Askep Full Peptic Ulcer [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA PASIEN DENGAN PEPTIC ULCER PADA TN. R.P DI RUANGAN ST. JOSEPH/MARIA RS HERMANA LEMBEAN



Oleh : Semester 5



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO 2018



1



KATA PENGANTAR Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas tuntunanNya tugas “Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Pada Pasien Dengan Peptic Ulcer Pada Tn. R.P ini telah selesai pada waktu yang semestinya. Kami juga mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan tugas ini, baik pembimbing Rumah Sakit/Clinical Instructure (CI) maupun Dosen Pembimbing/Clinical Teacher (CT). Karena juga memohon maa apabila dalam pnyusunan tugas ini, masih terdapat banyak kesalahan yang perlu diperbaiki. Kiranya itu dapat menjadi pembelajaran bagi kami.



Lembean,



Desember 2018



2



DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ....................................................................................................



i



DAFTAR ISI ...................................................................................................................



ii



BAB I ................................................................................................................ Laporan Pendahuluan Penyakit Peptic Ulcer ..................................................... A. Definisi . ........................................................................................... B. Etiologi ............................................................................................ C. Anatomi & fisiologi ......................................................................... D. Patofisiologi ..................................................................................... E. Manifestasi Klinis ............................................................................ F. Komplikasi ...................................................................................... G. Penatalaksanaan Medis .................................................................... H. Penatalaksanaan Keperawatan ........................................................ I. Patoflow ........................................................................................... BAB II ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS ............................................ BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KASUS ............................................... DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................... Lampiran .........................................................................................................................



3



BAB I LAPORAN PENDAHULUAN A. DEFINISI Tukak peptik merupakan keadaan terputusnya kontinuitas mukosa yang meluas di bawah epitel atau kerusakan pada jaringan mukosa, sub mukosa hingga lapisan otot dari suatu daerah saluran cerna yang langsung berhubungan dengan cairan lambung asam atau pepsin (Sanusi, 2011).



B. ETIOLOGI Sampai saat ini diketahui terdapat tiga penyebab utama tukak peptik, yaitu NSAID, infeksi H. Pylori, dan kondisi hipersekresi asam seperti ZollingerEllison syndrome. Adanya infeksi H. Pylori atau penggunaan NSAID harus ditelusuri pada semua penderita dengan tukak peptikum (Sanusi, 2011).



C. ANATOMI DAN FISIOLOGI Gaster adalah sebuah organ yang terletak dalam traktus gastrointestinal yang berfungsi untuk mencerna makanan oleh enzim dan cairan gaster lalu akhirnya makanan dar gaster akan di keluarkan ke duodenum. Letak gaster di antara traktus esofagus dan duodenum, pada regio hipokondrium sinistra. Gaster terdir dari beberapa bagaian besar, antara fundus, corpus, pylorus antrum dan antrum. (Floch et.al., 2010) Gaster memiliki dua permukaam yaitu permukaan ventral dan permukaan dorsal. Gaster juga memiliki dua batas yaitu curvature mayor yang ada batas kiri dan curvature minor yang ada pada batas kanan dan seluruh permukaan gaster di tutupi oleh lapisan peritoneum (Floch et.al, 2010).



4



Gambar 1. Anatomi Lambung manusia (Moore et al, 2010) Perdarahan lambung berasal dari arteri gastrica sinistra yang berasal dari truncus coeliacus, arteri gastric dekstra yang dilepaskan dari arteri hepatica, arteri gastroepiploica cabang dari arteri gastricaduodenalis, arteri gastroepiploica cabang dari arteri gastricaduodenalis, arteri gastro-omentalis yang berasal dari arteri splenica, dan arteri gastrica breves berasal dari distal arteri splenica (Moore et al., 2010)



Gambar 2. Arteri-arteri gaster (Moore et al., 2010).



Vena-vena lambung mengikuti arteri-arteri yang sesuai dalam hal letak dan lintasan. Vena gastrica dekstra dan vena-vena gastrica sinistra mencurahkan isinya ke dalam vena porta hepatis, dan vena gastrica breves dan vena gastro-



5



omentalis membawa isinya ke vena splenica yang bersatu dengan vena mesentrika superior untuk membentuk vena porta hepatis. Vena gastro-omentalis dekstra bermuara dalam vena mesentrica superior (Moore et al., 2010).



Gambar 3. Penyaluran vena-vena gaster (Moore et al., 2010) Pembuluh limfe lambung mengikuti arteri sepanjang curvatura mayor dan curvatura gastric minor. Pembuluh-pembuluh ini menyalurkan limfe dari permukaan ventral dan permukaan dorsal lambung kedua curvatura tersebut utuk dicurahkan ke dalam nodi lymphoidei gastroepiploici yang tersebar ditempat tersebut. Pembuluh eferen dari kelenjar limfe ini mengikuti arteri besar ke nodi lymphoidei coeliaci (Moore et al., 2010). Persarafan lambung parasimpatis berasal dari truncus vagalis anterior dan truncus vagalis posterior serta cabangnya. Persarapan simpatis berasal dari segmen medula spinalis T6-T9 melalui plexus coeliacus dan disebarkan melalui plexus sekeliling arteria gastrica dan arteria gastro-omentalis (Moore et al., 2010) a. Mukosa Mukosa lambung terdiri atas epitel permukaan, lamina propia, dan mukosa muskularis. Permukaan lumen mukosa ditutupi epitel selapis silindris. Epitel ini



6



juga meluas kedalam dan melapisi foveola gastrica yang merupakan invaginasi epitel permukaan. Di daerah fundus lambung, foveola ini tidak dalam dan masuk kedalam mukosa sampai kedalaman seperempat tebalnya. Di bawah epitel permukaan terdapat lapisan jaringan ikat longgar, yaitu lamina propia, yang mengisi celah diantara kelenjar gastrika. Lapisan luar mukosa dibatasi selapis tipis otot polos yaitu mukosa muskularis yang terdiri atas lapisan sirkuler didalam dan longitudinal diluar. Berkas serat otot polos dan mukosa muskularis meluas dan terjulur ke dalam lamina propria diantara kelenjar lambung ke arah epitel permukaan (Moore et al., 2010)



b. Kardia Kardia adalah sabuk melingkar sempit selebar 1,5-3cm pada peralihan antara esofagus dan lambung. Lamina propria nya mengandung kelenjar kardia tubular simpleks atau bercabang. Bagian terminal kelenjar ini banyak sekali bergelung dan sering dengan lumen lebar. Hampir semua sel sekresi menghasilkan mucus dan lisozim, tetapi terlihat beberapa sel parietal (yang menghasilkan HCL). Struktur kelenjar ini serupa dengan kelenjar kardia bagian akhir esofagus (Moore et al., 2010) c. Fundus dan Korpus Lamina propria di daerah ini terisi kelenjar lambung. Penyebaran sel-sel epitel pada kelenjar lambung tidak merata. Bagian leher terdiri atas sel-sel pra kembang dan sel mukosa leher, sedangkan bagian dasar kelenjar mengandung sel parietal (oksitik), sel zimogen (chief cell) dan sel enteroendokrin. Sel parietal berupa sel bulat atau berbentuk piramid, dengan satu inti bulat ditengah, dengan sitoplasma yang sangat eosinofilik dan membentuk kanalikulus intraseluler (Moore et al., 2010) d. Pilorus Kelenjar pilorus lambung adalah kelenjar mukosa tubular bercabang atau bergelung. Kelenjar ini mengeluarkan mukus dan cukup banyak lisozim. Sel gastrin (G) yang melepaskan gastrin, tersebar diantara sel-sel mukosa dari kelenjar pilorus. Gastrin yang merangsang pengeluaran asam oleh sel parietal dari kelenjar



7



lambung. Sel enteroendokrin lain (sel D) mengeluarkan somatostatin yang menghambat pelepasan hormon lain termasuk gastrin (Moore et al., 2010)



e. Lapisan Lain Dari Lambung Submukosa adalah lapisan tepat dibawah mukosa muskularis. Pada lambung kosong, lapisan ini meluas sampai ke dalam lipatan atau rugae. Submukosa mengandung jaringan ikat tidak teratur yang lebih padat dengan lebih banyak serat kolagen dibandingkan dengan lamina propria. Muskularis mukosa tampak jelas pada sediaan lambung, terdiri atas dua lapis otot polos yaitu lapisan sirkular dalam dan longitudinal luar (Moore et al., 2010) 3. Ketahanan Mukosa Lambung Ketahanan mukosa lambung (sering disebut sitoproteksi) memegang peranan untuk mempertahankan integritas mukosa lambung dari bahan berbahaya (faktor agresif) secara endogen yaitu asam klorida, pepsin dan garam empedu, maupun secara eksogen seperti obat, alkohol dan bakteri. Sistem pertahanan tersebut terdiri atas :



a. Mukus dan Bikarbonat (mucous barrier) Pada mukosa lambung dan duodenum diproduksi mukus (glikoprotein) dan bikarbonat. Lapisan mukus ini melapisi permukaan mukosa dengan tebal 2-3 kali tinggi sel epitel permukaan. Mukus dan bikarbonat berfungsi melindungi mukosa terhadap pengaruh asam dan pepsin, empedu dan zat perusak luar. Salisilat dan analgetik non steroid lain dapat merusak lapisan mukus ini (Moore et al., 2010) b. Resistensi Mukosa (mucosal resistance, barrier) Faktor yang berperan disini adalah daya regenerasi sel (cell turn over), potensial listrik membran mukosa dan kemampuan penyembuhan luka. Cairan empedu dan salisilat dapat menurunkan potensial listrik membran mukosa. Kerusakan atau kehilangan sel akan segera dikompensasi dengan mitosis sel, sehingga keutuhan permukaan mukosa dipertahankan.



8



Kemampuan proliferasi sel mukosa sangat penting untuk mempertahankan keutuhan mukosa dan penyembuhan lesi mukosa. Pada penderita dengan lesi mukosa akut dalam waktu singkat akan terjadi proliferasi sel untuk menutupi lesi (Moore et al., 2010) c. Aliran Darah Mukosa (mikrosirkulasi) Aliran darah mukosa yang menjamin suplai oksigen dan nutrisi yang adekuat adalah penting untuk ketahanan mukosa. Setiap penurunan aliran darah baik lokal maupun sistemik akan menyebabkan anoksia sel, penurunan ketahanan mukosa dan memudahkan terjadinya ulserasi (Moore et al., 2010) Penurunan perfusi darah pada mukosa lambung memegang peranan penting dalam patofisiologi ulkus akibat stress (stress ulser) pada syok, sepsis, trauma berat dan sebagainya. Pada orang tua dengan ulkus lambung ternyata disertai arteriosklerosis dan atrofi mukosa, keadaan ini yang mempermudah kerusakan mukosa lambung (Moore et al., 2010)



d. Prostaglandin dan Beberapa Faktor Pertumbuhan Disamping ketiga faktor tersebut diatas, ternyata Prostaglandin (PG) yang dihasilkan mukosa lambung dan duodenum mempunyai peranan penting dalam ketahanan mukosa (efek sitoprotektif). Peranan PG tersebut antara lain meningkatkan sekresi mukus dan bikarbonat, mempertahankan pompa sodium, stabilisasi membran sel dan meningkatkan aliran darah mukosa. Komponen lain yang akan memelihara ketahanan mukosa adalah epidermal growth factor (EGF) dan transforming growth factor alpha (TGF-α). Kedua peptida ini pada lambung akan meningkatkan produksi mukus dan menghambat produksi asam (Moore et al., 2010)



4. Kerusakan Pada Mukosa Lambung Pada keadaan normal, asam lambung dan pepsin tidak akan menyebabkan kerusakan mukosa lambung dan duodenum. Bila oleh karena sesuatu sebab ketahanan mukosa rusak (misalnya karena salisilat, empedu, iskemia mukosa) maka akan terjadi difusi balik H+ dari lumen masuk ke dalam mukosa. Difusi



9



balik H+ akan menyebabkan reaksi berantai yang dapat merusak mukosa lambung dan menyebabkan pepsin dilepas dalam jumlah besar Na+ dan protein plasma banyak yang masuk kedalam lumen dan terjadi pelepasan histamin. Selanjutnya terjadi peningkatan sekresi asam lambung oleh sel parietal, peningkatan permeabilitas kapiler, oedema dan perdarahan. Di samping itu akan merangsang parasimpatik lokal akibat sekresi asam lambung makin meningkat dan tonus muskularis mukosa meninggi, sehingga kongesti vena makin hebat dan menyebabkan perdarahan. Keadaan ini merupakan lingkaran setan yang menyebabkan kerusakan mukosa makin berlanjut, dapat terjadi erosi superfisial atau ulserasi. Iritasi pada mukosa yang berlangsung lama menyebabkan kerusakan mukosa yang berulang-ulang sehingga dapat terjadi radang lambung kronis dan tukak lambung. Hal ini terjadi misalnya pada pecandu alkohol, perokok, pengguna analgetik non steroid jangka panjang dan refluks empedu. Keadaan serupa terjadi juga pada fungsi pengosongan lambung yang lambat, sehingga mukosa lambung kontak lama dengan isi lambung (Moore et al., 2010)



D. PATOFISIOLOGI Tukak terjadi karena gangguan keseimbangan antara faktor agresif (asam, pepsin atau faktor-faktor iritan lainnya) dengan faktor defensif (mukus, bikarbonat, aliran darah) (Sanusi, 2011). Sel parietal mengeluarkan asam lambung HCl, sel peptik atau zimogen mengeluarkan pepsinogen yang oleh HCl dirubah menjadi pepsin dimana HCl dan pepsin adalah faktor agresif terutama pepsin dengan pH < 4 (sangat agresif terhadap mukosa lambung). Bahan iritan dapat menimbulkan defek barier mukosa dan terjadi difusi balik ion H. Histamin terangsang untuk lebih banyak mengeluarkan asam lambung, kemudian menimbulkan dilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh kapiler, kerusakan mukosa lambung, gastritis akut atau kronik, dan tukak peptik (Tarigan, 2006). Helicobacter pylori dapat bertahan dalam suasana asam di lambung, kemudian terjadi penetrasi terhadap mukosa lambung, dan pada akhirnya H. pylori berkolonisasi di lambung. Kemudian kuman tersebut berpoliferasi dan dapat mengabaikan sistem mekanisme pertahanan tubuh. Pada keadaan tersebut



10



beberapa faktor dari H. pylori memainkan peranan penting diantaranya urase memecah urea menjadi amoniak yang bersifat basa lemah yang melindungi kuman tersebut terhadap asam HCl (Rani & Fauzi, 2006). Obat NSAID yang dapat menyebabkan tukak antara lain:



indometasin, piroksikam, ibuprofen,



naproksen, sulindak, ketoprofen, ketorolac, flurbiprofen dan aspirin (Berardi & Welage, 2008). Obat-obat tersebut menyebabkan kerusakan mukosa secara lokal dengan mekanisme difusi non ionik pada sel mukosa (pH cairan lambung 12 tahun : 1 – 2 gram 1x/hari. Dosis dapat dinaikkan sampai 4 gram 1x/hari,anak 30-50 mg/kgBB/hari. Ceftriaxone tersedia dalam bentuk dan ukuran dosis: larutan intravena (IV): 20mg/ml, 40mg/ml dan larutan suntikan: 250mg, 500mg,1gram,2gram



Dosis obat yang diberikan pada psien : 2 x 1 gram Cara pemberian obat



: Melalui injeksi IV bolus



Mekanisme kerja/ fungsi obat



: Ceftriaxone adalah obat antibiotic dengan fungsi untuk mengobati berbagai macam infeksi bakteri. Ceftriaxone termasuk ke dalam kelas antibiotic bernama cephalosporin yang bekerja dengan cara menghentikan pertumbuhan bakteri. Antibiotic seperti ceftroxin tidak akan bekerja pada infeksi virus seperti pilek dan flu.



Kontra indikasi neonatus.



: Hipersensitif terhadap antibiotic cephalosporin dan



Efek samping



:



1. Gastrointestinal : fesses encer/diare, mual, muntah, stomatitis dan glositis 2. Kulit : pruiritus, uritkaria, dermatitis alergi, udema, eksantem, eritema multiforma



Nama obat



: Asam Traneksamat



Klasifikasi obat



: Obat Antifibrinolitik



Dosis obat



:



1. Perdarahan jangka pendek melalui IV dewasa 0,5-1 gram atau 10 mg/kgBB, 3x/hari atau 25-50 mg/kgBB, per 24 jam melalui infuse berkelanjutan dan anak-anak 10 mg/kgBB 2-3 x/hari 2. Perdarahan jangka pendek melau oral tablet/kapsul dewasa 1-1,5 gr atau 15-25 mg/kgBB, 2-3x/hari dan anak-anak 25 mg/kgBB 2-3x/hari 3. Hereditary angioedema melalui oral tablet/kapsul dewasa 1-1,5 gr, 23x/hari dan anak-anak 25 mg/kgBB, 2-3x/hari. Dosis obat yang diberikan pada pasien : 3 x 1 amp (500 mg) 27



Cara pemberian obat : Melaui injeksi IV bolus Mekanisme kerja/fungsi obat : Asam Traneksamat bekerja dengan cara menghambat hancurnya bekuan darah yang sudah terbentuk, sehingga perdarahan tidak terus terjadi. Asam traneksamat digunakan untuk mengurangi perdarahan. Namun terkadang asam traneksamat juga di gunakan untuk mimisan, hifema atau perdarahan pada mata, perdarahan pasca operasi dan hereditary angioedema, yaitu kelainan genetic yang mengakibatkan pembengkakan di bawah kulit. Kontra indikasi : Gangguan ginjal yang berat; penyakit tromboembolik Efek samping : 1. Masalah penglihatan (termasuk warna) 2. Lemah tiba-tiba sakit kepala berat, bingung, masalah dengan penglihatan, bicara, atau keseimbangan 3. Sakit dada, batuk tiba-tiba bersin-bersin, nafas cepat, batuk berdarah 4. Kedua kaki atau salah satunya nyeri, bengkak, hangat atau kemerahan 5. Kejang 6. Sulit atau sakit buang air kecil 7. Urin berdarah merasa ingin pingsan 8. Mual dan muntah 9. diare



Nama obat



: Omeprazole



Klasifikasi obat



: penghambat pompa proton



Dosis obat



: Dewasa 20-40 mg 1x/hari.



Dosis yang diberikan pada pasien



: 2 x 1 vial (40 mg)



Cara pemberian obat : Melalui injeksi IV bolus Mekanisme kerja/fungsi obat : Omeprazole berfungsi untuk mengatasi masalah perut dan kerongkongan yang diakibatkan oleh asam lambung. Cara kerjanya adalah dengan menrunkan kadar asam yang diproduksi perut. Kontra indiksi :



28



Efek samping : penggunaan dosis besar dan lama dapat menstimulasi pertumbuhan sel ECL (enterochromalfin-likeecells). Pertumbuhan berlebihan dari dalam sel GI (pada penggunaan jangka lama)



29



KLASIFIKASI DATA DATA SUBJEKTIF  Pasien mengatakan mengalami BAB hitam  Pasien mengatakan merasa lemah  Pasien mengeluh merasa pusing  Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati dan menjalar ke seluruh bagian perut  Pasien mengatakan sulit tertidur



DATA OBJEKTIF  KU : Pasien tampak lemah Kes : Compos Mentis  TTV : TD : 110/80 mmHg SB : 36,9oC N : 66x/mnt R : 20x/mnt



 Konjungtiva tampak anemis  Pasien terlihat pucat



karena nyeri.



 Akral teraba dingin



Jam tidur siang : 11.00 – 12.00 (1



 Wajah pasien tampak meringis



jam)



 Pasien tampak gelisah



Jam tidur malam : 22.00 – 24.00



 Ekspresi wajah mengantuk



terbangun dan tidur kembali jam



 Palpebra inferior tampak gelap



01.00 – 04.00 dan terbangun lagi.



 Pengkajian Nyeri :



Total : 5 jam



P : Iritasi dinding mukosa Q : Nyeri tertusuk-tusuk R : Regio epigastrika dan menjalar ke seluruh bagian perut S : Skala nyeri 7 T : Nyeri hilang timbul  Ditemukan adanya nyeri tekan pada regio epigastrika dan menjalar ke seluruh bagian perut  Pemeriksaan Rectal Touche : Ditemukan adanya feses kehitaman  Pemeriksaan Laboratorium : Hemoglobin : 6,5 g/dL (N:12-16 g/dL)



30



Eritrosit : 2,19 1jt/dL (N:4,7-6,1 1jt/dL)  Terpasang IVFD NaCl 0,9% 2830 tts/mnt (tangan sebelah kiri)(tangan sebelah kiri)  Aktivitas di RS dibantu keluarga : Makan : 2 Mandi : 2 Berpakaian : 2 Buang Air Besar : 2 Buang Air Kecil : 2 Keterangan : 0 : Mandiri 1 : bantuan alat 2 : bantuan orang 3 : bantuan orang dan alat 4 : bantuan penuh



31



ANALISA DATA Data (sign & symptom) DS :  Pasien mengatakan



Penyebab (E)



Masalah (P)



Ketidakseimbangan factor defensive dan agresif



Hipovolemia



mengalami BAB hitam  Pasien mengatakan



Iritasi dinding mukosa



merasa lemah  Pasien mengeluh merasa



Kerusakan sel hingga jaringan



pusing Ulkus Peptikum



DO :  Konjungtiva tampak anemis



Erosi vena/arteri



 KU : Pasien tampak lemah



Perdarahan gaster



 Pasien terlihat pucat  Akral teraba dingin



Hipovolemia



 Pemeriksaan Rectal Touche : Ditemukan adanya feses kehitaman  Pemeriksaan Laboratorium : Hemoglobin : 6,5 g/dL (N:12-16 g/dL) Eritrosit : 2,19 1jt/dL (N:4,7-6,1 1jt/dL TTV: td DS :  Pasien mengatakan nyeri



Nyeri Akut Iritasi dinding mukosa



pada ulu hati dan menjalar ke seluruh



Pelepasan mediator nyeri



bagian perut



32



Merangsang nosiseptor



DO :  Wajah pasien tampak meringis



Dihantarkan serabut tipe



 Pasien tampak gelisah  Pengkajian Nyeri : P : Iritasi dinding



Medulla spinalis



mukosa Q : Nyeri tertusuk-tusuk



Otak (korteks somatosensorik)



R : Regio epigastrika dan menjalar ke seluruh



Persepsi Nyeri



bagian perut S : Skala nyeri 7



Nyeri Akut



T : Nyeri hilang timbul  Ditemukan adanya nyeri tekan pada regio epigastrika dan menjalar ke seluruh bagian perut



DS :  Pasien mengatakan sulit



Gangguan Pola Tidur Persepsi nyeri



tertidur karena nyeri. Jam tidur siang : 11.00 –



Mengganggu rasa nyaman



12.00 (1 jam) Jam tidur malam : 22.00



Sulit tidur



– 24.00 terbangun dan tidur kembali jam 01.00



Kebutuhan tidur tidak terpenuhi



– 04.00 dan terbangun lagi. Gangguan Pola Tidur DO :  Wajah pasien tampak



33



meringis  Pasien tampak gelisah  Ekspresi wajah mengantuk  Palpebra inferior tampak gelap DS :  Pasien mengatakan merasa lemah



Perdarahan gaster



Intoleransi Aktivitas



Anemia hemoragik



 Pasien mengeluh merasa pusing



Transport O2 menurun



DO :  KU : Pasien tampak lemah



Kebutuhan O2 tidak terpenuhi



 Konjungtiva tampak anemis



Hipoksia sel & jaringan



 Aktivitas di RS dibantu keluarga :



Metabolisme anaerob



Makan : 2 Mandi : 2



Penurunan pembentukan ATP



Berpakaian : 2 Buang Air Besar : 2



Energi menurun



Buang Air Kecil : 2  Terpasang IVFD NaCl



Lemah, letih



0,9% 28-30 tts/mnt (tangan sebelah kiri)



Intoleransi Aktivitas



 Pemeriksaan Laboratorium : Hemoglobin : 6,5 g/dL (N:12-16 g/dL) Eritrosit : 2,19 1jt/dL (N:4,7-6,1 1jt/dL)



34



DIAGNOSA KEPERAWATAN Prioritas I



Diagnosa keperawatan Hipovolemia b/d perdarahan gaster d/d :



Tanggal ditemukan 03 des 2018



Tanggal teratasi 06 des 2018



Rasional Diagnosa ini menjadi prioritas utama karena



DS :  Pasien



diagnose ini



mengatakan



merupakan



mengalami BAB



diagnosa yang



hitam



paling



 Pasien



mengancam



mengatakan



nyawa pasien,



merasa lemah



dimana jika



 Pasien mengeluh merasa pusing



keadaan ini tidak diatasi secara cepat dan tepat



DO :  Konjungtiva tampak anemis  KU : Pasien



dapat membuat pasien mengalami kondisi syok



tampak lemah



hipovolemik dan



 Pasien terlihat



dapat berdampak



pucat



kematian.



 Akral teraba dingin  Pemeriksaan Rectal Touche : Ditemukan adanya feses kehitaman  Pemeriksaan Laboratorium : Hemoglobin : 6,5



35



g/dL (N:12-16 g/dL) Eritrosit : 2,19 1jt/dL (N:4,7-6,1 1jt/dL II



Nyeri akut b/d iritasi



Masalah ini harus



dinding mukosa d/d :



diatasi karena



DS :  Pasien



masalah ini sangat



mengatakan nyeri pada ulu hati dan menjalar ke seluruh bagian perut DO :



mengganggu kenyamanan pasien, sehingga dapat menimbulkan masalah lain, oleh sebab itu, masalah



 Wajah pasien tampak meringis  Pasien tampak



ini harus diatasi agar masalah lain juga dapat teratasi.



gelisah  Pengkajian Nyeri : P : Iritasi dinding mukosa Q : Nyeri tertusuk-tusuk R : Regio epigastrika dan menjalar ke seluruh bagian perut S : Skala nyeri 7 T : Nyeri hilang



36



timbul  Ditemukan adanya nyeri tekan pada regio epigastrika dan menjalar ke seluruh bagian perut III



Gangguan pola tidur



Masalah ini harus



b/d nyeri d/d :



diatasi karena



DS :



kebutuhan tidur



 Pasien



merupakan salah



mengatakan sulit



satu kebutuhan



tertidur karena



yang paling



nyeri.



mendasar untuk



Jam tidur siang :



keberlangsungan



11.00 – 12.00 (1



kehidupan



jam)



manusia, oleh



Jam tidur malam



sebab itu kita



: 22.00 – 24.00



harus menjamin



terbangun dan



bahwa kebutuhan



tidur kembali



ini terpenuhi



jam 01.00 –



dengan baik.



04.00 dan terbangun lagi. Total : 5 jam. DO :  Wajah pasien tampak meringis  Pasien tampak gelisah  Ekspresi wajah



37



mengantuk  Palpebra inferior tampak gelap. IV



Intoleransi aktivitas



Masalah ini



b/d kelemahan d/d :



merupakan



DS :  Pasien



masalah yang



mengatakan merasa lemah  Pasien mengeluh merasa pusing DO :  KU : Pasien tampak lemah  Konjungtiva tampak anemis  Aktivitas di RS



mengganggu aktivitas harian pasien, yang menyebabkan pasien tidak dapat berperan sesuai fungsinya sehingga oleh sebab itu masalah ini harus diatasi.



dibantu keluarga : Makan : 2 Mandi : 2 Berpakaian : 2 Buang Air Besar :2 Buang Air Kecil :2  Terpasang IVFD NaCl 0,9% 28-30 tts/mnt (tangan sebelah kiri)  Pemeriksaan Laboratorium : Hemoglobin :



38



6,5 g/dL (N:1216 g/dL) Eritrosit : 2,19 1jt/dL (N:4,7-6,1 1jt/dL)



39



ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PENYAKIT PEPTIC ULCER PADA TN.RP DI RUANGAN INTERNA RS. HERMANA LEMBEAN Hari/T gl Priorit as I (Senin, 03 des 2018)



Intervensi Keperawatan Diagnosa Keperawatan Hipovolemia b/d perdarahan gaster d/d : DS :  Pasien mengatakan mengalami BAB hitam  Pasien mengatakan merasa lemah  Pasien mengeluh merasa pusing DO :  Konjungtiva tampak anemis  KU : Pasien tampak lemah  Pemeriksaan TTV, Hasil : TD : 110/70



Tujuan & Kriteria Hasil NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x 14 jam kepada Tn. R, diharapkan suplai darah menjadi adekuat. Dengan kriteria hasil :  Peningkatan Hemoglobin (9-10 g/dL)  Tidak tampak pucat  Tidak tampak lemah



Intervensi NIC : Mandiri 1. Monitor tanda-tanda vital



2. Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan



Rasional



Jam



Implementasi



RASIONAL (Doenges) 1. Hipotensi, takikardi, dan demam dapat menunjukkan respon terhadap dan/atau efek kehilangan cairan



2. Mengetahui pemasukan dan pengeluaran cairan pasien



Mandiri : 18.05 1. Memonitor tanda-tanda vital. Hasil : TD : 110/70 mmHg SB : 36,8oC N : 68x/mnt R : 20x/mnt 18.15 2. Memonitor status cairan termasuk intake dan output cairan. Hasil : Intake (IVFD) : ±100 ml Output : ±100 cc



Evaluasi Senin, 03/12/18 21.30 S: - Pasien mengatakan masih merasa lemah - Pasien mengatakan mengalami BAB hitam O: - Konjungtiva tampak anemis - KU : Pasien tampak lemah - Pasien terlihat pucat - Akral teraba dingin



40



mmHg SB : 36,8oC N : 68x/mnt R : 20x/mn SB : 36,8oC N : 68x/mnt R : 20x/mnt  Pasien terlihat pucat  Akral teraba dingin  Pemeriksaan Rectal Touche : Ditemukan adanya feses kehitaman  Pemeriksaan Laboratorium : Hemoglobin : 6,5 g/dL (N:12-16 g/dL) Eritrosit : 2,19 1jt/dL (N:4,7-6,1 1jt/dL



3. Dorongan pemberian cairan untuk mencegah dehidrasi



Kolaborasi dengan dokter : 4. Pemberian cairan infus melalui IV



3. Pasien diberikan cairan yang adekuat untuk mencegah terjadinya dehidrasi dan untuk mencegah bibir pecah-pecah karena puasa



4. Pemberian cairan elekrolit melalui intravena dapat mempercepat penanganan kehilangan cairan pasien



5. Monitor kadar 5. Penuruan kadar hemoglobin hemoglobin menggambarkan adanya kehilangan sel darah dan bisa diikuti dengan



18.25



18.30



Pukul 21.05 - Balance cairan : Output : ±150 cc Intake (IVFD) : ±400 ml Berkolaborasi Output (BAK) dengan dokter : ±250 cc untuk pemberian : A : Masalah 3. Dorongan hipovolemia pemberian belum teratasi cairan untuk mencegah P : lanjutkan dehidrasi Intervensi : Hasil : tidak Mandiri dilakukan 1. Monitor karena pasien tanda-tanda dipuasakan vital 2. Monitor status 4. Cairan infus cairan melalui IV termasuk Hasil : intake dan terpasang output cairan IVFD NS 0,9% (28-30 tts/mnt) 5. Pemberian cairan infus melalui IV 6. Pemberian 5. Memonitor transfusi darah kadar hemoglobin yang sesuai Hasil : 7. Pemberian Hemoglobin : obat injeksi 6,5 g IV: Asam



41



penurunan nila hematokrit.



II (Senin, 03 Des 2018)



Nyeri akut b/d iritasi dinding mukosa d/d : DS :  Pasien mengatakan



NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan



6. Pemberian transfusi darah yang sesuai



6. Pemberian transfusi darah yang sesuai dengan pasien dalam meningkatakan nilai hemoglobin dalam darah.



7. Pemberian obat injeksi IV: Asam Traneksamat 3 x 1 amp (500 mg)



7. Asam Traneksamat bekerja dengan cara menghambat hancurnya bekuan darah yang sudah terbentuk, sehingga perdarahan tidak terus terjadi. Asam traneksamat digunakan untuk mengurangi perdarahan. RASIONAL



NIC : Mandiri 1. Lakukan 1. Observasi secara observasi nyeri keseluruhan secara dilakukan untuk



Traneksamat 3 x 1 amp (500 mg) 6. Pemberian transfusi darah yang sesuai Hasil: dokter memberikan anjuran untuk dilakukan transusi darah PRC (O+) 18.20



19.00



7. Memberikan obat injeksi IV: Asam Traneksamat 3 x 1 amp (500 mg)



Senin, 03/12/18 Mandiri 21.10 1. Melakukan S: observasi nyeri - Pasien secara mengatakan



42



nyeri pada ulu hati dan menjalar ke seluruh bagian perut DO :  Wajah pasien tampak meringis  Pasien tampak gelisah  Pengkajian Nyeri : P : Iritasi dinding mukosa Q : Nyeri tertusuk-tusuk R : Regio epigastrika dan menjalar ke seluruh bagian perut S : Skala nyeri 7 T : Nyeri hilang timbul  Ditemukan



selama 4 x 14 jam kepada Tn. R, diharapkan nyeri dapat hilang. Dengan kriteria hasil :  Nyeri berkurang sampai menghilang  Ekspresi meringis pada wajah menghilang  Skala nyeri 3-4



komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi.



2. Observasi reaksi non



menentukan tingkat kenyemanan klien serta untuk menentukan perawatan yang tepat.



2. Keluhan nyeri juga dapat diamati



komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi. Hasil : Pengkajian Nyeri : P : Iritasi dinding mukosa Q : Nyeri tertusuktusuk R : Regio epigastrika dan menjalar ke seluruh bagian perut S : Skala nyeri 7 T : Nyeri hilang timbul 19.10



2. Mengobservasi reaksi non



masih merasa nyeri pada bagian perut O: - Wajah pasien tampak meringis - Pasien tampak gelisah - Pengkajian Nyeri : P : Iritasi dinding mukosa Q : Nyeri tertusuk-tusuk R : Regio epigastrika dan menjalar ke seluruh bagian perut S : Skala nyeri 7 T : Nyeri hilang timbul A : Masalah nyeri belum



43



adanya nyeri tekan pada regio epigastrika dan menjalar ke seluruh bagian perut  Pemeriksaan TTV, Hasil : TD : 110/70 mmHg SB : 36,8oC N : 68x/mnt R : 20x/mn SB : 36,8oC N : 68x/mnt R : 20x/mnt



verbal dari ketidaknyaman an gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien



melalui tanda-tanda vital serta reaksi non verbal



3. Mengajarkan 3. Melakukan teknik penanganan nyeri pengendalian non farmakologi nyeri: distraksi dapat membantu relaksasi, mengurangi dalam kompres dan kebutuhan oabt obat. terapi musik.



verbal dari ketidaknyaman an gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien. Hasil : Pasien mengeluh nyeri dengan wajah meringis



19.15



teratasi



P : lanjutkan intervensi : Mandiri 1. Lakukan observasi nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan 3. Mengajarkan faktor teknik presipitasi. pengendalian 2. Observasi nyeri: relaksasi reaksi non (dengan cara verbal dari teknik nafas ketidaknyaman dalam: tarik an gunakan nafas melalui teknik hidung tahan komunikasi beberapa detik terapeutik dan hembuskan untuk melalui mulut) mengetahui Hasil : Pasien pengalaman melakukan nyeri pasien



44



teknik nafas dalam 4. Situasional atau 4. Ciptakan lingkungan dapat lingkungan mempengaruhi yang aman dan tingakat dan keadaan nyaman nyeri sehingga perlukan dikurangi keadaan yang mendukung faktor penyebab nyeri.



Kolaborasi : 5. Memberikan obat untuk mengurangi nyeri



5. Menggunakan agenagen farmakologi untuk mengurangi atau menghilangakn nyeri



19.20



4. Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman dengan cara membatasi pengunjung dan mengedukasika n agar tetap tenang saat berkunjung Hasil : Ruangan pasien menjadi aman , nyaman dan tenang



19.25



5. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat Hasil : Pemberian obat untuk mengatasi masalah lambung : Sucralfat Syrup



3. Mengajarkan teknik pengendalian nyeri : relaksasi (dengan cara teknik nafas dalam) 4. Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman Kolaborasi : 5. Memberikan obat untuk mengurangi nyeri



45



3 x 2cth Respon : Pat minum sucralfate syrup 2 cth III (Senin, 03 Des 2018)



Gangguan pola tidur b/d nyeri d/d : DS :  Pasien mengatakan sulit tertidur karena nyeri. Jam tidur siang : 11.00 – 12.00 (1 jam) Jam tidur malam : 22.00 – 24.00 terbangun dan tidur kembali jam 01.00 – 04.00 dan terbangun lagi. DO :  Wajah pasien tampak meringis  Pasien tampak gelisah  Ekspresi wajah



NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x 14 jam kepada Tn. R, kebutuhan tidur pasien terpenuhi. Dengan kriteria hasil :  Kebutuhan jam tidur pasien terpenuhi (78 jam)  Observasi jam tidur untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan waktu



NIC Mandiri 1. Kaji pola tidur 1. Mempertimbangkan dan aktivitas aktivitas dan waktu pasien istirahat yang cukup.



2. Monitor dan catat waktu dan pola tidur



2. Menghitung dan melihat perkembangan waktu istirahat pasien apabila cukup.



Senin, 03/12/18 Mandiri 21.15 19.35 1. Mengkaji pola S: tidur dan - Pasien aktivitas pasien mengatakan Hasil : pasien masih sulit mengatakan pola tertidur tidurnya karena nyeri terganggu - Pasien mengatakan 19.40 2. Memonitor dan masih sering catat waktu dan terbangun pola tidur Hasil : O: Jam tidur siang - Pasien : 11.00 – 12.00 tampak (1 jam) mengantuk Jam tidur - Pasien malam : 22.00 tampak – 24.00 gelisah terbangun dan Jam tidur tidur kembali siang : 11.00 jam 01.00 – – 12.00 (1 03.00 dan jam)



46



mengantuk  Palpebra inferior tampak gelap.  Pemeriksaan TTV, Hasil : TD : 110/70 mmHg SB : 36,8oC N : 68x/mnt R : 20x/mn SB : 36,8oC N : 68x/mnt  R : 20x/mnt



istirahat  Pola tidur dan kualitas tidur yang baik



terbangun lagi. Total 5 jam. 3. Jelaskan pentingnya tidur yang cukup selama pasien sakit.



3. Pemberian informasi yang tepat dapat memotivasi pasien agar berusaha memperbaiki kualitas tidur.



Jam tidur malam : 22.00 – 24.00 terbangun dan tidur kembali jam 01.00 – 03.00 dan terbangun lagi. Total 5 jam.



19.45 3. Menjelaskan pentingnya tidur yang cukup selama pasien sakit. Hasil : keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan A: Masalah 4. Anjurkan 4. Massage punggung 19.50 4. Menganjurkan gangguan pola pemberian dan music ringan keluarga untuk tidur belum massage dapat membantu memberi teratasi punggung atau mempermudah massage musik ringan pasien untuk tidur. punggung agar P: pasien mudah lanjutkan untuk tidur intervensi : 1. Kaji pola tidur 5. Atur 5. Lingkungan yang 19.55 5. Mengatur dan aktivitas lingkungan nyaman membantu lingkungan yang pasien yang nyaman tubuh menjadi lebih nyaman untuk 2. Monitor dan untuk relaks sehingga mempermudah catat waktu mempermudah mempermudah untuk pasien tidur dan pola tidur pasien tidur tidur. dengan cara 3. Jelaskan mengatur posisi pentingnya tidur pasien, tidur yang



47



memasang kipas angin Hasil : Pasien tampak mengatur posisi yang nyaman (memeluk bantal) dan ruangan terpasang kipas angin.



IV (Senin, 03 Des 2018)



Intoleransi aktivitas b/d kelemahan d/d : DS :  Pasien mengatakan merasa lemah 



Pasien mengeluh merasa pusing



DO :  KU : Pasien tampak lemah



NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x 14 jam kepada Tn. R, diharapkan pola tidur dapat seimbang dan cukup. Dengan kriteria hasil :  Mampu melakukan aktivitas



NIC : Mandiri 1. Bantu klien untuk mengidentifik asi aktivitas yang mampu dilakukan pasien



RASIONAL 1. Menentukan aktivitas yang dapat dilakukan pasien yang disesuaikan dengan tingkat kelemahan.



Mandiri 20.05 1. Membantu klien untuk mengidentifikas i aktivitas yang mampu dilakukan pasien Hasil : Pasien dapat melakukan mobilisasi di tempat tidur



cukup selama pasien sakit. 4. Anjurkan pemberian massage punggung atau music ringan 5. Atur lingkungan yang nyaman untuk mempermudah pasien tidur Senin, 13/12/18 21.40 S: - Pasien mengatakan merasa lemah - Pasien mengeluh merasa pusing O: - KU : Pasien tampak lemah - Aktivitas di



48



 Konjungtiva tampak anemis  Aktivitas di RS dibantu keluarga : Makan : 2 Mandi : 2



sehari-hari 2. Anjurkan secara mandiri keluarga untu  Aktivitas memberi harian : bantuan pada Makan : 1 pasien untuk Mandi : 1 melakukan Berpakaian : 1 aktivitas BAB : 1 sehari-hari BAK : 1



2. Menentukan alat bantu yang dibutuhkan



Berpakaian : 2 Buang Air Besar :2 Buang Air Kecil :2  Terpasang IVFD NaCl 0,9% 28-30



20.10 2. Menganjurkan keluarga untuk memberikan bantuan pada pasien untuk melakukan aktivitas seharihari. Hasil : Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga Makan : 2 Mandi (menggunakan washlap) : 2 Berpakaian : 2 BAB : 2 BAK : 2



tts/mnt  Pemeriksaan Laboratorium : Hemoglobin : 6,5 g/dL (N:1216 g/dL) Eritrosit : 2,19 1jt/dL (N:4,7-6,1



3. Ajarkan melakukan aktvitas yang menghindari kelelahan dan beri periode istirahat saat di antara aktivitas



3. Istirahat memungkinkan tubuh untuk memperbaiki energi ynag digunakan selama aktivitas



20.15 3. Mengajarkan melakukan aktvitas yang menghindari kelelahan dan beri periode istirahat saat di antara aktivitas Hasil : Pasien tirah baring di



RS dibantu keluarga : Makan : 2 Mandi (menggunakan washlap) : 2 Berpakaian : 2 BAB : 2 BAK : 2 A: Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi P : lanjutkan intervensi : Mandiri 1. Bantu klien untuk mengidentifi kasi aktivitas yang mampu dilakukan pasien 2. Beri bantuan untuk melakukan



49



1jt/dL)  Pemeriksaan TTV, Hasil : TD : 110/70 mmHg SB : 36,8oC N : 68x/mnt R : 20x/mn SB : 36,8oC N : 68x/mnt R : 20x/mnt



tempat tidur Kolaborasi : 4. Kolaborasi 4. Apabila respon fisik dengan buruk akibat rehabilitas kelemahan, maka medik untuk dibutuhkan terapi merencanakan untuk gerak tubuh program terapi yang sesuai



4. Kolaborasi dengan rehabilitas medik untuk merencanakan program terapi yang sesuai



aktivitas sehari-hari 3. Ajarkan melakukan aktvitas yang menghindari kelelahan dan beri periode istirahat saat di antara aktivitas



50



CATATAN PERKEMBANGAN No.DX



Hari/tgl



Jam



I



Selasa, 04 Des 2018



Dinas Pagi 08.00



08.10



08.15



11.00



Dinas Sore 14.45



Implementasi Mandiri : 1. Memonitor tanda-tanda vital. Hasil : TD : 110/80 mmHg SB : 36,9oC N : 66x/mnt R : 20x/mnt 2. Memonitor status cairan termasuk intake dan output cairan. (Dari jam 06.00 pagi) Hasil : Intake (IVFD) : ±250 cc Output : ±100 cc Pukul 10.00 Output : ±150 cc Pukul 13.00 Output : ±150 cc



Evaluasi Selasa, 04/12/18 14.40 S: - Pasien mengatakan masih merasa lemah - Pasien mengatakan masih mengalami BAB hitam O: - Balance Cairan : - Intake : ±670 cc (Transfusi 230 KU : Pasien tampak lemah - Konjungtiva tampak anemis - Pasien terlihat pucat cc + IVFD 440 cc) Output : ±400 cc A : Masalah hypovolemia belum teratasi



Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian : 5. Cairan infus melalui IV Hasil : terpasang IVFD NS 0,9% (28-30 tts/mnt)



P : lanjutkan intervensi : Mandiri 1. Monitor tanda-tanda vital 2. Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan 6. Memberikan transfusi darah Kolaborasi yang sesuai 5. Pemberian cairan infus Hasil : Transfusi PRC (230 cc) melalui IV terpasang 28 tts/mnt 7. Pemberian obat injeksi IV: Asam Traneksamat 3 x 1 7. Pemberian obat injeksi IV: amp (500 mg) Asam Traneksamat 3 x 1 amp (500 mg)



Mandiri : 1. Memonitor tanda-tanda vital. Hasil : TD : 110/90 mmHg SB : 36,9oC



Selasa, 04/12/18 21.15 S: - Pasien mengatakan masih merasa lemah - Pasien mengatakan masih 51



14.50



15.00



II



Selasa, 04 Des 2018



Dinas Pagi 08.20



08.25



N : 70x/mnt R : 22x/mnt 2. Memonitor status cairan termasuk intake dan output cairan. Hasil : Intake (IVFD) : ±50 cc Output : Pukul 16.05 Output : ±150 cc Pukul 21.00 Output : ±120 cc Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian : 5. Cairan infus melalui IV Hasil : terpasang IVFD NS 0,9% (28-30 tts/mnt) 7. Pemberian obat injeksi IV: Asam Traneksamat 3 x 1 amp (500 mg)



Mandiri 1. Melakukan observasi nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi. Hasil : Pengkajian Nyeri : P : Iritasi dinding mukosa Q : Nyeri tertusuk-tusuk R : Regio epigastrika dan menjalar ke seluruh bagian perut S : Skala nyeri 7 T : Nyeri hilang timbul 2. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui



mengalami BAB hitam O: - KU : Pasien tampak lemah - Konjungtiva tampak anemis - Pasien terlihat pucat - Akral teraba dingin - Balance Cairan : Intake : ±450 cc (IVFD) Output : ±270 cc A : Masalah hipovolemia belum teratasi P : lanjutkan intervensi : Mandiri 1. Monitor tanda-tanda vital 2. Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan Kolaborasi 5. Pemberian cairan infus melalui IV 6. Pemberian transfusi darah yang sesuai Selasa, 04/12/18 14.40 S: - Pasien mengatakan masih merasa nyeri pada bagian perut O: Wajah pasien tampak meringis Pasien tampak gelisah Pengkajian Nyeri : P : Iritasi dinding mukosa Q : Nyeri tertusuk-tusuk R : Regio epigastrika dan menjalar ke seluruh bagian perut S : Skala nyeri 7 T : Nyeri hilang timbul



52



pengalaman nyeri pasien. Hasil : Pasien mengeluh nyeri dengan wajah meringis 08.30



3. Mengajarkan teknik pengendalian nyeri: relaksasi (dengan cara teknik nafas dalam: tarik nafas melalui hidung tahan beberapa detik dan hembuskan melalui mulut) Hasil : Pasien melakukan teknik nafas dalam



08.35



4. Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman dengan cara membatasi pengunjung dan mengedukasikan agar tetap tenang saat berkunjung Hasil : Ruangan pasien menjadi aman , nyaman dan tenang



08.40



Dinas Sore 14.20



Kolaborasi : 5. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat Hasil : Pemberian obat untuk mengatasi masalah lambung : Sucralfat Syrup 3 x 2cth Respon : Pat minum sucralfate syrup 2 cth



A : Masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi : Mandiri 1. Lakukan observasi nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi. 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 3. Mengajarkan teknik pengendalian nyeri: distraksi relaksasi, kompres dan terapi musik. 4. Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman Kolaborasi : 5. Memberikan obat untuk mengurangi nyeri



Selasa, 04/12/18 Mandiri 21.15 1. Melakukan observasi nyeri S: secara komprehensif termasuk - Pasien mengatakan masih lokasi, karakteristik, durasi, merasa nyeri pada bagian perut frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi. O: Hasil : Pengkajian Nyeri : - Wajah pasien tampak meringis P : Iritasi dinding mukosa - Pasien tampak gelisah Q : Nyeri tertusuk-tusuk - Pengkajian Nyeri : R : Regio epigastrika dan P : Iritasi dinding mukosa menjalar ke seluruh bagian Q : Nyeri tertusuk-tusuk perut R : Regio epigastrika dan S : Skala nyeri 7 menjalar ke seluruh bagian perut 53



14.25



14.30



14.35



14.55



III



Selasa, 04 Des 2018



Dinas Pagi 08.50



08.55



T : Nyeri hilang timbul 2. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien. Hasil : Pasien mengeluh nyeri dengan wajah meringis



S : Skala nyeri 7 T : Nyeri hilang timbul A : Masalah nyeri belum teratasi



P : lanjutkan intervensi : Mandiri 1. Lakukan observasi nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, 3. Mengajarkan teknik karakteristik, durasi, frekuensi, pengendalian nyeri: relaksasi kualitas, dan faktor presipitasi. (dengan cara teknik nafas 2. Observasi reaksi non verbal dari dalam: tarik nafas melalui ketidaknyamanan gunakan hidung tahan beberapa detik teknik komunikasi terapeutik dan hembuskan melalui mulut) untuk mengetahui pengalaman Hasil : Pasien melakukan nyeri pasien teknik nafas dalam 3. Mengajarkan teknik pengendalian nyeri : relaksasi 4. Menciptakan lingkungan yang (dengan cara teknik nafas aman dan nyaman dengan cara dalam) membatasi pengunjung dan 4. Ciptakan lingkungan yang aman mengedukasikan agar tetap dan nyaman tenang saat berkunjung Kolaborasi : Hasil : Ruangan pasien 5. Memberikan obat untuk menjadi aman , nyaman dan mengurangi nyeri tenang Kolaborasi : 5. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat Hasil : Pemberian obat untuk mengatasi masalah lambung : Sucralfat Syrup 3 x 2cth Respon : Pat minum sucralfate syrup 2 cth Selasa, 04/12/18 Mandiri 14.40 1. Mengkaji pola tidur dan S: aktivitas pasien  Pasien mengatakan masih Hasil : pasien mengatakan pola sulit tertidur karena nyeri tidurnya masih terganggu  Pasien mengatakan masih sering terbangun 2. Memonitor dan catat waktu dan pola tidur 54



Hasil : Jam tidur malam : 22.30 – 24.00 terbangun dan tidur kembali jam 01.00 – 04.00 dan terbangun lagi. Total : 4,5 jam



O: - Pasien tampak mengantuk - Pasien tampak gelisah - Palpebra inferior tampak gelap - Pola tidur Hasil : Jam tidur malam : 22.30 – 24.00 terbangun dan tidur kembali jam 01.00 – 04.00 dan terbangun lagi. Total : 4,5 jam



09.00



3. Menjelaskan pentingnya tidur yang cukup selama pasien sakit. Hasil : keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan



09.05



4. Menganjurkan keluarga untuk A : memberi massage punggung Masalah gangguan pola tidur agar pasien mudah untuk tidur belum teratasi



09.10



5. Mengatur lingkungan misalnya, pencahayaan, suara berisik, suhu, kasur, dan tempat tidur untuk mempermudah pasien tidur Hasil : Pasien tampak mengatur posisi yang nyaman



Dinas Sore 15.15



15.20



15.25



P: lanjutkan intervensi : 1. Kaji pola tidur dan aktivitas pasien 2. Monitor dan catat waktu dan pola tidur 3. Jelaskan pentingnya tidur yang cukup selama pasien sakit. 4. Anjurkan pemberian massage punggung atau music ringan 5. Atur lingkungan yang nyaman untuk mempermudah pasien tidur



Selasa, 04/12/18 Mandiri 21.15 1. Mengkaji pola tidur dan S: aktivitas pasien - Pasien mengatakan masih sulit Hasil : pasien mengatakan pola tertidur karena nyeri tidurnya masih terganggu - Pasien mengatakan masih sering terbangun 2. Memonitor dan catat waktu dan pola tidur O: Hasil : - Pasien tampak mengantuk Jam tidur siang : 12.00 – 13.00 - Pasien tampak gelisah (1 jam) - Pola tidur, hasil : Jam tidur siang : 12.00 – 3. Menjelaskan pentingnya tidur 13.00 (1 jam) 55



yang cukup selama pasien sakit. Hasil : keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan 15.30



15.40



IV



Selasa, 04 Des 2018



Dinas Pagi 09.15



09.20



09.25



A: Masalah gangguan pola tidur belum teratasi



P: 4. Menganjurkan keluarga untuk lanjutkan intervensi : memberi massage punggung 1. Kaji pola tidur dan aktivitas agar pasien mudah untuk tidur pasien 2. Monitor dan catat waktu dan 5. Mengatur lingkungan yang pola tidur nyaman untuk mempermudah 3. Jelaskan pentingnya tidur pasien tidur dengan cara yang cukup selama pasien mengatur posisi tidur pasien, sakit. memasang kipas angin 4. Anjurkan pemberian massage Hasil : Pasien tampak punggung atau music ringan mengatur posisi yang nyaman 5. Atur lingkungan yang nyaman (memeluk bantal) dan ruangan untuk membantu pasien tidur terpasang kipas angin Selasa, 04/12/18 Mandiri 14.40 1. Membantu klien untuk S: mengidentifikasi aktivitas - Pasien mengatakan merasa yang mampu dilakukan lemah pasien - Pasien mengeluh merasa Hasil : Pasien dapat pusing melakukan mobilisasi di O: tempat tidur - KU : Pasien tampak lemah - Aktivitas di RS dibantu 2. Memberi bantuan untuk keluarga : melakukan aktivitas sehariMakan : 2 hari. Mandi (menggunakan washlap) Hasil : Aktivitas pasien :2 dibantu oleh keluarga Berpakaian : 2 Makan : 2 BAB : 2 Mandi (menggunakan BAK : 2 washlap) : 2 Berpakaian : 2 A: BAB : 2 Masalah intoleransi aktivitas belum BAK : 2 teratasi 3. Mengajarkan melakukan aktvitas yang menghindari kelelahan dan beri periode



P : lanjutkan intervensi : Mandiri 1. Bantu klien untuk 56



istirahat saat di antara aktivitas Hasil : Pasien tirah baring di tempat tidur



Dinas Sore 15.50



15.55



16.05



Mandiri 1. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan pasien Hasil : Pasien dapat melakukan mobilisasi di tempat tidur 2. Memberi bantuan untuk melakukan aktivitas seharihari. Hasil : Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga Makan : 2 Mandi (menggunakan washlap) : 2 Berpakaian : 2 BAB : 2 BAK : 2 3. Mengajarkan melakukan aktvitas yang menghindari kelelahan dan beri periode istirahat saat di antara aktivitas Hasil : Pasien tirah baring di tempat tidur



mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan pasien 2. Beri bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari 3. Ajarkan melakukan aktvitas yang menghindari kelelahan dan beri periode istirahat saat di antara aktivitas



Selasa, 04/12/18 21.15 S: - Pasien mengatakan merasa lemah - Pasien mengeluh merasa pusing O: - KU : Pasien tampak lemah - Aktivitas di RS dibantu keluarga : Makan : 2 Mandi (menggunakan washlap) :2 Berpakaian : 2 BAB : 2 BAK : 2 A: Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi P : lanjutkan intervensi : Mandiri 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan pasien 2. Beri bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari 3. Ajarkan melakukan aktvitas yang menghindari kelelahan dan beri periode istirahat saat di antara aktivitas



57



I



Rabu, 05 Des 2018



Dinas Pagi 08.30



Mandiri : 1. Memonitor tanda-tanda vital. Hasil : TD : 120/70 mmHg SB : 37 oC N : 72x/mnt R : 20x/mnt



Selasa, 04/12/18 14.15 S: o Pasien mengatakan BAB sudah mulai berwarna hitam kehijauan dan sudah tidak berbau melena lagi O:



08.35



08.45



08.55



Dinas Sore 14.25



2. Memonitor status cairan termasuk intake dan output cairan. (Dari jam 6 pagi) Hasil : Intake (IVFD): ±200 ml Output : ±50 ml Pukul 10.20 Output : ±100 Pukul 13.15 Output : ±150 Kolaborasi : 5. Memberikan cairan infus melalui IV. Hasil : Terpasang IVFD NS 0,9% 6. Memberikan transfusi darah yang sesuai Hasil : Pasien diberi transfuse darah 1 bag (230 cc) 7. Memberikan obat asam traneksamat 3x1 amp (500mg)



Mandiri : 1. Memonitor tanda-tanda vital. Hasil : TD : 120/80 mmHg SB : 37oC



-



Feses terlihat hitam kehijauan KU : Pasien tampak lemah Konjungtiva tampak anemis Pasien terlihat pucat Balance Cairan : Intake : ±630 cc (Transfusi 230 cc + IVFD 400 cc) Output : ±300 cc



A : Masalah hipovolemia belum teratasi P : lanjutkan intervensi : Mandiri - Monitor tanda-tanda vital - Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan 4. Dorongan pemberian cairan untuk mencegah dehidrasi (anjuran dokter pemberian air tajin) Kolaborasi 5. Pemberian cairan infus melalui IV 7. Pemberikan obat asam traneksamat 3x1 amp (500mg) Selasa, 04/12/18 21.20 S: - Pasien mengatakan BAB sudah mulai berwarna hitam kehijauan dan sudah tidak berbau melena 58



N : 74x/mnt R : 18x/mnt 14.30



14.35



14.40



II



Rabu, 05 Des 2018



Dinas Pagi 09.00



2. Memonitor status cairan termasuk intake dan output cairan. Hasil : Intake : ±300 cc Output : ±100 cc Pukul 16.30 ±200 cc Pukul 18.20 ±250 cc 4. Mendorong pemberian cairan untuk mencegah dehidrasi. Hasil : Pasien diberi minum air oleh keluarga sebanyak 100 cc. Pukul 17.05 ±200 cc Pukul 20.10 ±150 cc Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian : 5. Cairan infus melalui IV. Hasil : terpasang IVFD NS 0,9% 7. Pemberikan obat asam traneksamat 3x1 amp (500mg)



Mandiri 1. Melakukan observasi nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi. Hasil : Pengkajian Nyeri : P : Iritasi dinding mukosa Q : Nyeri tertusuk-tusuk R : Regio epigastrika dan menjalar ke seluruh bagian



lagi O: - KU : Pasien tampak lemah - Konjungtiva tampak anemis - Pasien terlihat pucat - Feses terlihat hitam kehijauan - Balance Cairan : Intake : ±1100 cc (Air tajin : 250 cc + IVFD : 400 cc + Air minum 450 cc) Output : ±550 cc A : Masalah hipovolemia belum teratasi P : lanjutkan intervensi : Mandiri 1. Monitor tanda-tanda vital 2. Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan 4. Dorongan pemberian cairan untuk mencegah dehidrasi (Anjuran dokter untuk pemberian air tajin) Kolaborasi 5. Pemberian cairan infus melalui IV 7. Pemberikan obat asam traneksamat 3x1 amp (500mg) Selasa, 04/12/18 14.15 S: - Pasien mengatakan masih merasa nyeri pada bagian perut O: Wajah pasien tampak meringis Pasien tampak gelisah Pengkajian Nyeri : 59



perut S : Skala nyeri 6 T : Nyeri hilang timbul 09.05



2. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien. Hasil : Pasien mengeluh nyeri dengan wajah meringis



09.10



3. Mengajarkan teknik pengendalian nyeri: relaksasi (dengan cara teknik nafas dalam: tarik nafas melalui hidung tahan beberapa detik dan hembuskan melalui mulut) Hasil : Pasien melakukan teknik nafas dalam



09.15



4. Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman dengan cara membatasi pengunjung dan mengedukasikan agar tetap tenang saat berkunjung Hasil : Ruangan pasien menjadi aman , nyaman dan tenang



09.20



Dinas Sore 14.45



Kolaborasi : 5. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat Hasil : Pemberian obat untuk mengatasi masalah lambung : Sucralfat Syrup 3 x 2cth Respon : Pat minum sucralfate syrup 2 cth



P : Iritasi dinding mukosa Q : Nyeri tertusuk-tusuk R : Regio epigastrika dan menjalar ke seluruh bagian perut S : Skala nyeri 5-6 T : Nyeri hilang timbul A : Masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi : Mandiri 1. Lakukan observasi nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi. 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 3. Mengajarkan teknik pengendalian nyeri: distraksi relaksasi, kompres dan terapi musik. 4. Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman Kolaborasi : 5. Memberikan obat untuk mengurangi nyeri



Selasa, 04/12/18 Mandiri 21.20 1. Melakukan observasi nyeri S: secara komprehensif termasuk - Pasien mengatakan masih lokasi, karakteristik, durasi, merasa nyeri pada bagian perut frekuensi, kualitas, dan faktor 60



presipitasi. Hasil : Pengkajian Nyeri : P : Iritasi dinding mukosa Q : Nyeri tertusuk-tusuk R : Regio epigastrika dan menjalar ke seluruh bagian perut S : Skala nyeri 5 T : Nyeri hilang timbul 14.50



14.55



15.05



15.10



2. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien. Hasil : Pasien mengeluh nyeri dengan wajah meringis



O: - Wajah pasien tampak meringis - Pasien tampak gelisah - Pengkajian Nyeri : P : Iritasi dinding mukosa Q : Nyeri tertusuk-tusuk R : Regio epigastrika dan menjalar ke seluruh bagian perut S : Skala nyeri 4-5 T : Nyeri hilang timbul A : Masalah nyeri belum teratasi



P : lanjutkan intervensi : Mandiri 1. Lakukan observasi nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, 3. Mengajarkan teknik frekuensi, kualitas, dan faktor pengendalian nyeri: relaksasi presipitasi. (dengan cara teknik nafas 2. Observasi reaksi non verbal dalam: tarik nafas melalui dari ketidaknyamanan gunakan hidung tahan beberapa detik teknik komunikasi terapeutik dan hembuskan melalui mulut) untuk mengetahui pengalaman Hasil : Pasien melakukan nyeri pasien teknik nafas dalam 3. Mengajarkan teknik pengendalian nyeri: distraksi 4. Menciptakan lingkungan yang relaksasi, kompres dan terapi aman dan nyaman dengan cara musik. membatasi pengunjung dan 4. Ciptakan lingkungan yang mengedukasikan agar tetap aman dan nyaman tenang saat berkunjung Kolaborasi : Hasil : Ruangan pasien 5. Memberikan obat untuk menjadi aman , nyaman dan mengurangi nyeri mengurangi tenang nyeri Kolaborasi : 5. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat Hasil : Pemberian obat untuk mengatasi masalah lambung : Sucralfat Syrup 3 x 2cth Respon : Pat minum sucralfate syrup 2 cth 61



III



Rabu, 05 Des 2018



Dinas Pagi 09.25



Selasa, 04/12/18 Mandiri 14.15 1. Mengkaji pola tidur dan S: aktivitas pasien - Pasien mengatakan bisa Hasil : pasien mengatakan pola tertidur tapi kadang masih tidurnya terganggu terbangun



09.30



2. Memonitor dan catat waktu dan pola tidur Hasil : Jam tidur malam : 21.00 – 23.00 terbangun dan tidur kembali jam 24.00 – 03.00 dan terbangun lagi. Total : 5 jam



09.35



3. Menjelaskan pentingnya tidur yang cukup selama pasien sakit. Hasil : keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan



09.40



4. Menganjurkan keluarga untuk memberikan massage punggung agar pasien mudah tidur



09.45



5. Mengatur lingkungan yang nyaman untuk mempermudah pasien tidur dengan cara mengatur posisi tidur pasien, memasang kipas angina Hasil : Pasien tampak mengatur posisi yang nyaman (memeluk bantal) dan ruangan terpasang kipas angin



Dinas Sore 15.20



15.25



O: - Pasien tampak mengantuk - Pasien tampak gelisah - Pola tidur, hasil: Jam tidur malam : 21.00 – 23.00 terbangun dan tidur kembali jam 24.00 – 03.00 dan terbangun lagi. Total : 5 jam A: Masalah gangguan pola tidur belum teratasi P: lanjutkan intervensi : 1. Kaji pola tidur dan aktivitas pasien 2. Monitor dan catat waktu dan pola tidur 3. Jelaskan pentingnya tidur yang cukup selama pasien sakit. 4. Anjurkan keluarga untuk pemberian massage punggung atau music ringan 5. Atur lingkungan yang nyaman untuk mempermudah pasien tidur



Selasa, 04/12/18 Mandiri 21.20 1. Mengkaji pola tidur dan S: aktivitas pasien - Pasien mengatakan merasa Hasil : pasien mengatakan pola mengantuk tidurnya terganggu O: 2. Memonitor dan catat waktu - Pasien tampak mengantuk 62



dan pola tidur Hasil : Jam tidur siang : 13.30 – 15.00. Total : 1,5 jam 15.30



IV



Rabu, 05 Des 2018



3. Menjelaskan pentingnya tidur yang cukup selama pasien sakit. Hasil : keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan



15.35



4. Menganjurkan keluarga untuk memberikan massage punggung agar pasien mudah tidur



15.40



5. Mengatur lingkungan yang nyaman untuk mempermudah pasien tidur dengan cara mengatur posisi tidur pasien, memasang kipas angin Hasil : Pasien tampak mengatur posisi yang nyaman (memeluk bantal) dan ruangan terpasang kipas angin



Dinas Pagi 09.50



09.55



Mandiri 1. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan pasien Hasil : Pasien dapat melakukan mobilisasi di tempat tidur 2. Memberi bantuan untuk melakukan aktivitas seharihari. Hasil : Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga Makan : 1 Mandi (menggunakan washlap) : 2



- Pasien tampak gelisah A: Masalah gangguan pola tidur belum teratasi P: lanjutkan intervensi : 1. Kaji pola tidur dan aktivitas pasien 2. Monitor dan catat waktu dan pola tidur 3. Jelaskan pentingnya tidur yang cukup selama pasien sakit. 4. Anjurkan keluarga untuk pemberian massage punggung atau terapi music ringan 5. Atur lingkungan yang nyaman untuk mempermudah pasien tidur



Selasa, 04/12/18 14.15 S: - Pasien mengatakan masih merasa agak lemah O: - Aktivitas di RS masih dibantu keluarga : Makan : 1 Mandi : 2 Berpakaian : 1 BAB : 2 BAK : 2 A: Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi P : lanjutkan intervensi : 63



Berpakaian : 2 BAB : 2 BAK : 2 10.00



Dinas Sore 15.45



15.50



15.55



I



Kamis, 06 Des 2018



Dinas Pagi 08.00



3. Mengajarkan melakukan aktvitas yang menghindari kelelahan dan beri periode istirahat saat di antara aktivitas Hasil : Pasien tirah baring di tempat tidur Mandiri 1. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan pasien Hasil : Pasien dapat melakukan mobilisasi di tempat tidur 2. Memberi bantuan untuk melakukan aktivitas seharihari. Hasil : Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga Makan : 1 Mandi (menggunakan washlap) : 2 Berpakaian : 1 BAB : 2 BAK : 2 3. Mengajarkan melakukan aktvitas yang menghindari kelelahan dan beri periode istirahat saat di antara aktivitas Hasil : Pasien tirah baring di tempat tidur



Mandiri : 1. Memonitor tanda-tanda vital. Hasil : TD : 120/90 mmHg



Mandiri 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan pasien 2. Beri bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari 3. Ajarkan melakukan aktvitas yang menghindari kelelahan dan beri periode istirahat saat di antara aktivitas Selasa, 04/12/18 21.20 S: - Pasien mengatakan masih merasa agak lemah O: - Aktivitas di RS masih dibantu keluarga : Makan : 1 Mandi : 2 Berpakaian : 1 BAB : 2 BAK : 2 A: Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi P : lanjutkan intervensi : Mandiri 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan pasien 2. Beri bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari 3. Ajarkan melakukan aktvitas yang menghindari kelelahan dan beri periode istirahat saat di antara aktivitas Selasa, 04/12/18 14.00 S: - Pasien mengatakan BAB berwarna hijau kekuningan 64



SB : 37,1oC N : 76x/mnt R : 22x/mnt 08.05



08.10



08.15



Dinas Sore 14.10



2. Memonitor status cairan termasuk intake dan output cairan. (Dari jam 06.00 pagi) Hasil : Intake (IVFD) : ±150 cc Output : ±100 cc Pukul 10.15 Output : ±150 cc Pukul 13.45 Output : ±150 cc 4.



Mendorong pemberian cairan untuk mencegah dehidrasi. Hasil : Pasien diberi minum air oleh keluarga sebanyak 150 ml. Pukul 11.15 ±150 cc Pukul 13.45 ±100 cc



Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian : 5. Cairan infus melalui IV. Hasil : terpasang IVFD NS 0,9% 7. Memberikan obat asam traneksamat 3x1 amp (500mg)



Mandiri : 1. Memonitor tanda-tanda vital. Hasil : TD : 120/90 mmHg SB : 37oC N : 74x/mnt



O: - KU : Pasien tampak lemah - Konjungtiva tampak anemis - Pasien terlihat pucat - Balance cairan : Intake : ±800 cc (400 cc IVFD + 400 cc air minum) Output : ±400 cc A : Masalah hipolemia belum teratasi P : lanjutkan intervensi : Mandiri 1. Monitor tanda-tanda vital 2. Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan 3. Monitor tingkat hemoglobin 4. Dorongan pemberian cairan untuk mencegah dehidrasi Kolaborasi 5. Pemberian cairan infus melalui IV 7. Memberikan obat asam traneksamat 3x1 amp (500mg) 8. Anjuran pemberian bubur



Selasa, 04/12/18 21.10 S: - Pasien mengatakan badannya terasa lebih kuat



65



R : 22x/mnt 14.15



14.20



II



Kamis, 06 Des 2018



2. Memonitor status cairan termasuk intake dan output cairan. Hasil : Intake (IVFD) : ±50 cc Output : Pukul : 16.55 Output : ±250 cc Pukul : 20.00 Output : ± 200 cc 3. Mendorong pemberian cairan untuk mencegah dehidrasi. Hasil : Pasien diberi minum air oleh keluarga sebanyak 100 ml. Pukul 16.35 ±150 cc Pukul 19.50 ±100 cc



14.30



4. Memonitor kadar hemoglobin. Hasil : Hemoglobin : 9,0 g/dL



14.45



5. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian : Cairan infus melalui IV. Hasil : terpasang IVFD NS 0,9%



18.10



7.



Dinas Pagi 08.25



O: - KU : Pasien tidak tampak lemah - Tidak ada anemis - Pasien tidak terlihat pucat - Balance cairan : Intake : ±850 cc (500 cc IVFD + + 350 cc air minum) Output : ±450 cc A : Masalah hipovolemia teratasi P : Rencana Pulang Berikan edukasi : - Untuk tidak mengonsumsi obat tanpa resep dokter - Mengonsumsi nutrisi dan cairan yang bergizi dan cukup - Melakukan control sesuai jadwal ke dokter - Rajin memeriksakan diri ke dokter



Menganjurkan pemberian bubur sup kepada pasien Hasil : Keluarga pasien menyuapi bubur sup kepada pasien



Selasa, 04/12/18 Mandiri 14.00 1. Melakukan observasi nyeri S: secara komprehensif termasuk - Pasien mengatakan masih 66



lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi. Hasil : Pengkajian Nyeri : P : Iritasi dinding mukosa Q : Nyeri tertusuk-tusuk R : Regio epigastrika dan menjalar ke seluruh bagian perut S : Skala nyeri 4 T : Nyeri hilang timbul 08.30



08.35



08.40



08.45



2. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien, kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri. Hasil : Pasien mengeluh nyeri dengan wajah meringis



merasa nyeri pada bagian perut O: - Wajah tidak tampak meringis - Pasien tidak tampak gelisah - Pengkajian Nyeri : P : Iritasi dinding mukosa Q : Nyeri tertusuk-tusuk R : Regio epigastrika dan menjalar ke seluruh bagian perut S : Skala nyeri 1-2 T : Nyeri kadang A : Masalah nyeri teratasi P : Rencana Pulang Beri edukasi : - Cara mengontrol nyeri dengan teknik nafas dalam



3. Mengajarkan teknik pengendalian nyeri: relaksasi (dengan cara teknik nafas dalam: tarik nafas melalui hidung tahan beberapa detik dan hembuskan melalui mulut) Hasil : Pasien melakukan teknik nafas dalam 4. Membantu pasien dan keluarga pasien menemukan dukungan kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri, seperti suhu ruangan dan kebisingan kurangi faktor presipitasi. Hasil : Ruangan pasien memiliki suhu yang sesuai dan bebas dari kebisingan Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat: 5. Memberikan obat untuk mengurangi nyeri. 67



Hasil : Pemberian obat untuk mengatasi masalah lambung (Sucralfat) III



Kamis, 06 Des 2018



Dinas Pagi 08.55



09.00



IV



Kamis, 06 Des 2018



Selasa, 04/12/18 Mandiri 14.00 1. Mengkaji pola tidur dan S: aktivitas pasien - Pasien mengatakan sudah bisa Hasil : pasien mengatakan pola tertidur malam tidurnya terganggu O: 2. Memonitor dan catat waktu - Pasien tampak lebih nyaman dan pola tidur Hasil : A: Jam tidur malam : 22.30 – Masalah gangguan pola tidur 05.00. Total 6,5 jam teratasi



09.05



3. Menjelaskan pentingnya tidur yang cukup selama pasien sakit. Hasil : keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan



09.10



4. Menganjurkan keluarga untuk memberikan massage punggung agar pasien mudah tidur



09.15



5. Mengatur lingkungan yang nyaman untuk mempermudah pasien tidur dengan cara mengatur posisi tidur pasien, memasang kipas angina Hasil : Pasien tampak mengatur posisi yang nyaman (memeluk bantal) dan ruangan terpasang kipas angin Mandiri 1. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan pasien Hasil : Pasien dapat melakukan mobilisasi di



Dinas Pagi 09.20



P: Lanjutkan intervensi : 1. Pasien rencana pulang, beri Edukasi massage punggung atau terapi music ringan saat pasien susah tidur



Selasa, 04/12/18 14.00 S: - Pasien mengatakan merasa lemah - Pasien mengeluh merasa pusing 68



tempat tidur 09.25



09.30



Dinas Sore 15.10



15.15



2. Memberi bantuan untuk melakukan aktivitas seharihari. Hasil : Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga Makan : 1 Mandi : 2 Berpakaian : 1 BAB : 2 BAK : 2 3. Mengajarkan melakukan aktvitas yang menghindari kelelahan dan beri periode istirahat saat di antara aktivitas Hasil : Pasien tirah baring di tempat tidur



Mandiri 1. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan pasien Hasil : Pasien dapat melakukan mobilisasi di tempat tidur 2. Memberi bantuan untuk melakukan aktivitas seharihari. Hasil : Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga Makan : 1 Mandi (menggunakan



O: - KU : Pasien tampak lemah - Aktivitas di RS dibantu keluarga : Makan : 1 Mandi : 2 Berpakaian : 1 BAB : 2 BAK : 2 A: Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi P : lanjutkan intervensi : Mandiri 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan pasien 2. Beri bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari 3. Ajarkan melakukan aktvitas yang menghindari kelelahan dan beri periode istirahat saat di antara aktivitas Selasa, 04/12/18 21.10 S: - Pasien mengatakan merasa lemah - Pasien mengeluh merasa pusing O: - KU : Pasien tampak lemah - Aktivitas di RS dibantu keluarga : Makan : 2 Mandi : 2 Berpakaian : 1 BAB : 1 BAK : 2



69



washlap) : 2 Berpakaian : 2 BAB : 2 BAK : 2 15.20



3. Mengajarkan melakukan aktvitas yang menghindari kelelahan dan beri periode istirahat saat di antara aktivitas Hasil : Pasien tirah baring di tempat tidur



A: Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi P : lanjutkan intervensi : Mandiri 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan pasien 2. Beri bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari 3. Ajarkan melakukan aktvitas yang menghindari kelelahan dan beri periode istirahat saat di antara aktivitas



70



71