ASKEP Kritis CHF [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS Nama Mahasiswa



: Ni Kadek Meira Diantari



NIM



: 193213025



Tgl/ Jam



: 16-11-2022/13.00 Wita



Tanggal MRS



Ruangan



: ICU



Diagnosis Medis :



IDENTITAS



Nama/Inisial



: Tn. K



: 16-11-2022



No.RM



: 189936



Jenis Kelamin : Laki-laki



Suku/ Bangsa



: Bali



Umur



: 89 Tahun



Status Perkawinan



: Belum menikah



Agama



: Hindu



Penanggung jawab



: rici cahyadi



Pendidikan



: SMP



Hubungan



: cucu pasien



Pekerjaan



: tidak bekerja



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: dsn kelodan desa nyanglan



Alamat



: dsn kelodan desa



nyanglan banjarangkan



banjarangkan



RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN



Keluhan utama saat MRS



: pasien sesak nafas terpasang O2 double



Keluhan utama saat pengkajian : pasien terlihat sesak terpasang nrm 10 tpm, sputum kental berwarna putih, kesadaran apatis TD : 135/72, SPO : 94%, N: 89, Suhu : 36,4°C, RR : 17 Riwayat penyakit saat ini



: Pasien masuk UGD tanggal 7 november pasien terlihat linglung,



anggota gerak kanan tidak begitu aktif, tekanan darah 200/100, kesadaran apatis, kemudian di rawat diruang kedongdong pada tanggal 8 november, pada tanggal 13 kesadaran menurun somnolen gcs e2 v2 m5 dan masuk ICU pada tanggal 16 november pukul 13.00 karena mengalami d saturasi 80 terpasang HFNC 20 fraksi 100 nrm 12 L/m , agd tidak bagus kesadaran e2 v2 m4 Riwayat Allergi



: Pasien tidsk memiliki riwayat alergi



Riwayat Pengobatan



: Tidak ada



Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga : pasien mempunyai riwayat katarak 6 bulan yag lalu, pernah masuk rumah sakit opname dengan alasan asma dan hipertensi stage II. Tidak ada riwayat penyakit keluarga



Jalan Nafas :  Paten



 Tidak Paten



Nafas



 Tidak Spontan



:  Spontan



Obstruksi :  Lidah



 Cairan



 Benda Asing



 Muntahan  Darah Gerakan dinding dada:  Simetris Sesak Nafas :  Ada



 Tidak Ada



 Oedema  Asimetris



 Tidak Ada



RR : 17 x/mnt Kedalaman Nafas



:  Normal  Dangkal  Dalam



Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur Jenis



:  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke



Pernafasan Cuping hidung  Ada



 Tidak Ada



Retraksi otot bantu nafas :  Ada



 Tidak Ada



 Lain… …



Deviasi Trakea :  Ada  Tidak Ada BREATHING



Pernafasan :  Pernafasan Dada Batuk



:  Ya



 Pernafasan Perut



 Tidak ada



Sputum:  Ya , Warna: Putih Konsistensi: Kental Volume: - Bau:  Tidak Emfisema S/C :  Ada Suara Nafas : Snoring



 Tidak Ada Gurgling Stridor



 Vesikuler  Wheezing



 Tidak ada  Ronchi



Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi  Ventilator, Keterangan: nrm 10 tpm Oksigenasi : 12 lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  Tidak ada Penggunaan selang dada :  Ada



 Tidak Ada



Drainase : Trakeostomi :  Ada



 Tidak Ada



Kondisi trakeostomi: keterangan: … … Masalah Keperawatan: Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif



 RBT Mask



Nadi



:  Teraba



 Tidak teraba



 N: 89 x/mnt



Irama Jantung : Tekanan Darah : 145/70 mmHg Pucat



:  Ya



 Tidak



Sianosis



:  Ya



 Tidak



CRT



:  < 2 detik  > 2 detik



Akral



:  Hangat



 Dingin



 S: 36,4˚C



BLOOD



Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc Turgor



:  Elastis



Diaphoresis:  Ya



 Tidak



 Lambat Tidak



Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar JVP: CVP: Suara jantung: IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: Asering 14 tpm keterangan: pasien terpasang IVFD pada tangan kanan Masalah Keperawatan: -



Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma GCS



:  Eye 3



 Verbal 2



 Motorik 5



Pupil



:  Isokor



 Unisokor



 Pinpoint



 Midriasis



Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada Refleks Muntah:  Ada  Tidak Ada



BRAIN



Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain : tidak terkaji Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain : tidak terkaji Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-) (Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-)  Bicara :  Lancar  Cepat



 Lambat



Tidur malam : - jam Tidur siang : - jam Ansietas :  Ada  Tidak ada Nyeri :  Ada  Tidak ada keterangan: Masalah Keperawatan: Nyeri pinggang:  Ada



BLADDER



BAK :  Lancar



 Tidak



 Inkontinensia



 Anuri



Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada Frekuensi BAK : Warna: kekuningan Darah :  Ada Kateter :  Ada



 Tidak ada, Urine output: 250 ml



keterangan: pasien menggunakan pampers Masalah Keperawatan: -



 Tidak ada



Keluhan :  Mual



 Muntah



 Sulit menelan



TB : 170 cm BB : 60 kg Nafsu makan :  Baik  Menurun Makan : Frekuensi - x/hr Jumlah : - porsi Minum : Frekuensi - gls /hr Jumlah : - cc/hr



BOWEL



NGT: Abdomen :  Distensi



 Supel  ........



Bising usus: 15x/menit BAB :  Teratur  Tidak Frekuensi BAB : 1 x/hr Konsistensi: lembek Warna: kekuningan darah (-)/lendir(-) Stoma: keterangan: pasien terpasang NGT Masalah Keperawatan: -



BONE



Deformitas :  Ya



 Tidak



 Lokasi ... ...



Contusio



:  Ya



 Tidak



 Lokasi ... ...



Abrasi



:  Ya



 Tidak



 Lokasi ... ...



Penetrasi



:  Ya



 Tidak



 Lokasi ... ...



Laserasi



:  Ya



 Tidak



 Lokasi ... ...



Edema



:  Ya



 Tidak



 Lokasi kaki kanan dan kiri



Luka Bakar :  Ya



 Tidak



 Lokasi ... ...



Grade : ...



Luas ... %



Jika ada luka/ vulnus, kaji: Luas Luka



:-



Warna dasar luka: Kedalaman : Aktivitas dan latihan



:0



1



2



3



4



Makan/minum



:0



1



2



3



4



Mandi



:0



1



2



3



4



Toileting



:0



1



2



3



4



Berpakaian



:0



1



2



3



4



Mobilisasi di tempat tidur



:0



1



2



3



4



Keterangan: 0;Mandiri 1;Alat bantu 2;Dibantu orang lain 3;Dibantu orang lain dan alat 4;Tergantung total



ulo



usk



(M



Masalah Keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma) Kepala dan wajah -



:



Inspeksi : simetris, bentuk kepala sedikit lonjong, rambut kering dan kusam, warna rambut hiitam dan beruban



-



Palpasi : tidak ada benjolan dikepala, rambut terasa kasar



Leher -



: Palpasi : Tidak ada pembengkakan



HEAD TO TOE



Dada



:



-



Dada tampak simetris, pola nafas cepat dan dangkal



-



Palpasi : tidak teraba benjlan pada dada



-



Perkusi : sonor seluruh lapang paru



-



Auskultasi : bunyi nafas ronchi



Abdomen dan Pinggang



:



-



Inspeksi : perut tampak datar, tidak terjadi pembesaran, tidak ada bekas operasi



-



Auskultasi : bising usus 12x/m



-



Perkusi : tympani



-



Palpasi : Tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan di daerah abdomen



Pelvis dan Perineum -



:



Terpasang kateter dengan produksi urin 250 ml



Ekstremitas



:



- ekstremitas atas : tangan kanan infuse asering 14 tpm, akral teraba hangat - ekstremita bawah : kaki tampak edema dengan type derajat 1, piting udem 3 detik, akral teraba hangat



Kultural



PsikoSosial



Masalah Keperawatan: :-



PEMERIKSAAN PENUNJANG Hari/Tgl/Jam



Jenis Pemeriksaan



Senin, 12



HEMATOLOGI



Desember



Darah Lengkap



Hasil



Normal



Interprestasi



2022 pukul



Hemoglobin



9.6



10.8 – 16.5



Dibawah normal



07.58



Lekosit



10.46



3.5 – 10



Diatas normal



Neutrofil



81



39.3 – 73.7



Diatas normal



Limfosit



7.0



18.0 – 48.3



Dibawah normal



Monosit



7.6



4.4 – 12.7



Normal



Eosinofil



3.13



.600 – 7.30



Dibawah normal



Basofil



0.79



0.0 – 1.70



Normal



Eritrosit



3.3



3.5 – 5.5



Dibawah normal



Hematokrit



30.7



35 – 55



Dibawah normal



MCV



92.0



81.1 – 96



Normal



MCH



28.8



27.7 – 31.2



Normal



MCHC



31.3



31.5 – 35.0



Normal



RDW-CV



12.0



11.5 – 14.5



Normal



Trombosit



329



145 – 450



Normal



MPV



5.93



6.90 – 10.6



Dibawah normal



Hitung Jenis Lekosit



Index Eritrosit



TERAPI Jenis terapi Citicolin



Dosis 2 x 250



Rute IV



mg



Fungsi obat



untuk



gangguan



Efek Samping mengatasi Sakit



memori



kepala,



Insomnia,



atau Kegelisahan,



perilaku yang disebabkan oleh Konstipasi,



Diare,



Mual



dan



penuaan, stroke, atau cedera muntah kepala



Sakit perut, Penglihatan kabur, Nyeri dada, Denyut jantung lambat atau cepat, Hipotensi



Lansoprasole



3 x 30 mg



IV



Lansoprazole



mampu mual, perut kembung, sakit perut,



menurunkan



produksi



asam sembelit atau malah diare, sakit



lambung dan meredakan gejala kepala, atau pusing. akibat



peningkatan



lambung,



seperti



asam sensasi



terbakar di dada, mulut terasa asam, serta mual dan muntah. Provit vial



3x1



IV



digunakan untuk membantu Sakit kepala, Mengantuk memenuhi kebutuhan vitamin Kelelahan, Mulut kering, Rasa D, terutama pada ibu hamil logam, Mual, Muntah. dan menyusui, usia lanjut, penderita penyakit infeksi dan penderita penyakit autoimun.



Antrain



1 x 1 gr



IV



Antrain



digunakan



menurunkan



demam,



meringankan



rasa



untuk sakit pada uluhati (gastritis) alias dan sakit maag, Hiperhidrosis (keringat sakit, berlebih), Retensi cairan dan garam



seperti: sakit gigi, sakit kepala, dalam tubuh. nyeri



sendi,



nyeri



otot,



dismenore (nyeri haid). Resfar



3 x 200 mg



IV



digunakan



untuk



tujuan mual, muntah, pusing, demam,



mengencerkan dahak sekaligus hipertensi, takikardia, ruam kulit,



untuk mengobati keracunan dan bronkospasme (penyempitan Esomeprazole



2 x 40 mg



IV



parasetamol.



saluran udara bronkus).



Esomeprazole



digunakan Vertigo (nyeri kepala sebelah),



untuk



mengobati



masalah nyeri



sendi,



Kebingungan,



lambung seperti; refluks asam, Insomnia, Perut kembung, mual produksi berlebih.



asam



lambung atau muntah, mulut kering, Sakit kepala, (penurunan



pusing,



Pansitopenia



jumlah



leukosit, dan trombosit)



eritrosit,



ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS Nama Klien : Tn. K Dx. Medis



Data



No 1



: Subyektif & Obyektif



DS : -



Interpretasi Hipersekresi jalan nafas



Bersihan jalan nafas tidak efektif



Perubahan afterload



Penurunan curah jantung



DO : -



Diagnosa Keperawatan



TD : 135/72, N : 89



RR : 17, SPO2 : 94 % S : 36˚C -



Nrm 10 L/m



-



Batuk berdahak warna putih



-



Pola nafas cepat dan dangkal



-



Suara nafas terdengar ronkhi



2



DS : DO : -



Pembengkakan pada kedua kaki



-



TD : 135/72, N : 89, RR : 17, SPO2 : 94% S : 36,4˚C



-



Terpasang nrm 10 tpm



-



Kaki kanan dan kiri tampak edema



-



Type derajat 1 dengan piting udem 3 detik



-



CRT 94%



3.



Batuk menurun



4.



Tekanan darah membaik



4. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap 5. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu



3



Setelah dilakukan asuhan



Pemantauan Respirasi



keperawatan ...x24 jam



1. Monitor frekuensi, irama,



diharapkan diharapkan



kedalaman dan upaya nafas



pertukaran gas meningkat 2. Monitor adanya sumbatan dengan kriteria hasil : 1.



Tingkat kesadaran meningkat



2. 3.



Bunyi nafas



jalan nafas 3. Monitor kemampuan batuk efektif 4. Atur interval pemantauan



1. Untuk mengetahui tekanan darah pasien 2. Untuk



mengetahui



saturasi



oksigen 3. Untuk memenuhi suplai oksigen pasien 4. Untuk melatih pasien beraktivitas secara bertahap 5. Pemberian



antiaritmia



sesuai



kebutuhan pasien



1. Untuk mengetahui frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas pasien 2. Untuk mengetahui adanya sumbatan jalan nafas pada pasien 3. Untuk mengetahui kemampuan batuk efektif pada pasien 4. Untuk mengetahui interval



tambahan menurun



respirasi sesuai kondisi



pemantauan respirasi sesuai kondisi



Pola nafas membaik



pasien



pasien



5. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu



5. Agar pasien dan nkeluarga pasien mengetahui pemantauan respirasi



TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS Nama Klien : Tn. K Dx. Medis No



1



2



3



4



5



6



7



8 9



Tgl/Jam 15/12/22 13.00 wita 15/12/22 1. 05 Wita 15/12/2022 13.10 wita 16/12/2022 15.00 wita 16/12/2022 15.10 wita 16/12/2022 18.00 wita 16/12/2022 20.00 wita 16/12/2022 20.10 wita 16/12/2022



: CHF No.



Implementasi



Dx.



Evaluasi DS : -



2



Memonitor tekanan darah



DO : kesadaran apatis, TD : 130/70



Memberikan oksigen untuk 2



mempertahankan saturasi oksigen >94%



3



1



1



3



2



1 1



Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas Melalukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma) Memonitor kemampuan batuk efektif Monitor saturasi oksigen Memposisikan semi-fowler atau fowler mengkolaborasikan pemberian



DS : DO : SPO2 99% DS : DO : irama nafas teratur, bunyi nafas ronchi DS : DO : pasien diberikan tindakan suction DS : DO : sputum berwarna putih dan kental DS : DO : pasien tampak batuk efektif DS : DO : SPO2 99% DS : DO : tampak terbaring dengan posisi semifowler DS : -



Paraf



20.15 wita



10



16/12/2022 20.20 wita



bronkodilator



DO : pasien diberikan nebulizer DS : -



1



Mengajarkan teknik batuk efektif



DO : pasien tampak batuk efektif



EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS Nama Klien : Tn. K Dx. Medis



:



TGL



: 17-12-2022



No. 1



Diagnosa Keperawatan



Evaluasi



Bersihan jalan nafas tidak



S: -



efektif



O: -



tampak batuk sudah berkurang



-



posisi pasien semifowler



-



tampak istirahat



-



TD : 13/70 mmh, N : 85 x/menit, RR : 28 x/mnt, S : 36,3˚C, SPO2 : 98 %



A: Masalah teratasi P: Pertahankan kondisi pasien 2



Penurunan curah jantung



S: O: -



Tampak bengkak pada kaki sudah berkurang



-



TD : 13/70 mmh, N : 85 x/menit, RR : 28 x/mnt, S : 36,3˚C, SPO2 : 98 %



A: Masalah teratasi P: Pertahankn kondisi pasien 3



Gangguan pertukaran gas



S: O: -



Tampak melakukan deep diaphragmatic breathing



-



Pola nafas sudah tidak cepat



-



Irama nafas teratur, bunyi nafas ronchi



-



TD : 13/70 mmh, N : 85 x/menit, RR : 28



x/mnt, S : 36,3˚C, SPO2 : 98 % A: Masalah teratasi P: Pertahankan kondisi pasien