Askep Encephalitis [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN ENCEPHALITIS PADA BAYI A DI RUANG PICU RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO



Disusun Oleh: MIFTAKHUL JANNAH 2111040006



FAKULTAS ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO 2021/2022



FORMAT PENGKAJIAN BAYI I. Identitas Pasien & Keluarga Nama Pasien



: Bayi A



Nama Ayah/Ibu : Ny. D



Usia



: 5 bulan



Usia Ayah/Ibu : 40 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Agama



: Islam



Anak ke 2 dari 2 bersaudara



Alamat



: Pabuaran RT/RW 01/02



Tanggal Masuk : 12 Februari 2022



Suku Bangsa : Indonesia



Tgl Pengkajian : 24 Februari 2022



Pendidikan



: SLTA



Diagnosa Medis : Encephalitis



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



II. Riwayat Bayi : APGAR Skore : A1P2G0A0R1 = 4 Usia gestasi : 9 bulan Berat badan : 3,4 kg Komplikasi persalin : (√) tidak ada Sebutkan : Aspirasi mekonium Denyut jantung janin abnormal Masalah lain Prolaps lati pusat / lilitan tali pusat Ketuban pecah dini



panjang badan : 48 cm (...) ada : (...) Ya (√) Tidak : (...) Ya (√) Tidak : : (...) Ya (√) Tidak : (...) Ya (√) Tidak Berapa jam ...



III. Riwayat IBU : No 1.



Usia Ibu 40 tahun



Gravida 2



Partus 1



Jenis Persalinan : Pervaginam (√) Secsio cesaria (...), Alasan : Komplikasi kehamilan : Tidak ada (√) Perawatan antenatal : (√) ya, berapa kali : 3x Ruptur plasenta / plasenta previa (...) ya Pre Eklamsi / Toxemia : (...) ya Suspect sepsis : (...) ya Persalinan prematur / Post matur : (...) ya



Abortus 0



(...) Tidak (√) Tidak (√) Tidak (√) Tidak (√) Tidak



Masalah lain



:



IV. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS Intruksi : beri tanda (√) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data di bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormi secara objektif , gunakan kolom data tambahan bila perlu. 1. Reflek Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap (√) Rooting ( ) Postur ( ) Tonus ( ) 2. Tonus/ aktifitas a. Aktif ( ) Letargi ( ) Kejang (√) b. Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit Menangis ( ) 3. Kepala/leher a. Fontanel anterior : Lunak ( ) Tegas (√ ) Datar ( ) Cekung ( ) Menonjol ( ) b. Sutura Sagitalis : Tepat (√) Terpisah ( ) Menjauh ( ) c. Gambaran Wajah : Simetris ( √ ) Asimetris ( ) d. Molding : Caput Succedaneum ( ) Cephalohematoma ( ) 4. Mata : Bersih ( √ ) ada sekret ( ) 5. THT a. Telinga : Normal ( √ ), Abnormal ( ) b. Hidung : Normal ( √ ), Abnormal ( ) 6. Abdomen : a. Lunak ( ), Tegas ( √ ), Datar ( ), Kembung ( ) b. Lingkaran perut : 38 cm c. Liver kurang 2 cm ( ), lebih dari 2 cm ( ) 7. Thoraks a. Simetris ( √ ), Asimetris ( ) b. Retraksi : derajat 1 ( √ ), derajat 2 ( ), derajat 3 ( ) c. Klavikula : Normal ( √ ), Abnormal ( ) 8. Paru-paru a. Suara nafas kanan kiri sama ( √ ) , Asimetris ( ) b. Bunyi nafas disemua lapang paru : Terdengar (√ ) tidak terdengar ( ) Menurun ( ) c. Suara Nafas : Bersih ( ), Ronchi ( √ ), Rales ( ), Sekresi ( ) d. Respirasi : Spontan ( ), Alat bantu (√ ) 9. Jantung : a. Bunyi Normal Sinus Rytem (NSR) : ( ), Frekuensi : 172 x/menit b. Murmur ( ), PMI ( ) c. Waktu Pengisian kapiler : < 2 x/detik



10. Ektremitas a. Bebas bergerak ( Nadi Perifer Brakial Kanan Brakial Kiri Femoral Kanan Femoral Kiri



), ROM terbatas ( √ ), tidak terkaji ( ) Kera s



Lemah



Tidak ada



√ √ √ √



11. Umbilikus : (√ ) Normal ( ) drainase Jumlah pembuluh darah : Ekstremitas Atas : (√ ) Normal, ( ) Abnormal , sebutkan Ekstremitas Bawah : (√ ) Normal, ( ) Abnormal, ( ) tidak terkaji 12. Genetalia : ( ) Perempuan normal, ( √ ) laki-laki normal ( ) tidak normal 13. Anus : (√) Paten, ( ) Imperforata 14. Spinal : (√) Normal ( ) Abnormal 15. Kulit a. Warna : ( ) Pink, (√) pucat, ( ) joundice sionosis pada : ( ) kuku, ( ) sirkumoral, ( ) periorbital, ( ) seluruh tubuh b. Kemerahan / rash ( ) c. Tanda lahir : Tidak ada 16. Suhu a. Lingkungan : ( ) penghangat radian, ( ) pengaturan suhu Inkubator : ( ) suhu ruangan, ( √ ) box terbuka b. Suhu kulit : 38,6 ̊C



V. Riwayat Sosial (Struktur keluarga dalam genogram tiga keturunan)



Keterangan : = Laki-laki



= Laki-laki meninggal



= Perempuan



= perempuan meninggal



= Klien



a. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : Sebelum melahirkan ibu pasien mengalami kontraksi dan langsung di bawa ke rumah sakit terdekat. b. Budaya : Jawa c. Suku : Jawa d. Agama : Islam e. Bahasa Utama : Bahasa Indonesia f. Perencanaan makanan bayi : Susu Formula g. Masalah sosial yang penting : h. Hubungan orang tua dan bayi Ibu √ x √ √ √ √



Tingkat Laku Menyentuh Memeluk Berbicara Berkunjung Memanggil nama Kontak mata



Ayah √ x √ √ √ √



i. Orang terdekat yang dapat dihubungi : Ibu Kandung j. Orangtua berespon terhadap penyakit : (√) Ya, (...) Tidak k. Orangtua berespon terhadap hospital : (√) Ya, (...) Tidak Respon : l. Riwayat Anak lain : Jenis Kelamin anak Laki-laki



Riwayat Persalin Spontan



Riwayat Imunisasi HB 0



m. Data Tambahan (Pemeriksaan diagnostik) : No 1.



Pemeriksaan Darah Lengkap Hemoglobin Eritrosit RDW MPV Segmen Monosit Neutrofil Natrium Kalium Klorida



Hasil 13.0% 5.33/uL 21.7% 8.4 fL 64.6% 11.8% 65,0% 30 mEq/L 5.7 mEq/L 86 mEq/L



Nilai Rujukan 9.6-12.8 g/dL 3.10-4.70 11.3-14.6% 9.4-12.4 fL 17-60 % 1-11 % 25.0-60.0% 134-146 mEq/L 134-146 mEq/L 96-108 mEq/L



Interpretasi High High High Low High Low High Low High Low



Ringkasan Riwayat Keperawatan : Data Fokus ( Ds dan Do ) : DS : Ibu pasien mengatakan anaknya pernah kejang sebelumnya dan tidak sadarkan diri, ibu pasien mengatakan anaknya demam naik turun. DO : Bayi A tampak mengalami penurunan kesadaran, akral hangat, kaki kaku dan mengeluarkan residu. Pasien terpasang nasal kanul dan NGT GCS E3M4V3 kesadaran somnolen, kejang sebelumnya. TD : 131/80 mmHg RR : 51 x/menit, N : 163 x/menit, S : 38,6 ̊C, SpO2 : 100%, terpasang oksigen nasal kanul 5 Lpm. A1P2G0A0R1 = 4 Analisa Data : No Data Fokus 1. Ds : Ibu pasien mengatakan anaknya pernah kejang sebelumnya dan tidak sadarkan diri Do : Bayi A tampak mengalami penurunan kesadaran, akral hangat, kaki kaku dan mengeluarkan residu. Pasien terpasang NGT GCS E3M4V3 kesadaran somnolen. TD : 131/80 mmHg RR : 51 x/menit, N : 163 x/menit, S : 38,6 ̊C, SpO2 : 100% 2 Ds : Do : Bayi A tampak terpasang nasal kanul TD : 131/80 mmHg RR : 51 x/menit, N : 163 x/menit, S : 38,6 ̊C, SpO2 : 100%, terpasangnasal kanul 2 Lpm 2. DS : DO : Bayi A akral teraba hangat, TD : 131/80 mmHg RR : 51 x/menit, N : 163 x/menit, S : 38,6 ̊C, SpO2 : 100%



Masalah Resiko perfusi serebral tidak efektif



Etiologi Infeksi otak



Pola nafas tidak efektif



Encephalitis



Hipertermi



Proses infeksi



PRIORITAS MASALAH : 1. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan infeksi otak



2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan echephalitis 3. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi



RENCANA KEPERAWATAN Nama Klien : Bayi A Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl Masuk RS : 13 Februari 2022



No 1



Diagnosa (Sesuai Prioritas) Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan infeksi otak



2.



Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan asfiksia neonatus



3.



Hipertermi



Usia : 5 bulan Dx Medis : Encephalitis Tgl Pengkajian : 24 Februari 2022



Perencanaan Tujuan Intervensi Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen keperawatan 2x 24 jam di peningkatan TIK harapkan pasien kesadaran Compos Mentis dan tidak 1. Identifikasi terjadi kejang penyebab SLKI : Manajemen Kejang peningkatan TIK. Indikator Awal Akhir 2. Memantau tanda/gejala Penuruan 2 4 peningkatan TIK. kesadaran 3. Memantau MAP Reflek 2 4 dan tekanan darah saraf 4. Menyediakan terganggu lingkungan yang Lemah 2 4 tenang. Tekanan 2 4 5. Kolaborasi darah pemberian sedasi sistolik dan Tekanan 2 4 antikonvulsan, darah jika perlu diastolik Setelah di lakukan tindakan 1. Mengukur tandakeperawatan 2x24 jam di tanda vital harapkan pasien pola 2. Posisikan pasien nafasnya efektif semi fowler Indikator Awal Akhir 3. Menilai down Score Dispnea 2 4 4. Berikan terapi Frekuensi 2 4 oksigen Nafas Retraksi 2 4



Setelah dilakukan tindakan



SIKI : Manajemen



Rasional 1. Kesadaran Compos Mentis 2. Tidak terjadi penurunan kesadaran 3. Tidak terjadi kejang 4. Tekanan darah sistolik dan diastolik normal



1. Frekuensi nafas terpantau 2. Frekuensi nafas dalam batas normal



1. Suhu tubuh



berhubungan dengan proses infeksi



keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan suhu tubuh dalam rentang normal SLKI : Termoregulasi Indikator Awal Akhir Suhu 2 4 tubuh Akral 2 4 hangat



Hipertermi 1. Identifikasi penyebab 2. Memantau suhu tubuh 3. Memantau pernafasan dan nadi 4. Lakukan kompres hangat 5. Kolaborasi pemberian antipiretik Kolaborasi pemberian cairan



terpantau 2. Suhu tubuh dalam rentang normal 3. Dapat mengurangi demam 4. Akral tidak hangat



CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Klien : Bayi A Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl Masuk RS : 13 Februari 2022 Tgl/Jam



Dx



24/02/22 Resiko perfusi 10.00 serebral tidak efektif berhubungan dengan infeksi otak



Usia : 5 bulan Dx Medis : Encephalitis Tgl Pengkajian : 24 Februari 2022



Implementasi Keperawatan 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK. 2. Memantau tanda/gejala peningkatan TIK. 3. Memantau MAP dan tekanan darah 4. Menyediakan lingkungan yang tenang. 5. Mengkolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika perlu



Respon Pasien DS: Ibu pasien mengatakan anaknya pernah kejang sebelumnya dan tidak sadarkan diri DO : Pasien tampak mengalami penurunan kesadaran, kaki kaku, GCS 9 E2M5V2 kesadaran somnolen, kejang sebelumnya. Td : 171/122, N :135 x/menit, RR : 28 x/menit, S : 37,8 ̊C, SPO2



Paraf



100% MAP :138 24/02/22 10.15



24/02/22 10.30



Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan enchepalitis



1.



Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi



1. 2. 3.



2. 3. 4.



4. 5. 6.



Mengukur tanda-tanda vital Posisikan pasien semi fowler Menilai down Score Berikan terapi oksigen



Ds : Do : Bayi A tampak terpasang nasal kanul TD : 131/80 mmHg RR : 51 x/menit, N : 163 x/menit, S : 38,6 ̊C, SpO2 : 100%, terpasang nasal kanul 2 Lpm. Apgar score : A1P2G0A0R1 = 4 Identifikasi penyebab DS : Memantau suhu tubuh DO : Bayi A akral Memantau pernafasan dan teraba hangat, TD : nadi 131/80 mmHg Lakukan kompres hangat Kolaborasi pemberian RR : 51 x/menit, N : 163 x/menit, S : antipiretik 38,6 ̊C, SpO2 : Kolaborasi pemberian cairan 100%. D



CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Klien : Bayi A Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl Masuk RS : 13 Februari 2022 Tgl/Jam



Dx



25/02/22 Resiko perfusi 09.00 serebral tidak efektif berhubungan dengan infeksi otak



Usia : 5 Bulan Dx Medis : Encephalitis Tgl Pengkajian : 24 Februari 2022



Implementasi Keperawatan 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK. 2. Memantau tanda/gejala peningkatan TIK. 3. Memantau MAP dan tekanan darah 4. Menyediakan lingkungan yang tenang. 5. Mengkolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika perlu



Respon Pasien DS: Ibu pasien mengatakan anaknya pernah kejang sebelumnya dan tidak sadarkan diri DO : Pasien tampak mengalami penurunan kesadaran, tangan dan kaki spastik,



Paraf



GCS 9 E2M5V2 kesadaran somnolen. Td : 102/58, N :120 x/menit, RR : 33 x/menit, S : 36,3 ̊C, SPO2 100% 25/02/22 09.15



Pola nafas tidak 1. Mengukur tanda-tanda vital efektif 2. Posisikan pasien semi berhubungan fowler dengan enchepalitis 3. Menilai down Score 4. Berikan terapi oksigen



25/02/22 11.30



Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Ds : Do : Bayi A tampak terpasang nasal kanul 2 lpm TD : 102/58 mmHg RR : 33 x/menit, N : 120 x/menit, S : 36,3 ̊C, SpO2 : 100%. A1P2G0A0R1 = 4 Identifikasi penyebab DS : Memantau suhu tubuh DO : Bayi A akral Memantau pernafasan dan teraba hangat, TD : nadi 112/82 mmHg Lakukan kompres hangat Kolaborasi pemberian RR : 55 x/menit, N : 159 x/menit, S : antipiretik 37,8 ̊C, SpO2 : Kolaborasi pemberian cairan 100%



CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN Nama Klien : Bayi A Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl Masuk RS : 13 Februari 2022



Tgl/Jam 24/02/2022 12.20



Dx Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan infeksi otak



Usia : 5 Bulan Dx Medis : Encephalitis Tgl Pengkajian : 24 Februari 2022



Evaluasi (SOAP) S: Ibu pasien mengatakan anaknya masih kaku O : Pasien tampak mengalami penurunan kesadaran, tangan dan kaki spastik, GCS 9 E2M5V2 kesadaran somnolen. Td : 131/80, N :137 x/menit, RR : 48 x/menit, S : 38,3 ̊C, SPO2 100% A : Masalah belum teratasi



Paraf



Indikator Penuruan kesadaran Reflek saraf terganggu Lemah Tekanan darah sistolik Tekanan darah diastolik



24/02/ 2022 Pola nafas tidak 12.30 efektif berhubungan dengan encephalitis



24/02/2022 12.40



Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit



Awal 2 2 2 2 2



Akhir 4 4 4 4 4



P : Lanjutkan intervensi 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK. 2. Memantau tanda/gejala peningkatan TIK. 3. Memantau MAP dan tekanan darah 4. Menyediakan lingkungan yang tenang. 5. Mengkolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika perlu S:O : Bayi A tampak terpasang nasal kanul TD : 103/44 mmHg RR : 35 x/menit, N : 114 x/menit, S : 37,6 ̊C, SpO2 : 100%, terpasang nasal kanul 2 Lpm. Apgar score : A1P2G0A0R1 = 4 A : Masalah belum teratasi Indikator Awal Akhir Dispnea 2 2 Frekuensi Nafas 2 2 Retraksi 2 2 P : Lanjutkan Intervensi 1. Mengukur tanda-tanda vital 2. Posisikan pasien semi fowler 3. Menilai down score 4. Berikan terapi oksigen S:O : Bayi A akral teraba hangat, TD : 103/44 mmHg RR : 29 x/menit, N : 114 x/menit, S : 37,8 ̊C, SpO2 : 100%. D A : Masalah belum teratasi Indikator Awal Akhir Suhu tubuh 2 2 Akral 2 2 P : Lanjutkan Intervensi 1. Identifikasi penyebab 2. Memantau suhu tubuh 3. Memantau pernafasan dan nadi 4. Lakukan kompres hangat 5. Kolaborasi pemberian antipiretik



CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN Nama Klien : Bayi A Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl Masuk RS : 13 Februari 2022



Tgl/Jam



25/02/2022 10.00



25/02/2022 13.00



Dx



Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan infeksi otak



Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan encephalitis



Usia : 5 bulan Dx Medis : encephalitis Tgl Pengkajian : 24 Februari 2022



Evaluasi (SOAP) S: Ibu pasien mengatakan anaknya tangan dan kaki kaku sudah berkurang O : Pasien tampak mengalami penurunan kesadaran, tangan dan kaki spastik berkurang, GCS 9 E2M5V2 kesadaran somnolen. Td : 121/76, N :138 x/menit, RR : 45 x/menit, S : 36,8 ̊C, SPO2 100% A : Masalah belum teratasi Indikator Awal Akhir Penuruan kesadaran 2 4 Reflek saraf terganggu 2 4 Lemah 2 4 Tekanan darah sistolik 2 4 Tekanan darah diastolik 2 4 P : Lanjutkan intervensi 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK. 2. Memantau tanda/gejala peningkatan TIK. 3. Memantau MAP dan tekanan darah 4. Menyediakan lingkungan yang tenang. 5. Mengkolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika perlu S:O : Bayi A tampak terpasang nasal kanul TD : 121/64 mmHg RR : 38 x/menit, N : 114 x/menit, S : 36,3 ̊C, SpO2 : 100%, terpasang nasal kanul 2 Lpm. Apgar score : A1P2G0A0R1 = 4 A : Masalah belum teratasi Indikator Awal Akhir Dispnea 2 2 Frekuensi Nafas 2 2



Paraf



25/02/2022 13.40



Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit



Retraksi 2 2 P : Lanjutkan Intervensi 5. Mengukur tanda-tanda vital 6. Posisikan pasien semi fowler 7. Menilai down score 8. Berikan terapi oksigen S:O : Bayi A akral teraba hangat, TD : 124/78 mmHg RR : 31 x/menit, N : 124 x/menit, S : 38,6 ̊C, SpO2 : 100%. D A : Masalah belum teratasi Indikator Awal Akhir Suhu tubuh 2 2 Akral 2 2 P : Lanjutkan Intervensi 1. Identifikasi penyebab 2. Memantau suhu tubuh 3. Memantau pernafasan dan nadi 4. Lakukan kompres hangat 5. Kolaborasi pemberian antipiretik