3 0 154 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL NY. N USIA 27 TAHUN G3P2A0 HAMIL PRETERM (31 MINGGU + 5 HARI) DI POLI KEBIDANAN RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI
DISUSUN OLEH : Nor Rahayu (J210160040)
S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA TAHUN PELAJARAN 2017/2018
1
ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL NY. N USIA 27 TAHUN G3P2A0 HAMIL PRETERM (31 MINGGU + 5 HARI) DI POLI KEBIDANAN RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI
Nama Mahasiswa
: NOR RAHAYU
NIM
: J210160040
Tanggal Pengkajian
: 18 Desember 2017
A. PENGKAJIAN 1. BIODATA a. Identitas pasien Nama
: Ny. N
Umur
: 27 Tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Pakelan Rt 03/02 Karangduren, Sawit, Boyolali
Status perkawinan : Menikah Agama
: Islam
Suku/ bangsa
: Jawa / Indonesia
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
No. Register
: 15483253
Tanggal MRS
: 18 Desember 2017
DPJP
: Dr. L Budiadi, Sp. OG
b. Identitas penanggung jawab Nama
: Tn. M
Usia
: 23 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SMP 2
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Pakelan Rt 03/02 Karangduren, Sawit, Boyolali
Hubungan dg pasien : Suami 2. ALASAN DATANG KE RS Pasien datang ke POLI KEBIDANAN RSUD PANDAN ARANG untuk memeriksakan kehamilannya. 3. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI Pasien mengeluh pegal dan bengkak pada bagian kaki 4. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Pasien datang ke RS pada tanggal 18 Desember 2017, saat dikaji pasien mengeluh pegal, nyeri dan begkak pada bagian kaki. Keluhan meningkat saat melakukan aktivitas. Keluhan pegal dikaki yang dirasakan pasien yaitu nyeri seperti tertarik-tarik dan menegang dengan skala nyeri 1. Pasien mengatakan biasanya keluhan hilang pada saat malam hari ketika sedang tidur. 5. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Pasien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit berat seperti hipertensi, Diabetes Millitus, dan Jantung 6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular, menurun, menahun. Begitu pula denan keluarga suami. 7. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI a. RIWAYAT GINEKOLOGI 1) Riwayat menstruasi a) Menarche
: 11 tahun
3
b) Lamanya haid
: 7 hari
c) Siklus
: 28 hari
d) Banyaknya
: Normal
e) Sifat darah
: Disminore
f) HPHT
: 10 Mei 2017
g) HPL
: 17 Februari 2018
h) Usia kehamilan
: 31 minggu + 5 Hari
2) Riwayat perkawinan a) Usia perkawinan
: 2 Tahun
b) Lama perkawinan
: 2 Tahun
c) Pernikahan yang ke
:1
3) Riwayat kontrasepsi a) Jenis kontrasepsi sblm hamil
: Suntik
b) Waktu & lama penggunaan
: Setiap 3 bulan sekali
c) Masalah dlm penggunaan cara tsb
: Tidak ada
d) Jenis kontrasepsi setelah persalinan
: Suntik
e) Jumlah anak yg direncanakan
:3
b. RIWAYAT OBSTETRI 1) Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yang lalu G3P2A0 Tahun
Umur kehami
NO
Partus
1.
2009
lan 9 bulan
2.
2015
9 bulan
Anak Sex BBL L P
Keadaan
Jenis
Tempat
partus
penolong
SC
RS
Dokter
-
V
-
2,7
sekarang Sehat
SC
RS
Dokter
-
-
V
2,6
Sehat
4
Penolong Penyulit
anak
2) Riwayat kehamilan sekarang a) Trimester I ANC
: 1x di Bidan
Keluhan
: Pasien mengatakan sering mual dan muntah dipagi hari
Pegobatan : B6, Kalk, Vit C Penkes
: Ketidaknyamanan ibu hamil trimester 1, anjurkan makan sedikit tapi sering
b) Trimester II ANC
: 1x di Bidan
Keluhan : Pasien mengatakan tidak ada keluhan Pegobatan : Fe, Kalk Penkes
: Tanda bahaya kehamilan ibu haml trimester 3
c) Trimester III ANC
: 2x di Bidan
Keluhan
:Pasien mengatakan mengeluh pegal dan kesemutan pada bagian kaki
Pegobatan : Fe, Calk Penkes
: Senam ibu hamil, anjurkan jika tidur kaki ditinggikan dari badan.
8. DATA BIOLOGIS a. Aktifitas kehidupan sehari-hari/ADL NO 1
ADL
Sebelum Hamil
Setelah Hamil
NUTRISI a. MAKAN Jenis menu
Nasi + Sayur
Nasi+ Sayur+ Buah
Frekuensi
3x sehari
3x sehari
Porsi
1 piring sedang
1 piring sedang
Pantangan
Tidak ada
Tidak ada
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada
5
b. MINUM
2
- Jenis minuman
Air putih
Air putih dan susu
- Frekuensi
Sering
3x sehari
- Jumlah
8 gelas perhari
8 gelas, 2 gelas
- Pantangan
Tidak ada
Tidak ada
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada
Berapa jam
7 jam
8 jam
Dari jam … s.d. jam…
22.00 – 05.00
23.00-06.00
Kesukaran tidur
Tidak
Tidak
Berapa jam
Tidak tidur
2 jam
Dari jam … s.d. jam…
Tidak tidur
10.00-12.00
Tidak ada
Nyenyak
Frekuensi
Tidak dikaji
Tidak dikaji
Jumlah
Normal
Normal
Warna
Normal
Normal
Bau
Normal
Normal
Kesulitan
Tidak ada
Tidak ada
Frekuensi
Tidak dikaji
Tidak dikaji
Jumlah
Normal
Normal
Warna
Kuning kecoklatan
Kuning kecoklatan
Bau
Normal
Tidak dikaji
Tidak ada
Tidak ada
ISTIRAHAT DAN TIDUR a. MALAM
b.
3
SIANG
- Kesukaran tidur ELIMINASI a. BAK
b. BAB
- Kesulitan 4
PERSONAL HIGYNE a.MANDI
6
Frekuensi
2x sehari
2x sehari
Menggunakan sabun
Tidak dikaji
Tidak dikaji
Frekuensi gosok gigi
2x sehari
2x sehari
Gangguan
Tidak ada
Tidak ada
2x sehari
2x sehari
Membersihkan
Mengurangi
rumah
kegiatan yang berat
Tidak ada
Tidak ada
b.BERPAKAIAN 5
- Frekuensi ganti pakaian MOBILITAS DAN AKTIVITAS Aktivitas yg dilakukan Kesulitan
c. Pemeriksaan Fisik 1) Penampilan umum Kondisi umum
: Baik
Tingkat kesadaran
: Composmentis
TTV Tekanan Darah
: 110/80 mmHg
Nadi
: 85x permenit
Frekuensi Pernafasan
: 22x permenit
Suhu
: 360C
BB sebelum hamil
: 52kg
BB sekarang
: 62 kg
TB
: 152 cm
Lila
: 26 cm
2) Pemeriksaan Fisik 3) Bentuk mata simetris, Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterus, dan gerakan pupil normal. 4) Bentuk dada simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada luka maupun bekas luka, tidak ada perubahan pada warna.
7
5) Bentuk payudara simetris, tidak ada luka disekitar daerah payudara, puting payudara yang kanan dan yang kiri sudah menonjol, hiperpigmentasi areola, sekitar puting dan areola bersih tidak ada kotoran maupun jamur, air susu ibu (ASI) belum keluar. 6) Bentuk abdomen normal ibu hamil, terdapat bekas operasi, tinggi fundus setinggi pusat, mulai terdapat kenceng-kenceng pada perut ibu. Saat dilakukan pemeriksaan leopold didapatkan hasil pada leopold I terdapat presentase bokong. Pada leopold II didapatkan hasil punggung pada bagian kanan ibu dan ektremitas pada bagian kiri ibu. Pada leopold III terdapat presentase kepala. Dan pada leopold IV didapatkan hasil presentase kepala belum memasuki panggul. Pergerakan janin masih dirasakan. DJJ : 142 x/menit TFU : 3 jari diatas px 7) Pada vulva terkadang keluar cairan berupa darah lendir, perinium belum menonjol dan tidak ada edema. 8) Pada ektremitas atas dan ekstremitas bawah simetris, tidak ada bekas luka pada kedua ektremitas, tidak ada edema pada ekstremitas atas dan bawah, pasien mengtakan pegal dan sering kesemutan pada ektremitas atas.
8
9. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL a. Psikososial 1) Pola pikir & persepsi a) Pasien mengatakan senang saat dinyatakan hamil b) Pasien merasa lega setelah hasil pemeriksaannya normal 2) Hubungan/ komunikasi a) Pasien mengatakan bahasa yang digunakan sehari-hari adalah bahasa jawa, bicara jelas, mampu dimengerti oleh orang lain 3) Kebiasaan seksual a) Tidak adanya gangguan seksual b. Spiritual Pasien beragama islam. 10. DATA PENUNJANG a. Laboratorium
: Tidak dilakukan
b. USG
: Dilakukan tanggal 3 November 2017
Janin
: Tunggal
Presentasi
: Kepala
DJJ
: 135x / menit, Reguler
Cairan amnion
: Cukup
Plasenta
: Corpus arterior
Usia kehamilan
: 25 minggu
9
B. ANALISA DATA No 1. DS : -
Data
Etiologi Terdapat
Pasien mengeluh pegal, nyeri dan pembengkakan bengkak pada bagian kaki
-
Masalah Nyeri Akut
P
pada kaki
: Saat melakukan aktivitas
Q : Seperti tertarik tarik R : Kaki S
:1
T
: Hilang timbul
DO : -
T D : 110/80 mmHg N : 85x permenit RR : 22x permenit S
-
: 360C
BB sebelum hamil : 52 kg BB setelah hamil : 62 kg TB : 150 cm Lila : 26 cm
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (pembengkakan pada kaki)
10
D. INTERVENSI & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No 1
Dx.
Perencanaan Intervensi
Tujuan/KH
Nyeri akut Setelah
a. Observasi
Rasional a. Melihat
Implementasi
`Evaluasi
a. Mengobser a. Ekspresi
b/d Agen dilakukan
adanya
ekspresi
vasi adanya
klien
cidera
tindakan
petunjuk
klien apakah
petunjuk
tenang
fisik
keperawatan
noverbal
menunjukkan
noverbal
b. Pasien
(pembeng
selama 1x24 jam
mengenai
nyeri atau
mengenai
mampu
kakan
diharapkan nyeri
ketidaknya
tidak
ketidaknya
berpartisip
pada kaki)
teratasi
manan
manan
asi dengan
dgn
kriteria hasil : a. Nyeri hilang
b. Untuk
b. Berika obat sebelum
mengurangi nyeri
b. Memberika n obat
baik c. Pasien
melakukan c. Menigkatkan c. Memberika
faham
aktivitas
pengetahuan
n informasi
tentang
untuk
klien
mengenai
cara
meningkatk d. Bekerja sama
nyeri
mengatasi
an
dengan tim
Mengkolab
nyeri
partisipasi
kesehatan
orasikan
lain dalam
dengan
antar tim
informasi
memberikan
pasien,
berjalan
mengenai
pengobatan
orang
dengan
terdekat,
baik
c. Berikan
nyeri d. Kolaborasi kan dengan pasien, orang terdekat, dan
tim
kesehatan
11
dan
d. Kerja
tim
kesehatan
E. CATATAN PERKEMBANGAN No
Hari,
.
Tanggal
Catatan Perkembangan
Paraf/ Nama Jelas
S: 1
Senin,
-
G3P2A0
18
-
HPHT : 10 Mei 2017
Desember
-
Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah dan pada punggung
2017 -
Usia : 27 Tahun
-
Keluhan umum : cukup
-
TD : 110/ 80 mmHg
O:
N : 85x / menit RR : 22x / menit S -
: 360C
BB sebelum hamil : 52 kg BB saat hamil : 62 TB : 150 cm LILA : 26 cm
-
Palpasi TFU : 27 cm DJJ : 135x/ menit
-
HPL : 17 Februari 2018
-
Usia kehamilan : 31 minggu + 5 hari
-
G3P2A0 usia 25 tahun hamil 31 minggu + 5 hari
A: dengan riwayat SC 2x P: -
Kolaborasi dengan dokter Sp. OG
12
(NOR RAHAYU)
DAFTAR PUSTAKA Maryunani, Anik. 2009. Asuhan Pada Ibu Hamil. Jakarta : CV Trans Info Media Riaty, Zufrias. 2009. Asuhan Kebidanan Masa Kehamilan .Padang : Universitas Baiturahmah Herdman, dkk, North American Nursing Diagnosis Association. NANDA nursing diagnoses: definitions and classification 2015-2017. Jakarta : EGC Bulechek,dkk, Nursing Interventions Classification (NIC) edisi keenam
13