![Askep Gerontik Pneumonia MGG 3 Dewi Damayanti 18200000055 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-gerontik-pneumonia-mgg-3-dewi-damayanti-18200000055.jpg)
4 0 193 KB
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PNEUMONIA HIPOSTATIK
Nama: DEWI DAMAYANTI NIM: 18200000055
PROGAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU TA. 2021
Klien Tn. J datang ke IGD RS. X, klien diantar keluarga pada hari senin , tanggal 25 Oktober 2021 jam 09.30 WIB dengan keluhan sesak napas dan batuk berdahak. Batuk dirasakan lima hari yang lalu, batuk berdahak sulit dikeluarkan, klien juga mengatakan susah melakukan aktivitas seperti bermain dengan cucu nya karena sesak, klien juga mengatakan sulit untuk tidur di malam hari karena sesak. Klien sudah minum obat yang dibeli di apotek untuk meredakan sesak napas dan batuk, tapi hanya berkurang sedikit. Telah dilakukan pemeriksaan umum dan tanda-tanda vital dengan hasil TD 125/90 mmHg, suhu 36,5°C, nadi 88 x/mneit, RR 24 x/menit, diberikan oksigen menggunakan nasal kanul 3 Lpm. Klien di pindahkan ke ruang perawatan X
A. Data Umum Nama
: Tn. J
Umur
: 63 Tahun
Alamat
: Bekasi
Pendidikan
: SD
Keluarga yang dapat dihubungi : Tn. I Telp
:-
Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh) : klien mengatakan tidak pernah jatuh Riwayat penyakit sekarang : klien mengatakan sesak napasnya sering kambuh sejak 5 hari yang lalu, batuk disertai dahak kurang lebih 5 hari yang lalu Riwayat penyakit dahulu : klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama pada tahun lalu Riwayat penggunaan obat-obatan : - Ambroxol syrup 3x1
B. Pengklajian Fisik 1. Data Klinik : Tinggi badan : 158
BB : 52
TD
: 125/90 mmHg
S
: 36.5°C
N
: 88 x/m
RR
: 24 x/m
2. Pernafasan dan Sirkulasi : Frekuensi nafas : 24 x/mnt Kualitas : normal
dangkal
cepat
Batuk : ya tidak Auskultasi :
Lobus kanan atas : normal, menurun, tidak ada, suara tidak normal
Lobus kiri atas : normal, menurun, tidak ada, suara tidak normal
Lobus kanan bwh : normal, menurun, tidak ada, suara tidak normal
Lobus kiri bwh : normal, menurun, tidak ada, suara tidak normal
Lainnya:………………………………………………………………………
3. Metabolik Integumen Kulit :
Warna : normal, pucat, cianosis, kuning,
Turgor : normal, menurun
Lecet : tidak, ya sebutkan , tangan sebelah kanan
Bengkak : tidak, ya
Bercak : tidak, ya
Mulut :
Gusi : normal, putih, lecet,
Gigi : normal, lainnya. Sebutkan,
Abdomen : I : tidak ada klainan pada abdomen, abdomen kanan dan kiri sama A : Bising usus normal
P : Tidak ada nyeri tekan dan idak ada benjolan. P : normal Peristaltik usus : ada, tidak ada 4. Persarafan sensori: Pupil : sama, tidak sama. Reaksi terhadap cahaya :
Kiri : ya, tidak,
Kanan : ya, tidak
Mata : jelas, berair kabur 5. Muskuloskeletal
Range of Motion : penuh, tidak,( menua) Keseimbangan : stabil, tidak stabil (saat sesak napas timbul, klien menadi tidak bisa beraktivitas dan tidak stabil)
Menggenggam
Kanan : : kuat, lemah
Kiri
: kuat, lemah
Kekuatan otot tangan :
Kanan : : kuat, lemah
Kiri
Lainnya:
: kuat, lemah
C. Pengkajian Fungsional Indeks Katz Termasuk kategori yang manakah klien ? A. Kemandiran dalam
makan, kontinensia (BAB,BAK), berpindah, pergi ke toilet,
berpakaian, dan mandi B. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI SATU dari fungsi tersebut C. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI dan SATU fungsi tambahan
D. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN dan SATU fungsi tambahan E. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, PERGI KE TOILET dan SATU fungsi tambahan F. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, PERGI KE TOILET , BERPINDAH dan SATU fungsi tambahan G. Ketergantungan pada ke ENAM fungsi tersebut H. Lain-lain Keterangan : mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan, dan bantuan aktif dari orang lain ( )
D. Kognitif dan Perseptual Status mental :
Tingkat kesadaran : composmentis
Afasia : tidak ada
Dimensia : ya, tidak
Orientasi : normal, bingung, tidak ada respon
Bicara : normal, gagap, afasia, bloking Bahasa yang digunakan : indonesia Kemampuan membaca : bisa, tidak Kemampuan interaksi : sesuai, tidak. Pendengaran : normal, terganggu kanan/kiri, tuli kanan/kiri, alat bantu pendengaran, tinitus Penglihatan : normal, kacamata, lensa kontak, terganggu kanan/kiri, buta kanan/kiri kabur kanan/kiri, Vertigo : ya, tidak Lainnya:………………………………………………………………………………
Pengkajian MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) Nama pasien
: Tn. J
Tanggal wawancara : 25 Oktober 2021 Item
Pertanyaan
Keterangan
Skor
Nilai
1 2
Sekarang (hari), (tgl), (bulan), (tahun) siang /malam Sekarang kita berada dimana ? (nama panti) (kelurahan) (kecamatan)
Orientasi Orientasi
Max 5 5
5 5
3
(kota) (provinsi) Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda; almari, sepatu, buku,
Registrasi
3
3
5
4
satu detik untuk setiap benda. Lansia mengulang ke 3 nama benda tersebut. Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar Hitunglah mundur dari serial 7 point dan berhenti setelah lima
Atensi
hitungan atau disuruh mengeja terbalik kata “ WAHYU” (nilai diberi
kalkulasi
5
pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai) Tanyakan kembali nama 3 benda yang telah disebutkan di atas.
Mengingat
3
2
6
Berilah nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar Apakah nama benda ini ? Perlihatkan pensil dan jam tangan (nilai 2).
Bahasa
2
2
7
Jika jawaban benar Ulangi kalimat berikut : “tanpa kalau, dan, atau, tetapi”
Bahasa
1
0
8
Laksanakan 3 buah perintah ini:” Peganglah selembar kertas dengan
Bahasa
3
2
4
dan
tangan kanan, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkan di 9
lantai! Bacalah dan laksanakan perintah berikut :
Bahasa
1
0
10
“Angkat tangan kiri anda! (nilai 1) Tulislah sebuah kalimat : “Senyum sehat jiwa” (nilai 1)
Bahasa
1
1
11
Tirulah gambar ini :
Bahasa
1
0
30
24
Skor total
Catatan : Klien tidak memiliki gangguan kognitif
E. Lingkungan Jenis lantai rumah : tanah, tegel, porselin Kondisi lantai : licin, lembab, kering Tangga rumah :
Tidak ada
Ada : aman (ada pegangan), tidak aman
Penerangan : cukup, kurang
Tempat tidur : aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi), tidak aman Alat dapur : berserakan, tertata rapi WC :
Tidak ada
Ada : aman (posisi duduk, ada pegangan), tidak aman (lantai licin, tidak ada pegangan)
Kebersihan lingkungan : bersih (tidak ada barang membahayakan), tidak bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.) Lain : ............................................................................................................. F. Pengetahuan Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya : klien faham tentang penyakit sesaknya, penyakit ini sudah di derita sejak lama, kadang kambuh terutama jika berktivitas terlalu berat G. Konsep Diri Gambaran diri
: sudah menyadari banyak perubahan dan penurunan fisiknya
Identitas Diri
: klien mengatakan sebelum sakit aktifitas dijalankan seperti
biasa, klien sering bertegur sapa dengan penduduk sekitar Peran
: perannya sebagai orangtua dan juga kakek tidak bisa
dilakukan apabila ia sakit Ideal Diri
: klien mengatakan selalu rajin ibadah, sholat dan kegiatan
keagaaman lainnya. Dalam bertetangga klien juga mempunyai pribadi yang baik dan rukun dengan warga sekitar Harga Diri
: klien mengatakan selama sakit, anak dan istrinya selalu
menemani dan mengurus segala keperluannya, sehingga klien merasa tidak sendiri dan optimis akan segera sembuh.
G. Masalah Kesehatan Kronis
Keluhan kesehatan yang dirasakan klien NO A
B
C
D
E
F
G
H
dalam waktu 3 bulan terakhir berkaitan dengan fungsi-fungsi. Fungsi penglihatan 1. Penglihatan kabur 2. Mata berair 3. Nyeri pada mata Fungsi pendengaran 4. Pendengaran berkurang 5. Telinga berdenging Fungsi paru (pernapasan) 6. Batuk lama disertai keringat malam 7. Sesak nafas 8. Berdahak/sputum Fungsi Jantung jantung 9. berdebar-debar 10. Cepat lelah 11. Nyeri dada Fungsi pencernaan 12. Mual/muntah 13. Nyeri ulu hati 14. Makan dan minum banyak (berlebihan) 15. Perubahan kebiasaan BAB (mencret/sembelit) Fungsi pergerakan 16. Nyeri kaki saat berjalan 17. Nyeri pinggang atau tulang belakang 18. Nyeri persendian/bengkak Fungsi persarafan 19. Lumpuh/kelemahan pada tangan dan kaki 20. Kehilangan rasa 21. Gemetar/tremor 22. Nyeri/pegal pada daerah tengkuk Fungsi saluran perkemihan 23. Buang air kecil banyak 24. Sering BAK pada malam hari 25. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih
Selalu Serin
Jaran
(3)
g (1)
(ngompol) JUMLAH Analisi hasil :16 · Skor ≤ 25 : tidak ada masalah kesehatan kronis · Skor 26-50 : masalah kesehatan kronis sedang · Skor ≥ 51 : masalah kesehatan kronis berat
g (2)
Tidak pernah (0)
√
√
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 4
12
H . GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)
Lingkari jawaban sesuai dengan keadaan anda pada pertanyaan di bawah ini
No
Pertanyaan
1
Apakah anda merasa puas dengan hidup anda ?
Jawaban Ya Tidak
2
Apakah anda sering merasa tidak berminat untuk melakukan kegiatan ?
Ya
Tidak
3
Apakah anda merasa hidup anda terasa hampa / tidak bermakna ?
Ya
Tidak
4
Apakah anda sering merasa bosan / jenuh?
Ya
Tidak
5
Apakah anda sangat bersemangat di setiap waktu ?
Ya
Tidak
6
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?
Ya
Tidak
7
Apakah anda sering merasa bahagia setiap waktu?
Ya
Tidak
8
Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
Ya
Tidak
9
Apakah anda lebih suka diam di rumah daripada keluar atau melakukan Ya
Tidak
sesuatu hal yang baru? 10
Apakah anda merasa memiliki masalah memori/ingatan daripada orang Ya
Tidak
lain? 11
Apakah menurut anda sangat menyenangkan bisa hidup saat ini?
Ya
Tidak
12
Apakah anda merasa kurang berharga/bernilai saat ini ?
Ya
Tidak
13
Apakah anda merasa banyak tenaga (energi)?
Ya
Tidak
14
Apakah anda merasa tidak ada harapan saat ini?
Ya
Tidak
15
Apakah anda merasa orang lain berada pada posisi yang lebih baik dari Ya
Tidak
pada anda? Penilaian depresi dengan menghitung total skor seluruh jawaban kemudian diklasifikasikan dalam 4 kategori yaitu skor 0 – 4 kategori normal, skor 5 -8 kategori ringan, skor 9 – 11 kategori sedang dan 12 – 15 kategori depresi berat. Keterangan : Skor Geriatric Depression Scale 1 yang artinya penilaian depresi klien termasuk kategori normal, karena klien menjalani kehidupan ini dengan baik-baik saja dan bersemangat
J. ANALISA DATA NO 1
DATA DS: -
PROBLEM Faktor pencetus klien mengatakan
(alergen/non alergen)
sesak napas dan batuk berdahak -
pasien mengatakan
ETIOLOGI Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan
Masuk saluran
napas
pernapasan
dahak sulit keluar Iritasi mukosa saluran pernapasan DO : -
RR 24x/m
-
Terdengar suara ronchi
-
Pasien tampak
Reaksi inflamasi Hipertropi mukosa bronkus
gelisah -
HR 88 x/m
-
Terdengar suara
Produksi sputum meningkat
ronkhi
2
DS : -
Intoleransi aktivitas Klien mengatakan
Obstruksi jalan napas
sesak napas bila digunakan untuk
Penurunan ventilasi
beraktivitas dan mengeluh cepat lelah
Suplai O2 menurun Kelemahan
DO : -
Klien tampak lemah
-
Semua aktivitas
pasien tampak dibantu oleh orang lain 3
Data Subyektif : -
Obstruksi jalan napas
Klien mengatakan tidak bisa tidur malam.
-
Vasokontriksi pembuluh
Klien mengatakan jika tidur
malam
dan sesak napas. Klien
darah paru-paru
suka
terbangun karena batuk -
Gangguan pola tidur
Suplai oksigen berkurang
mengatakan
lemas karena kurang
Sesak napas
tidur. Kebutuhan tidur tidak Data Obyektif : -
terpenuhi
Klien terlihat lesu dan lemas.
-
Lingkaran mata klien terlihat hitam.
-
Klien
tampak
tidak
bugar. -
Klien tampak kurang istirahat;tidur.
K. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
3. Gangguan pola tidur b.d pola tidur yang tidak menyehatkan (tidak bisa tidur karena sesak napas dan batuk)
L. RENCANA KEPERAWATAN NO 1
DIAGNOSA Bersihan jalan napas tidak
TUJUAN\NOC INTERVENSI/NIC Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 1x24 NIC : Manajemen Jalan Napas (186)
efektif berhubungan
jam diharapkan bersihan jalan napas
-
Posisikan Klien untuk memaksimalkan ventilasi.
dengan spasme jalan
meningkat dengan kriteria hasil:
-
Lakukan fisioterapi dada sebagaimana mestinya.
-
Buang sekret dengan memotivasi Klien untuk
napas
melakukan batuk atau menyedot lendir.
NOC : Status Pernapasan : Kepatenan Jalan Napas -
(558).
batuk.
Skala Outcome :
2
Motivasi Klien untuk bernapas dalam, pelan, dan
No Outcome
Skala
Skala
1.
Frekuensi
saat ini target 3 5
2.
pernapasan Suara napas
3
5
3.
tambahan Dipsnea dengan
3
5
4. 5.
aktivitas ringan Batuk Akumulasi sputum
-
Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif.
-
Posisikan untuk meringankan sesak napas.
-
Monitor status pernapasan dan oksigenasi sebagaimana mestinya
-
Kolaborasi pemberian terapi nebulizer dengan dokter.
2 2
5 5
Intoleransi aktivitas
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
berhubungan dengan
1x 24 jam intoleransi aktivitas meningkat
NIC : Manajemen Energi (177) -
Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang
kelemahan
dibutuhkan untuk menjaga ketahanan.
dengan kriteria: NOC : Toleransi Terhadap Aktivitas (582).
-
Buat batasan untuk aktivitas hiperaktif Klien.
-
Ajarkan Klien untuk mengelola kegiatan dan tehnik manajemen untuk mencegah kelelahan.
Skala Outcome : No Outcome
Skala
Skala
1.
Saturasi oksigen
saat ini target 3 5
2.
ketika beraktivitas Frekuensi
3
5
3
5
3 3
5 5
pernapasan ketika 3.
beraktivitas Kemudahan
-
Batasi stimuli lingkungan yang menganggu untuk relaksasi.
-
Anjurkan periode istirahat dan kegiatan secara bergantian.
-
Monitor respon oksigen Klien.
bernapas ketika 4. 5.
3
beraktivitas Kecepatan berjalan Jarak berjalan
Gangguan pola tidur b.d
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
pola tidur yang tidak
selama 1x24 jam diharapkan pola tidur menjadi
-
Tentukan pola tidur / aktivitas Klien.
menyehatkan (tidak bisa
teratur ± 7 jam perhari.
-
Tentukan efek dari obat yang dikonsumsi Klien
tidur karena sesak napas
NIC : Peningkatan Tidur (348)
terhadap pola tidur.
dan batuk)
NOC : Tidur (566).
-
Monitor tidur Klien dan jumlah jam tidur.
Skala Outcome :
-
Monitor pola tidur Klien dan catat kondisi fisik,
No Outcome
Skala
Skala
1. 2. 3. 4.
Pola tidur Kualitas tidur Efesiensi tidur Kesulitan memulai
saat ini 3 2 2 3
target 5 5 5 5
5.
tidur Tidur yang terputus
3
5
NO Outcome
Skala
Skala
1
saat ini target 3 5
misalnya adanya sumbatan jalan napas, apnea -
saat tidur, nyeri.
-
Sesuaikan lingkugan untuk meningkatkan tidur.
-
Bantu untuk menghilangkan stres sebelum tidur.
-
Terapkan langkah-langkah kenyamanan seperti pijat atau pemberian posisi.
-
Anjurkan tidur disiang hari jika perlu.
NOC : Tingkat depresi (570)
Penurunan tingkat
NIC : Terapi Relaksasi (446) -
kegiatan
Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa distraksi dengan lampu yang redup dan suhu lingkungan yang nyaman, jika memungkinkan
-
Dorong klien mengambil posisi yang nyaman dengan pakaian longgar dan mata tertutup
-
Tunjukan dan oraktikan teknik relaksasi pada klien
M. CATATAN PERKEMBANGAN HARI/TGL DX. NO 25 Oktober 1
IMPLEMENTASI - Monitor status
2021
pernapsan
EVALUASI dan S : Klien mengatakan batuk sudah seminggu yang
oksigenasi Bersihan jalan
-
Memposisikan
pasien
untuk
napas tidak
memaksimalkan ventilasi ( posisi
efektif
semi fouler)
berhubungan
-
dengan spasme jalan napas
melakukan
lalu, batuk keras dan dahak susah dikeluarkan Klien mengatakan akan melakukan batuk efektif
dada, O:
fisioterapi
Batuk berdahak dan susah dikeluarkan
sebagaimana mestinya -
PARAF
Membuang
secret
dengan KU baik, kesadaran composmentis, Klien terlihat
memotivasi
klien
dengan batuk jarang, sesak Klien berkurang, ronchi
melakukan batuk dan menyedot terdengar samar, tidak ramai. Respirasi Klien lendir -
25x/m.
Memotivasi pasien untuk bernafas Telah di ajarkan batuk efektif pelan, dalam, berputar dan batuk.
-
Menginstrusikan bagemana agar A : Masalah belum teratasi bisa melakukan batuk efektif
No Outcome
Skala
Skala
saat ini target
Hasil
1.
Frekuensi
3
5
3
2.
pernapasan Suara napas
3
5
3
3.
tambahan Dipsnea dengan
3
5
3
4. 5.
aktivitas ringan Batuk Akumulasi sputum
2 2
5 5
2 2
P : Intervensi teruskan : Memposisikan Klien untuk meringankan sesak napas Melakukan fisioterapi dada Menginstruksikan Klien bagaimana melakukan batuk efektif Membuang sekret dengan memotivasi Klien untuk melakukan batuk. 2
Membantu klien untuk mengidentifikasi
S:
aktivitas yang mampu dilakukan
Klien mengatakan sedikit lemas, sedikit bisa
Intoleransi
beraktifitas seperti biasanya
aktivitas
Membantu pasien/keluarga untuk
berhubungan
mengidentifikasi kekurangan dalam
O:
dengan
beraktivitas
Klien tampat sedikit lemah, dan sedikit bisa duduk
kelemahan
di tempat tidurnya, Aktivitas klien masih Membantu pasien untuk mengembangkan
dibantu oleh keluarganya
motivasi diri dan penguatan A : Masalah belum teratasi Memonitor respon fisik, emosi, social dan
No Outcome
Skala
1.
Saturasi oksigen
saat ini target 3 5
3
2.
ketika beraktivitas Frekuensi
3
5
3
3
5
3
3 3
5 5
3 3
spiritual
Skala
Hasil
pernapasan ketika beraktivitas Kemudahan
3.
bernapas ketika beraktivitas Kecepatan berjalan Jarak berjalan
4. 5.
P : Intervensi dilanjutkan -
Anjurkan klien untuk melatih gerak atau aktivitasnya
-
Membantu klien untuk tetap focus pada kekuatan
-
Membantu klien untuk meningkatkan motivasi diri dan penguatan
3
Mengidentifikasi pola tidur dan aktivitas
S: Klien mengatakan susah tidur karena sering sesak
Gangguan pola
Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
tidur b.d pola
(fisik atau psikologis)
tidur yang tidak
O:
menyehatkan
Memfasilitasi menghilangkan stres
(tidak bisa tidur
sebelum tidur
karena sesak napas dan batuk)
di malam hari
Mengajarkan teknik relaksasi sebelum tidur A : Masalah belum teratasi No Outcome
Skala
Skala
Hasil
1. 2. 3. 4.
Pola tidur Kualitas tidur Efesiensi tidur Kesulitan memulai
saat ini 3 2 2 3
target 5 5 5 5
3 2 2 2
5.
tidur Tidur yang terputus
3
5
3
NO Outcome
Skala
Skala
Hasil
1
saat ini target 3 5
Penurunan tingkat
3
kegiatan P : lanjutkan intervensi Monitor pola tidur Kolaborasi dengan dokter
HARI/TGL DX. NO 26 Oktober 1
IMPLEMENTASI EVALUASI Memonitor frekuensi, irama, kedalaman S :
2021
dan upaya napas
Klien mengatakan sesak napas berkurang, napas
Bersihan jalan
cepat sekali
napas tidak
Memonitor
pola
napas
(bradipnea, Klien mengatakan batuk berdahak, dahak sudah
efektif
takipnea, hiperventilasi)
bisa dikeluarkan sedikit-sedikit
Memonitor kemamapuan batuk efektif
O:
berhubungan dengan spasme jalan napas
Batuk berdahak dan sudah bisa dikeluarkan Memonitor adanya produksi sputum
sedikit
PARAF
Telah di ajarkan batuk efektif Auskultasi bunyi napas A : Masalah belum teratasi No Outcome
Skala
Skala
Hasil
1.
Frekuensi
saat ini target 3 5
4
2.
pernapasan Suara napas
3
5
4
3.
tambahan Dipsnea dengan
3
5
4
4. 5.
aktivitas ringan Batuk Akumulasi sputum
2 2
5 5
3 3
P : Lanjutkan intervensi Memposisikan Klien untuk meringankan sesak napas Melakukan fisioterapi dada Menginstruksikan Klien bagaimana melakukan batuk efektif Membuang sekret dengan memotivasi Klien untuk melakukan batuk. 2
Mengidentifikasi pola tidur dan aktivitas
S:
Klien mengatakan sesak dapat dikontrol karena Intoleransi
Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
pembatasan aktivitas yang dilakukan untuk
(fisik atau psikologis)
istirahat, nyaman memakai pampers karena tidak perlu bolak balik ke kamar mandi
aktivitas berhubungan
Memfasilitasi menghilangkan stres
dengan
sebelum tidur
kelemahan
O: Aktivitas klien masih dibantu oleh keluarganya A : Masalah belum teratasi No Outcome
Skala
Skala
Hasil
1.
Saturasi oksigen
saat ini target 3 5
4
2.
ketika beraktivitas Frekuensi
3
5
4
3
5
4
3 3
5 5
3 3
pernapasan ketika 3.
beraktivitas Kemudahan bernapas ketika
4. 5.
beraktivitas Kecepatan berjalan Jarak berjalan
P : Lanjutkan intervensi
-
Monitor pola tidur
-
Anjurkan klien untuk melatih gerak atau aktivitasnya
-
Membantu klien untuk tetap focus pada kekuatan
-
Membantu klien untuk meningkatkan motivasi diri dan penguatan
3 Gangguan pola
Monitor pola tidur Klien dan catat kondisi
S:
fisik, misalnya ada sumbatan jalan napas,
Klien mengatakan tertidur ± 3 jam di siang hari, Klien
apnea saat tidur
mengatakan masih terbangun karena batuk walaupun batuk sudah jarang, tidur belum terlalu nyenyak tidur
tidur b.d pola Menentukan pola tidur Klien
dimalam hari
(tidak bisa tidur
Memfasilitasi menghilangkan stres
O:
karena sesak
sebelum tidur
KU baik, kesadaran composmentis, Klien tampak lebih
tidur yang tidak menyehatkan
napas dan batuk)
bugar, sudah tidak terlalu lemas, mata Klien tampak sudah tidak sayu lagi. A : Masalah belum teratasi No Outcome
Skala
Skala
saat ini target
Hasil
1. 2. 3. 4.
Pola tidur Kualitas tidur Efesiensi tidur Kesulitan memulai
3 2 2 3
5 5 5 5
4 3 3 4
5.
tidur Tidur yang terputus
3
5
4
NO Outcome
Skala
Skala
Hasil
1
saat ini target 3 5
Penurunan tingkat
4
kegiatan P: Intervensi teruskan : Memonitor tidur Klien dan jumlah jam tidur. Menyesuaikan lingkungan untuk meningkatkan tidur. Menentukan pola tidur / aktivitas Klien
HARI/TGL DX. NO 27 Oktober 1
IMPLEMENTASI EVALUASI Memonitor frekuensi, irama, kedalaman S :
2021
dan upaya napas
Klien mengatakan sesak tidak ada, sekret mudah
PARAF
dikeluarkan, batuk sudah sangat jarang
Bersihan jalan napas tidak
Auskultasi bunyi napas O:
efektif berhubungan
Mengatur posisi semi fowler atau fowler
tidak sesak, napas normal dengan respirasi 20x/m,
dengan spasme jalan napas
KU Klien baik, kesadaran composmentis, Klien terlihat
Memposisikan Klien untuk meringankan mudah mengeluarkan sekret, ada batuk namun jarang sesak napas
sekali.
Melakukan fisioterapi dada.
A : Masalah teratasi
Menginstruksikan
Klien
No Outcome
Skala
1.
Frekuensi
saat ini target 3 5
5
2.
pernapasan Suara napas
3
5
5
3.
tambahan Dipsnea dengan
3
5
5
4. 5.
aktivitas ringan Batuk Akumulasi sputum
2 2
5 5
5 5
bagaimana
melakukan batuk efektif
Skala
Hasil
P: 2
Mengidentifikasi pola tidur dan aktivitas
Intervensi dihentikan S: Klien mengatakan sudah tidak sesak jika berjalan
Intoleransi
Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
ke kamar mandi, sudah tidak ada pembatasan
(fisik atau psikologis)
aktivitas ringan
aktivitas
O:
berhubungan
Memfasilitasi menghilangkan stres
Aktivitas klien sedikit masih dibantu oleh
dengan
sebelum tidur
keluarganya
kelemahan A : Masalah belum teratasi No Outcome
Skala
Skala
Hasil
1.
Saturasi oksigen
saat ini target 3 5
5
2.
ketika beraktivitas Frekuensi
3
5
5
3
5
5
3 3
5 5
4 4
pernapasan ketika beraktivitas Kemudahan
3.
bernapas ketika beraktivitas Kecepatan berjalan Jarak berjalan
4. 5.
P : Intervensi dilanjutkan -
Anjurkan klien untuk melatih gerak atau
aktivitasnya -
Membantu klien untuk tetap focus pada kekuatan
-
Membantu klien untuk meningkatkan motivasi diri dan penguatan
3 Gangguan pola
Monitor pola tidur Klien dan catat kondisi
S:
fisik, misalnya ada sumbatan jalan napas,
Klien mengatakan sudah bisa tidur dengan
apnea saat tidur
nyaman karena sesak sudah berkurang
Menentukan pola tidur Klien
O:
tidur b.d pola tidur yang tidak menyehatkan
Klien tampak lebih segar dan tercukupi waktu
(tidak bisa tidur
Memfasilitasi menghilangkan stres
karena sesak
sebelum tidur
napas dan batuk)
istirahatnya A : Masalah teratasi No Outcome
Skala
Skala
Hasil
1. 2. 3. 4.
Pola tidur Kualitas tidur Efesiensi tidur Kesulitan memulai
saat ini 3 2 2 3
target 5 5 5 5
5 5 5 5
5.
tidur Tidur yang terputus
3
5
5
NO Outcome
Skala
1
saat ini target 3 5
Penurunan tingkat kegiatan
P: Intervensi dihentikan
Skala
Hasil 5
