ASKEP Kehamilan [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS



PENGKAJIAN PRENATAL Nama mahasiswa : Kelompok 10 K3LN 2016 NIM Kandang



:



Tanggal pengkajian : 6 April Ruangan/ RS/ PKM : PKM Kedung



DATA UMUM KLIEN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Initial klien : Usia : Status perkawinan : Agama Pekerjaan : Pendidikan terakhir : Alamat



Ny. N 32 tahun Kawin : Islam IRT SMP : Jl. Muharto Gg 5B RT 06/RW 08, Kota Lama



RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU N O 1 2 3 4 5



TAH UN 2002 2006



JENIS PERSALINAN Normal Normal



PENOLO NG Dokter Bidan



JENIS KELAMIN L P



KEADAAN BAYI WAKTU LAHIR BB = 3,5 Kg BB = 3,6 Kg



Pengalaman menyusui : ya/ tidak



MASALAH KEHAMILAN Sungsang Tidak ada



Berapa lama : tida terkaji



Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada jelaskan…………………………………………….. Riwayat ginekologi : Menarche : tidak terkaji Dismenorhea : tidak terkaji mens: lama haid 7 hari



siklus



Riwayat KB : IUD (karena ada jamur) → Setelah konsultasi ke dr. diminta untuk melepas IUD Riwayat kehamilan saat ini HPHT :



14 Juli 2015



BB sebelum hamil : 54 kg



Taksiran partus



: 21 April 2016



TD sebelum hamil : tidak terkaji



Berapa kali periksa hamil : bulan ini sudah 2x ini periksa kehamilan



DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI



Status obstetric : G3 P2002 A000 Keadaan umum : Sedikit lemas TB : 63kg/152cm



Usia kehamilan : 36 Minggu Kesadaran : compos mentis



BB/



Tanda – tanda vital Tekanan darah : 120/80 mmHg Suhu



: 36,8oC



Nadi



: 80x/m



Pernafasan : 24x/m



Kepala Leher Kepala normal Mata pandangan kabur Hidung normal Mulut mukosa bibir terlihat pucat Telinga normal Leher sering pusing di tengkuk Masalah khusus : Intoleransi aktivitas b.d status anemi Dada Jantung palpitasi Paru normal Payudara normal Puting susu normal Pengeluaran ASI sedikit keluar dan berwarna bening Masalah khusus :Abdomen Uterus Tinggi fundus uteri 2 jari atas umbilicus, Kontraksi : ya/ tidak Leopold I : kepala/ bokong/ kosong Leopold II: Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala , DJJ 122x/mnt Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala Leopold III : kepala/ bokong/ kosong, belum masuk PAP Leopold IV : bagian masuk PAP sebagian besar masuk PAP (3/5) Pigmentasi o Linea nigra o Strie Fungsi pencernaan : normal Masalah khusus : -



Perineum dan genital Vagina varises : ya/ tidak Kebersihan : disiram biasa dengan air, kemudian dikeringkan dengan handuk Keputihan tidak ada Jenis/ warna : Konsistensi : Bau :Hemorrhoid :Masalah khusus :Ekstremitas Ekstremitas atas Edema : ya/ tidak Varises : ya/ tidak Ekstremitas bawah Edema : ya/ tidak Varises : ya/ tidak Reflex patella : +/ -, jika ada :+1/ +2/ +3 Masalah khusus : Eliminasi Urine : 10x/hari BAB : 1-2x/hari Masalah khusus : gangguan eliminasi urin Istirahat dan kenyamanan Pola tidur : 9 malam – 3 pagi; atau bangun setengah 5 pagi jika bisa tidur nyenyak Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak, alokasi – sifat - intensitas Sering terganggu tidur karena sering BAK Masalah khusus : Gangguan pola tidur Mobilisasi dan latihan Tingkat mobilisasi Latihan/ senam : Masalah khusus : -



: Baik tetapi sering lemas



Nutrisi dan cairan sedikit sedikit tapi sering. Tidak suka makan ikan laut. Namun, setelah mendapat konseling gizi, klien mengatakan ingin memaksakan diri makan sumber protein dari laut untuk memperbaiki status kesehatannya. Asupan nutrisi makan >3x/hari nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada Asupan cairan > 1500cc/ hari cukup/ kurang Masalah khusus : Keadaan mental



Adaptasi psikologis : merasa khawatir dan takut karena kondisinya lemah, sementara bayi sehat. Takut jika tidak bisa melahirkan secara normal. Klien menyatakan kunjungan rutin kunjungan ANC. Klien mengatakan keinginannya untuk melahirkan secara normal di puskesmas dengan bantuan bidan dan membuat dirinya fit dengan berbagai macam cara dari sekarang. Klien mengatakan setelah mendapat konseling gizi, klien akan memaksakan diri mengkonsumsi sumber protein laut dan beberapa variasi makanan untuk membantu meningkatkan Hb Penerimaan terhadap kehamilan : baik Masalah khusus : Ansietas Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : nyuci sambil duduk, tapi mengangkat jemuran sendiri dan naik tangga Persiapan persalinan : Ingin bersalin di PKM kedungkandang dengan bantuan bidan dan lahir normal tanpa sobekan



Obat – obatan yang dipakai saat ini : Vitamin, Ferosfat (Fe, asam folat, B12) Hasil pemeriksaan penunjang : Hb: 9,2



RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN Masalah :    



Intoleransi aktivitas b.d anemi Gangguan eliminasi urin b.d BAK >10x/hari Ansietas b.d status kesehatan terkini Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan diri



Perencanaan kunjungan rumah : -



ANALISA DATA No



Data Fokus DS: -Klien mengeluhkan keadaannya yang lemas dan mengatakan mungkin ini bawaan bayi karena kehamilan sebelumnya tidak pernah selemah ini -Klien mengatakan sering pusing di tengkuk dan pandangan kabur menyertai kelemahan yang dirasakan



Etiologi Hb saat pemeriksaan bulan lalu rendah



ketidakseimbangan



↓



suplai O2 dengan



Ketidakseimbangan suplai O2



kebutuhan (status



dengan kebutuhan



anemi) ditandai dengan



↓



mengeluhkan



Klien mengeluhkan sering



ketidaknyamanan saat



lemas



melakukan ADL (pusing



↓



di tengkuk dan



Klien mengatakan lemas disertai pusing di tengkuk dan



DO: -Hb bulan lalu = 10.9% -Hb bulan ini = 9.2% -Mukosa bibir terlihat pucat



Masalah Keperawatan Intoleransi aktivitas b.d



pandangan kabur



pandangan mata kabur) dan keluhan sering merasa lemas.



↓ Mukosa bibir terlihat pucat ↓ Intoleransi aktivitas



2



DS: -Klien mengeluhkan sering BAK >10x/ hari -Klien mengeluhkan rasa ingin BAK sering tak tertahankan di malam hari hingga sering membuat klien terjaga -Klien mengatakan minum lebih banyak daripada rata-rata harian biasanya -Klien mengatakan urin tidak pekat dan berwarna jernih



Trimester III



Gangguan eliminasi



↓



urin b.d . kausa multiple



Perubahan fisiologis a



(pembesaran uterus ; status b



metabolic meningkat ) ↓ Menekan VUa; sensasi haus meningkat sehingga banyak minumb ↓ BAK >10x/hari ↓



DO: -UK 36 – 37 minggu -Perut klien tampak besar karena sudah trimester III



Klien menyatakan rasa ingin BAK di malam hari membuatnya terganggu ↓ Gangguan eliminasi urin



(perubahan fisiologis pada trimester III) d.d BAK>10x/hari dan nokturia



3



DS: -Klien menyatakan khawatir dengan kehamilan ketiganya



Klien anemi ↓ Hb tidak mengalami



karena kondisi klien yang



peningkatan



lemah -Klien mengatakan belum pernah



↓



lemah seperti ini saat hamil sebelumnya -Klien menyatakan ingin melahirkan secara normal -Klien merasa khawatir dengan saran tenaga kesehatan untuk



Saran untuk melahirkan di RS



Ansietas b.d status kesehatan terkini (anemi) d.d melaporkan ketakutan dan kekhawatiran; tampak gelisah.



karena kemungkinan komplikasi ↓ Bertentangan dengan harapan klien yang ingin persalinan



melahirkan di RS karena



normal di puskesmas



kemungkinan komplikasi



↓ Klien mengatakan takut dengan kehamilannya yang



DO: -Klien tampak gelisah -Hb tidak mengalami peningkatan (bulan lalu 10.9%; bulan ini 9.2%)



ketiga ini dan khawatir jika harus melahirkan di RS ↓ Klien tampak gelisah ↓ Ansietas



4



DS: -Klien menyatakan kunjungan rutin kunjungan ANC -Klien mengatakan keinginannya untuk melahirkan secara normal di puskesmas dengan bantuan bidan dan membuat dirinya fit dengan berbagai macam cara dari sekarang. -Klien mengatakan setelah mendapat konseling gizi, klien akan memaksakan diri mengkonsumsi sumber protein laut dan beberapa variasi makanan untuk membantu meningkatkan Hb.



Kunjungan ANC rutin ↓



Kesiapan meningkatkan



Mengetahui status kesehatan



managemen kesehatan



terkini



b.d kunjungan ANC rutin,



↓



menyatakan keinginan



Klien mengatakan



untuk mengubah gaya



keinginannya untuk



hidup untuk mencapai



melahirkan secara normal di



tujuan (modifikasi



puskesmas dengan bantuan



nutrisi), dan



bidan dan membuat dirinya fit



menunjukkan



dengan berbagai macam cara



kesungguhan untuk



dari sekarang ↓ Klien berusaha memodifikasi asupan nutrisi dengan



patuh minum regimen vitamin yang diresepkan.



mengkonsumsi variasi DO: -Kunjungan ANC rutin dilihat dari buku kunjungan rutin klien -Klien menunjukkan bungkus regimen vitamin yang telah habis dan menunjukkan yang baru diberikan oleh Bidan.



makanan yang disarankan untuk meningkatkan Hb. ↓ Klien menunjukkan bungkus regimen obat yang telah berhasil dikonsumsi dan menyatakan akan terus mengkonsumsinya sesuai dengan yang diresepkan ↓ Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan



ASUHAN KEPERAWATAN Dx Keperawatan 1 Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai O2 dengan kebutuhan (status anemi) ditandai dengan mengeluhkan ketidaknyamanan saat melakukan ADL (pusing di tengkuk dan pandangan mata kabur) dan keluhan sering merasa lemas.



Tujuan: Intoleransi aktivitas diminimalkan selama 30 menit. Kriteria hasil: NOC: Activity Tolerance; Fatigue Level NO 1



INDIKATOR Warna kulit pucat (-)



2



ADL tidak terganggu



3



Nyeri kepala di tengkuk (-)



4



Hb normal (N = 12 – 16.5)



1



2



3



4



5



Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5.



Penyimpangan sangat berat Penyimpangan berat Penyimpangan sedang Penyimpangan ringan Normal



NIC: Energy Management; Teaching : Prescribed Activity/ Exercise 1. Koreksi defisiensi status fisiologis (anemia) sebagai item utama 2. Konsultasikan dengan ahli gizi bagaimana caranya meningkatkan intake makanan yang berenergi tinggi 3. Monitor intake nutrisi untuk menjamin sumber energy yang adekuat 4. Monitor adanya bukti kelelahan fisik dan psikologis yang berlebihan 5. Kaji level exercise klien (misal senam) dan pengetahuan klien terkait aktivitas/exercise yang 6. 7. 8. 9. 10. 11.



diresepkan Informasikan kepada klien tujuan dan manfaat aktivitas/exercise yang diresepkan Informasikan kepada pasien aktivitas apa yang sesuai dengan kondisi pasien Bantu klien mengidentifikasi aktivitas apa yang akan dipilih Rencanakan aktivitas selama periode waktu klien sedang full energy Sediakan aktivitas selingan untuk relaksasi Monitor respon kardiorespirasi terkait aktivitas (takikardi, disritmia, dispnea, diaphoresis, pucat,



MAP, RR) 12. Bantu klien untuk menentukan periode aktivitas dan istirahat yang tepat.



Dx Keperawatan 2 Gangguan eliminasi urin b.d . kausa multiple (perubahan fisiologis pada trimester III) d.d BAK>10x/hari dan nokturia



Tujuan: Gangguan eliminasi urin diminimalkan selama 30 menit.



Kriteria hasil: NOC: Urinary Elimination NO 1



INDIKATOR Frekuensi BAK berkurang



2



Nokturia berkurang



1



2



3



4



5



Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5.



Penyimpangan sangat berat Penyimpangan berat Penyimpangan sedang Penyimpangan ringan Normal



NIC: Urinary Elimination Management



1. 2. 3. 4.



Monitor eliminasi urin meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volum dan warna Monitor tanda dan gejala retensi urin Beri pengetahuan kepada pasien resiko UTI dan apa saja tanda dan gejalanya Beri pengetahuan pada pasien untuk minum 8 oz (240ml) cairan saat makan, di antara makan dan pada sore hari



5. Instruksikan pasien untuk memonitor tanda dan gejala UTI



Dx Keperawatan 3 Ansietas b.d status kesehatan terkini (anemi) d.d melaporkan ketakutan dan kekhawatiran; tampak gelisah.



Tujuan: Ansietas diminimalkan selama 30 menit.



Kriteria hasil: NOC: Anxiety level



NO 1



INDIKATOR Ansietas verbal



2



Gelisah



1



2



3



4



5



Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5.



Penyimpangan sangat berat Penyimpangan berat Penyimpangan sedang Penyimpangan ringan Normal



NIC: Anxiety Reduction; Teaching : Disease Process; Health Education 1. Kaji dan dengarkan ungkapan keluhan klien dengan tepat 2. Tentukan harapan klien terhadap kondisi kesehatan klien saat ini 3. Cari tahu perspektif klien terhadap kondisi stress saat ini 4. Berikan informasi faktual tentang diagnosis, prognosis, dan treatment dari anemia dan komplikasi persalinan kepada klien 5. Cari tahu dukungan sosial untuk mendampingi dan memberikan dukungan pada klien 6. Berikan dukungan bagaimana cara yang tepat menggunakan mekanisme pertahanan melawan stress 7. Instruksikan keluarga klien untuk menggunakan teknik relaksasi 8. Kaji pengetahuan dan kebiasaan klien dan keluarga 9. Bantu klien dan keluarga untuk mengklarifikasi keyakinan dan nilai mengenai kesehatan 10. Gunakan strategi pendekatan atraktif untuk menarik perhatian dan membawa klien untuk memahami saran dari nakes



Dx Keperawatan 4 Kesiapan meningkatkan managemen kesehatan b.d kunjungan ANC rutin, menyatakan keinginan untuk mengubah gaya hidup untuk mencapai tujuan (modifikasi nutrisi), dan menunjukkan kesungguhan untuk patuh minum regimen vitamin yang diresepkan.



Tujuan: Intoleransi aktivitas diminimalkan selama 30 menit.



Kriteria hasil: NOC: Prenatal Health Behavior NO 1



INDIKATOR Tidak menggunakan tubuh untuk kerja berat (angkat-



1



2



3



4



5



angkat) 2



Mampu mempertahankan intake nutrisi adekuat selama kehamilan



3



Mampu mempertahankan penggunaan medikasi sesuai yang diresepkan



4



Mampu memutuskan untuk meminta bantuan kepada tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan kondisi klien terkini



Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5.



Penyimpangan sangat berat Penyimpangan berat Penyimpangan sedang Penyimpangan ringan Normal



NIC: Nutritional Counseling; Learning Readiness Enhancement; Decision Making Support



1. Diskusikan dengan klien terkait kebutuhan nutrisi dan persepsi klien terkait menu diet yang direkomendasikan.



2. Diskusikan dengan klien makanan yang disukai dan tidak disukai. 3. Bantu klien mereview apa yang dimakan selama 24 jam. 4. Review bersama-sama klien pengukuran terakhir intake makanan dan outputnya,Nilai Hb, TD dan perubahan BB.



5. Jelaskan mengenai pentingnya asupan nutrisi bagi klien. 6. Diskusikan tentang kebiasaan pembelian makanan dan anggarannya. 7. Beri dukungan pada pasien untuk membuat keputusan yang sesuai dengan pertimbangan klien dan keluarga



8. Bantu klien menyadari keparahan kondisi 9. Bantu klien menyadari pilihan treatmen yang nanti akan diberikan saat partus 10. Bantu klien menyadari kerentanan terjadinya komplikasi 11. Bantu klien menyadari bagaimana caranya untuk mencegah komplikasi saat partus 12. Bantu klien menyadari bagaimana cara menghambat progresivitas penyakit seperti intake nutrisi dan patuh regimen medikasi



13. Bantu klien untuk mengklarifikasi Nilai dan harapan yang mampu membantu dalam membuat pilihan. 14. Informasikan pada klien beberapa alternative solusi dengan cara yang jelas dan suportif. 15. Bantu klien untuk mengidentifikasi manfaat dan kekurangan dari tiap alternative. 16. Familiarlah dengan kebijakan-kebijakan institusi dan prosedur yang berlaku. 17. Beri dukungan pada pasien untuk membuat keputusan yang sesuai dengan pertimbangan klien dan keluarga



Dx. 1



IMPLEMETASI Mengukur kadar Hb pada klien



EVALUASI S: -Klien mengeluhkan keadaannya yang lemas dan mengatakan mungkin ini bawaan bayi karena kehamilan sebelumnya tidak pernah selemah ini -Klien mengatakan sering pusing di tengkuk dan pandangan kabur menyertai kelemahan yang dirasakan O: -Hb bulan lalu = 10.9% -Hb bulan ini = 9.2% -Mukosa bibir terlihat pucat A: - Perlu adanya kolaborasi dengan dokter tentang pemberian zat besi untuk -



meningkatkan kadar Hb pada klien Perlu adanya kolaborasi dengan ahli gizi mengenai intake nutrisi untuk meningkatkan



-



kadar Hb pada klien Ajarkan klien untuk menentukan periode aktivitas dan istirahat yang tepat bagi ibu



2



Menanyakan pada klien mengenai BAKnya seperti dalam sehari berapa kali BAK, keluhannya saat BAK dan volume BAKnya.



hamil dengan kadar Hb yang rendah. P: - Lanjutkan intervensi S: -Klien mengeluhkan sering BAK >10x/ hari -Klien mengeluhkan rasa ingin BAK sering tak tertahankan di malam hari hingga sering membuat klien terjaga -Klien mengatakan minum lebih banyak daripada rata-rata harian biasanya



O: -UK 36 – 37 minggu -Perut klien tampak besar karena sudah trimester III A: - Perlu diberikan edukasi pada klien mengenai BAK yang normal dan abnormal pada bumil -



trimester 3 Perlu diberikan edukasi pada klien mengenai tanda dan gejala UTI serta bagaimana



3



memonitorinya P: - Lanjutkan intervensi Menanyakan keluhan dan harapan klien S -Klien menyatakan khawatir dengan kehamilan mengenai kondisi kehamilannya saat ini ketiganya karena kondisi klien yang lemah -Klien mengatakan belum pernah lemah seperti ini saat hamil sebelumnya -Klien menyatakan ingin melahirkan secara normal -Klien merasa khawatir dengan saran tenaga kesehatan untuk melahirkan di RS karena kemungkinan komplikasi O: -Klien tampak gelisah -Hb tidak mengalami peningkatan (bulan lalu 10.9%; bulan ini 9.2%) A: - Perlu adanya edukasi dan evaluasi bagaimana menggunakan tekhnik relaksasi -



untuk mengurasi stress pada klien Perlu dievaluasi dukungan yang diperoleh



-



klien selama kehamilan Perlu diberikan edukasi pada klien mengenai cara-cara yang mungkin bisa membantu klien agar dapar bersalin normal seperti sering



4



Memberikan informasi dan dukungan pada klien untuk sering mengontrol kehamilannya yaitu seminggu sekali



sujud atau mengepel lantai dengan tangan P: - Lanjutkan intervensi S: -Klien menyatakan kunjungan rutin kunjungan ANC -Klien mengatakan keinginannya untuk melahirkan secara normal di puskesmas dengan bantuan bidan dan membuat dirinya



fit dengan berbagai macam cara dari sekarang. -Klien mengatakan setelah mendapat konseling gizi, klien akan memaksakan diri mengkonsumsi sumber protein laut dan beberapa variasi makanan untuk membantu meningkatkan Hb O: -Kunjungan ANC rutin dilihat dari buku kunjungan rutin klien -Klien menunjukkan bungkus regimen vitamin yang telah habis dan menunjukkan yang baru diberikan oleh Bidan. A: - Perlu dievaluasi kembali mengenai -



kunjungan rutin ANC Perlu dievaluasi kembali mengenai asupan



gizi klien P: - Lanjutkan intervensi