![Askep Gerontik BPH [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-gerontik-bph.jpg)
9 0 256 KB
ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA PADA Tn. B DENGAN BPH (Benign Prostatic Hyperplasia) Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Gerontik
Disusun Oleh : Nurulfadhilah Azzahro A12020087 / Kelas 3B
KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG 2022/2023
LAMPIRAN KEPERAWATAN GERONTIK FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG I.
PENGKAJIAN A. Karakteristik Demografi 1. Identitas Diri Klien Nama Lengkap
Tn. B
Suku Bangsa
Jawa
Tempat/ tgl lahir
Wonosobo, 20/04/1950
Pendidikan
SLTP
terakhir Jenis Kelamin
Laki-laki
Leksono RT 01 RW 01
Status Perkawinan
Kawin
Alamat
Kec. Leksono
Agama
Islam
Kab. Wonosobo
2. Keluarga yang bisa dihubungi Nama
: Dadang
Alamat
: Leksono Rt 01/01, Kec. Leksono, Kab. Wonosobo
No. Telp
: 083 873 848 625
Hubungan dengan klien : Anak klien 3. Riwayat pekerjaan dan status klien Pekerjaan saat ini
: Wiraswasta
Sumber pendapatan
: Penjual bambu
4. Aktivitas Rekreasi Hobi
:-
Bepergian/ wisata
: Sudah tidak berpergian
Keanggotaan organisasi : -
B. Pola Kebiasaan Sehari-hari 1. Nutrisi Frekuensi makan
: 3x sehari
Nafsu makan
: Nafsu makan baik
Jenis makanan
: Nasi, sayur dan lauk
Alergi terhadap makanan
: Tidak mempunyai alergi terhadap makanan
Pantangan makan
: Tidak memiliki pantangan makan
2. Eliminasi Frekuensi BAK
: 4-5x/hari
Kebiasaan BAK pada malam hari
: BAK sebelum tidur
Keluhan yang berhubungan dengan BAK
: Nyeri saat BAK
Frekuensi BAB
: 1-2x/hari
Konsistensi
: Lembek
Keluhan yang berhubungan dengan BAB
: Tidak ada
3. Personal Higene a. Mandi Frekeunsi mandi
: 2x sehari, siang dan sore hari
Pemakaian sabun (ya/ tidak)
: Ya (menggunakan sabun mandi)
b. Oral Higiene Frekuensi dan waktu gosok gigi
: Gosok gigi 2x sehari saat mandi
Penggunaan pasta gigi (ya/ tidak)
: Ya (Menggunakan pasta gigi)
c. Cuci rambut Frekuensi
: Satu minggu 3x
Penggunaan shampoo (ya/ tidak)
: Ya (Menggunakan shampoo)
d. Kuku dan tangan Frekuensi gunting kuku
: 1 minggu sekali
Kebiasaan mencuci tangan
: Selalu mencuci tangan saat sebelum
makan menggunakan sabun
4. Istirahat dan tidur Lama tidur malam
: 4-6 jam
Tidur siang
: Kadang-kadang tidur siang 1 jam
Keluhan yang berhubungan dengan tidur: Tidak ada 5. Kebiasaan mengisi waktu luang Olahraga
: Jalan-jalan kecil disekitar rumah
Nonton TV
: Sering menonton TV pada saat malam hari
Berkebun/ memasak
: Masih mengurus peliharaan seperti ayam,
dan bebek. 6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan Merokok (ya/ tidak)
: Tidak
Minuman keras (ya/ tidak)
: Tidak
Ketergantungan terhadap obat (ya/ tidak)
: Tidak
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari Jenis Kegiatan
Lama waktu untuk setiap kegiatan
1.
Selama 5 jam
Berdagang
2. Menyiram tanaman
+ 15 menit
3. Mengobrol dengan tetangga
Saat ada waktu senggang, biasanya pagi adan siang hari
4. Memberi makan ternak
+ 20 Menit
C. Status Kesehatan 1. Status Kesehatan Saat ini a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir: Tn. B mengatakan nyeri pada saat BAK, Dengan pengkajian nyeri P: nyeri saat BAK , Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk, R:Nyeri pada bagian perut bagian bawah, S: 4 T: Hilang timbul, Tn. M mengatakanan tidak mengetahui cara mengatasi nyerinya. b. Gejala yang dirasakan
: Tn. B mengeluh nyeri saat BAK
c. Faktor pencetus
: Nyeri saat BAK akibat penyakit BPH
d. Timbulnya keluhan
: () mendadak
() bertahap
e. Waktu timbulnya keluhan
: Tn.B mengatakan sering merasakan nyeri dan
hilang timbul f. Upaya mengatasi
: Pergi kedokter dan mantri untuk mengecek
penyakitnya 2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu a. Penyakit yang pernah diderita
: Tn. B mengatakan pernah mengalami
hipertensi b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dll): Tidak mempunyai alergi makanan, obat, binatang ataupun debu c. Riwayat kecelakaan
: Tidak pernah mengalami kecelakaan
d. Riwayat dirawat di rumah sakit : Pernah dirawat di RS e. Riwayat pemakaian obat: Mengkonsumsi obat penurun tensi dan Pereda nyeri tetapi tidak tau mereknya 3. Pengkajian/ Pemeriksaan fisik a. Keadaan Umum
: Composmentis
b. TTV TD : 140/80 mm/Hg Nadi : 82x/menit RR : 20x/menit Suhu : 36,5 c. Antropometri BB : 55kg TB : 160 Cm d. Kepala Kulit kepala bersih, bentuk kepala mesosefal, tidak ada luka, tidak ada benjolan, rambut tipis, rambut beruban hampir 80% e. Mata Penglihatan sedikit kabur, konjungtiva tidak anemis, tidak ada luka, tidak ada pembengkakan, pupil isokor, tidak memakai kacamata f. Telinga Pendengaran berkurang, telinga bersih, tidak ada luka, tidak ada pembengkakan g. Mulut, gigi dan bibir
Mukosa bibir pasien bersih, gigi bersih dan masih sehat h. Dada - Jantung Inspeksi
: Iktus cordis tidak tampak, dada simetris tidak ada luka, tidak ada
pembengkakan. Palpasi
: Iktus cordis teraba, denyut jantung dapat dihitung melalui
iktus cordis. Perkusi
: Bunyi pekak
Auskultasi : SI dan SII normal - Paru-paru Inspeksi
: Ekspansi dada simetris, tidak ada retraksi dada, tidak
ada perubahan warna, RR : 20x/menit Palpasi
: Tidak ada benjolan, pengembangan dada bersamaan
Perkusi
: Sonor
Auskultasi
: Suara vesikuler
i. Abdomen Inspeksi
: Tidak ada warna yang abnormal, tidak ada luka, tidak ada
benjolan Auskultasi : Bising usus 10x/menit Palpasi
: Ada nyeri tekan dibawah processus xiphoideus, turgor kulit
normal Perkusi
: Timpani
j. Kulit Akral hangat, turgor kulit ketika dicubit kembalinya agak lambat 2-3 detik baru bisa kembali, tidak ada sianosis, kulit keriput. k. Ekstremitas atas Kekuatan otot kanan,kiri 5 | 5, jari-jari tangan dan telapak tangan tidak bengkak. l. Ekstremitas bawah Kekuatan otot kanan,kiri 5|5, tidak ada bengkak pada ekstermitas bawah D. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir) 1. Masalah Kesehatan Kronis:
2. Fungsi Kognitif: 3. Status fungsional: 4. Status Psikologis (skala depresi): 5. Screening fall (resiko jatuh) : 6. Skor Norton (resiko dekubitus) :
E. Lingkungan Tempat Tinggal 1. Jenis lantai rumah: Jenis lantai rumah: tanah, tegel, porselin lainnya. Sebutkan! 2. Kondisi lantai: licin, lembab, kering lainnya. Sebutkan!
3. Tangga rumah: Tidak ada Ada: aman (ada pegangan), tidak aman 4. Penerangan: cukup, kurang 5. Tempat tidur: aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi), tidak aman 6. Alat dapur: berserakan, tertata rapi 7. WC: Tidak ada Ada: aman (posisi duduk, ada pegangan), tidak aman (lantai licin, tidak ada pegangan) 8. Kebersihan lingkungan: bersih (tidak ada barang membahayakan), tidak bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dan lain-lain) 1.
ANALISA DATA
Hari/Tgl
Data Fokus
Pathway
Etiologi
Problem
Masalah Kamis, 13/10/2022
Ds: Pasien mengatakan nyeri pada bagian
Penyempitan
Agen pencedera
lumen ureter
fisiologis
prostatika
kandung kemih ketika kencing Do : P : Nyeri karena adanya penyakit
Obstruksi
(Neoplasma )
Nyeri Akut
BPH Q : Nyeri seperti
Nyeri Akut
ditusuk-tusuk R : Nyeri pada bagian kandung kemih S : Skala nyeri 4 T : Nyeri pada saat BAK Kamis,
Ds : Pasien
13/10/2022
mengatakan cemas
TURP
Kurang terpapar
Ansietas
informasi
akan dilakukan operasi Do:Pasien tampak gelisah TD
: 140/80
mmHg N
: 86 X/menit
S
: 360c
SPO2 : 96 % RR
Kurang informasi terhadap pembedahan
Ansietas
: 20 X/menit
Skor ansietas: 11 (Sedang) Kamis, 13/10/2022
Ds : - Pasien mengatakan nyeri pada bagian
Penyempitan
peningkatan
lumen ureter
tekanan uretrea
Retensi Urin
perut bagian bawah
prostatika
dan nyeri saat BAK - pasien mengatakan urin yang keluar hanya sedikit
Obstruksi
Do : Pasien tampak terpasang kateter Retensi Urin
II. Intervensi keperawatan No 1.
Diagnosa
SLKI
SIKI
Rasional
Nyeri akut bd agen
Setelah dilakukan
#Manajemen
pencedera fisik ( Prosedur
tindakan selama
nyeri
Operasi
1x24 jam
- Identifikasi
diharapkan nyeri
skala nyeri
- Digunakan untuk
akut bd agen
mengetahui
pencedera fisiologis
skala nyeri klien
( Neoplama) dapat teratasi dengan
- Jelaskan
kriteria hasil :
strategi
#Tingkat nyeri
meredakan
mengontrol
nyeri
nyeri
a. Keluhan Nyeri
- Untuk
1 menjadi 4
klien,kolaborasi
b. Meringis 1
kan dengan
menjadi 3
dokter jika
c. Perineum 1 menjadi 4
tindakan nyeri - Ajarkan
tidak berhasil
teknik nonfarmakol ogis
untuk - Memberi
mengurangi
kenyamanan
rasa nyeri
yang dapat meredakan ketegangan, merilekskan
- Kolaborasi
pasien dn
pemberian
meningkatkan
analgetic
sirkulasi
(Katerolac 3x8
jam
30mg/ml)
- Pemberian obat analgetic digunakan untuk mengurangi nyeri
2.
Ansietas
bd
terpapar informasi
kurang Setelah dilakukan
# Reduksi
tindakan selama
ansietas
2x24 jam
- Monitor
- Untuk
diharapkan ansietas
tanda-tanda
mengetahui
kurang terpapar
ansietas
tanda dan
informasi dapat
gejala cemas
teratasi dengan
- Ciptakan
kriteria hasil :
suasana
# Tingkat ansietas
terapeutik
n rasa
untuk
kepercayaan
tegang 1
menumbuhka
pada klien
menjadi 4
n kepercayaan
a. Perilaku
b. Keluhan
- Latih teknik
pusing 1
relaksasi
menjadi 4
- Menumbuhka
- Terapi relaksasi bertujuan
c. Pola tidur 1
untuk
menjadi 4
mengurangi rasa cemas
3.
Retensi peningkatan uretrea
urin
bd Setelah dilakukan tekanan tindakan selama 2x24 jam diharapkan Retensi
#
Kateterisasi
Urine - Periksa kondisi pasien
- Untuk mengetahui
urin bd peningkatan
kondisi
tekanan uretra
sedan
yang dimiliki
dapat teratasi dengan kriteria
klien - Bebaskan
hasil :
pakaian
# Eliminasi Urin
bawah pasien
untuk klien
a. Desakan
dan posisikan
bergerak
berkemih
supine
( urgensi) 1
dorsal
menjadi 4
recumbent
b. Distensi
- Mempermudah
atau
- Jelaskan
kandung
tujuan
kemih 1
prosedur
menjad 4
pemasangan
c. Disuria 1 menjadi 4
kateter
dan
- Untuk memudahkan buang air kecil
III. Implementasi
Hr/Tgl
No. Dx Kep
Implementasi
Kamis,
Nyeri akut bd #Manajemen nyeri
13/10/2022
agen pencedera
- Identifikasi
Respon
skala
nyeri
- Ds : Pasien mengatakan masih
fisiologis
nyeri
( Neoplasma
Do : Pasien tampak
)
tidak nyaman karena nyeri - Ds : Perawat - Jelaskan
strategi
meredakan nyeri
mengajarkan relaksasi untuk mengurangi nyeri Do : Pasien tampak mengikuti yang diajarkan perawat - Ds : Pasien mengatakan
- Ajarkan
teknik
bersedia untuk
nonfarmakologis
melakukan teknik
untuk
non farmakologis
mengurangi
rasa nyeri
Do : - Ds : Klien mengatakan bersedia untuk diberikan analgetic
- Kolaborasi pemberian analgetic ( Katerolac 3x8 jam
Do : Klien bersedia diberikan analgetik
Paraf
30mg/ml) Kamis,
Ansietas bd
#Reduksi ansietas
13/10/2022
kurang
- Monitor tanda-tanda
terpapar informasi
ansietas
- Ds :Pasien mengatakan cemas
- Ciptakan suasana
akan dilakukan
terapeutik untuk
operasi
menumbuhkan
Do : Pasien tampak
kepercayaan
gelisah
- Latih teknik relaksasi
- Ds : Pasien mengatakan kurang percaya diri akan dilakukan operasi Do : Pasien tampak gelisah - Ds : Pasien mengatakan mau diajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi kecemasan Do : Pasien tampak memperhatikan saat diajarkan teknik relaksasi
Kamis,
Retensi urin
#Kateterisasi Urine
13/10/2022
bd
- Periksa kondisi pasien
- Ds : Pasien
peningkatan
mengatakan masih
tekanan
merasa nyeri
uretrea
Do : - Ds : Pasien - Bebaskan bawah
pakaian pasien
dan
mengatakan bersedia
posisikan supine atau
membebaskan
dorsal recumbent
pakaian bawah dan diposisikan dorsal recumbent Do : Perawat melepaskan pakaian bawah pasien dan memposisikan dengan posisi dorsal recumbent
-
- Ds : Pasien
- Jelaskan tujuan dan
mengatakan
prosedur pemasangan
memahami tujuan
kateter
dan prosedur pemasangan kateter Do : Pasien mengangguk saat perawat menjelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter
IV. Evaluasi
Hr/Tgl
No. Dx Kep
Evaluasi
Paraf
Jumat,
Nyeri akut bd
S :Pasien mengatakan nyeri
14/10/2022
agen pencedera
sedikit berkurang ketika sudah
fisiologis
dilakukan tindakan farmakologis
( Neoplasma )
dan non farmakologis O: Ku cukup P : Nyeri karena adanya penyakit BPH, nyeri saat BAK Q : Nyeri seperti ditusuktusuk R : Nyeri pada bagian kandung kemih S : Skala nyeri 3 T : Nyeri pada saat BAK TD
: 140/80 mmHg
N
: 86 X/menit
S
: 360c
SPO2 : 96 % RR
: 16 X/menit
A: Masalah teratasi sebagian Kriteria hasil
A
T
Keluhan
1
3
Meringis
1
3
Perineum
1
3
nyeri
Keterangan : 1. Meningkat 2. Cukup meningkat 3. Sedang 4. Cukup menurun 5. Menurun P: Lanjutkan Intervensi -
Lanjutkan Prosedur Operasi (BPH )
Jumat,
Ansietas bd
S : Pasien mengatakan cemas
14/10/2022
kurang terpapar
akan dioperasi besok
informasi
O: Ku cukup -
TD : 140/80 mmHg
-
Skor ansietas: 8 (ringan)
A: Masalah teratasi sebagian Kriteria
A
T
1
4
1
4
hasil Perilaku tegang Keluhan pusing
Pola
1
4
tidur
Keterangan : 1. Meningkat 2. Cukup meningkat 3. Sedang 4. Cukup menurun 5. Menurun P: Lanjutkan intervensi -
Anxietas Reduction
Jumat,
Retensi urin bd
S : Pasien mengatakan nyeri saat
14/10/2022
peningkatan
BAK
tekanan uretrea
O: Ku cukup A: Masalah teratasi sebagian Kriteria
A
T
1
3
1
3
1
3
hasil Desakan berkemih (urgensi) Distensi kandung kemih Disuria
Keterangan : 1. Meningkat 2. Cukup meningkat
3. Sedang 4. Cukup menurun 5. Menurun P: Lanjutkan intervensi
INISIAL PASIEN
: Tn. B
UMUR
: 71 tahun
ALAMAT
: Leksono Rt 01/01, Kec Leksono, Kab. Wonosbo
RIWAYAT PENYAKIT
: BPH
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Hipertensi LAMPIRAN PENGKAJIAN KHUSUS LANJUT USIA A. MASALAH KESEHATAN KRONIS NO
Keluhan yang dirasakan
Selalu Sering Jarang 3
A
B
C
D
Fungsi Penglihatan
2
Tidak Pernah
1
0
1
Penglihatan kabur
2
Mata berair
3
Nyeri pada mata
Fungsi Pendengaran
4
Pendengaran berkurang
5
Telinga berdenging
Fungsi Pernafasan
6
Batuk lama disertai keringat malam
7
Sesak nafas
8
Berdahak/ sputum
Fungsi Jantung
9
Jantung berdebar-debar
10 Cepat lelah
11 Nyeri dada
12 Mual/ muntah
E 13 Nyeri ulu hati
14 Makan dan minum banyak/ berlebih
15 Perubahan kebiasaan BAB (diare/ sembelit)
F
Fungsi Pencernaan
Fungsi Pergerakan
16 Nyeri kaki saat berjalan 17 Nyeri pinggang atau tulang belakang
18 Nyeri persendian/ bengkak
Fungsi persarafan
G 20 Kehilangan rasa
21 Gemetar/ tremor
22 Nyeri/ pegal pada daerah tengkuk
19 Lumpuh/ kelemahan pada kaki dan tangan
H
Fungsi perkemihan
23 BAK banyak 24 Sering BAK pada malam hari
25 Ngompol
HASIL/JUMLAH : 20 (Tidak ada masalah kesehatan s.d masalah kesehatan kronis ringan) ANALISIS HASIL: Skor < 25: Tidak ada masalah kesehatan s.d masalah kesehatan kronis ringan Skor 26-50: Masalah kesehatan kronis sedang Skor > 51: Masalah kesehatan kronis berat
B. Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ) Instruksi: Ajukan pertanyaan 1 - 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban. Catat sejumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan N O 1 2
SALA PERTANYAAN Hari apa sekarang? Tanggal berapa hari ini?
JAWABAN Kamis 04 November 2021
BENAR
3
Apa nama tempat ini?
Rumah
4
Dimana alamat anda?
Ambal
5
Berapa umur anda?
71
6
Kapan anda lahir?
14 Februari
7
Siapa presiden Indonesia sekarang?
Jokowi
8
Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
SBY
9
Siapa nama ibu anda?
Lasmi
17 14 Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara berurutan
11 8 5 3
10
0 Salah : 0 (Fungsi intelektual utuh) Interpretasi hasil: a. Salah 0 – 2: Fungsi Intelektual utuh b. Salah 3 - 4: Kerusakan intelektual ringan c. Salah 5 - 7: Kerusakan intelektual sedang
H
d. Salah 8 - 10: Kerusakan intelektual berat
C. MODIFIKASI INDEKS KEMANDIRIAN KATZ
NO 1
AKTIVITAS Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan dan mengeringkan badan)
MANDIRI
TERGANTUNG
1
0
2
Menyiapkan pakaian, membuka dan mengenakannya
3
Memakan makanan yang telah disiapkan
4
Memelihara kebersihan diri (menyisir, mencuci rambut, menggosok gigi)
5
Buang air besar di WC
6
Dapat mengontrol pengeluaran feses
7
BAK di kamar mandi
8
Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
9
Berjalan di lingkungan tempat tinggal ke luar ruangan tanpa alat bantu
10
menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan
11
Melakukan pekerjaan rumah
12
Berbelanja untuk kebutuhan sendiri dan keluarga
13
Mengelola keuangan
14
Menggunakan sarana transportasi untuk bepergian
15
Menyiapkan obat dan minum obat sesuai aturan
16 17
Merencanakan
dan
mengambil
kepentingan keluarga Melakukan aktivitas di waktu luang Hasil : 15 (Mandri) ANALISIS
keputusan
untuk
HASIL 13 - 17: Mandiri 0 - 12: Ketergantungan
D. SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE (1983)
NO 1 2
Apakah Bapak/ Ibu dalam satu Minggu Terakhir Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani?
YA
TIDAK
Banyak meninggalkan kesenangan/ minat dan aktivitas Anda?
3
Merasa bahwa kehidupan Anda hampa?
4
Sering merasa bosan?
5
Penuh pengharapan akan masa depan?
6
Mempunyai semangat yang baik setiap waktu?
diungkapkan?
8
Merasa bahagia di sebagian besar waktu?
9
Merasa takut sesuatu akan terjadi pada Anda?
10
Seringkali merasa tidak berdaya?
11
Sering merasa gelisah dan gugup?
yang mermanfaat?
Seringkali merasa khawatir akan masa datang?
dibandingkan dengan orang lain?
15
Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang?
16
Seringkali merasa merana?
17
Merasa kurang bahagia?
7
12 13 14
Diganggu oleh pikiran pikiran yang tidak dapat
Memilih tinggal di rumah daripada pergi melakukan sesuatu
Merasa lebih banyak masalah dengan daya ingat
NO
Apakah Bapak/ Ibu dalam satu Minggu Terakhir
YA
TIDAK
18
Sangat khawatir terhadapa masa lalu?
19
Merasa bahwa hidup ini sangat menggairahkan?
20
Merasa berat memulai sesuatu hal yang baru?
21
Merasa dalam keadaan penuh semangat?
22
Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan?
23
Berpikir bahwa banyak orang lebih baik daripada Anda?
24
Seringkali menjadi kesal karena hal yang sepele?
25
Seringkali merasa menangis?
26
Merasa sulit untuk berkonsentrasi?
27
Menikmati tidur?
28
Memilih menghindar dari perkumpulan sosial?
29
Mudah mengambil keputusan?
30
Mempunyai pikiran yang jernih?
Jumlah Item yang terganggu ANALISA HASIL
Terganggu --> Nilai 1
Normal --> Nilai 0 Nilai 0 - 5 --> Normal Nilai 6 - 15 --> Depresi ringan sampai sedang Nilai 16 - 30 --> Depresi berat
E. THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST
N O
LANGKAH
1
Posisi pasien duduk dikursi
2
Minta pasienberdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter)
3
Kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik HASIL : 20-29 detik ANALISIS HASIL ≤ 10 detik
: low risk of falling
11 - 19 detik : low to moderate risk for falling 20 – 29 detik : moderate to high risk for falling ≥ 30 detik
: impaired mobility and is at high risk of falling
F. Skor Norton (untuk menilai potensi dekubitus) NO
Indikator
Skor
1
Kondisi Fisik Umum
Baik
4
Lumayan
3
Buruk
2
Sangat Buruk
1
2
Kesadaran
Kompos Mentis
4
Apatis
3
Konfus/ Soporus
2
Stupor/ Koma
1
3
Aktivitas
Ambulan
4
Ambulan dengan bantuan
3
Hanya bisa duduk
2
Tiduran
1
Hasil
4
4
4
4
Mobilitas
Bergerak Bebas
4
Sedikit bebas
3
Sangat terbatas
2
Tidak bisa bergerak
1
5
Inkontinensia
Tidak mengalami
4
Kadang Kadang
3
Sering inkontinensia urin
2
Inkontinensia alvi dan urin
1
TOTAL
3
3
18
Analisis Hasil 16 - 20 = Kecil sekali/ tak terjadi resiko dekubitus 12 - 15 = Kemungkinan kecil terjadi resiko dekubitus < 12
= Kemungkinan besar terjadi
HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)
Sebelum dilakukan intervensi pada klien: 1.
2.
Saya merasa tegang
Hampir selalu
3
atau sakit hati‟:
Sering sekali
2
Dari waktu ke waktu, sekali-sekali
1
Tidak sama sekali
0
Saya masih senang Tentu saja sangat suka
0
A
3.
dengan hal-hal yang Tidak begitu suka
1
dulu saya sukai:
Hanya sedikit suka
2
Hampir tidak suka sama sekali
3
Saya
mendapat Tentu saja dan sungguh tidak mengenakkan
semacam
perasaan Ya, tetapi tidak begitu buruk
D
3 2
takut seolah-olah ada Sedikit, tetapi tidak membuat saya khawatir
1
sesuatu
yang Tidak sama sekali
0
mengerikan
akan
A
terjadi: 4.
Saya bisa tertawa dan Sebanyak yang saya selalu bisa lakukan
0
melihat sisi lucu dari Tidak terlalu bisa sekarang
1
sesuatu hal:
Tentu saja tidak begitu banyak sekarang
2
Tidak sama sekali
3
5. Ada
pikiran
takut Terlalu sering
3
melintas di pikiran Sering
2
saya :
Dari waktu ke waktu, tetapi tidak terlalu
1
Hanya sekali-sekali
0
Tidak sama sekali
3
Tidak sering
2
Kadang-kadang
1
Hampir selalu
0
6. Saya merasa ceria:
D
A
D
7. Saya
bisa
duduk Tentu saja
0
nyaman dan merasa Biasanya
1
santai
Tidak sering
2
Tidak sama sekali
3
Hampir selalu
3
Sering kali
2
Kadang-kadang
1
Tidak sama sekali
0
9. Saya ada semacam Tidak sama sekali
0
8. Saya merasa seperti saya dibuat lambat
perasaan takut seperti Sekali-sekali
1
rasa
2
muak
dalam Agak sering
perut:
Sering sekali
3
Tentu saja
3
lagi dengan
Saya tidak sepeduli seperti yang semestinya
2
penampilan saya:
Saya mungkin tidak begitu peduli
1
Saya hanya peduli seperti yang sudah-sudah
0
10.Saya tidak tertarik
11.Saya merasa gelisah Gelisah luar biasa karena
saya
harus Agak gelisah
sibuk:
12.Saya ingin senang dengan sesuatu:
A
D
A
D
3 2
Tidak terlalu gelisah
1
Tidak sama sekali
0
Sebanyak yang saya bisa lakukan
0
Agak kurang dari pada yang pernah saya
1
Lakukan Tentu saja kurang daripada yang pernah saya 2
A
D
Lakukan Hampir tidak sama sekali 13.Saya merasakan
3
tiba-tiba Sering sekali
3
perasaan Agak sering
2
panik:
Tidak terlalu sering
1
Tidak sama sekali
0
14.Saya bisa menikmati Sering
A
0
buku atau acara radio Kadang-kadang
1
atau TV yang bagus:
Tidak sering
2
Jarang sekali
3
D
SKOR ANSIETAS: 11 (Sedang)
Setelah dilakukan Intervensi relaksasi nafas dalam dan hipnotis 5 jari
1. Saya merasa tegang
Hampir selalu
3
atau „sakit hati‟:
Sering sekali
2
Dari waktu ke waktu, sekali-sekali
1
Tidak sama sekali
0
2. Saya masih senang Tentu saja sangat suka
0
dengan hal-hal yang Tidak begitu suka
1
dulu saya sukai:
Hanya sedikit suka
2
Hampir tidak suka sama sekali
3
3. Saya
mendapat Tentu saja dan sungguh tidak mengenakkan
3
A
D
semacam
perasaan Ya, tetapi tidak begitu buruk
2
takut seolah-olah ada sesuatu mengerikan
A
yang akan
terjadi: Sedikit, tetapi tidak membuat saya khawatir
1
Tidak sama sekali
0
4. Saya bisa tertawa dan Sebanyak yang saya selalu bisa lakukan melihat sisi lucu dari
Tidak terlalu bisa sekarang
0 1
D
sesuatu hal:
5. Ada
pikiran
Tentu saja tidak begitu banyak sekarang
2
Tidak sama sekali
3
takut Terlalu sering
3
melintas di pikiran Sering
2
saya :
Dari waktu ke waktu, tetapi tidak terlalu
1
Hanya sekali-sekali
0
Tidak sama sekali
3
Tidak sering
2
Kadang-kadang
1
Hampir selalu
0
6. Saya merasa ceria:
7. Saya
bisa
duduk Tentu saja
1
santai
Tidak sering
2
Tidak sama sekali
3
Hampir selalu
3
Sering kali
2
Kadang-kadang
1
Tidak sama sekali
0
9. Saya ada semacam Tidak sama sekali
0
saya dibuat lambat
perasaan takut seperti Sekali-sekali
1
rasa
2
muak
dalam Agak sering
perut:
Sering sekali
3
Tentu saja
3
lagi dengan
Saya tidak sepeduli seperti yang semestinya
2
penampilan saya:
Saya mungkin tidak begitu peduli
1
10.Saya tidak tertarik
D
0
nyaman dan merasa Biasanya
8. Saya merasa seperti
A
A
D
A
D
Saya hanya peduli seperti yang sudah-sudah 11.Saya merasa gelisah Gelisah luar biasa karena
saya
harus Agak gelisah
sibuk:
12.Saya ingin senang dengan sesuatu:
0 3 2
Tidak terlalu gelisah
1
Tidak sama sekali
0
Sebanyak yang saya bisa lakukan
0
Agak kurang dari pada yang pernah saya
1
lakukan
A
D
Tentu saja kurang daripada yang pernah saya 2 lakukan Hampir tidak sama sekali 13.Saya merasakan panik:
3
tiba-tiba Sering sekali
3
perasaan Agak sering
2
Tidak terlalu sering
1
A
Tidak sama sekali 14.Saya bisa menikmati Sering
0 0
buku atau acara radio Kadang-kadang
1
atau TV yang bagus:
Tidak sering
2
Jarang sekali
3
SKOR ANSIETAS : 8 (Ringan)
D
34
