Askep Emfisema [PDF]

Citation preview

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 ILUSTRASI KASUS Ny.B dan Tn.A datang ke RS. Tn.A mengatakan jika ia datang dengan keluhan utama, mengatakan sesak nafas, batuk, dan banyak secret keluar ketika batuk, secret berwarna kuning kental, merasa cepat lelah ketika melakukan aktivitas. Tn.A bingung harus melakukan tindakan apa, maka ia pergi ke RS umum pada tanggal 25 Mei 2017. 3.2 PENGKAJIAN 1. Identitas klien Nama



: Tn. A



Umur



: 32 thn



Agama



: Islam



Alamat



: Bandar lor gang 6 RT 7 RW 27 Mojoroto, Kediri



Diagnosa Medis



: Emfisema



Tanggal/waktu MRS



: 25 mei 2017 11:00 wib



Tanggal/waktu Pengkajian



: 25 mei 2017 11.00 wib



3.3 RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan Utama Pasien mengatakan sesak nafas, batuk, dan banyak secret keluar ketika batuk, secret berwarna kuning kental, merasa cepat lelah ketika melakukan aktivitas. b. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien mengatkan sesak nafas , batuk dan banyak secret keluar ketika batuk, secret berwarna kuning kental , merasa cepat lelah ketika melakukan aktivitas. c. Riwayat Penyakit terdahulu Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu. 3.8 KEBUTUHAN DASAR KHUSUS 1. Pola nutrisi



a. Frekwensi makan



: 2-3 x/hari



b. Nafsu makan



:(



c. Jenis makanan rumah



: nasi, lauk pauk, sayur dan kadang buah



) baik ( ) tidak nafsu , alasan: -



d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : (



) ada ( √ ) tidak ada



Bila ada sebutkan sebutkan : 2. Pola eliminasi a. BAK Frekwensi : 7-8 kali Warna



: kuning jernih



Keluhan yang berhubungan dengan BAK : b. BAB Frekwensi



: 1 kali



Warna



: kuning



Bau



: khas



Konsistensi



: lunak



Keluhan



:-



3. Pola personal Hygiene a. Mandi Frekwensi Sabun



: 2 x/hari : ( √ ) Ya



( ) tidak



b. Oral hygiene Frekwensi



: 3 x/hari



Waktu



: ( √ ) Pagi



( √ ) sore



c. Cuci rambut Frekwensi



: 2-3 x/minggu



Shampo



: ( √ ) ya



( ) tidak



4. Pola istirahat dan tidur a. Lama tidur : ±8 Jam /hari b. Kebiasaan sebelum tidur : berdo’a Keluhan :5. Pola aktifitas dan latihan



( √ ) Setelah makan



a. Kegiatan dalam pekerjaan : kuli bangunan b. Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) sore c. Olah raga : ( ) Ya( √ ) Tidak Jenisnya : Frekwensi :d. Keluhan dalam aktifitas : -



(



) Malam



6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan a. Merokok b. Minuman keras c. Ketergantungan obat



: ( √ ) Ya , sebutkan ……………… ( ) Tidak : ( ) Ya , sebutkan ………………. ( √ ) Tidak : ( ) Ya , sebutkan ……………… ( √ ) Tidak.



3.9 PEMERIKSAAN FISIK 1) Pemeriksaan umum Keadaan umum



: Lemah



Kesadaran



: composmentis



Tekanan darah



: 130/80 mmHg



Nadi



: 102 x/menit



Respirasi



: 30 x/mnt



Suhu



: 37,4oC



2) Pemeriksaan persistem 1. Pernafasan B1 (breath) Bentuk dada : barrel chest Pola nafas : tidak teratur Suara napas : mengi Batuk : ya (√ ) ada secret Tidak ( ) Retraksi otot bantu napas : ada Alat bantu pernapasan : O2 masker 6 lpm 2. Kardiovaskular B2 (blood) Irama jantung



: regular; S1,S2 tunggal.



Akral



: lembab



Tekanan darah



: 130/80 mmHg (hipertensi)



Saturasi Hb O2



: hipoksia



3. Persyarafan B3 (brain) Keluhan pusing (-) Gangguan tidur (-) 4. Perkemihan B4 (bladder) Kebersihan



: normal



Bentuk alat kelamin



: normal



Uretra



: normal



5. Pencernaan B5 (bowel) Nafsu makan



: anoreksi disertai mual



BB



: menurun



Porsi makan



: tidak habis, 3 kali sehari



Mulut



: bersih



Mukosa



: lembab



6. Muskuloskeletal/integument B6 (bone) Turgor kulit



: Berkeringat



Massa otot



: menurun



3.10 DATA PENUNJANG Sinar x dada: Xray tanggal 27 Mei dengan hiperinflasi paru-paru, mendatarnya diafragma, peningkatan area udara retrosternal, penurunan tanda vaskularisasi/bula (emfisema), peningkatan tanda bronkovaskuler (bronkitis), hasil normal selama periode remisi (asma). Kesimpulan : emfisema paru. 1) pO2 : 75 mmHg (↓) (hipoksemia) 2) pCO2 : 50 mmHg (↑) (hiperventilasi) 3) SO3 : 100%



ANALISA DATA No 1



Data



Etiologi



Masalah



Ds: Pasien mengatakan sesak



Emfisema paru



Ketidak efektifan



nafas



pola nafas Sesak Nafas



Do : paru-paru tidak mampu



-



TTV 



TD : 130/80 mmHg







Nadi : 102 x/menit







RR







Suhu : 37,4oC



-



O2 masker 6 lpm



-



Saturasi Hb O2 :



mengembang secara elastik.



: 30 x/menit



hipoksia



2



-



pO2 : 75 mmHg (↓)



-



pCO2 : 50 mmHg (↑)



-



SO3 : 100%



DS : Pasien mengatakan



Emfisema paru



sesak nafas, pusing,



pertukaran gas sesak nafas



penglihatan kabur.



perubahan membran



DO:



elveolus - kapiler -



Sinar



x



dada:



Xray



tanggal 27 Mei dengan hiperinflasi



paru-paru,



mendatarnya diafragma, peningkatan area udara retrosternal,



penurunan



tanda vaskularisasi/bula (emfisema), peningkatan tanda



Gangguan



bronkovaskuler



(bronkitis), hasil normal



selama periode remisi (asma). Kesimpulan : emfisema paru. b)



pO2 : 75 mmHg (↓)



c)



pCO2 : 50 mmHg (↑)



d)



SO3 : 100%



Ds :



3



Pasien mengatakan



Emfisema Paru Ketidak efektifan kebersihan jalan nafas



banyak secret keluar ketika batuk,



berwarna



kuning Batuk berdahak



kental, Do : TTV







TD : 130/80 mmHg







Nadi : 102 x/menit







RR







Suhu : 37,4oC



-



O2 masker 6 lpm



-



Saturasi Hb O2 :



: 30 x/menit



hipoksia -



pO2 : 75 mmHg (↓)



-



pCO2 : 50 mmHg (↑)



-



SO3 : 100%



Meningkatnya produksi secret.



Ds : pasien mengatakan cemas



4



Emfisema paru Ansietas



karena tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya, batuk tidak kunjung sembuh



Gejala meningkat (batuk tidak kujung sembuh)



D0 : pasien tampak cemas Perubahan status kesehaan



5



Ds : pasien mengatakan tidak tau tentang penyakitnya Do : pasien tampak kebingungan



3.12 DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan paru-paru tidak mampu mengembang secara elastik. 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan 3. Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya broduksi secret. 4. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan. 5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai penyakit yang dideritanya.



INTERVENSI



NO 1.



DIAGNOSA



KRITERIA INTERVERENSI HASIL Ketidakefektifan Pasien mampu 1. Beri posisi pola nafas b.d mempertahankan senyaman tidak mampunya fungsi paru secara paru-paru normal mungkin bagi mengembang Kriteria hasil : pasien. secara elastik Irama, frekuensi 2. Anjurkan pasien dan kedalaman pernafasan dalam untuk latihan batas normal, RR: relaksasi sebelum 16-24 x/menit tidur. 3. Observasi gejala kardinal



dan



keadaan



umum



pasien.



RASIONAL 1. Posisi semi fowler atau posisi yang menyenangkan akan memperlancar peredaran O2 dan CO2. 2. Relaksasi



dapat



membantu mengatasi gangguan tidur. 3. Observasi gejala kardinal



guna



mengetahui perubahan terhadap 2.



kondisi pasien. Gangguan Menunjukkan 1. Kaji frekuensi, 1. Berguna dalam pertukaran gas perbaikan ventilasi kedalaman evaluasi derajat b.d peningkatan dan oksigenasi pernapasan. Catat distres pernapasan ruang rugi di jaringan adekuat. penggunaan otot dan/atau kronisnya area paru Kriteria hasil: aksesori, napas proses penyakit. TTV dalam rentang bibir, ketidak normal RR: 16-24 mampuan 2. Pengiriman dan bebas gejala bicara/berbincang oksigen dapat distres pernapasan. . diperbaiki dengan posisi duduk tinggi 2. Tinggikan kepala dan latihan napas tempat tidur, untuk menurunkan bantu pasien kolaps jalan napas, untuk memilih dispnea, dan kerja posisi yang napas. mudah untuk bernapas. Dorong 3. Mengkombinasika napas dalam n medikasi dengan perlahan atau aerosolized napas bibir sesuai bronkodilator kebutuhan/toleran nebulisasi biasanya si individu. digunakan untuk mengendalikan



3. Evaluasi efektivitas tindakan nebuliser, inhaler dosis terukur, atau IPPB. 3.



4.



Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas b.d meningkatnya broduksi secret.



bronkokonstriksi



Mempertahankan 1. Ajarkan dan 1. Teknik ini akan jalan napas paten berikan dorongan membantu dengan bunyi napas penggunaan memperbaiki bersih/ jelas. teknik ventilasi dan untuk Kriteria hasil: pernapasan menghasilkan Berkurangnya atau diafragmatik dan sekresi tanpa menghilangnya batuk. menyebabkan secret di bronkus sesak napas dan 2. Bantu keletihan. pengobatan pernapasan, mis: 2. Drainase postural IPPB, fisioterapi dan perkusi bagian dada. penting untuk membuang 3. Tingkatkan banyaknya masukan cairan sekresi/kental dan sampai 3000 memperbaiki ml/hari sesuai ventilasi pada toleransi jantung segmen dasar paru. 3. Hidrasi membantu menurunkan kekentalan sekret, mempermudah pengeluaran 1. Suatu perasaan harapan atau memberikan klien sesuatu yang dapat dikerjakan dan bukan sikap yang merasa kalah tidak berdaya.



Ansietas b/d Mendapatkan 1. Mengadopsi perubahan status mekanisme koping sikap yang penuh kesehatan. yang efektif dan harapan dan ikut serta dalam memberikan program rehabilisasi semangat yang paru. Kriteria hasil: ditujukan pada klien. 1. Tampak rileks, menyatakan 2. Dorong aktivitas pengetahuan sampai tingkat 2. Aktivitas yang akurat toleransi gejala. mengurangi tentang situasi ketegangan dan mengurangi tingkat 3. Ajarkan teknik 2. Menunjukkan dispnea sejalan relaksasi atau



rentang tepat tentang perasaan dan penurunan rasa takut 1. TTV



normal



( Nadi : 70-80 x/mnt TD: 120/80 Suhu: 36,50 c-



berikan rekaman untuk relaksasi bagi klien.



dengan klien menjadi terkondis. 3. Relaksasi mengurangi stress dan ansietas serta membantu klien untuk mengatasi ketidakmampuann ya.



37,50c RR:16-20 x/mnt 5.



Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi mengenai penyakit yang dideritanya.



Melakukan 1. Bantu klien 1. Klien harus perubahan pola mengerti tentang mengetahui bahwa hidup dan tujuan jangka ada rencana dan berpartisipasi panjang dan metode dimana ia dalam program tujuan jangka memainkan pengobatan. pendek. Ajarkan peranan yang Kriteria hasil: klien tentang besar, pasien harus 1. Pasien penyakit dan mengetahui apa mengetahui perawatannya. yang diperkirakan. penyakit yang diderita. 2. Diskusikan 2. Asap tembakau 2. Pasien keperluan untuk menyebabkan mengerti berhenti kerusakan pasti prosedur merokok, berikan pada paru dan pengobatan informasi tentang menghilangkan yang sumber-sumber mekanisme diberikan kelompok. proteksi paru-paru. Aliran udara terhambat dan kapasitas paru menurun.



IMPLEMENTASI NO



IMPLEMENTASI



RESPON



1.



1. Memberi posisi senyaman mungkin bagi pasien. 2. Menganjurkan pasien relaksasi sebelum tidur.



untuk



latihan



3. Mengobservasi gejala kardinal dan keadaan umum pasien.



2.



1. Mengkaji frekuensi, kedalaman pernapasan. Catat penggunaan otot aksesori, napas bibir, ketidak mampuan bicara/berbincang. 2. Meninggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernapas. Dorong napas dalam perlahan atau napas bibir sesuai kebutuhan/toleransi individu. 3. Mengevaluasi efektivitas tindakan nebuliser, inhaler dosis terukur, atau IPPB.



3.



1. Mengajarkan dan berikan dorongan penggunaan teknik pernapasan diafragmatik dan batuk. 2. Membantu pengobatan pernapasan, mis: IPPB, fisioterapi dada.



4.



3. Meningkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hari sesuai toleransi jantung. 1. Mengadopsi sikap yang penuh harapan dan memberikan semangat yang ditujukan pada klien. 2. Mendorong aktivitas toleransi gejala.



5.



sampai



tingkat



3. Mengajarkan teknik relaksasi atau berikan rekaman untuk relaksasi bagi klien. 1. Membantu klien mengerti tentang tujuan jangka panjang dan tujuan jangka pendek.



Ajarkan klien perawatannya.



tentang



penyakit



dan



2. Mendiskusikan keperluan untuk berhenti merokok, berikan informasi tentang sumber-sumber kelompok. EVALUASI NO Tgl/Jam 1. 26-05-2017 11:00 AM



Evaluasi S: Pasien masih mengatakan sesak nafas, batuk, dan nyeri di daerah dada sebelah kanan pada saat bernafas. O: TTV 



TD :







Nadi :







RR







Suhu :



:



A: Masalah teratasi sebagian. P: Lanjutkan Intervensi 1 2 3. I: 1. Memberi posisi senyaman mungkin bagi pasien. 2. Menganjurkan



pasien



untuk



latihan



relaksasi



sebelum tidur. 3. Mengobservasi gejala kardinal dan keadaan umum pasien. S: Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas, batuk, dan



27-05-2017 11:00 AM



nyeri di daerah dada sebelah kanan pada saat bernafas. O: TTV 



TD :







Nadi :







RR







Suhu :



:



A: Masalah teratasi. P: Hentikan intervensi



2.



26-06-2017 11:00 AM



S: Pasien mengatakan masih sesak nafas, pusing, penglihatan kabur. O: TTV 



TD :







Nadi :







RR







Suhu :



:



A: Masalah belum Teratasi P: Lanjutkan intervensi 1 2 3. I: 1. Mengajarkan dan berikan dorongan penggunaan teknik pernapasan diafragmatik dan batuk. 2. Membantu pengobatan pernapasan, mis: IPPB,



fisioterapi dada. 3. Meningkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hari sesuai toleransi jantung. S: Pasien mengatakan masih sesak nafas, pusing, 27-05-2017 11:00 AM



penglihatan kabur.. O: TTV 



TD :







Nadi :







RR







Suhu :



:



A: Masalah teratasi sebagian. P: Lanjutkan intervensi 1 2 3 I: 1. Mengajarkan dan berikan dorongan penggunaan teknik pernapasan diafragmatik dan batuk. 2. Membantu pengobatan pernapasan, mis: IPPB, fisioterapi dada. 3. Meningkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hari sesuai toleransi jantung.



S: Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas, pusing, penglihatan kabur. 28-05-2017 O: TTV 11:00 AM 



TD :







Nadi :







RR







Suhu :



:



A: Masalah sudah teratasi. P: Hentikan intervensi.



3.



26-05-2017 11:00 AM



S: Pasien mengatakan masih banyak sekeret keluar ketika batuk, berwarna kuning kental, merasa cepat lelah ketika melakukan aktivitas. O: hasil pemeriksaan secret ? A: Masalah teratasi sebagian. P: Lanjutkan intervensi 1 2 3 I: 1. Ajarkan klien untuk mengkoordinasikan pernapasan diafragmatik dengan aktivitas (mis: berjalan, membungkuk). 2. Berikan dorongan untuk mulai mandi sendiri, berpakaian sendiri, berjalan, dan minum cairan. Bahas tentang tindakan penghematan energi. 3. Ajarkan tentang memungkinkan.



drainase



postural



bila



S: Pasien mengatakan sudah ada sekret keluar ketika batuk, berwarna kuning kental, merasa cepat lelah ketika melakukan aktivitas. O: ----



A: Masalah teratasi.



4.



27-05-2017



P: Hentikan intervensi.



11:00 AM 26-05-2017



S:



11:00 AM



O: A: Masalah teratasi sebagian. P: Lanjutkan intervensi 1 2 3. I: 1. Mengadopsi sikap yang penuh harapan dan memberikan semangat yang ditujukan pada klien. 2. Dorong aktivitas sampai tingkat toleransi gejala. 3. Ajarkan teknik relaksasi atau berikan rekaman untuk relaksasi bagi klien.



S: Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas, batuk, dan nyeri di daerah dada sebelah kanan pada saat bernafas. Banyak sekeret keluar ketika batuk, berwarna kuning kental, merasa cepat lelah ketika melakukan aktivitas. O: TTV 



TD :







Nadi :







RR







Suhu :



27-05-2017 11:00 AM



:



A: Masalah teratasi. P: Hentikan intervensi.



5.



26-05-2017



S:



11:00 AM



O: A: Masalah teratasi sebagian. P: Lanjutkan intervensi 1 2 3. I: 1. Bantu klien mengerti tentang tujuan jangka panjang dan tujuan jangka pendek. Ajarkan klien tentang penyakit dan perawatannya. 2. Diskusikan keperluan untuk berhenti merokok, berikan informasi tentang sumber-sumber kelompok. S:. O: TTV



27-05-2017







TD :







Nadi :







RR







Suhu :



:



11:00 AM A: Masalah teratasi. P: Hentikan intervensi.