahnya mulai berkurang O. - Klien tampak pucat. - Klien tampak lemah - Klien nampak bersih setelah dimandikan - kuku klien bersih dan rapih A. - Masalah teratasi sebagian P. Lanjutkan intervensi. I: melaksanakan intervensi hasil nadi sebelum aktivitas 75 x/menit melaksanakan intervensi hasil nadi sesudah aktivitas 85x/menit
22
3.
16 – 12 – 2016
III
Arie K
S. - Klien mengatakan hari ini saya merasa lebih baik dan sehat - klien mulai mengerti tentang penyakitnya O. - Klien tampak segar dan lebih baik - Klien menunjukan aktif beraktivitas - Wajah klien tampk berseri-seri A. - Masalah teratasi. P. Intervensi dihentikan
23