ASKEP KEHAMILAN NORMAL NY. N FIKS New [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL NY. N USIA 27 TAHUN G3P2A0 HAMIL PRETERM (31 MINGGU + 5 HARI) DI POLI KEBIDANAN RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI



DISUSUN OLEH : Nor Rahayu (J210160040)



S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA TAHUN PELAJARAN 2017/2018



1



ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL NY. N USIA 27 TAHUN G3P2A0 HAMIL PRETERM (31 MINGGU + 5 HARI) DI POLI KEBIDANAN RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI



Nama Mahasiswa



: NOR RAHAYU



NIM



: J210160040



Tanggal Pengkajian



: 18 Desember 2017



A. PENGKAJIAN 1. BIODATA a. Identitas pasien Nama



: Ny. N



Umur



: 27 Tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Alamat



: Pakelan Rt 03/02 Karangduren, Sawit, Boyolali



Status perkawinan : Menikah Agama



: Islam



Suku/ bangsa



: Jawa / Indonesia



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Swasta



No. Register



: 15483253



Tanggal MRS



: 18 Desember 2017



DPJP



: Dr. L Budiadi, Sp. OG



b. Identitas penanggung jawab Nama



: Tn. M



Usia



: 23 tahun



Jenis kelamin



: Laki-laki



Pendidikan



: SMP 2



Pekerjaan



: Swasta



Alamat



: Pakelan Rt 03/02 Karangduren, Sawit, Boyolali



Hubungan dg pasien : Suami 2. ALASAN DATANG KE RS Pasien datang ke POLI KEBIDANAN RSUD PANDAN ARANG untuk memeriksakan kehamilannya. 3. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI Pasien mengeluh pegal dan bengkak pada bagian kaki 4. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Pasien datang ke RS pada tanggal 18 Desember 2017, saat dikaji pasien mengeluh pegal, nyeri dan begkak pada bagian kaki. Keluhan meningkat saat melakukan aktivitas. Keluhan pegal dikaki yang dirasakan pasien yaitu nyeri seperti tertarik-tarik dan menegang dengan skala nyeri 1. Pasien mengatakan biasanya keluhan hilang pada saat malam hari ketika sedang tidur. 5. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Pasien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit berat seperti hipertensi, Diabetes Millitus, dan Jantung 6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular, menurun, menahun. Begitu pula denan keluarga suami. 7. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI a. RIWAYAT GINEKOLOGI 1) Riwayat menstruasi a) Menarche



: 11 tahun



3



b) Lamanya haid



: 7 hari



c) Siklus



: 28 hari



d) Banyaknya



: Normal



e) Sifat darah



: Disminore



f) HPHT



: 10 Mei 2017



g) HPL



: 17 Februari 2018



h) Usia kehamilan



: 31 minggu + 5 Hari



2) Riwayat perkawinan a) Usia perkawinan



: 2 Tahun



b) Lama perkawinan



: 2 Tahun



c) Pernikahan yang ke



:1



3) Riwayat kontrasepsi a) Jenis kontrasepsi sblm hamil



: Suntik



b) Waktu & lama penggunaan



: Setiap 3 bulan sekali



c) Masalah dlm penggunaan cara tsb



: Tidak ada



d) Jenis kontrasepsi setelah persalinan



: Suntik



e) Jumlah anak yg direncanakan



:3



b. RIWAYAT OBSTETRI 1) Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yang lalu G3P2A0 Tahun



Umur kehami



NO



Partus



1.



2009



lan 9 bulan



2.



2015



9 bulan



Anak Sex BBL L P



Keadaan



Jenis



Tempat



partus



penolong



SC



RS



Dokter



-



V



-



2,7



sekarang Sehat



SC



RS



Dokter



-



-



V



2,6



Sehat



4



Penolong Penyulit



anak



2) Riwayat kehamilan sekarang a) Trimester I ANC



: 1x di Bidan



Keluhan



: Pasien mengatakan sering mual dan muntah dipagi hari



Pegobatan : B6, Kalk, Vit C Penkes



: Ketidaknyamanan ibu hamil trimester 1, anjurkan makan sedikit tapi sering



b) Trimester II ANC



: 1x di Bidan



Keluhan : Pasien mengatakan tidak ada keluhan Pegobatan : Fe, Kalk Penkes



: Tanda bahaya kehamilan ibu haml trimester 3



c) Trimester III ANC



: 2x di Bidan



Keluhan



:Pasien mengatakan mengeluh pegal dan kesemutan pada bagian kaki



Pegobatan : Fe, Calk Penkes



: Senam ibu hamil, anjurkan jika tidur kaki ditinggikan dari badan.



8. DATA BIOLOGIS a. Aktifitas kehidupan sehari-hari/ADL NO 1



ADL



Sebelum Hamil



Setelah Hamil



NUTRISI a. MAKAN Jenis menu



Nasi + Sayur



Nasi+ Sayur+ Buah



Frekuensi



3x sehari



3x sehari



Porsi



1 piring sedang



1 piring sedang



Pantangan



Tidak ada



Tidak ada



Keluhan



Tidak ada



Tidak ada



5



b. MINUM



2



- Jenis minuman



Air putih



Air putih dan susu



- Frekuensi



Sering



3x sehari



- Jumlah



8 gelas perhari



8 gelas, 2 gelas



- Pantangan



Tidak ada



Tidak ada



Keluhan



Tidak ada



Tidak ada



Berapa jam



7 jam



8 jam



Dari jam … s.d. jam…



22.00 – 05.00



23.00-06.00



Kesukaran tidur



Tidak



Tidak



Berapa jam



Tidak tidur



2 jam



Dari jam … s.d. jam…



Tidak tidur



10.00-12.00



Tidak ada



Nyenyak



Frekuensi



Tidak dikaji



Tidak dikaji



Jumlah



Normal



Normal



Warna



Normal



Normal



Bau



Normal



Normal



Kesulitan



Tidak ada



Tidak ada



Frekuensi



Tidak dikaji



Tidak dikaji



Jumlah



Normal



Normal



Warna



Kuning kecoklatan



Kuning kecoklatan



Bau



Normal



Tidak dikaji



Tidak ada



Tidak ada



ISTIRAHAT DAN TIDUR a. MALAM



b.



3



SIANG



- Kesukaran tidur ELIMINASI a. BAK



b. BAB



- Kesulitan 4



PERSONAL HIGYNE a.MANDI



6



Frekuensi



2x sehari



2x sehari



Menggunakan sabun



Tidak dikaji



Tidak dikaji



Frekuensi gosok gigi



2x sehari



2x sehari



Gangguan



Tidak ada



Tidak ada



2x sehari



2x sehari



Membersihkan



Mengurangi



rumah



kegiatan yang berat



Tidak ada



Tidak ada



b.BERPAKAIAN 5



- Frekuensi ganti pakaian MOBILITAS DAN AKTIVITAS Aktivitas yg dilakukan Kesulitan



c. Pemeriksaan Fisik 1) Penampilan umum Kondisi umum



: Baik



Tingkat kesadaran



: Composmentis



TTV Tekanan Darah



: 110/80 mmHg



Nadi



: 85x permenit



Frekuensi Pernafasan



: 22x permenit



Suhu



: 360C



BB sebelum hamil



: 52kg



BB sekarang



: 62 kg



TB



: 152 cm



Lila



: 26 cm



2) Pemeriksaan Fisik 3) Bentuk mata simetris, Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterus, dan gerakan pupil normal. 4) Bentuk dada simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada luka maupun bekas luka, tidak ada perubahan pada warna.



7



5) Bentuk payudara simetris, tidak ada luka disekitar daerah payudara, puting payudara yang kanan dan yang kiri sudah menonjol, hiperpigmentasi areola, sekitar puting dan areola bersih tidak ada kotoran maupun jamur, air susu ibu (ASI) belum keluar. 6) Bentuk abdomen normal ibu hamil, terdapat bekas operasi, tinggi fundus setinggi pusat, mulai terdapat kenceng-kenceng pada perut ibu. Saat dilakukan pemeriksaan leopold didapatkan hasil pada leopold I terdapat presentase bokong. Pada leopold II didapatkan hasil punggung pada bagian kanan ibu dan ektremitas pada bagian kiri ibu. Pada leopold III terdapat presentase kepala. Dan pada leopold IV didapatkan hasil presentase kepala belum memasuki panggul. Pergerakan janin masih dirasakan. DJJ : 142 x/menit TFU : 3 jari diatas px 7) Pada vulva terkadang keluar cairan berupa darah lendir, perinium belum menonjol dan tidak ada edema. 8) Pada ektremitas atas dan ekstremitas bawah simetris, tidak ada bekas luka pada kedua ektremitas, tidak ada edema pada ekstremitas atas dan bawah, pasien mengtakan pegal dan sering kesemutan pada ektremitas atas.



8



9. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL a. Psikososial 1) Pola pikir & persepsi a) Pasien mengatakan senang saat dinyatakan hamil b) Pasien merasa lega setelah hasil pemeriksaannya normal 2) Hubungan/ komunikasi a) Pasien mengatakan bahasa yang digunakan sehari-hari adalah bahasa jawa, bicara jelas, mampu dimengerti oleh orang lain 3) Kebiasaan seksual a) Tidak adanya gangguan seksual b. Spiritual Pasien beragama islam. 10. DATA PENUNJANG a. Laboratorium



: Tidak dilakukan



b. USG



: Dilakukan tanggal 3 November 2017



Janin



: Tunggal



Presentasi



: Kepala



DJJ



: 135x / menit, Reguler



Cairan amnion



: Cukup



Plasenta



: Corpus arterior



Usia kehamilan



: 25 minggu



9



B. ANALISA DATA No 1. DS : -



Data



Etiologi Terdapat



Pasien mengeluh pegal, nyeri dan pembengkakan bengkak pada bagian kaki



-



Masalah Nyeri Akut



P



pada kaki



: Saat melakukan aktivitas



Q : Seperti tertarik tarik R : Kaki S



:1



T



: Hilang timbul



DO : -



T D : 110/80 mmHg N : 85x permenit RR : 22x permenit S



-



: 360C



BB sebelum hamil : 52 kg BB setelah hamil : 62 kg TB : 150 cm Lila : 26 cm



C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (pembengkakan pada kaki)



10



D. INTERVENSI & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN



No 1



Dx.



Perencanaan Intervensi



Tujuan/KH



Nyeri akut Setelah



a. Observasi



Rasional a. Melihat



Implementasi



`Evaluasi



a. Mengobser a. Ekspresi



b/d Agen dilakukan



adanya



ekspresi



vasi adanya



klien



cidera



tindakan



petunjuk



klien apakah



petunjuk



tenang



fisik



keperawatan



noverbal



menunjukkan



noverbal



b. Pasien



(pembeng



selama 1x24 jam



mengenai



nyeri atau



mengenai



mampu



kakan



diharapkan nyeri



ketidaknya



tidak



ketidaknya



berpartisip



pada kaki)



teratasi



manan



manan



asi dengan



dgn



kriteria hasil : a. Nyeri hilang



b. Untuk



b. Berika obat sebelum



mengurangi nyeri



b. Memberika n obat



baik c. Pasien



melakukan c. Menigkatkan c. Memberika



faham



aktivitas



pengetahuan



n informasi



tentang



untuk



klien



mengenai



cara



meningkatk d. Bekerja sama



nyeri



mengatasi



an



dengan tim



Mengkolab



nyeri



partisipasi



kesehatan



orasikan



lain dalam



dengan



antar tim



informasi



memberikan



pasien,



berjalan



mengenai



pengobatan



orang



dengan



terdekat,



baik



c. Berikan



nyeri d. Kolaborasi kan dengan pasien, orang terdekat, dan



tim



kesehatan



11



dan



d. Kerja



tim



kesehatan



E. CATATAN PERKEMBANGAN No



Hari,



.



Tanggal



Catatan Perkembangan



Paraf/ Nama Jelas



S: 1



Senin,



-



G3P2A0



18



-



HPHT : 10 Mei 2017



Desember



-



Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah dan pada punggung



2017 -



Usia : 27 Tahun



-



Keluhan umum : cukup



-



TD : 110/ 80 mmHg



O:



N : 85x / menit RR : 22x / menit S -



: 360C



BB sebelum hamil : 52 kg BB saat hamil : 62 TB : 150 cm LILA : 26 cm



-



Palpasi TFU : 27 cm DJJ : 135x/ menit



-



HPL : 17 Februari 2018



-



Usia kehamilan : 31 minggu + 5 hari



-



G3P2A0 usia 25 tahun hamil 31 minggu + 5 hari



A: dengan riwayat SC 2x P: -



Kolaborasi dengan dokter Sp. OG



12



(NOR RAHAYU)



DAFTAR PUSTAKA Maryunani, Anik. 2009. Asuhan Pada Ibu Hamil. Jakarta : CV Trans Info Media Riaty, Zufrias. 2009. Asuhan Kebidanan Masa Kehamilan .Padang : Universitas     Baiturahmah Herdman, dkk, North American Nursing Diagnosis Association. NANDA nursing diagnoses: definitions and classification 2015-2017. Jakarta : EGC Bulechek,dkk, Nursing Interventions Classification (NIC) edisi keenam



13