11 0 549 KB
Keperawatan Maternitas- Mioma Uteri Post Miomektomi sampai Histerektomi
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. Y DENGAN DIAGNOSA MIOMA UTERI POST MIOMEKTOMI SAMPAI HISTEREKTOMI TANGGAL 12-14 JUNI 2017 LONTARA 4 BAWAH DEPAN RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
Disusun oleh: DEWITA AMANDA BANDUNG C121 13 316 PRESEPTOR LAHAN
PRESEPTOR INSTITUSI
(................................................. )
(................................................. )
PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2017
Keperawatan Maternitas- Mioma Uteri Post Miomektomi sampai Histerektomi
PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR) Nama Mahasiswa
: Dewita Amanda Bandung
NIM
: C 121 13 316
Ruangan/RS
: Lontara 4 Ginekologi/RS. Wahidin Sudirohusodo Makassar
Tgl Pengkajian
: Selasa, 11 Juli 2016
I. Data Umum Klien No. Reg
: 804420
Initial
: Ny. Y
Umur
: 42 Tahun
Alamat
: Barru
Tgl Masuk RS
: 03 Juli 2017
Tgl Pengkajian
: 11 Juli 2017
Diagnosa medis
: Mioma Uteri Post Miomektomi sampai Histerektomi
II. Masalah Utama Keluhan utama : Nyeri post operatif Riwayat keluhan utama : Klien masuk dengan diagnose medis mioma uteri. Keluhan nyeri tidak ada. Klien mengeluh nyeri setelah menjalani operasi miomektomi dan histerektomi. Mulai timbulnya : Hari I post operatif Sifat keluhan
: Terasa seperti teriris-iris. Nyeri hilang timbul
Lokasi keluhan
: Abdomen bawah, luka insisi
Faktor pencetus
: Bergerak (merubah posisi), menarik napas
Keluhan lain
: Tidak ada
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/ fungsi tubuh : Tidak ada Usaha klien untuk mengatasinya : Istirahat
Keperawatan Maternitas- Mioma Uteri Post Miomektomi sampai Histerektomi
III. Pengkajian Fisik Seksualitas Subyektif : Usia Menarche
: 12 Tahun
Siklus haid
: Dulunya teratur namun setelah mengalami keluhan siklus haid Tidak teratur
Durasi haid
: 3-4 Hari
Dismenorea Polimenorea Oligimenorea Menometroragia Amenorea Rabas Pervagina : Warna
: Merah
Jumlah
: Sedikit
Berapa lama : Tidak menentu Metode Kontrasepsi terakhir : Tidak ada Status Obstetri : (Klien belum menikah) Riwayat Persalinan : Term Penuh : -
Prematur: -
Multipel : Riwayat Persalinan terakhir : Tidak ada Tahun : -
Tempat : -
Lama Gestasi : -
Lama Persalinan : -
Jenis Persalinan : -
Berat Badan Bayi : -
Komplikasi Maternal/Bayi : Obyektif : PAP Smear Terakhir (tgl & hasil) : Tidak dilakukan karena klien belum menikah dan belum pernah berhubungan badan Tes serologi (tgl & hasil) : Tidak ada
Keperawatan Maternitas- Mioma Uteri Post Miomektomi sampai Histerektomi
Makanan dan Cairan Subyektif : Masukan oral 4 jam terakhir : Nasi, air putih dan buah-buahan (apel dan anggur) Mual/Muntah
Hilang Nafsu Makan
Masalah mengunyah
Pola makan : Frekuensi : 3x/hari Konsumsi cairan : 1500 cc./hari Obyektif : BB : 55 Kg TB : 158 cm Turgor Kulit : Baik Membran mukosa mulut : Pucat Kebutuhan cairan : 2750 cc/ 24 jam
Eliminasi Subyektif : Frekuensi defeksi
: 1x/ 2 hari
Penggunaan Laksatif
: Ada (diberikan sehari sebelum operasi)
Waktu defekasi terakhir
: 2 hari yang lalu
Frekuensi berkemih
: Terpasang kateter urine
Karakter urine
: Berwarna kuning jernih, tidak ada endapan, volume urine ± 300 cc per 8 jam
Nyeri rasa terbakar / kesulitan berkemih
: Tidak ada
Riwayat penyakit ginjal
: Tidak ada
Penyakit kandung kemih
: Tidak ada
Penggunaan diuretik
: Tidak ada
Obyektif : Pemasangan kateter
: Ada (Hari ke 2)
Bising usus
: 5x/ menit
Karakter urine
: Berwarna kuning jernih
Konsistensi faeses
: Klien belum pernah BAB setelah operasi
Keperawatan Maternitas- Mioma Uteri Post Miomektomi sampai Histerektomi
Warna faeses
: Klien belum pernah BAB setelah operasi
Haemoroid
: Tidak ada
Palpasi kandung kemih (teraba/tdk teraba) : Tidak teraba adanya distensi kandung Kemih
Aktifitas / Istirahat Subyektif : Pekerjaan
: Wiraswasta
Hobby
: Memasak
Tidur malam (jam)
: Pukul 21.00 s/d 05.00 WITA (8 jam)
Tidur siang (jam)
: Pukul 14.00 s/d 16.00 WITA (2 jam)
Obyektif : Status Neurologis
: Composmentis
GCS
: E4V6M5
Pengkajian neuromuskuler
: Tidak ada kelainan
Muscle Stretch Refleks (Bisep/Trisep/Brachioradialis/Patella/Axiles) : Normal Rentang pergerakan sendi (Rom): Kuat (dapat melawan tahanan dari pemeriksa) Derajat kekuatan otot
: Skor 5
Kuku (warna)
: Kemerahan
Tekstur
: Normal
Membran mukosa
: Pucat
Kongjuctiva
: Pucat
Sklera
: Putih (tidak ada ikterus)
Higiene Subyektif : Kebersihan rambut (Frekuensi)
: Klien belum pernah keramas sejak selesai menjalani operasi
Kebersihan badan
: Kurang bersih
Kebersihan gigi dan mulut
: Kotor
Kebersihan kuku tangan dan kaki
: Bersih dan kuku pendek
Keperawatan Maternitas- Mioma Uteri Post Miomektomi sampai Histerektomi
Obyektif : Cara berpakaian
: tidak rapi
Kondisi kulit kepala
: lembab
Sirkulasi Subyektif : Riwayat penyakit jantung : Tidak ada Riwayat demam reumatik : Tidak ada Obyektif : Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 70 x/ menit
Distensi vena jugularis
: Tidak ada
Bunyi jantung
: Normal (terdengar bunyi jantung S1 dan S2, tidak terdapat bunyi tambahan)
Irama (teratur/tidak teratur)
: Teratur
Kualitas (kuat/lemah/lub/murmur)
: Kuat
Ekstremitas Suhu (hangat/akral dingin)
: 36.5ºC
CRT
: < 2 detik
Varises (ada/tdk ada)
: Tidak ada tanda-tanda varises pada ekstremitas bawah (tungkai)
Nyeri / Ketidaknyamanan Subyektif : Lokasi
: Abdomen bawah
Intensitas (skala 0-10)
: Skala 3 (nyeri ringan)
Frekuensi
: Hilang timbul
Durasi
: 5 cm, jumlahnya > 1 Indikasi dilakukannya histerektomi total
Indikasi dilakukannya miomektomi
Keperawatan Maternitas- Mioma Uteri Post Miomektomi sampai Histerektomi
Post operatif Prosedur invasive Risiko infeksi
Luka insisi bedah Merangsang pelepasan mediator kimia: histamine dan prostaglandin Diterima oleh nosiseptor
Informasi klien mengenai penyakit dan komplikasi pembedahan belum adekuat Masih ada perasaan cemas tentang penyakit yang muncul kembali Kurang pengetahuan
Persepsi nyeri di hipotalamus Nyeri akut