Askep Gerontik (Pengkajian) [PDF]

Citation preview

BAB II Asuhan Keperawatan Gerontik



A. Pengkajian Keperawatan Gerontik Nama Mahasiswa : Sih Utami Sri hartati Tempat praktek



: PSTW Budi Mulia



Tanggal



: 3 Maret 2014 – 22 Maret 2014



1. Data Biografi Nama



: Ny. R



Telepon



:-



TTL



: Lupa



Pendidikan



: Tidak Sekolah



Jenis kelamin



: Perempuan



Status perkawinan : Janda



Suku



: Jawa



Kontak person terdekat



: Tn. A



Agama



: Islam



Alamat



kontak



Alamat



: Cidodol, kebayoran



terdekat:



dan



telepon



person Cidodol



2. Profil Keluarga Nama suami/istri



: Tn. S



Jumlah anak



:2



Alamat



: Surabaya



Alamat



: Surabaya



Umur



:



Umur



: 12 tahun



beda



7



tahun dengan klien Status kesehatan



:



dan 1 ½ tahun



Pekerjaan



: tukang las



Status kesehatan



:



Pekerjaan



:



kapal Masi hidup/meninggal



: meninggal



Masih hidup/meninggal



: meninggal



Tahun kematian



: lupa



Tahun kematian



: lupa



Penyebab kematian



: asma



Penyebab kematian



: kecelakaan



dan



sawanan



3. Profil Pekerjaan Status pekerjaan saat ini



: tidak bekerja



Pekerjaan saat ini



:-



Sumber income dan kecukupan terhadap kebutuhan: -



1



4. Lingkungan Tempat Tinggal Tipe tempat tinggal: permanen



Derajat privacy



: tidak ada



Jumlah ruangan



Jumlah lantai



:1



Jumlah orang yang tinggal ditempat



Tetangga terdekat



: Ny. S



tinggal: 11



Alamat& telepon



:



:1



5. Rekreasi/Penggunaan Waktu Luang Hobi/ketertarikan : menjahit Keanggotaan terhadap organisasi tertentu: pengajian Penggunaan waktu luang : menonton tv, Mengobrol



6. Sumber-sumber/Penggunaan Sistem Pendukung Keaktifan dalam kegiatan keagamaan: Rajin shalat ke mushola



Dokter yang sering dikunjungi:



Jenis kegiatan keagamaan :



dr. pangkabean



Pengajian, shalat, dzikir



Klinik: panti



Orang kepercayaan : Ny. R Orang



Pelayanan yang



menolong



ketika



diperlukan: Ny. R



kesehatan



yang



sering



dikunjungi: Klinik



panti



Rumah sakit:



7. Kebiasaan Sehari-hari (Termasuk kebiasaan ritual tidur) Hal yang di kaji



Pola Kebiasaan



1.Pola nutrisi a. Frekuensi makan:......x/hari



3x/hari



b. Nafsu makan



Menurun



c. Porsi makanan yang dihabiskan



Makan ¼ - ½ porsi



d. Makanan yang tidak disukai



Tidak ada



e. Makanan pantangan



Alergi telur dan ikan



2.Pola eliminasi a. BAK: 1) Frekuensi



4x/hari



2



2) Warna



Kuning jernih



3) Keluhan



Tidak ada



b. BAB: 1) Frekuensi



1x



2) Waktu



2 hari sekali



3) Keluhan



Tidak ada



4) Konsistensi



Lunak



3.Pola Personal Hygiene a. Mandi 1) Frekuensi



2x/hari



2) Waktu



Pagi dan sore



b. Oral Hygiene 1) Frekuensi



2x/hari



2) Waktu



Pagi dan sore



c. Cuci Rambut Frekuensi



2 hari sekali



4.Pola Istirahat dan Tidur a. Lama tidur siang



Tidak tidur siang



b. Lama tidur malam



5-6 jam



c. Kebiasaan sebelum tidur



Minum the



5.Pola Aktivitas dan Latihan a. Waktu bekerja



Tdk bekerja



b. Olah raga



Ya



c. Jenis olah raga



Senam



d. Frekuensi olah raga



2x/minggu



e. Keluhan dalam beraktivitas



Tidak kuat jalan lama-lama



6.Kebiasaan



yang



mempengaruhi



kesehatan a. Merokok 1) Frekuensi



Tidak merokok



2) Jumlah 3) Lama pemakaian



3



b. Minuman keras/NAPZA



Tidak pernah



8. Status kesehatan saat ini Status kesehatan umum selama 1 tahun terakhir: hipertensi dan rematik Status kesehatan umum selama 5 tahun terakhir: Hipertensi dan katarak Keluhan utama: Gatal-gatal Pengetahuan dan manajemen masalah-masalah kesehatan: Jika tensi darah tinggi minum obat darah tinggi, minta obat nyeri sendi, pakai bedak jika gatal, dan tetes mata 1x/hari Fungsi secara umum: cukup baik



Pengobatan: Nama: catopril Dosis: 1x1



Resep dokter: -



Waktu konsumsi obat: jika tekanan



Masalah berkaitan dengan ketaatan



darah tinggi



minum



obat:



-



Alergi Obat: Makanan: telur dan ikan Zat kontak: Faktor lingkungan: -



4



Nutrisi 24 jam diet recall: Klien makan 3 kali sehari, tapi tidak nafsu makan hanya habis ¼ -½ porsi



Diet spesial, pembatasan makanan, makanan kesukaan: Jika makan telur dan ikan badannya akan gatal-gatal



Riwayat kenaikan/kehilangan berat badan: BB dahulu 64 menjadi 58 kg Pola konsumsi makanan (frekuensi, jenis): 3x/hari, nasi Masalah yang mempengaruhi intake makanan: tidak punya gigi



9. Status kesehatan yang lalu Penyakit pada waktu kecil: Penyakit kronik/serius: hipertensi dan rematik Trauma: Riwayat hospitalisasi: Riwayat operasi: katarak Riwayat obstetri: -



10. Riwayat Keluarga Genogram



X



X



X



X



X



X



X



91



X



X



Penjelasan: 5



Klien merupakan anak tunggal dan kedua orang tua klien meninggal karena sudah tua, klien menikah dan memiliki 2 orang anak. Suami klien sudah meninggal karena asma dan anak klien sudah meninggal karena kecelakaan dan sawanan. 11. Review Sistem Keadaan Umum



Ya



Tidak



Kelelahan



√



Perubahan BB selama 1 tahun terakhir



√



Perubahan nafsu makan



√



Demam



√



Keringat dimalam hari



√ √



Kesulitan tidur



√



Frekuensi influenza Penilalaian diri status kesehatan secara umum: baik Kemampuan melakukan aktifitas harian : mandiri



Kulit



Ya



Tidak √



Lesi/luka √



Pruritus



√



Perubahan pigmentasi Perubahan tekstur



√



Nevi



√ √



Tanda memar √



Perubahan rambut Perubahan kuku



√



Kalus



√



Pola penyembuhan luka



√



Lainnya



Hematopoietic Perdarahan abnormal



Ya



Tidak √



6



Anemia



√



Riwayat transfusi darah



√



Kepala



Ya



Tidak √



Sakit kepala Trauma masa lalu



√



Kunang-kunang



√



Gatal kepala



√



Mata



Ya



Tidak √



Perubahan daya penglihatan



√



Pemakaian kontak lensa/kaca mata √



Nyeri Kelebihan air mata berlebihan



√



Pruritus



√



Bengkak sekitar mata



√



Diplobia



√ √



Rabun Protophobia



√



Scotomata



√



Riwayat infeksi



√



Pengaruh terhadap aktivitas sehari-hari: tidak



Telinga Perubahan pendengaran



Ya



Tidak √



Cairan telinga



√



Tinnitus



√



Vertigo



√



Penggunaan alat bantu



√



Riwayat infeksi



√



7



Tanggal terakhir pemeriksaan pendengaran: tidak Pengaruh terhadap aktivitas sehari-hari: tidak



Hidung dan sinus



Ya



Tidak



Rinorea



√



Discharge



√



Epistaxis



√



Obstruksi



√



Snoring



√



Nyeri disinus



√



Alergi



√



Riwayat infeksi



√



Penilaian diri kemampuan olfaktori: tidak tahu



Mulut dan Tenggorokan



Ya



Tidak √



Sakit tenggorokan Lesi



√



Suara serak



√



Perubahan suara



√ √



Kesulitan menelan Perdarahan gusi



√



Karies gigi



√



Gangguan rasa



√ √



Kesulitan mengunyah Alat-alat prostetik



√



Riwayat infeksi



√



Tanggal terakhir pemeriksaan gigi: tidak Masalah gigi yang lainnya: tidak punya gigi



Leher



Ya



Tidak



8



√



Kekakuan leher √



Nyeri Masa di leher



√



Gerakan terbatas



√



Payudara



Ya



Tidak



Masa



√



Nyeri



√



Bengkak



√



Cairan puting susu



√



Perubahan puting susu



√



Pemeriksaan payudara sendiri



√



Pernafasan



Ya



Tidak



Batuk



√



Nafas pendek



√



Hemoptisis



√



Wheezing



√



Asma



√



Tanggal terakhir pemeriksaan x-ray dada: tidak pernah



Kardiovaskuler



Ya



Tidak



Nyeri dada



√



Palpitasi



√



Nafas pendek



√



Dispnea



√



Paroxymal nocturnal dispnea



√



Ortopnea



√



Murmur



√



Edema



√



9



Varicosities



√



Claudication



√



Paresthesias



√



Perubahan warna kaki



√



Gastrointestinal



Ya



Tidak



Dispagia



√



Rasa panas diperut



√



Gangguan pencernaan



√



Nausea/muntah



√



Hematemesis



√ √



Perubahan nafsu makan Ulcer



√



Diare



√



Konstipasi



√



Melena



√



Hemoroid



√



Perdarahan rektal



√



Perkemihan



Ya



Tidak √



Disuria Frekuensi kemih



4x



Hematuria



√



Poliuria



√



Oliguria



√



Nokturia



√



Inkontinensia



√



Nyeri saat berkemih



√



Infeksi



√



Keluhan lainnya



10



Organ Reproduksi Wanita



Ya



Tidak



Lesi



√



Cairan abnormal



√



Rasa panas saat berkemih



√



Perdarahan paska koitus



√



Nyeri pelvis



√



Sistokel



√



Infeksi



√



Riwayat haid



Umur 12 tahun



Riwayat menopause



Umur 60 tahun



Keluhan lain



Muskuloskeletal



Ya



Tidak



Nyeri sendi



√



Kaku sendi



√



Bengkak pada sendi



√



Deformitas



√



Kram



√



Otot lemah



√



Nyeri tulang belakang



√



Pola latihan/olah raga



Senam



Pengaruh terhadap ADL : ya, cepat lelah jika terlalu lama berjalan



General Nervous System Sakit kepala



Ya



Tidak √



11



Kejang



√



Sinkope



√



Paralisis



√



Masalah koordinasi



√



Paresis



√



Tic/tremor/kaku



√



Paresthesis



√



Inuri kepala



√ √



Masalah pada daya ingat



Sistem Endokrin



Ya



Tidak



Intoleransi terhadap panas



√



Intoleransi dingin



√



Goiter



√



Pigmentasi kulit



√ √



Perubahan rambut Polifagia



√



Polidipsi



√



Poliuri



√



Psikososial



Ya



Tidak



Cemas



√



Depresi



√



Insomnia



√



Vertigo



√



Khawatir



√



Ketakutan



√



Masalah dengan pengambilan keputusan



√



12



12. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tidak ada



No 1 2 3 4



5 6 7 8 9 10 11



12 13 14 15



16



17



Pengkajian Status Fungsional Kart Index Aktivitas Mandiri (1) Mandi di kamar mandi (menggosok, 1 membersihkan, dan mengeringkan badan) Menyiapkan pakaian, membuka, dan 1 mengeringkannya Memakan makanan yang telah disiapkan 1 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri 1 (menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur kumis) Buang air besar di WC (membersihkan dan 1 mengeringkan daerah bokong) Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja) 1 Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan 1 dan mengeringkan daerah kemaluan) Dapat mengontrol pengeluaran air kemih 1 Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau keluar ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat Menjalankan ibadah sesuai agama dan 1 kepercayaan yang dianut Melakukan pekerjaan rumah, seperti merapikan 1 tempat tidur, mencuci pakaian, memasak, dan membersihkan ruangan Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga Mengelola keuangan (menyimpan dan 1 menggunakan uang sendiri) Menggunakan sarana transportasi umum dalam berpergian Menyiapkan obat dan meminum obat sesuai 1 dengan aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat) Merencanakan dan mengambil keputusan untuk 1 kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang, aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan Melakukan aktivitas diwaktu luang (kegiatan 1 keagamaan, sosial, rekreasi, olah raga, dan menyalurkan hobi)



Tergantung (0)



0



0



0



13



Interpretasi Hasil Skor: 14 → Lansia mandiri



Skor Maks 4



Skor Pasien 1



Pengkajian Kognitif Mini Mental Status Examination (MMSE) Pertanyaan Tahun berapa sekarang...(1) Klien:lupa



Keterangan Orientasi waktu



Bulan apa sekarang...(1) Klien:lupa Hari apa sekarang...(1) Klien:Senin



5



4



Tanggal berapa sekarang...(1) Klien: Tidak tahu Dimana kita sekarang, negara apa...(1) R:Indonesia



Orientasi tempat



Kota apa...(1) Klien:Jakarta Kabupaten/kecamatan mana...(1) Klien:Ga tau Di ruangan mana...(1) Klien:mawar



3



5



3



5



Dilantai berapa...(1) Klien:1 Pemeriksa menyebutkan tiga benda, lalu meminta klien untuk mengulangi nama masing-masing benda...misalnya: bangku, meja,almari...satu detik untuk tiap benda (nilai 1 untuk tiap jawaban benar)...(1)...(1)...(1) Pemeriksa: meja, kursi, lemari Klien: meja, kursi, lemari Hitung mundur dari 100 ke bawah dengan pengurangan 5 berhenti setelah 75 (nilai 1 untuk jawaban benar)...(1)...(1)...(1)...(1)...(1)



Registrasi



Atensi dan kalkulasi



14



3



3



2



2



1



3



1



1



1



3



Tdk bsa baca



tidak bsa menulis



Klien: 100, 95, 75, 90, 85, 80, 75 Tanyakan kembali 3 nama benda yang tadi telah disebutkan di atas (nilai 1 untuk tiap jawaban benar)...(1)...(1)...(1) Klien: meja, kursi, lemari Apakah nama benda ini (lihat pasien menunjuk dan menyebut nama benda, misal menunjuk pensil dan menyebut pensil) (tunjukkan 2 macam benda))...(1)...(1) Pemerika: menunjuk bantal dan selimut Klien: menjawab bantal dan selimut Katakan ke pasien: Sekarang saya akan meminta anda mengulang apa yang saya katakan, siap TIDAK, DAN, JIKA, ATAU...(1) Klien: tidak, jika, atau Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah: “ambil kertas di tangan anda, lipat dua, dan taruh di lantai” ...(1) Ambil kertas di tangan anda ...(1) Lipat dua ...(1) Taruh di lantai Klien: mampu mengikuti instruksi pemeriksa dengan baik Katakan: Silakan baca tulisan ini dan lakukan apa yang anda katakan “TUTUP MATA ANDA” Klien: hanya membaca tulisannya saja namun tidak menutup mata Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat



Mengingat



Menamai



Pengulangan



Pemahaman



Membaca



Menulis



Klien: klien mampu menulis kegiatannya setelah bangun tidur →setelah bangun tidur saya main



15



1



Penglihatan Perintahkan klien untuk menggambar di bawah ini sudah rabun



Menggambar



Klien: mampu menggambar seperti contoh Interpretasi Hasil: Skor: 22 → Lansia memiliki fungsi mental baik Pengkajian Afektif Yesavage Geriatric Depression Scale (Geriatric Depression Scale) No Item Ya Tidak 1 Apakah anda merasa nyaman dalam kehidupan ini √ 2 Apakah anda mengalami perubahan dalam melakukan √ aktivitas dan hobi 3 Apakah anda merasa hidup ini hampa √ 4 Apakah anda sering merasa bosan √ 5 Apakah anda optimis terhadap masa depan √ 6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan tejadi √ 7 Apakah anda merasa bahagia sepanjang waktu √ 8 Apakah anda sering merasa kesepian √ 9 Apakah anda lebih senang berada di rumah dari pada √ keluar rumah dan mengerjakan sesuatu yang baru 10 Apakah anda mempunyai masalah dengan daya ingat √ 11 Apakah anda merasa senang dengan kehidupan saat ini √ 12 Apakah anda merasa tidak berharga √ 13 Apakah anda saat ini bersemangat √ 14 Apakah anda merasa situasi anda tidak ada diharapkan √ 15 Apakah anda merasa orang lain lebih baik dari anda √ Interpretasi Hasil Skor yang didapat 4 artinya klien tidak terindikasi depresi



16



Pengkajian Sosial FAMILY APGAR ITEM



A



P



G



A



R



Hampir tidak pernah (0)



Saya puas dengan keluarga saya bersedia memberikan bantuan saat saya ditimpa masalah/kesulitan Saya puas dengan bagaimana keluarga saya membicarakan sesuatu dan berbagi masalah dengan saya Saya puas dengan kebebasan yang diberikan keluarga saya untuk mengambil keputusan dan mengembangkan kemampuan yang saya miliki Saya puas dengan kehangatan/kasih sayang yang diberikan keluarga saya dan respon terhadap perasaan saya (misal emosi, marah, sedih, atau cinta) Saya puas dengan waktu yang disediakan keluarga untuk menjalin kebersamaan



Kadangkadang (1)



Hampir selalu (2) 2



1



1



2



1



Interpretasi Hasil Skor: 7 artinya klien memiliki fungsi keluarga baik



Pengkajian Spiritual



Pengkajian spiritual singkat dapat dengan menanyakan: 1. Apakah agama atau Tuhan penting bagi anda? 2. Apa sajakah sumber-sumber kekuatan dan harapan anda? 3. Apakah ada praktek-pratek/kegiatan keagamaan yang penting bagi anda? Apakah anda ada masalah dalam menjalankannya? 4. Apakah sakit/keadaan anda saat ini berpengaruh terhadap perasaan anda terhadap Tuhan dan praktek terhadap keyakinan anda? tidak 5. Apakah anda membutuhkan bantuan terkait spiritualitas? Jelaskan bentuk bantuan yang diharapkan?



Hasil pengkajian spiritual:



17



Klien mengatakan sangat percaya pada Allah, Allah adalah satu-satunya tempat mengadu bagi dirinya. Allah merupakan sumber kekuatan bagi klien untuk menjalani hidupnya, harapan klien yaitu ingin selalu sehat. Kegiatan keagamaan sangat penting bagi klien, klien sering mengikuti pengajian dan rajin shalat di mushola, klien mengatakan tidak mangalami kesulitan dalam beribadah. Klien merasa keadaannya saat ini adalah takdir yang harus dijalaninya dan tetap percaya bahwa Allah saying pada dirinya. Klien ingin tetap dibimbing untuk mengaji dan berdzikir.



Pengkajian Lingkungan Tempat Tinggal Lanjut Usia 1. Berapakah kamar khusus untuk lanjut usia? Kamar tidur



Ada



Kamar mandi



Ada



WC



Ada



Dapur



Tidak ada



Kamar duduk



Tidak ada



2. Berapa jumlah ruang yang ada dirumah/tempat tinggal klien? 2 3. Apakah lanjut usia harus naik/turun bila masuk/keluar rumah? tidak Bila ya, apakah keadaan tangga tersebut: -



Dalam keadaan baik, tidak licin • Ya • Tidak



-



Cukup banyak jumlahnya untuk lanjut usia • Ya • Tidak



4. Apakah lingkungan sekitar rumah cukup aman? • Ya 5. Bagaimakah kebersihan rumah tersebut? • Cukup bersih • Deskripsikan: Lantai bersih, tidak licin 6. Apakah rumah cukup berventilasi? • Ya • 7. Apakah terdapat tanda-tanda penelantaran? Tidak - Makanan basi di almari makan/lemari es • ada - Alat makan yang tidak dicuci • ada - Tumpukan pakaian kotor • Tidak ada - Lain-lain (sebutkan) 18



8. Daftar Keamanan Ya



Tidak



a. Apakah penderita dapat: - Membuka/mengunci pintu



√



- Mencapai sakelar lampu



√



- Mencari pertolongan bila perlu



√



- Berjalan dalam rumah dengan aman



√



(WC, kamar mandi, meja makan, ruang tamu, dan lain-lain) b. Apakah terdapat bahaya yang jelas/nyata? √



- Kabel listrik yang bertumpuk-tumpuk - Penyinaran yang tak terang (siang/malam)



√



- Perabotan (besar/kecil) yang berserakan



√



- Perabotan/mebel yang taka man (mudah patah,



√



ringkih, mudah terguling, dan sebagainya? - Karpet/keset atau lantai yang tak rata



√



9. Daftar Bahaya (Tuliskan ya/tidak, atau ada/tidak) A. Dari lingkungan rumah, pastikan bahwa hal berikut terpasang baik: Ya



1. Lantai dan karpet dalam keadaan baik dan tidak menonjol disana-sini yang dapat menyebabkan terpeleset/jatuh



Ya



2. Pencahayaan cukup terang dan tidak silau



Ya



3. Penempatan lampu cukup baik, terutama didekat tangga/jalan yang dilalui antara tempat tidur dan kamar mandi. Sakelar lampu ditempat beresiko tinggi kalai perlu dari jenis yang bisa berpendar



Tidak ada 4. Telepon diletakkan ditempat yang baik sehingga tidak perlu harus tergegas untuk menjawab panggilan. Ya



5. Kabel-kabel listrik tidak terletak dilantai. Bila perlu diperpendek dan dipakukan ke dinding



Ya



6. Tidak terdapat barang berserkan dijalan menuju lampu (sekitar lampu) 19



B. Kamar mandi Ya



7. Terdapat ril pegangan didaerah toilet dan bak mandi dan mudah dicapai bila diperlukan



Ya



8. Permukaan lantai pancuran, bak mandi atau kamar mandi tidak licin dan mudah dicapai bila diperlukan



Tidak



9. Belakang kaset harus berlapir karet yang tidak licin



Tidak



10. Drainase air harus baik, mencegah lantai licin setelah dipergunakan untuk mandi



C. Kamar tidur Tidak



11. Keset jangan sampai menjadi penghambat yang menyebabkan terpeleset atau tergelincir, terutama yang ditempatkan dijalan menuju kamar mandi



Tidak



12. Terdapat meja disamping tempat tidur untuk meletakaan kacamata atau barang lain, sehingga barang tidak diletakkan dilantai samping tempat tidur



D. Dapur Tidak



13. Lantai terbuat dari bahan yang tidak licin



Ya



14.Tumpahan cepat dibersihkan untuk mencegah terpeleset



Tidak



15. Bahan untuk membersihkan dan memasak tidak diletakkan ditempat yang terlalu tinggi (sehingga orang yang agak pendek tidak perlu memanjat) atau diletakan terlalu rendah bagi orang yang sering merasa pusing/ngilyeng setelah jongkok atau membungkuk



Tidak



16. Disediakan kursi tinggi untuk keperluan mencuci piring



Tidak



17. Tersedia tempat pijakan yang stabil untuk mencapai barang yang letaknya agak tinggi



E. Kamar Duduk Tidak



18. Keset-keset tidak terletak diatas karpet atau terserak disana-sini



Ya



19. Mebel/perabotan diletakkan sedemikian rupa sehingga jalan yang dilalui cukup lebar 20



Ya



20. Tinggi kursi dan sofa cukup sehingga mudah bagi lansia untuk duduk atau bangkit.



F. Tangga Ya



21. Terdapat ril pegangan yang kuat dikedua sisi anak tangga, termasuk anak tangga ke lantai dasar



Ya



22. Lantai anak tangga tidak licin



Ya



23. Bahan/barang-barang tidak diletakaan dilantai anak tanga terbawah atau lantai anak teratas



Tidak



24. Bila mungkin, anak tangga terbawah dan teratas diwarnai dengan warna terang/warna mencolok untuk menandai awal dan akhir tangga



G. Di luar rumah Tidak



25. Pintu masuk depan dan belakang dalam keadaaan baik. Pada musim hujan tersedia pasir untuk mencegah halaman/lantai menjadi licin



Tidak



26. Jalan harus bebas dari lumput atau air dimusin hujan sehingga mencegah terpeleset/jatuh



Ya



27. Anak tangga/ril pegangan harus terpasang kuat/baik



21



B. Analisa Data Data



Problem Gangguan pola tidur



DS: b.d Klien mengatakan: tidur  Sering terbangun dimalam hari  Tidak bisa tidur lagi sesudah terbangun  sering buang air kecil dimalam hari  sering kepikiran jika ada masalah di kamar  ingin tidur tapi sulit sekali DO: Klien tampak:  sering menguap  Sering berbaring di tempat tidur  TD : 200/100 mmHg DS: Risiko kerusakan Klien mengatakan: integritas kulit  Gatal-gatal pada badannya  Gatal sejak tinggal di panti  Sering menggaruk badannya jika gatal  Sprei diganti sebulan sekali  Jika gerah atau berkeringat, mandi DO: Klien tampak:  Menggaruk badannya  Kulit kemerahan  Terdapat sedikit bercak-bercak hitam



Etiologi kurang control



22



DS: Nyeri Klien mengatakan:  Nyeri sendi  Suka kram pada kaki  Sering pusing  Nyeri di lutut sebelah kanan  Tidak kuat berdiri lama-lama  Skala nyeri 3  Nyeri masih bisa hilang dengan pakai koyo DO: Klien tampak:  Sering berbaring di tempat tidur  Memakai koyo di kedua kakinya DS: Risiko jatuh Klien mengatakan:  Penglihatannya kabur  Tidak dapat melihat jelas pada jarak jauh  Pernah operasi katarak 1 tahun yang lalu namun gagal  Pernah terjatuh sampai 8 x selama tinggal di panti



b.d ketunadayaan fisik



Penurunan otot



kekuatat



DO: Klien tampak:  Sudah tidak jelas melihat suatu benda  Berjalan pelan-pelan dan pegangan ke tembok  Lantai kamar mandi klien agak licin dan becek  Berjalan harus dituntun C. Prioritas Masalah 1. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur 2. Nyeri b.d ketunadayaan fisik 3. Risiko jatuh b.d penurunan kekuatan otot 4. Risiko



kerusakan



integritas



kulit



b.d 23



D. Rencana Keperawatan Rencana keperawatan



Diagnosa keperawatan Gangguan Pola Tidur b.d kurang kontrol tidur ditandai dengan: DS: Klien mengatakan:  Sering terbangun dimalam hari  Tidak bisa tidur lagi sesudah terbangun  sering buang air kecil dimalam hari  sering kepikiran jika ada masalah di kamar  ingin tidur tapi sulit sekali DO: Klien tampak:  sering menguap  Sering berbaring di tempat tidur  TD : 200/100 mmHg



Tujuan Tujuan:



Intervensi Sleep Enhancement (1850)



 Kaji aktivitas klien sebelum tidur  Jelaskan pentingnya tidur yang cukup  Kaji adanya efek obat pada pola tidur pasien Kriteria Hasil:  Monitor pola tidur pasien dan lama klien tidur  Klien tidak terbangun saat tidur  Perhatikan keadaan fisik yang  Klien dapat tidur selama ± 8 jam mengganggu tidur pasien  Klien tidak sering BAK pada malam  Monitor kegiatan yang dapat membuat hari lelah untuk mencegah kelelahan yang  TD : 130/90 mmHg berlebih  Berikan lingkungan yang mendukung untuk tidur  Dorong pasien untuk membuat tidur yang teratur  Bantu menghilangkan situasi yang membuat stress sebelum tidur  Monitor makanan dan asupan minuman sebelum tidur  Kaji TTV setiap hari MANAJEMEN NYERI Nyeri b.d ketunadayaan fisik ditandai Setelah dilakukan asuhan keperawatan lakukan pengkajian nyeri secara dengan selama 3x8jam nyeri klien berkurang DS: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x8 jam diharapkan pola tidur klien teratur



24



Klien mengatakan: Criteria hasil :  Nyeri sendi - Skala nyeri 2  Suka kram pada kaki - Kram berkurang  Sering pusing - Nyeri di lutut berkurang  Nyeri di lutut sebelah kanan - Klien dapat berjalan agak jauh  Tidak kuat berdiri lama-lama  Skala nyeri 3 - Klien dapat melakukan aktivitasnya  Nyeri masih bisa hilang dengan pakai tanpa terganggu koyo - TD : 130/90 mmHg DO: Klien tampak:  Sering berbaring di tempat tidur  Memakai koyo di kedua kakinya  TD : 200/100 mmHg



komprehensif



termasuk



lokasi,



karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi -



observasi



reaksi



non



verbal



dari



ketidaknyamanan -



gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien



-



evaluasi pengalaman nyeri masa lampau



-



kontrol



lingkungan



mempengaruhi



nyeri



yang



dapat



seperti



suhu



ruangan, pencahayaan dan kebisingan -



kurangi faktor presipitasi



-



kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi



-



ajarkan tentang teknik non farmakologi



-



berikan analgetik untuk mengurangi nyeri



-



evaluasi keefektifan kontrol nyeri



-



tingkatkan istirahat



Resiko jatuh b.d penurunan kekuatan otot Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pencegahan jatuh: - Identifikasi deficit fisik ditandai dengan selama 3x8 jam resiko jatuh tidak terjadi meningkatkan risiko jatuh. DS:



yang



25



Klien mengatakan:  Penglihatannya kabur Criteria hasil :  Tidak dapat melihat jelas pada jarak - Klien tidak jatuh jauh  Pernah operasi katarak 1 tahun yang lalu namun gagal  Pernah terjatuh sampai 8 x selama tinggal di panti DO: Klien tampak:  Sudah tidak jelas melihat suatu benda  Berjalan pelan-pelan dan pegangan ke tembok  Lantai kamar mandi klien agak licin dan becek  Berjalan harus dituntun Risiko Kerusakan Integritas Kulit ditandai dengan: DS: Klien mengatakan:  Gatal-gatal pada badannya  Gatal sejak tinggal di panti  Sering menggaruk badannya jika gatal  Sprei diganti sebulan sekali  Jika gerah atau berkeringat, mandi DO: Klien tampak:



-



Identifikasi karakteristik lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh. Tanya persepsi klien tentang keseimbangannya. Sediakan alat bantu jalan. Ajarkan klien meminimalkan injury. Manajemen lingkungan. Identifikasi perilaku atau faktor resiko terjadinya jatuh Tinjau adanya riwayat jatuh pada pasien Ajarkan pasien bagaimana cara mengurangi cedera saat jatuh Sediakan pencahayaan yang adekuat untuk meningkatkan penglihatan Anjurkan pasien untuk tidak berjalan saat lantai basah



Tujuan:



Skin Care: Topical Treatments (3584)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas kulit



 Hindari menggunakan seprai bertekstur kasar  Gunakan sabun antibakterial  Berikan bedak tabur pada kulit  Jaga kebersihan seprai, bebas kerut dan kering  Gunakan alat perlengkapan tidur untuk melindungi klien



Kriteria Hasil:  



Klien tidak mengeluh gatal Tidak ada kemerahan di tubuh klien



26



 Menggaruk badannya  Kulit kemerahan  Terdapat sedikit bercak-bercak hitam



Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien



27



E. implementasi dan evaluasi Tgl/jam



No.dx



4 Maret 2014 1 09.30 WIB



10.00 WIB



2



Implementasi



Evaluasi



 Mengkaji aktivitas klien sebelum tidur S :klien mengatakan setelah shalat isya langsung tidur O : Memonitor pola tidur pasien dan lama tidur S: klien hanya tidur malam dari jam 22.00-03.00 WIB O: Mengkaji adanya efek obat yang mempengaruhi tidur S: klien tidak minum obat sebelum tidur O: Menjelaskan pentingnya tidur yang cukup O: klien tampak mendengarkan



S: Klien mengatakan:  Tidak melakukan aktivitas sebelum tidur  Tidur setelah shalat isya  Tidur dari pkl 22.00 – 03.00 WIB  Tidak minum obat sebelum tidur O: Klien tampak:  Mengerti tentang yang dijelaskan A: Masalah teratasi sebagian



P:  Monitor kegiatan yang dapat membuat lelah untuk mencegah kelelahan yang berlebih  Berikan lingkungan yang mendukung untuk tidur  Perhatikan keadaan fisik yang mengganggu pasien  Kaji TTV  mengkaji nyeri (lokasi, karakteristik, durasi, S : frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi)



Klien mengatakan :



S : klien mengatakan nyeri di bagian lutut kaki



 skala nyeri 3



sebelah kanan, skala nyeri 3, nyeri hilang saat



 nyeri di lutut 28



dioles minyak angin



 nyeri hilang saat dipasang koyo



O : klien tampak mengurut lututnya



 tidak kuat berdiri lama



 mengkaji



reaksi



non



verbal



dari



O:



ketidaknyamanan



Klien tampak :



O : klien tampak berbaring, terpasang koyo di



 terpasang koyo



lutut kaki



 lebih banyak di tempat tidur



 kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan



 TD : 200/100 mmHg



intervensi



A:



S : nyeri berasal dari pinggang dan menjalar



Masalah nyrei belum teratasi



sampai kaki



P:



O :-



 Kaji karakteristik nyeri



 mengkaji tekanan darah O : 200/100mmHg



 Kaji skala nyeri  ajarkan tentang teknik non farmakologi  berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  tingkatkan istirahat  kaji TTV



11.00 WIB



3







mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang S : meningkatkan risiko jatuh. Klien mengatakan : O : tidak tampak lingkungan yang berbahaya  Pernah terjatuh 8x selama di panti  Membantu klien untuk berjalan  Biasanya jatuh tanpa alasan, tiba-tiba hilang O : klien dapat berjalan dengan dipapah keseimbangan  Mengidentifikasi perilaku atau faktor resiko O : terjadinya jatuh  usia klien 92 tahun O : usia 92 tahun, penglihatan rabun  Penglihatan sudah kabur  Mengkaji adanya riwayat jatuh pada pasien 29



S : klien mengatakan sudah pernah jatuh 8x



 Jalan harus dipapah A: Risiko jatuh. P:  mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh.  Membantu klien untuk berjalan



4



 Memberikan bedak tabur pada kulit O : klien tampak nyaman  Memastikan kebersihan seprai, bebas kerut dan kering S : klien mengatakan selalu membereskan tempat tidurnya O : tempat tidur tampak rapi dan bersih  Monitor kulit akan adanya kemerahan S : klien mengatakan mulai gatal sejak tinggal di panti, suka gatal diseluruh tubuh O : tampak bercak-bercak merah di bagian dada dan tangan  mengoleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah gatal O : klien tampak nyaman



S: Klien mengatakan :  mulai gatal sejak tinggal di panti  sprei diganti tiap 1 bulan  biasa memakai bedak untuk mengurangi gatal O: Klien tampak :  Nyaman saat di oleskan bedak dan lotion  Tempat tidur bersih dan rapi A: Masalah belum teratasi P:  Jaga kebersihan seprai, bebas kerut dan kering  Hindari menggunakan seprai yang bertekstur kasar  Berikan bedak tabur pada kulit  Gunakan selimut saat tidur



5 Maret 2014 1 08.30



 Mengkaji pola tidur pasien S : klien mengatakan tidur jam 21.00-03.30  Memonitor kegiatan yang dapat membuat lelah untuk mencegah kelelahan yang berlebih S : klien tidak melakukan apa-apa sebelum tidur



S: Klien mengatakan:  Semalam tidur masih terbangun untuk BAK  Kalau tidur lampu tidak dimatikan  Tidur dari jam 21.00-03.30  Tidak tidur lagi sampai pagi



13.00 WIB



30



 Memperhatikan keadaan fisik yang mengganggu pasien S : klien mengatakan malam hari masih suka BAK  Mengukur tekanan darah O : 190/90 mmHg



10.00



2



O: Klien tampak:  Banyak berbaring di tempat tidur  TD : 190/90 mmHg A: Masalah teratasi sebagian



 Mengkaji karakteristik nyeri



P:  Kaji tidur klien sebelumnya  Dorong pasien untuk tidur teratur  Bantu menghilangkan situasi yang membuat stress sebelum tidur  Monitor asupan makanan dan minuman sebelum tidur  Kaji TTV S:



 Mengkaji skala nyeri



Klien mengatakan :  skala nyeri 3



S : skala nyeri 3



 nyeri di lutut



 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam O : klien dapat memperagakan dengan baik  Memberikan



obat



piroxicam



mengurangi nyeri  Mengkaji TTV O : TD : 190/90 mmHg



1x1



untuk



 nyeri hilang saat dioles balsem O: Klien tampak :  lebih banyak di tempat tidur  TD : 190/90 mmHg A:



31



Masalah nyeri teratasi sebagian P:  Kaji karakteristik nyeri  Kaji skala nyeri  Evaluasi teknik relaksasi  berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  tingkatkan istirahat  kaji TTV 11.30



13.00



3







4



 Memberikan bedak tabur pada kulit O : klien tampak nyaman  Memastikan kebersihan seprai, bebas kerut dan kering S : klien mengatakan selalu membereskan tempat tidurnya O : tempat tidur tampak rapi dan bersih



mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang S : meningkatkan risiko jatuh. Klien mengatakan : O : tidak tampak lingkungan yang berbahaya  Biasanya jatuh tanpa alasan, tiba-tiba hilang  Membantu klien untuk berjalan keseimbangan O : klien dapat berjalan dengan dipapah O:  Jalan harus dipapah A: Risiko jatuh teratasi sebagian P:  mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh.  Membantu klien untuk berjalan S: Klien mengatakan :  biasa memakai bedak untuk mengurangi gatal O: Klien tampak :  Nyaman saat di oleskan bedak dan lotion  Tempat tidur bersih dan rapi A: 32



 Monitor kulit akan adanya kemerahan S : klien mengatakan mulai gatal sejak tinggal di panti, suka gatal diseluruh tubuh O : tampak bercak-bercak merah di bagian dada dan tangan  mengoleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah gatal O : klien tampak nyaman



Masalah teratasi sebagian P:  Jaga kebersihan seprai, bebas kerut dan kering  Hindari menggunakan seprai yang bertekstur kasar  Berikan bedak tabur pada kulit  Gunakan selimut saat tidur



33



34