Askep Gastroenteritis Jelita [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II SISTEM PERNCERNAAN : PENYAKIT GASTROENTERITIS



Dosen Pembimbing : Ns. Sudiarto M.Kep



JELITA PERMATASARI 18.021



PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN POLITEKNIK YAKPERMAS BANYUMAS TAHUN 2020/2021



ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II SISTEM PENCERNAAN : PENYAKIT GASTROENTERITIS



A. PENGKAJIAN Tanggal



: 5 April 2021



Jam



: 09.30



a. Identitas Nama



: Ny. D



Umur



: 39 tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Pendidikan



: SLTA



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Alamat



: Karangrau, Rt 04/RW 03



No. Reg



: 074XXX



Diagnosa medis



: Penyakit Gastroenteritis



b. Riwayat Kesehatan Keluhan utama



:



Klien mengatakan buang air besar 10 kali dalam sehari Riwayat penyakit sekarang : Klien datang dengan keluhan buang air besar (bab) 10 x dengan konsistensi cair berlendir bercampur dengan darah dalam sehari sejak 2 hari yang lalu, warna kulit pucat, turgor kulit menurun klien merasa mual klien mengatakan muntah sebanyak 3x, klien mengatakan nyeri dibagian perut dengan skala 6 (0-10). Klien mengatakan nafsu makan menurun, klien memiliki riwayat hipertensi didapatkan hasil tekanan darah: 140/80 mmhg, nadi: 100 x/menit RR: 24x/menit, suhu 37.4 C Riwayat penyakit dahulu



:



Klien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya. Klien tidak pernah punya riwayat penyakit menular.



Riwayat penyakit keluarga



:



Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti penyakit DM dan Hipertensi. Serta penyakit menular seperti hepatitis dan TBC. Genogram



Keterangan : : Perempuan : Laki - laki : Pasien : Garis Perkawinan : Garis Keturunan : Tinggal Serumah



c. Pola kesehatan fungsional 1. Pemeliharaan kesehatan Pasien mengatakan untuk menjaga kesehatannya selalu olahraga teratur dengan jalan sehat. 2. Nutrisi metabolik Sebelum sakit



: klien mengatakan makan 3x1 sehari, porsi sedang



habis dan minum air putih 8 gelas/hari. Selama sakit



: klien makan diet yang tersedia habis ½ porsi.



3. Eliminasi Sebelum sakit



: BAB 1x/hari, BAK 3 s/d 4 x/hari



Selama sakit



: BAB 1x/hari, BAK 4-5 x/hari



4. Aktivitas Kemampuan perawatan diri Makan / Minum Toileting Berpakaian Mobilitas ditempat tidur Berpindah Ambulasi / ROM Keterangan : 1



: Mandiri



2



: Dengan alat bantu



3



: Dibantu orang lain



4



: Dibantu orang lain dan alat



5



: Ketergantungan total



0



1



2 √ √ √



3



4



√ √ √



5. Pola persepsi kognitif 



Persepsi : panca indera tidak ada masalah atau berfungsi dengan baik.







Kognitif : pasien mengatakan belum tahu tentang penyakitnya.



6. Pola istirahat Sebelum sakit



: klien mengatakan tidur malam mulai pukul 22.00



s/d 04.30 WIB. Kadang siang tidur 45 menit. Selama sakit



: klien mengatakan tidur cukup 7 jam.



7. Konsep diri -



Gambaran diri



: klien menggambarkan dirinya sedang sakit



sekarang. -



Harga diri



: klien mengatakan sakitnya kambuh bila



kelelahan, sebagai Ibu Rumah Tangga. -



Peran diri



: klien menyadari bahwa dia sekarang



seorang pasien. -



Ideal diri



: klien mengatakan harus sembuh dari



sakitnya. -



Identitas diri



: klien mengatakan sebagai seorang ibu



rumah tangga. 8. Pola peran dan hubungan -



Peran



: Peran pasien dirumah sebagai ibu rumah tangga.



-



Hubungan



: Pasien hubungannya dengan keluarga baik dan



dengan lingkungan juga baik. 9. Pola reproduksi dan sosial Tidak terkaji 10. Pola pertahanan diri / koping Tidak terkaji 11. Keyakinan dan nilai Pasien mengatakan bahwa penyakitnya itu sebuah ujian, - Sebelum sakit : menjalankan ibadah teratur - Saat sakit : tidak menjalankan ibadah d. Pemeriksaan fisik Kesadaran



: Compos Mentis



Tanda Vital : TD



: 140/80 mmHg



Nadi



: 100x/menit



Suhu



: 37,4℃



RR



: 24 x/menit



Skala nyeri : 6 Head To Toe



1. Kepala/leher Kepala



: Bentuk kepala bulat, rambut ada yang berwarna



putih. Leher



: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah



bening. Mata



: Simetris, ukuran pupil kanan/kiri 2mm/2mm,



terdapat rangsang cahaya pada pupil kanan dan kiri. Hidung



: Bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.



Telinga



: Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada nyeri



tekan. Mulut dan gigi



: Mukosa bibir kering, ada karies gigi, tidak terdapat



stomatitis. 2. Dada (jantung/paru) dengan pemeriksaan IPPA Jantung



:



Inspeksi



: Ictus cordius tidak terlihat



Perkusi



: Ictus cordius teraba



Palpasi



: Ditemukan batas-batas jantung



Auskultasi



: BJ 1 dan 2 teratur, tidak ada bunyi tambahan



Paru



:



Inspeksi



: Simetris kiri dan kanan



Perkusi



: Vocal Premitus kiri dan kanan



Palpasi



: Bunyinya sonor



Auskultasi



: Suara nafas vesikuler



Abdomen : Inspeksi



: Simetris kiri dan kananwarna kulit sawo matang



Auskultasi



: Terdengar bising usus + 15 x/mnt



Perkusi



: Perut terasa nyeri saat ditekan



Palpasi



: Skala nyeri 6



3. Ekstermitas Ekatermitas atas



: Dalam batas normal.



Ekstermitas bawah



: Dalam batas normal.



Varises



: Tidak terdapat varises.



4. Refleks Reflek patologis : Ekstermitas atas



: -/-



Ekatermitas bawah : -/Reflek fisiologis : Ekstermitas atas



: +/+



Ekstermitas bawah : +/+ e. Pemeriksaan penunjang (cantumkan tgl/waktu) Tanggal : 5 April 2021 pukul 13.30 WIB Jenis pemeriksaan



Hasil (satuan)



Normal



SGOT / AST



54 U/L



5 – 40 U/L



SGPT / ALT



31 U/L



5– 41 U/L



Ureum



20 mg/dL



15 – 39 mg/Dl



Kreatinin



1.0 L



L : 0.9 – 1.2 P : 0.6 – 1.1



Glukosa sewaktu



135.0



100 – 200 mg/dL



/dL



Pemeriksaan Radiologi : -



EKG



: Dalam batas normal



f. Terapi (cantumkan tgl/waktu) Tanggal : 30 Maret 2021 pukul : 09.00 WIB Obat 1. Injeksi ceftriaxone



Dosis dan satuan 2x1



Rute Intra Vena



2. Injeksi ranitidine



2x20 mg



Intra



Vena



3. Injeksi scorpamin



3x20 mg



Intra



Vena



4. sucrafar syrup



3x1 sdm



Oral



6. Injeksi as tranexamant



3x20 mg



Intra Vena



ANALISA DATA No Tanggal/



Data Fokus



Problem



Etiologi



1.



Jam 5 April



DS :



2021



-



09.30



-



Kategori :



Kehilangan



Klien mengeluh lemah



fisiologi



cairan aktif



Klien mengatakan bab



Sub kategori :



10 kali dalam sehari



nutrisi dan



Klien mengatakan



cairan



muntah 3 kali dalam



Problem :



sehari



Hipovolemia



DO :



Kode :



-



D.0023



Nadi teraba lemah dan cepat



-



Turgor kulit menurun



-



Membran mukosa kering



-



Feses cair dan berlendir bercampur darah



2.



5 April



DS :



Kategori :



Agen



2021



- Klien mengeluh nyeri



Psikologis



pencedera



09.30



dibagian abdomen



Sub kategori :



fisiologis



DO :



Nyeri dan



- Klien tampak meringis



kenyamanan



kesakitan



Problem :



- Skala nyeri 6 (0-10)



Nyeri akut



- Nafsu makan berubah



Kode :



- Besikap protektif memegangi



D.0077



bagian abdomen 3.



5 April



DS :



2021



-



09.30 DO :



Kategori :



Faktor



Klien mengatakan nafsu



Fisiologis



psikologis



makan menurun



Sub kategori :



(keengganan



Neri bagian abdomen



Nutrisi dan



untuk makan)



cairan



-



Berat badan menurun



Problem :



saat sakit



Defisit nutrisi



Membran mukosa pucat



Kode : D.0019



PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif d.d. klien mengeluh lemah, klien mengatakan BAB 10 kali dalam sehari, klien mengatakan muntah 3 kali dlam sehari, nadi teraba lemah, membrn mukosa kering, feses cair dan berlendir bercampur darah. 2. Nyeri akut b.d. agen pencedera fisiologis d.d. klien mengeluh nyeri dibagian abdomen, klien tmpk kesakitan, skala nyeri 6, nafsu makan berubah, bersikap protektif memegangi bagian abdomen. 3. Defisit nutrisi b.d. faktor psikologis (keengganan untuk makan) d.d. klien mengatakan nafsu makan menurun, nyeri bagian abdomen, berat badan menurun ketika sakit, membrn mukosa pucat.



INTERVENSI KEPERAWATAN No .



Tujuan dan Kriteria Hasil



Rencana Tindakan



Paraf



Dx 1.



Setelah



dilakukan



tindakan Manajemen hipovolemia



JELITA



keperawatan selama 1x24 jam, maka



keseimbangan



meningkat



dengan



cairan Kode : (I.03116) kriteria Observasi



hasil :



- Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis.



Indikator Asupan cairan



Awal



Akhir



meningkat, nadi teraba 2



4



2



mukosa



Keterangan : 1 : menurun 2 : cukup menurun 3 : sedang 4 : cukup meningkat 5 : meningkat



lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi



Kelembaban membran



frekuensi nadi



4



menyempit,turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus dan lemah) - Monitor intake dan output cairan Terapeutik - Hitung kebutuhan cairan - Berikan posisi modified trendelenburg - Berikan asupan cairan oral Edukasi - Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral - Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak Kolaborasi



- Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis (mis. 2.



Setelah



cairan NaCl, RL) tindakan Manajemen nyeri



dilakukan



keperawatan selama 1x24 jam, Kode : I.08238 maka tingkat nyeri menurun Observasi dengan kriteria hasil :



- Identifikasi



lokasi,



karakteristik, Indikato



Awal



Akhir



r



durasi,



frekuensi,



kualitas,



intensitas nyeri - Identifikasi skala nyeri



Keluhan nyeri Gelisah



2



4



2



4



Keterangan :



Terapeutik - Berikan



teknik



nonfarmakologis



untuk JELITA



mengurangi



nyeri



rasa



(relaksasi nafas dalam)



1 : meningkat 2 : cukup meningkat



Edukasi



3 : sedang



- Anjurkan



menggunakan



analgetik secara tepat



4 : cukup menurun 5 : menurun



Kolaborasi - Kolaborasi



pemberian



analgetik



3.



Setelah



dilakukan



tindakan Manajemen nutrisi



JELITA



keperawatan selama 1x24 jam, Kode : I.03119 maka status nutrisi membaik Observasi : dengan kriteria hasil :



- Identifikasi



makanan



yang disukai Indikator



Awal



Akhir



- Monitor asupan makanan



Porsi



Terapeutik



makan



- Sajikan makanan secara



yang



2



4



sesuai



dihabiska



- Berikan



n



2



4



makan



Edukasi - Anjurkan posisi duduk,



kenyang Nafsu



suplemen



makanan, jika perlu



Perasaan cepat



menarik dan suhu yang



jika mampu 2



4



Kolaborasi - Kolaborasi



pemberian



medikasi sebelum makan



Keterangan :



(mis, pereda nyeri), jika



1 : memburuk 2 : cukup memburuk



perlu



3 : sedang 4 : cukup membaik 5: membaik



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No Tanggal /



Tindakan



Respon



Paraf



1.



Jam 5 April 2021 10.00



Observasi - Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia (mis.



JELITA S : klien mengatakan merasa lemas



frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus dan lemah) - Memonitor intake dan output cairan Terapeutik - Mengitung kebutuhan cairan - Memberikan posisi modified trendelenburg - Memberikan asupan cairan oral Edukasi - Menganjurkan



O : klien terpasang infus makro RL 20 tpm O : klien bersedia O : klien tampak kooperatif S : klien mengatakan bersedia O : klien besedia



memperbanyak asupan cairan oral - Menganjurkan menghindari perubahan posisi mendadak



O : klien tampak memahami



Kolaborasi - Mengkolaborasi pemberian issotonis 2.



cairan (mis.



5 April



NaCl, RL) Observasi



2021



- Mengidentifikasi



10.00



O : klien bersedia IV



cairan



lokasi, S : Klien mengatakan



karakteristik,



durasi, nyeri pada perut



frekuensi,



kualitas,



intensitas nyeri - Mengidentifikasi



skala O : Skala nyeri : 6



nyeri Terapeutik - Memberikan



teknik O : Klien tampak



nonfarmakologis



untuk kooperatif



mengurangi



nyeri



rasa



JELITA



(relaksasi nafas dalam) Edukasi - Menganjurkan menggunakan



S : Klien mengatakan analgetik akan



secara tepat



menggunakan



analgetik secara tepat



Kolaborasi - Mengkolaborasi pemberian O : Klien tampak 3.



5 April 2021 10.00



analgetik Observasi :



kooperatif



- Mengidentifikasi



S : Klien mengatakan



JELITA



makanan yang disukai



makanan



yang



disukainya - Memonitor makanan



asupan O : Klien tampak lemas



Terapeutik - Menyajikan



makanan S : Klien mengatakan



secara menarik dan suhu tertarik dengan sajian yang sesuai



makananya



- Memberikan



suplemen O



makanan, jika perlu



:



Klien



mengatakan paham



Edukasi - Menganjurkan



posisi O : Klien tampak



duduk, jika mampu



kooperatif



Kolaborasi - Mengkolaborasi pemberian sebelum



O : Klien tampak medikasi kooperatif



makan



(mis,



pereda nyeri), jika perlu



EVALUASI KEPERAWATAN N



Tanggal /



O



Jam



Catatan Perkembangan



Paraf



1.



5 April



S : Klien mengatakan bab 10 x dengan



2021



konsistensi cair berlendir bercampur darah



10.15



O : Membran mukosa lembab



JELITA



A : Masalah belum teratasi 2.



5 April



P : Lanjutkan intervensi S : Klien mengatakan nyeri berkurang skala



2021



nyeri 3



10.30



O : Klien terlihat agak tenang dan nyaman



JELITA



A : Masalah teratasi sebagian 3.



5 April



P : Lanjutkan intervensi S : Klien mengatakan sulit untuk menghabiskan



2021



makanan



10.45



O : makanan klien habis cuma ½ porsi, klien mengatakan sering merasa mual dan muntah. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi



JELITA