Askep GSR Pua [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR)



Tanggal pengkajian: 11 Maret 2019 Ruangan : GSR/ RSU Bhayangkara Makassar I. Data umum klien No. Reg : 278825 Initial : Ny. “B” Umur : Ujung Pandang, 17 Juli 1970 Agama : Islam Alamat : Jl. Bontolangkasa Tgl masuk RS : 11 Maret 2019 Diagnose medis : PUA ( Perdarahan Uterus Abnormal ) II. Masalah Utama Keluhan utama : Nyeri perut Riwayat keluhan utama : Nyeri perut bagian bawah tembus kebelakang disertai keluarnya darah dari jalan lahir dialami sejak 3 minggu yang lalu. Pasien pernah dirawat di RS Bhayangkara sebanyak 3 kali selama tahun 2018 dengan keluhan yang sama Mulai timbulnya : Selama haid Sifat keluhan : Hilang timbul Lokasi keluhan : Perut bagian bawah ( Tengah rongga panggul ) Faktor pencetus : menstruasi Keluhan lain : Pusing Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/ fungsi tubuh: Pasien mengeluh lemas, pasien mengatakan nyeri perut bertambah saat beraktivitas Usaha pasien untuk mengatasinya: Beristirahat dan baring di tempat tidur III. Pengkajian fisik seksualitas Subyektif Usia menarche : 12 tahun Siklus haid : 28 - 35 hari Durasi haid : 5 hari Klien mengatakan dismenora saat haid Metode kontrasepsi terakhir : Tubektomy Status obstetri : P: 4 A: 2 Riwayat persalinan : Term Penuh: 1 Prematur : 3 Abortus : 2 Obyektif: PAP smear terakhir (tgl dan hasil) : Tes serologi (tgl dan hasil) : Makanan dan Cairan Subyektif: Masukan oral 4 jam terakhir : nasi, sayur dan lauk pauk, pasien mengeluh kurang nafsu makan Pola makan: tidak teratur



Frekuensi : 3x/hari Komsumsi cairan : 3-5 gelas/hari Obyektif: BB : 60 kg TB : 155 cm Turgor kulit : elastis Membran mukosa mulut : kering Eliminasi Subyektif: Frekuensi Defekasi : 1x/hari Penggunaan laksatif : klien tidak menggunakan laktasif Waktu Defekasi terakhir : pagi Frekuensi berkemih : Terpasang kateter Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih : pasien mengatakan BAK melalui kateter Riwayat penyakit ginjal : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit ginjal Penyakit kandung kemih : pasien mengatakan tidak memiliki penyakit kandung kemih Penggunaan diuretik : klien menggunakan diuretik ( Furosemid ) Obyektif : Pemasangan kateter : Terpasang kateter Bising usus : 16x/menit Konsistensi feces : lunak Warna Feces : kuning kecoklatan Haemoroid : klien mengatakan tidak memiliki hemoroid Palpasi kandung kemih (teraba/tidak teraba) : kandung kemih pasien tidak teraba Aktivitas /istirahat Subyektif: Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Hobby : menonton, selama di rumah sakit aktivitas pasien dibantu keluarga Tidur siang : 14.00- 15.30 wita Tidur Malam: 21.00-05.00 wita Pasien mengatakan nyeri perut bertambah saat beraktivitas Obyektif Status neurologis : komposmentis GCS : 15 (M:6, V:5, E:4) Pengkajian neuromuskuler : klien mengatakan tidak memiliki masalah neuromuskular Rentang pergerakan sendi (ROM) : ROM aktif Derajat kekuatan otot : 5 (penuh) Kuku (warna) : kuku klien berwarna pink muda Tekstur : tekstur kuku klien keras Membran Mukosa : membran mukosa klien lembab Konjungtiva : konjungtiva klien anemis Sklera : sklera klien berwarna putih Pasien nampak pucat



Hygiene Subyektif : Kebersihan rambut : rambut pasien bersih, klien keramas 3x seminggu Kebersihan badan : badan pasien bersih, klien mandi 2x sehari Kebersihan gigi/mulut : gigi klien bersih, tidak terdapat karies, mulut klien tidak berbau Kebersihan kuku tangan dan kaki : kuku tangan dan kaki pasien bersih, kuku klien tidak panjang Objektif : Cara berpakaian : cara berpakaian pasien rapi dan bersih Kondisi kulit kepala : kondisi kulit kepala pasien bersih, tidak terdapat ketombe Sirkulasi Subyektif : Riwayat penyakit jantung : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit jantung Riwayat reumatik : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit reumatik Obyektif : Tekanan darah : 120/90 mmHg Nadi : 88 x/menit Pernapasan : 30 x/menit Suhu : 36,5 oC Distensi vena jugularis (ada/tidak ada) : distensi vena jugularis tidak ada Bunyi jantung : bunyi jantung S1/S2 murni reguler Irama (teratur/tidak teratur) : irama teratur Kualitas (kuat/lemah/rub/murmur) : kualitas kuat Ekstremitas : Suhu (hangat/akral dingin) : suhu kulit hangat CRT : < 2 detik Varises (ada/tidak ada) : varises tidak ada Nyeri/ketidaknyaman Subyektif ; Lokasi : perut bagian bawah Intensitas (skala 0-10) : 4 (sedang) Frekuensi : hilang timbul Durasi : 1-2 menit Faktor pencetus : perdarahan uterus abnormal Cara mengatasi : berbaring di tempat tidur Pasien mengeluh nyeri perut bertambah saat beraktivitas Obyektif : Klien tampak meringis, klien memegang area yang nyeri



Pernapasan Subyektif : Pasien mengeluh sesak napas, pasien mengeluh batuk dan tidak ada pengeluaran sputum, pasien memiliki riwayat penyakit tuberculosis pada tahun 2001 dan sudah mendapatkan pengobatan TB selama 6 bulan . Klien tidak merokok, klien menggunakan alat bantu pernapasan (nasal kanul), pasien mengatakan sesak bertambah saat beraktivitas Obyektif : Frekuensi : 30x/menit Irama : Tidak teratur Bunyi napas : vesikuler Bunyi napas tambahan: Wheezing Hasil rotgen : Hasil pemeriksaan thorax ( 10-03-2019) - KP Dulpex lama aktif - Athelectase paru kiri atas - Cardiomegaly - Sinus difragma normal Pasien sesak, pasien batuk Terpasang oksigen 4 liter/ menit INTERAKSI SOSIAL Subyektif : Status pernikahan : Menikah Lama pernikahan : 21 tahun Tinggal serumah dengan : pasien tinggal serumah dengan anak dan suami Obyektif : Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang terdekat : komunikasi verbal/non verbal klien dengan orang terdekat baik INTEGRITAS EGO Subyektif : Perencanaan kehamilan : Tidak ada Perasaan klien/keluarga terhadap penyakit : pasien khawatir dengan penyakitnya yang selalu berulang Status hubungan : pasien mengatakan status hubungan dengan keluarga baik Masalah keuangan : pasien mengatakan tidak ada masalah keuangan Cara mengatasi stress : pasien mengatakan cara mengatasi stress dengan berdoa Obyektif : Status emosional : pasien tampak gelisah Respon fisiologis yang diamati : pasien tampak gelisah Agama : islam, klien rajin sholat 5 waktu



NEUROSENSORI Subyektif : Alergi/sensitivitas : pasien memiliki riwayat alergi obat penisilin, sangobion Penyakit masa kanak-kanak : pasien tidak memiliki penyakit masa kanak-kanak Riwayat imunisasi :pasien mengatakan lupa dengan status imunisasinya Infeksi virus terakhir : klien mengatakan tidak ada infeksi virus terakhir Binatang peliharaan di rumah : pasien mengatakan tidak memiliki binatang peliharaan di rumah Masalah obstetrik sebelumnya : pasien mengatakan sudah 3 kali dirawat di RS Bhayangkara tahun 2018 dengan perdarahan dari jalan lahir Riwayat kecelakaan : pasien tidak memiliki riwayat kecelakaan Fraktur dislokasi : pasien mengatakan tidak memiliki fraktur dislokasi Pembesaran kelenjar : pasien tidak memiliki pembesaran kelenjar Obyektif : Integritas kulit : kulit klien lembab Cara berjalan : cara berjalan klien tidak ada kelaianan Penyuluhan/pembelajaran Subyektif : Bahasa dominan : Indonesia Pendidikan terakhir : SMA Faktor penyakit dari keluarga : pasien mengatakan tidak ada faktor penyakit dari keluarga Sumber pendidikan tentang penyakit :pasien mengatakan mendapatkan informasi tentang penyakitnya dari petugas kesehatan.



TEST DIAGNOSTIK a. Laboratorium Nama



: Ny ” B ”



RM



Diagnosa : Perdarahan uterus abnormal



Tgl. Hasil : 11-03-2019



Hasil 5,0 ( x 103/µL ) 3,49 ( x106/µL ) 6,4 ( g/dL ) 23,6 ( % ) 67,6 ( Fl ) 18,3 ( pg ) 27,1 ( g/dL) 368 ( x103/µL ) 19,9 ( % ) 18,6 ( % )



Darah rutin WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT LYM % RDW



: 278825



Nilai normal 4.00-10.0 4.00-6.00 12.0-16.0 37.0-48.0 80.0-97.0 26.5-33.5 31.5-35.0 150-400 22-40 10,2-15,0



 Terapi dan pengobatan : N O 1



NAMA OBAT



DOSIS



Ciprofloxacin



3 x 1gr



RUTE



INDIKASI



Intravena Antibiotik untuk membunuh bakteri .



2 Ranitidine



2 x 50 mg Intravena



Membantu menurunkan kadar asam lambung



3 Licostan



3 x 500mg



4 Dexamethasone



3 x 1 amp



Oral



Analgetik obat untuk mengurangi rasa nyeri



Obat golongan kortikosteroid.Obat ini mengurangi Intravena respon defensif alami tubuh dan mengurangi gejala seperti pembengkakan dan reaksi alergi



KLASIFIKASI DATA Data subyektif Data obyektif – Pasien mengeluh nyeri perut – Pasien tampak meringis bagian bawah tembus kebelakang – Pasien memegang area nyeri disertai keluarnya darah dari jalan – Nyeri dengan skala 4 (sedang) lahir – Pasien nampak pucat – Pasien mengeluh nyeri perut – Konjungtiva anemis tembus kebelakang – pasien tampak lemah – Nyeri dirasakan kadang hilang – Pengeluaran darah pervaginam timbul – Hasil Laboratorium: – Pasien mengeluh pusing – HB: 6,4 g/dL (12.0-16.0) g/dL – Pasien mengatakan nyeri perut – RBC : 3,49 ( x106/µL ) ( 4.00-6.00 )( x106/µL ) bertambah saat beraktivitas – HCT : 23,6 % (37.0- 48.0 ) ( % ) – Pasien mengatakan lemas – TTV : – Pengkajian nyeri TD:120/90 mmHg P : ketika bergerak N : 88 x/menit Q : nyeri tertusuk-tusuk P : 30 x/mnt R : perut bagian bawah S : 36,5 oC T : nyeri hilang timbul



ANALISA DATA N DATA O 1 DS : – Pasien mengeluh nyeri perut tembus kebelakang – Nyeri dirasakan kadang hilang timbul – Pengkajian nyeri P : ketika bergerak Q : nyeri tertusuk-tusuk R : perut bagian bawah T : nyeri hilang timbul



MASALAH KEPERAWATAN Domain 12 : Kenyamanan Kelas 1: kenyamanan Fisik Kode : 00132 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera



fisik



(perdarahan



uterus



abnormal)



DO : – Pasien memegang area nyeri – Pasien tampak meringis – Nyeri dengan skala 4 (sedang)



2



Faktor Resiko : – Konjungtiva anemis – Pengeluaran darah pervaginam Hasil Laboratorium: – HB: 6,4 g/dL (12.0-16.0) g/dL – RBC : 3,49 ( x106/µL ) ( 4.00-6.00 )( x106/µL ) – HCT : 23,6 % (37.0- 48.0 ) ( % )



Domain 2: Nutrisi Kelas 5: Hidrasi Kode : 00028 Resiko kekurangan volume cairan dengan



faktor



resiko



volume cairan aktif



kehilangan



3



Faktor Resiko: – Konjungtiva anemis – Pengeluaran darah pervaginam – HB: 6,4 g/dL (12.0-16.0) g/dL – RBC : 3,49 ( x106/µL ) ( 4.00-6.00 )( x106/µL ) – HCT : 23,6 % (37.0- 48.0 ) ( % )



Domain 11 : Keamanan/Perlindungan Kelas 1 : Infeksi Kode: 00004 Resiko infeksi dengan faktor resiko penurunan hemoglobin



INTERVENSI KEPERAWATAN



No 1.



Rencana Tindakan Keperawatan



Diagnosa Keperawatan



Domain 12 : Kenyamanan Kelas 1: kenyamanan Fisik Kode : 00132 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ( perdarahan uterus abnormal)



Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Domain 4 : Pengetahuan Kesehatan dan Domain 1 : Fisiologis; Dasar Kelas E : Promosi Kenyamanan Fisik Perilaku ( 1400 ) Manajemen Nyeri Kelas Q : Perilaku Kesehatan Aktivitas Keperawatan: ( 2102 ) Tingkat Nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan







Observasi



reaksi



nonverbal



dari



ketidak



nyamanan.



selama 3x24 jam, diharapakan nyeri  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif DS : termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, – Pasien mengeluh nyeri perut tembus berkurang dengan kriteria: kebelakang – 160501 Mengenal faktor penyebab kualitas dan faktor presipitasi. – Nyeri dirasakan kadang hilang timbul – 160502 Mengenal reaksi serangan  Ajarkan teknik non farmakologis: tekni relaksasi – Pengkajian nyeri P : ketika bergerak nyeri napas dalam, distraksi, kompres hangat. Q : nyeri tertusuk-tusuk – 1605009 Mengenali gejala nyeri R : perut bagian bawah  Berikan informasi mengenai nyeri seperti S : skala nyeri 4 (sedang) – 1605011 Melaporkan nyeri terkontrol penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan. T : nyeri hilang timbul Pemberian Analgesik ( 2210 ) DO : Aktivitas Keperawatan: – Pasien memegang area nyeri – Pasien tampak meringis 1. Cek kebenaran pengobatan meliputi obat, dosis, – Nyeri dengan skala 4 (sedang) dan frekuensi obat analgesic yg diresepkan. 2. Cek adanya riwayat alergi obat



3. Kolaborasi dengan tim medis lainnya dalam pemberian obat analgetik.



2.



Domain 2: Nutrisi



NOC:



NIC:



Kelas 5: Hidrasi



-Fluid Balance



Manajemen Cairan ( 4120 )



Kode : 00028



-Hydration



1. Monitor vital sign



Resiko kekurangan volume cairan dengan -Nutritional status: food and fluid 2. Monitor status cairan termasuk intake dan output faktor resiko kehilangan volume cairan intake cairan aktif 3. Monitor masukan makanan/cairan Faktor Resiko : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4. Dorong pasien untuk menambah intake oral – Konjungtiva anemis selama 3x24 jam diharapakan tidak terjadi 5. Monitor tingkat HB dan hematokrit – Pengeluaran darah pervaginam kekurangan volume cairan dengan criteria: 6. Atur ketersediaan produk darah untuk transfusi, – HB: 6,4 g/dL (12.0-16.0) g/dL – RBC : 3,49 ( x106/µL ) ( 4.00-6.00 )( 1. Vital Sign dalam batas normal jika diperlukan x106/µL ) 2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, – HCT : 23,6 % (37.0- 48.0 ) ( % ) elastis turgor kulit baik, membran mukosa lembab



3 Domain 11 : Keamanan/Perlindungan



NOC :



NIC:



Kelas 1 : Infeksi







Immune Status



Kode: 00004







Knowledge: Infection control



1. Monitor tanda dan gejala infeksi







Risk control



2. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain



Resiko



infeksi



dengan



faktor



resiko



penurunan hemoglobin



Perlindungan Infeksi ( 6550 )



Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan



Faktor Resiko:



selama 3 x 24 jam tidak terjadi infeksi 4. Cuci tangan dengan cara 6 langkah dan five



– Konjungtiva anemis



dengan kriteria hasil :



– Pengeluaran darah pervaginam – HB: 6,4 g/dL (12.0-16.0) g/dL – RBC : 3,49 ( x106/µL ) ( 4.00-6.00 )( x106/µL ) – HCT : 23,6 % (37.0- 48.0 ) ( % )



moment



a. Klien bebas dari tanda dan gejala 5. Pertahankan infeksi



lingkungan



aseptik



pemasangan alat



b. Menunjukan kemampuan untuk 6. Dorong masukan nutrisi yang cukup mencegah timbulnya infeksi 7. Berikan terapi antibiotik



selama



CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN HARI I Tgl. Pengkajian : 11-03-2019 Nama Mahasiswa : Sulaeha.S Ruangan : GSR N o 1



Hari/Tgl/Jam Senin 11 Maret 2019 22.40



Diagnose Keperawatan



Nama Pasien : Ny. B Jenis Kelamin : Perempuan No. Rekam Medik : 278825 Implementasi & Hasil



1. Mengkaji tingkat nyeri Hasil: Kelas 1: kenyamanan Fisik P : ketika bergerak Kode : 00132 Q : nyeri tertusuk-tusuk R : perut bagian bawah Nyeri akut berhubungan S : skala nyeri 4 (sedang) dengan agen cedera fisik T : nyeri hilang timbul (perdarahan uterus abnormal) - Pasien tampak meringis - Pasien memegang area nyeri 2.Mengajarkan kepada pasien teknik nonfarmakologis yaitu relaksasi nafas dalam Hasil : Pasien mengerti dengan anjuran yang diberikan dan dengan cara menarik nafas lewat hidung dan mengeluarkan secara perlahan-lahan lewat mulut 3.Mengidentifikasi akibat nyeri Hasil: -Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah Domain 12 : Kenyamanan



Paraf



Evaluasi (SOAP) Senin, 11 Maret 2019 Jam: 23.00 S: 



Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah



O:  Pasien tampak meringis  pasien memegang area nyeri  Skala nyeri 4 (Sedang) A: Nyeri akut belum teratasi (skala 4) P: lanjutkan intervensi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan. 



Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif



termasuk



lokasi,



karakterisitik, durasi, frekuensi,



- pasien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak 4.Memberikan posisi yang nyaman Hasil:Memberikan posisi nyaman yaitu semi fowler 5.Memantau TTV TD:120/90 mmHg N : 88 x/menit P : 30 x/mnt S : 36,5 oC 6.Penatalaksanaan pemberian obat - Licostan 500 mg (Asam Mefenamat) 3 x 1 tablet ( 23.00) 2



Senin 11 Maret 2019 23.05



Domain 2: Nutrisi



kualitas dan faktor presipitasi. 



Ajarkan teknik non farmakologis: tekni



relaksasi



napas



dalam,



distraksi, kompres hangat. 



Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan







Penatalaksanaan pemberian obat analgetik



Senin, 11 Maret 2019 Jam 23.20



Kelas 5: Hidrasi



Manajemen Cairan ( 4120 )



Kode : 00028



1. Memonitor vital sign



S: - Pasien mengeluh nyeri perut



Hasil: TD:120/90 mmHg P : 30 x/mnt



bagian bawah tembus kebelakang



Resiko kekurangan volume cairan dengan faktor resiko kehilangan aktif



volume



N : 88 x/menit S : 36,5 oC



disertai keluarnya darah dari jalan lahir



cairan 2. Memonitor status cairan termasuk intake dan output cairan Hasil: -Terpasang infus RL 28 tts/mnt -Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus kebelakang disertai keluarnya darah



O: – HB: 6,4 g/dL (12.0-16.0) g/dL – RBC : 3,49 ( x106/µL ) ( 4.006.00 ) ( x106/µL ) – HCT : 23,6 % (37.0- 48.0 ) ( % ) – Pasien nampak pucat – Konjungtiva anemis



dari jalan lahir 3.Mendorong pasien untuk menambah intake oral Hasil: Menganjurkan kepada pasien untuk sering makan dan minum dalam porsi sedikit



4.Memonitor tingkat HB dan hematokrit – HB: 6,4 g/dL (12.0-16.0) g/dL – RBC : 3,49 ( x106/µL ) ( 4.00-6.00 ) ( x106/µL ) – HCT : 23,6 % (37.0- 48.0 ) ( % ) Pasien nampak pucat Konjungtiva anemis pasien tampak lemah Pengeluaran darah pervaginam



7.Mengatur ketersediaan produk darah untuk transfusi, jika diperlukan Hasil: Pasien rencana transfusi PRC 2 bag



pasien mengalami sesak



intake dan output cairan 3. Monitor masukan makanan/cairan



Hasil:



,darah sudah tersedia



P: Lanjutkan Intervensi 1. Monitor vital sign 2. Monitor status cairan termasuk



tapi sering



– – – –



– pasien tampak lemah – Pengeluaran darah pervaginam A: Resiko kekurangan volume cairan



tapi ditunda karena



4. Dorong pasien untuk menambah intake oral 5.Monitor tingkat HB dan hematokrit 6.Atur ketersediaan produk darah untuk transfusi, jika diperlukan



3.



Senin 11 Maret 2019 23.25



Domain



11



: Perlindungan infeksi ( 6550 )



Keamanan/Perlindungan



1.Membersihkan lingkungan setelah dipakai



Kelas 1 : Infeksi



pasien lain



Kode: 00004



Hasil: Membersihkan dan merapikan alat



Resiko infeksi dengan faktor setelah dipakai resiko penurunan hemoglobin



2.Mencuci tangan dengan cara 6 langkah dan



Senin, 11 -3- 2019 Jam 23.30 S: – Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus kebelakang disertai keluarnya darah dari jalan lahir – Pasien mengeluh pusing



dengan five moment Hasil:Melakukan cuci tangan dengan cara 6 langkah dan dengan five moment 3.Memonitor tanda dan gejala infeksi Hasil : Tidak ada tanda-tanda terjadinya infeksi - Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus kebelakang disertai keluarnya darah



O: -Melakukan cuci tangan dengan cara 6 langkah dan dengan five moment - Membersihkan dan merapikan alat setelah dipakai Pemberian antibiotik - Ciprofloxacin 3 x 1



dari jalan lahir - Pasien mengeluh pusing 4.Memberikan terapi antibiotik Hasil: Ciprofloxacin 3 x 1 ( 23.00)



A: masalah resiko infeksi belum teratasi P: 1.Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain 2.Cuci tangan dengan cara 6 langkah dan dengan five moment 3.Monitor tanda dan gejala infeksi 4.Berikan terapi antibiotik



CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN HARI II Tgl. Pengkajian : 12-03-2019 Nama Mahasiswa : Sulaeha.S Ruangan : GSR N o 1



Hari/Tgl/Jam Selasa 12 Maret 2019 14.40



Diagnose Keperawatan Domain 12 : Kenyamanan



Nama Pasien : Ny. B Jenis Kelamin : Perempuan No. Rekam Medik : 278825 Implementasi & Hasil



1. Mengkaji tingkat nyeri Hasil: Kelas 1: kenyamanan Fisik P : ketika bergerak Kode : 00132 Q : nyeri tertusuk-tusuk Nyeri akut berhubungan R : perut bagian bawah S : skala nyeri 3 (sedang) dengan agen cedera fisik T : nyeri hilang timbul (perdarahan uterus abnormal) - Pasien tampak meringis - Pasien memegang area nyeri 2.Mengajarkan kepada pasien teknik nonfarmakologis yaitu relaksasi nafas dalam Hasil : Pasien mengerti dengan anjuran yang diberikan dan dengan cara menarik nafas lewat hidung dan mengeluarkan secara perlahan-lahan lewat mulut 3.Mengidentifikasi akibat nyeri Hasil: -Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah - pasien mengatakan nyeri bertambah saat



Paraf



Evaluasi (SOAP) Selasa, 12 Maret 2019 Jam: 15.00 S: 



Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah



O:  Pasien tampak meringis  pasien memegang area nyeri  Skala nyeri 3 (Sedang) A: Nyeri akut belum teratasi ( skala 3 ) P: lanjutkan intervensi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan. 



Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif



termasuk



lokasi,



karakterisitik, durasi, frekuensi,



bergerak 4.Memberikan posisi yang nyaman Hasil:Memberikan posisi nyaman yaitu semi fowler 5.Memantau TTV TD:120/90 mmHg N : 84 x/menit P : 27 x/mnt S : 36,7 oC 6.Penatalaksanaan pemberian obat - Licostan 500 mg (Asam Mefenamat) 3 x 1 tablet ( 15.00) -Ranitidin 25 mg/ IV ( 19.00)



kualitas dan faktor presipitasi. 



Ajarkan teknik non farmakologis: tekni



relaksasi



napas



dalam,



distraksi, kompres hangat. 



Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan







Penatalaksanaan pemberian obat analgetik



2



Selasa 12 Maret 2019 15.15



Domain 2: Nutrisi



Selasa, 12 Maret 2019 Jam 15.30



Kelas 5: Hidrasi



Manajemen Cairan ( 4120 )



Kode : 00028



1. Memonitor vital sign



S: - Pasien mengeluh nyeri perut



Hasil: TD:120/90 mmHg P : 27 x/mnt



bagian bawah tembus kebelakang



Resiko kekurangan volume cairan dengan faktor resiko kehilangan aktif



volume



N : 84 x/menit S : 36,7 oC



disertai keluarnya darah dari jalan lahir



cairan 2. Memonitor status cairan termasuk intake danoutput cairan Hasil: -Terpasang infus Nacl 0,9 % 28 tts/mnt -Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus kebelakang disertai keluarnya darah



O: – HB: 6,4 g/dL (12.0-16.0) g/dL – RBC : 3,49 ( x106/µL ) ( 4.006.00 ) ( x106/µL ) – HCT : 23,6 % (37.0- 48.0 ) ( % ) – Pasien nampak pucat – Konjungtiva anemis



dari jalan lahir 3.Dorong pasien untuk menambah intake oral Hasil: Menganjurkan kepada pasien untuk sering makan dan minum dalam porsi sedikit tapi sering 4.Memonitor tingkat HB dan hematokrit Hasil: – HB: 6,4 g/dL (12.0-16.0) g/dL – RBC : 3,49 ( x106/µL ) ( 4.00-6.00 ) ( x106/µL ) – HCT : 23,6 % (37.0- 48.0 ) ( % ) – Pasien nampak pucat – Konjungtiva anemis – pasien tampak lemah – Pengeluaran darah pervaginam 7.Mengatur ketersediaan produk darah untuk transfusi, jika diperlukan Hasil: Pasien ditransfusi darah PRC 2 bag



– pasien tampak lemah – Pengeluaran darah pervaginam – Pasien ditransfusi darah PRC 2 bag A: Resiko kekurangan volume cairan P: Lanjutkan Intervensi 1. Monitor vital sign 2. Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan 3. Monitor masukan makanan/cairan 4. Dorong pasien untuk menambah intake oral 5.Monitor tingkat HB dan hematokrit 6.Atur ketersediaan produk darah untuk transfusi, jika diperlukan



Domain Selasa 12 Maret 2019 3. 17.05



11



:



Keamanan/Perlindungan



Perlindungan Infeksi ( 6550 )



Kelas 1 : Infeksi



1.Membersihkan lingkungan setelah dipakai



Kode: 00004



pasien lain



Resiko infeksi dengan faktor Hasil: Membersihkan dan merapikan alat resiko penurunan hemoglobin



setelah dipakai 2.Mencuci tangan dengan cara 6 langkah dan dengan five moment



Selasa, 12 -3- 2019 Jam 19.40 S: – Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus kebelakang disertai keluarnya darah dari jalan lahir – Pasien mengeluh pusing O:



Hasil:Melakukan cuci tangan dengan cara 6 langkah dan dengan five moment



-Melakukan cuci tangan dengan cara 6



3.Memonitor tanda dan gejala infeksi



langkah dan dengan five moment



Hasil : - Tidak ada tanda terjadinya infeksi



- Membersihkan dan merapikan alat



- Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah



setelah dipakai



tembus kebelakang disertai keluarnya darah



Pemberian antibiotik



dari jalan lahir



- Ciprofloxacin 3 x 1



- Pasien mengeluh pusing 4.Memberikan terapi antibiotik/obat-obatan



A: masalah resiko infeksi belum teratasi



Hasil: Ciprofloxacin 3 x 1 ( 15.00) Dexamethasone 1 amp/ 8 jam (19.30)



P: 1.Bersihkan



lingkungan



setelah



dipakai pasien lain 2.Cuci tangan dengan cara 6 langkah



dan dengan five moment 3.Monitor tanda dan gejala infeksi 4.Berikan terapi antibiotik



CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN HARI III Tgl. Pengkajian : 13-03-2019 Nama Mahasiswa : Sulaeha.S Ruangan : GSR N o 1



Hari/Tgl/Jam Rabu 13 Maret 2019 22.00



Diagnose Keperawatan Domain 12 : Kenyamanan



Nama Pasien : Ny. B Jenis Kelamin : Perempuan No. Rekam Medik : 278825 Implementasi & Hasil



1. Mengkaji tingkat nyeri Hasil: Kelas 1: kenyamanan Fisik P : ketika bergerak Kode : 00132 Q : nyeri tertusuk-tusuk Nyeri akut berhubungan R : perut bagian bawah S : skala nyeri 3 (sedang) dengan agen cedera fisik T : nyeri hilang timbul (perdarahan uterus abnormal) - Pasien tampak meringis - Pasien memegang area nyeri 2.Mengajarkan kepada pasien teknik nonfarmakologis yaitu relaksasi nafas dalam Hasil : Pasien mengerti dengan anjuran yang diberikan dan dengan cara menarik nafas lewat hidung dan mengeluarkan secara perlahan-lahan lewat mulut 3.Mengidentifikasi akibat nyeri Hasil: -Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah - pasien mengatakan nyeri bertambah saat



Paraf



Evaluasi (SOAP) Rabu, 13 Maret 2019 Jam: 23.10 S: 



Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah



O:  Pasien tampak meringis  pasien memegang area nyeri  Skala nyeri 3 (Sedang) A: Nyeri akut belum teratasi P: lanjutkan intervensi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan. 



Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif



termasuk



lokasi,



karakterisitik, durasi, frekuensi,



bergerak 4.Memberikan posisi yang nyaman Hasil:Memberikan posisi nyaman yaitu semi fowler 5.Memantau TTV TD:120/90 mmHg N : 84 x/menit P : 27 x/mnt S : 36,7 oC 6.Penatalaksanaan pemberian obat - Licostan 500 mg (Asam Mefenamat) 3 x 1 tablet ( 23.00) -Dexamethasone 1 amp/ 8 jam ( 00.00 ) 2



Rabu 13 Maret 2019 23.15



Domain 2: Nutrisi Kelas 5: Hidrasi



Manajemen Cairan ( 4120 )



Kode : 00028



1. Memonitor status cairan termasuk intake dan



Resiko kekurangan volume output cairan cairan dengan faktor resiko Hasil: kehilangan aktif



volume



cairan -Terpasang infus RL 28 tts/mnt -Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus kebelakang disertai keluarnya darah dari jalan lahir 2.Mendorong pasien untuk menambah intake oral Hasil: Menganjurkan kepada pasien untuk



kualitas dan faktor presipitasi. 



Ajarkan teknik non farmakologis: tekni



relaksasi



napas



dalam,



distraksi, kompres hangat. 



Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan







Penatalaksanaan



pemberian



analgetik Rabu, 13 Maret 2019 Jam 23.25 S: - Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus kebelakang disertai keluarnya darah dari jalan lahir O: – HB: 10,4 g/dL (12.0-16.0) g/dL – RBC : 4,95 ( x106/µL ) ( 4.006.00 ) ( x106/µL ) – HCT : 35,1 % (37.0- 48.0 ) ( % ) – Konjungtiva pink – Pengeluaran darah pervaginam A: Resiko kekurangan volume cairan



sering makan dan minum dalam porsi sedikit tapi sering 3.Memonitor tingkat HB dan hematokrit Hasil: Hasil laboratorium post transfusi ( 13-03-2019) – HB: 10,4 g/dL (12.0-16.0) g/dL – RBC : 4,95 ( x106/µL ) ( 4.00-6.00 ) ( x106/µL ) – HCT : 35,1 % (37.0- 48.0 ) ( % ) – Konjungtiva pink – Pengeluaran darah pervaginam



P: Lanjutkan Intervensi 1. Monitor vital sign 2. Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan 3. Monitor masukan makanan/cairan 4. Dorong pasien untuk menambah intake oral 5.Monitor tingkat HB dan hematokrit



Rabu 13 Maret 2019 3.



23.30



Domain



11



: Perlindungan infeksi ( 6550 )



Keamanan/Perlindungan



1.Membersihkan lingkungan setelah dipakai



Kelas 1 : Infeksi



pasien lain



Kode: 00004



Hasil: Membersihkan dan merapikan alat



Resiko infeksi dengan faktor setelah dipakai resiko penurunan hemoglobin



2.Mencuci tangan dengan cara 6 langkah dan



Rabu, 13 -3- 2019 Jam 23.40 S: – Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus kebelakang disertai keluarnya darah dari jalan lahir – Pasien mengeluh pusing



dengan five moment Hasil:Melakukan cuci tangan dengan cara 6 langkah dan dengan five moment 3.Memonitor tanda dan gejala infeksi Hasil : - Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus kebelakang disertai keluarnya darah dari jalan lahir



O: -Melakukan cuci tangan dengan cara 6 langkah dan dengan five moment - Membersihkan dan merapikan alat setelah dipakai Pemberian antibiotik - Ciprofloxacin 3 x 1



- Pasien mengeluh pusing 4.Memberikan terapi antibiotik



A: masalah resiko infeksi belum teratasi



Hasil: Ciprofloxacin 3 x 1 P: 1.Bersihkan



lingkungan



setelah



dipakai pasien lain 2.Cuci tangan dengan cara 6 langkah dan dengan five moment



3.Monitor tanda dan gejala infeksi 4.Berikan terapi antibiotik