Askep GSR [PDF]

Citation preview

Keperawatan Maternitas- Mioma Uteri Post Miomektomi sampai Histerektomi



LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. Y DENGAN DIAGNOSA MIOMA UTERI POST MIOMEKTOMI SAMPAI HISTEREKTOMI TANGGAL 12-14 JUNI 2017 LONTARA 4 BAWAH DEPAN RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO



Disusun oleh: DEWITA AMANDA BANDUNG C121 13 316 PRESEPTOR LAHAN



PRESEPTOR INSTITUSI



(................................................. )



(................................................. )



PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2017



Keperawatan Maternitas- Mioma Uteri Post Miomektomi sampai Histerektomi



PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR) Nama Mahasiswa



: Dewita Amanda Bandung



NIM



: C 121 13 316



Ruangan/RS



: Lontara 4 Ginekologi/RS. Wahidin Sudirohusodo Makassar



Tgl Pengkajian



: Selasa, 11 Juli 2016



I. Data Umum Klien No. Reg



: 804420



Initial



: Ny. Y



Umur



: 42 Tahun



Alamat



: Barru



Tgl Masuk RS



: 03 Juli 2017



Tgl Pengkajian



: 11 Juli 2017



Diagnosa medis



: Mioma Uteri Post Miomektomi sampai Histerektomi



II. Masalah Utama Keluhan utama : Nyeri post operatif Riwayat keluhan utama : Klien masuk dengan diagnose medis mioma uteri. Keluhan nyeri tidak ada. Klien mengeluh nyeri setelah menjalani operasi miomektomi dan histerektomi.  Mulai timbulnya : Hari I post operatif  Sifat keluhan



: Terasa seperti teriris-iris. Nyeri hilang timbul



 Lokasi keluhan



: Abdomen bawah, luka insisi



 Faktor pencetus



: Bergerak (merubah posisi), menarik napas



 Keluhan lain



: Tidak ada



 Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/ fungsi tubuh : Tidak ada  Usaha klien untuk mengatasinya : Istirahat



Keperawatan Maternitas- Mioma Uteri Post Miomektomi sampai Histerektomi



III. Pengkajian Fisik Seksualitas Subyektif : Usia Menarche



: 12 Tahun



Siklus haid



: Dulunya teratur namun setelah mengalami keluhan siklus haid Tidak teratur



Durasi haid



: 3-4 Hari



 Dismenorea  Polimenorea  Oligimenorea  Menometroragia  Amenorea Rabas Pervagina : Warna



: Merah



Jumlah



: Sedikit



Berapa lama : Tidak menentu Metode Kontrasepsi terakhir : Tidak ada Status Obstetri : (Klien belum menikah) Riwayat Persalinan : Term Penuh : -



Prematur: -



Multipel : Riwayat Persalinan terakhir : Tidak ada Tahun : -



Tempat : -



Lama Gestasi : -



Lama Persalinan : -



Jenis Persalinan : -



Berat Badan Bayi : -



Komplikasi Maternal/Bayi : Obyektif : PAP Smear Terakhir (tgl & hasil) : Tidak dilakukan karena klien belum menikah dan belum pernah berhubungan badan Tes serologi (tgl & hasil) : Tidak ada



Keperawatan Maternitas- Mioma Uteri Post Miomektomi sampai Histerektomi



Makanan dan Cairan Subyektif : Masukan oral 4 jam terakhir : Nasi, air putih dan buah-buahan (apel dan anggur) Mual/Muntah



Hilang Nafsu Makan



Masalah mengunyah



Pola makan : Frekuensi : 3x/hari Konsumsi cairan : 1500 cc./hari Obyektif : BB : 55 Kg TB : 158 cm Turgor Kulit : Baik Membran mukosa mulut : Pucat Kebutuhan cairan : 2750 cc/ 24 jam



Eliminasi Subyektif : Frekuensi defeksi



: 1x/ 2 hari



Penggunaan Laksatif



: Ada (diberikan sehari sebelum operasi)



Waktu defekasi terakhir



: 2 hari yang lalu



Frekuensi berkemih



: Terpasang kateter urine



Karakter urine



: Berwarna kuning jernih, tidak ada endapan, volume urine ± 300 cc per 8 jam



Nyeri rasa terbakar / kesulitan berkemih



: Tidak ada



Riwayat penyakit ginjal



: Tidak ada



Penyakit kandung kemih



: Tidak ada



Penggunaan diuretik



: Tidak ada



Obyektif : Pemasangan kateter



: Ada (Hari ke 2)



Bising usus



: 5x/ menit



Karakter urine



: Berwarna kuning jernih



Konsistensi faeses



: Klien belum pernah BAB setelah operasi



Keperawatan Maternitas- Mioma Uteri Post Miomektomi sampai Histerektomi



Warna faeses



: Klien belum pernah BAB setelah operasi



Haemoroid



: Tidak ada



Palpasi kandung kemih (teraba/tdk teraba) : Tidak teraba adanya distensi kandung Kemih



Aktifitas / Istirahat Subyektif : Pekerjaan



: Wiraswasta



Hobby



: Memasak



Tidur malam (jam)



: Pukul 21.00 s/d 05.00 WITA (8 jam)



Tidur siang (jam)



: Pukul 14.00 s/d 16.00 WITA (2 jam)



Obyektif : Status Neurologis



: Composmentis



GCS



: E4V6M5



Pengkajian neuromuskuler



: Tidak ada kelainan



Muscle Stretch Refleks (Bisep/Trisep/Brachioradialis/Patella/Axiles) : Normal Rentang pergerakan sendi (Rom): Kuat (dapat melawan tahanan dari pemeriksa) Derajat kekuatan otot



: Skor 5



Kuku (warna)



: Kemerahan



Tekstur



: Normal



Membran mukosa



: Pucat



Kongjuctiva



: Pucat



Sklera



: Putih (tidak ada ikterus)



Higiene Subyektif : Kebersihan rambut (Frekuensi)



: Klien belum pernah keramas sejak selesai menjalani operasi



Kebersihan badan



: Kurang bersih



Kebersihan gigi dan mulut



: Kotor



Kebersihan kuku tangan dan kaki



: Bersih dan kuku pendek



Keperawatan Maternitas- Mioma Uteri Post Miomektomi sampai Histerektomi



Obyektif : Cara berpakaian



: tidak rapi



Kondisi kulit kepala



: lembab



Sirkulasi Subyektif : Riwayat penyakit jantung : Tidak ada Riwayat demam reumatik : Tidak ada Obyektif : Tekanan darah



: 110/70 mmHg



Nadi



: 70 x/ menit



Distensi vena jugularis



: Tidak ada



Bunyi jantung



: Normal (terdengar bunyi jantung S1 dan S2, tidak terdapat bunyi tambahan)



Irama (teratur/tidak teratur)



: Teratur



Kualitas (kuat/lemah/lub/murmur)



: Kuat



Ekstremitas Suhu (hangat/akral dingin)



: 36.5ºC



CRT



: < 2 detik



Varises (ada/tdk ada)



: Tidak ada tanda-tanda varises pada ekstremitas bawah (tungkai)



Nyeri / Ketidaknyamanan Subyektif : Lokasi



: Abdomen bawah



Intensitas (skala 0-10)



: Skala 3 (nyeri ringan)



Frekuensi



: Hilang timbul



Durasi



: 5 cm, jumlahnya > 1 Indikasi dilakukannya histerektomi total



Indikasi dilakukannya miomektomi



Keperawatan Maternitas- Mioma Uteri Post Miomektomi sampai Histerektomi



Post operatif Prosedur invasive Risiko infeksi



Luka insisi bedah Merangsang pelepasan mediator kimia: histamine dan prostaglandin Diterima oleh nosiseptor



Informasi klien mengenai penyakit dan komplikasi pembedahan belum adekuat Masih ada perasaan cemas tentang penyakit yang muncul kembali Kurang pengetahuan



Persepsi nyeri di hipotalamus Nyeri akut