Askep Lengkap CHF [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA PASIEN DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DI RUANG WISNUMURTI/PJT RSUP Dr. SARDJITO



Disusun Oleh :



NOVI DESRIYANI SYARIF



(P07120520003)



ELKARISNA NOVIA LAMBA’



(P07120520004)



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS TAHUN AKADEMIK 2020/2021



POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS



LEMBAR PENGESAHAN Telah disahkan “Asuhan Keperawatan Medikal Bedah pada Pasien dengan Congestive Heart Failure (CHF) di Ruang Wisnumurti/PJT RSUP Dr. Sardjito guna memenuhi tugas Kelompok Stase Keperawatan Medikal Bedah Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Tahun2020/2021 Yogyakarta,



Maret 2021



Diajukan oleh : Novi Desriyani Syarif Elkarisna Novia Lamba’ Mengetahui : Pembimbing Akademik



(



Pembimbing Klinik



)



(



)



BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakaang Gagal jantung merupakan salah satu penyebab morbiditas & mortalitas. Akhir-akhir ini insiden gagal jantung mengalami peningkatan. Kajian epidemiologi menunjukkan bahwa ada berbagai kondisi yang mendahului dan menyertai gagal jantung. Kondisi tersebut dinamakan faktor resiko. Faktor resiko yang ada dapat dimodifikasi artinya dapat dikontrol dengan mengubah gaya hidup atau kebiasaan pribadi dan faktor resiko yang non modifiable yang merupakan konsekuensi genetik yang tak dapat dikontrol. contohnya ras, dan jenis kelamin. Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan. Ciri-ciri yang penting dari defenisi ini adalah pertama defenisi gagal adalah relatif terhadap kebutuhan metabolik tubuh, kedua penekanan arti gagal ditujukan pada fungsi pompa jantung secara keseluruhan. Gagal jantung kongestif (Congestif Heart Failure) adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh. Risiko CHF akan meningkat pada orang lanjut usia (lansia) karena penurunan fungsi ventrikel akibat penuaan. CHF ini dapat menjadi kronik apabila disertai dengan penyakit-penyakit lain, seperti: hipertensi, penyakit katub jantung, kardiomiopati, dan lain-lain. Saat ini Congestive Hearth Failure (CHF) atau yang biasa disebut gagal jantung kongestif merupakan satu-satunya penyakit kardiovaskuler yang terus meningkat insiden dan prevalensinya. Resiko kematian akibat gagal jantung berkisar antara 5 – 10% pertahun pada gagal jantung ringan yang akan meningkat menjad 30 – 40% pada gagal jantung berat. Selain itu, CHF merupakan penyakit yang paling sering memerlukan perawatan ulang di rumah sakit (readmission) meskipun pengobatan rawat jalan telah diberikan secara optimal. Masalah kesehatan dengan gangguan sistem kardiovaskuler masih menduduki peringkat yang tinggi, menurut data WHO dilaporkan bahwa Sekitar 3000 penduduk Amerika menderita CHF. Sedangkan pada tahun 2005 di jawa tengah terdapat 520 penderita CHF. Pada umumnya CHF diderita lansia yang berusia 50 tahun, Insiden ini akan terus bertambah setiap tahun pada lansia berusia di atas 50 tahun. Sebagian besar lansia yang di diagnosis CHF tidak dapat bertahan hidup lebih dari 5 tahun.



B. Tujuan a. Tujuan umum Mampu menjelaskan tentang konsep penyakit dan konsep dasar asuhan keperawatan gagal jantung (CHF) b. Tujuan khusus 1. Mampu menjelaskan konsep penyakit gagal jantung (CHF) 2. Mampu menjelaskan konsep dasar asuhan keperawatan gagal jantung (CHF) C. Manfaat Manfaat teoritis Makalah yang penulis susun diharapkan dapat bermanfaat bagi pembaca dalam proses pembelajaran. Makalah ini juga dapat melengkapi dan menambah wawasan mahasiswa keperawatan mengenai asuhan keperawatan CHF. Manfaat Praktis Menambah wawasan penulis mengenai wacana asuhan keperawatan CHF yang dapat dijadikan sebagai acuan dalam menangani berbagai permasalahan di lapangan



BAB II TINJAUAN TEORI A. Konsep Dasar Penyakit Congestive Heart Failure (CHF) 1. Pengertian Congestive Heart Failure (CHF) Gagal jantung dapat didefinisikan sebagai abnormalitas dari struktur jantung atau fungsi yang menyebabkan kegagalan dari jantung untuk mendistribusikan oksigen ke seluruh tubuh. Secara klinis, gagal jantung merupakan kumpulan gejala yang kompleks dimana seseorang memiliki tampilan berupa: gejala gagal jantung; tanda khas gagal jantung dan adanya bukti obyektif dari gangguan struktur atau fungsi jantung saat istrahat. Gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi (Smletzer, 2002). 2. Etiologi Menurut Hudak dan Gallo (2000) penyebab kegagalan jantung yaitu: a. Disritmia, seperti: brakikardi, takikardi dan kontraksi premature yang sering dapat menurunkan curah jantung. b. Malfungsi katub dapat menimbulkan kegagalan pompa baik oleh kelebihan beban tekanan (obstruksi pada pengaliran keluar dari pompa ruang, seperti stenosis katub aortik atau stenosis pulmonal), atau dengan kelebihan beban volume yang menunjukkan peningkatan volume darah ke ventrikel kiri. c. Abnormalitas Otot Jantung: Menyebabkan kegagalan ventrikel meliputi infark miokard, aneurisma ventrikel, fibrosis miokard luas (biasanya dari aterosklerosis koroner jantung atau hipertensi lama), fibrosis endokardium, penyakit miokard primer (kardiomiopati), atau hipertrofi luas karena hipertensi pulmonal, stenosis aorta atau hipertensi sistemik. d. Ruptur Miokard: terjadi sebagai awitan dramatik dan sering membahayakan kegagalan pompa dan dihubungkan dengan mortalitas tinggi. Ini biasa terjadi selama 8 hari pertama setelah infark. Menurut Smeltzer (2002) penyebab gagal jantung kongestif yaitu: a. Kelainan otot jantung b. Aterosklerosis koroner c. Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload) d. Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif e. Penyakit jantung lain



3. Klasifikasi Klasifikasi gagal jantung dapat dijabarkan dua kategori yakni kelainan struktural jantung atau berdasarkan gejala yang berkaitan dengan kapasitas fungsional dari New York Heart Association (NYHA). Berdasarkan Kelainan Struktural



Berdasarkan Kapasitas Fungsional



Jantung



(NYHA)



Stadium A



Kelas I



Memiliki risiko tinggi untuk berkembang Tidak ada batasan aktivitas fisik. Aktivitas menjadi gagal jantung. Tidak terdapat fisik



sehari-hari



tidak



menimbulkan



gangguan struktural atau fugsional jantung, kelelahan, berdebar atau sesak nafas. dan juga tidak tampak tanda atau gejala. Stadium B



Kelas II



Telah terbentuk kelainan pada struktur Terdapat batasan aktivitas ringan. Tidak jantung



yang



berhubungan



dengan terdapat



perkembangan gagal jantung tapi tidak aktivitas



keluhan fisik



saat



istrahat,



sehari-hari



menimbulkan



terdapat tanda atau gejala.



kelelahan, berdebar atau sesak nafas.



Stadium C



Kelas III



Gagal



jantung



yang



namun



simtomatik Terdapat batasan aktivitas yang bermakna.



berhubungan dengan penyakit struktural Tidak terdapat keluhan saat istrahat, namun jantung yang mendasari.



aktivitas



fisik



ringan



menyebabkan



kelelahan, berdebar atau sesak nafas. Stadium D



Kelas IV



Penyakit jantung structural lanjut serta Tidak dapat melakukan gejala gagal jantung yang sangat bermakna Aktivitas fisik tanpa keluhan. muncul saat istrahat walaupun sudah Terdapat gejala saat istrahat. mendapat terapi farmakologi maksimal



Keluhan meningkat saat



(refrakter).



melakukan aktivitas.



4. Patofisiologi Menurut Price (2005) beban pengisian preload dan beban tahanan fterload pada ventrikel yang mengalami dilatasi dan hipertrofi memungkinkan adanya peningkatan daya kontraksi jantung yang lebih kuat sehingga curah jantung meningkat. Pembebanan jantung yang lebih besar meningkatkan simpatis sehingga kadar katekolamin dalam darah meningkat dan terjadi takikardi dengan tujuan meningkatkan curah jantung. Pembebanan jantung yang berlebihan dapat meningkatkan curah jantung menurun, maka akan terjadi redistribusi cairan



dan elektrolit (Na) melalui pengaturan cairan oleh ginjal dan vasokonstriksi perifer dengan tujuan untuk memperbesar aliran balik vena ke dalam ventrikel sehingga meningkatkan tekanan akhir diastolic dan menaikan kembali curah jantung. Dilatasi, hipertrofi, takikardi, dan redistribusi cairan badan merupakan mekanisme kompensasi untuk mempertahankan curah jantung dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi badan. Bila semua kemampuan makanisme kompensasi jantung tersebut di atas sudah dipergunakan seluruhnya dan sirkulasi darah dalam badan belum juga terpenuhi maka terjadilah keadaan gagal jantung. Sedangkan menurut Smeltzer (2002), gagal jantung kiri atau gagal jantung ventrikel kiri terjadi karena adanya gangguan pemompaan darah oleh ventrikel kiri sehingga curah jantung kiri menurun dengan akibat tekanan akhir diastol dalam ventrikel kiri dan volume akhir diastole dalam ventrikel kiri meningkat. Keadaan ini merupakan beban atrium kiri dalam kerjanya untuk mengisi ventrikel kiri pada waktu diastolik, dengan akibat terjadinya kenaikan tekanan rata-rata dalam atrium kiri. Tekanan dalam atrium kiri yang meninggi ini menyebabkan hambatan aliran masuknya darah dari vena-vena pulmonal. Bila keadaan ini terus berlanjut maka bendungan akan terjadi juga dalam paru-paru dengan akibat terjadinya edema paru dengan segala keluhan dan tanda-tanda akibat adanya tekanan dalam sirkulasi yang meninggi. Keadaan yang terakhir ini merupakan hambatan bagi ventrikel kanan yang menjadi pompa darah untuk sirkuit paru (sirkulasi kecil). Bila beban pada ventrikel kanan itu terus bertambah, maka akan merangsang ventrikel kanan untuk melakukan kompensasi dengan mengalami hipertrofi dan dilatasi sampai batas kemampuannya, dan bila beban tersebut tetap meninggi maka dapat terjadi gagal jantung kanan, sehingga pada akhirnya terjadi gagal jantung kirikanan. Gagal jantung kanan dapat pula terjadi karena gangguan atau hambatan pada daya pompa ventrikel kanan sehingga isi sekuncup ventrikel kanan tanpa didahului oleh gagal jantung kiri. Dengan menurunnya isi sekuncup ventrikel kanan, tekanan dan volume akhir diastol ventrikel kanan akan meningkat dan ini menjadi beban atrium kanan dalam kerjanya mengisi ventrikel kanan pada waktu diastol, dengan akibat terjadinya kenaikan tekanan dalam atrium kanan. Tekanan dalam atrium kanan yang meninggi akan menyebabkan hambatan aliran masuknya darah dalam vena kafa superior dan inferior kedalam jantung sehingga mengakibatkan kenaikan dan adanya bendungan pada vena-vena sistemik tersebut (bendungan pada vena jugularis yang meninggi dan hepatomegali). Bila keadaan ini terus berlanjut, maka terjadi bendungan sistemik yang berat dengan akibat timbulnya edema tumit dan tungkai bawah dan asites



5. Pathaway Gangguan aliran darah ke otot jantung



Bebanjantung volume(stenosis berlebihan katub AV, stenosis katup temponade perikardium, per Aterisklerosis koroner Faktor iskemik (hipoksia, anemia) Penyakit



Disfungsi miokardium



Pasokan O2 ke jantung menurun



Hambatan pengosongan ventrikelKontraktilitas menurun



Beban sistole meningkat



Peningkatan kebutuhan metabolisme Beban jantung meningkat COP menurun



Beban tekanan berlebihan



Preload meningkat



Hipertensi sistemik pulmonal Atrofi serabut otot



Gagal jantung



Kontraktilitas menurun



Kelainan otot jantung Peradangan dan penyakit miokardium



Beban sistolik berlebihan



Disfungsi miokard (AMI) miokarditis Serabut otot jantung rusak



Gagal pompa ventrikel kiri



Back failure



LVED naik



Gagal pompa ventrikel kanan



Tekanan vena pulmonalis meningkat



Penyempitan lumen ventrikel kanan Fordward failure Suplay darah jaringan Metabolisme anaerob Asidosis metabolik ATP menurun Fatigue



Intoleransi Aktivitas



Renal flow menurun Suplay O2 otak



RAA naik Aldosteron naik ADH naik



Sinkop



Resiko perfusi miokard tidak efektif



Retensi Na + H2O Kelebihan volume cairan



Tekanan kapiler paru meningkat Edema paru



Gangguan pertukaran gas



Hipertrofi ventrikel kanan



Beban ventrikel Ronki basah



Bersihan jalan napas tidak efektif



Iritasi mukosa paru Refleks batuk menurun



Penumpukan sekret



Tidak dapat mengakomodasi semua darah yang secara normal kembali Bendungan dari sirkulasi vena sistemik



Pembesaran vena di abdomen



Defisit Nutrisi



Retensi cairan pada ekstremitas bawah



Pitting edema



Gangguan integritas kulit/jaringan



Bendungan atrium kanan



Lien



Hepar



Splenomegali



Hepatomegali



Tekanan diastole



Nyeri



Mendesak diafragma Tekanan pembuluh portal



Pola Napas Tidak Efektif



Cairan terdorong ke rongga abdomen / asites



6. Manifestasi klinis GEJALA Tipikal



TANDA Spesifik



• Sesak nafas



• Peningkatan JVP



• Ortopneu



• Refluks hepatojugular



• Paroxysmal Nocturnal Dyspnoe



• Suara jantung S3 (gallop)



• Toleransi aktivitas yang berkurang



• Apex jantung bergeser ke lateral



• Cepat lelah



• Murmur jantung



• Bengkak pada pergelangan kaki Kurang Tipikal



Kurang Tipikal



• Batuk di malam hari/dini hari



• Edema erifer



• Mengi



• Krepitasi pulmonal



• Berat badan bertambah > 2



• Suara pekak di basal paru pada



kg/ minggu



saat perkusi



• Berat badan turun



• Takikardia



• (gagal jantung stadium lanjut)



• Nadi ireguler



• Kembung/begah



• Nafas cepat



• Nafsu makan menurun



• Hepatomegali



• Perasaan bingung (terutama pasien



• Asites



usia lanjut)



• Kaheksia



• Depresi • Berdebar • Pingsan Manifestasi Klinis Gagal Jantung disadur dari ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 20123 7. Komplikasi Menurut Smeltzer (2002), komplikasi dari CHF adalah : a. Edema pulmoner akut b. Hiperkalemia: akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolik, katabolisme dan masukan diit berlebih. c. Perikarditis: Efusi pleura dan tamponade jantung akibat produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat.



d. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin-angiotensinaldosteron. e. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah. 8. Pemeriksaan Diagnostik Menurut Doenges (2000) pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa CHF yaitu: f. Elektro kardiogram (EKG) Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia, disritmia, takikardi, fibrilasi atrial g. Scan jantung Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding. h. Sonogram (echocardiogram, echokardiogram doppler) Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katub atau area penurunan kontraktilitas ventricular. i. Kateterisasi jantung Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung kanan dan gagal jantung kiri dan stenosis katub atau insufisiensi. j. Rongent Dada Dapat menunjukan pembesaran jantung, bayangan mencerminkan dilatasi atau hipertrofi bilik atau perubahan dalam pembuluh darah abnormal k. Elektrolit Mungkin berubah karena perpindahan cairan/penurunan fungsi ginjal, terapi diuretik l. Oksimetri Nadi Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika gagal jantung kongestif akut menjadi kronis. m. Analisa Gas Darah (AGD) Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratori ringan (dini) atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir) n. Pemeriksaan Tiroid Peningkatan aktivitas tiroid menunjukkan hiperaktivitas tiroid sebagai pre pencetus gagal jantung kongestif



9. Penatalaksanaan Medis Menurut Mansjoer (2001) prinsip penatalaksanaan CHF adalah : o. Tirah baring Tirah baring mengurangi kerja jantung, meningkatkan tenaga cadangan jantung dan menurunkan tekanan darah. p. Diet Pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung minimal. Selain itu pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur dan mengurangi edema q. Oksigen Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan membantu memenuhi oksigen tubuh r. Terapi Diuretik Diuretik memiliki efek anti hipertensi dengan menigkatkan pelepasan air dan garam natrium sehingga menyebabkan penurunan volume cairan dan merendahkan tekanan darah. s. Digitalis Digitalis memperlambat frekuensi ventrikel dan meningkatkan kekuatan kontraksi peningkatan efisiensi jantung. Saat curah jantung meningkat, volume cairan lebih besar dikirim ke ginjal untuk filtrasi, eksresi dan volume intravaskuler menurun. t. Inotropik Positif Dobutamin meningkatkan kekuatan kontraksi jantung (efek inotropik positif) dan meningkatkan denyut jantung (efek kronotropik positif) u. Sedatif Pemberian sedative bertujuan mengistirahatkan dan memberi relaksasi pada klien. v. Pembatasan Aktivitas Fisik dan Istirahat Pembatasan aktivitas fisik dan istirahat yang ketat merupakan tindakan penanganan gagal jantung. A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Congestive Heart Failure (CHF) 1. Pengkajian Data fokus yang perlu di kaji : a. Biodata Pasien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, tanggal MRS, no. RM, diagnosa medis, pekerjaan, suku/bangsa, tanggal pengkajian b. Biodata penanggungjawab, meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, suku/bangsa, hubungan dengan pasien



c. Riwayat kesehatan meliputi : keluhan utama, kapan penyakit terjadi, penyebab penyakit, riwayat tak sadar, riwayat kesehatan yang lalu, dan riwayat kesehatan keluarga. 2. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum b. Tingkat kesedaran : composmetis, apatis, somnolen, sopor, koma c. TTV 3. Pemeriksaan persistem a. System persepsi dan sensori (pemeriksaan panca indra, penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, dan perasa) b. System persarafan (tingkat kesadaran/nilai GCS, reflek bicara, pupil, orientasi waktu dan tempat) c. Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan kepatenan jalan nafas) d. Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi, irama, kualitas dan frekuensi) e. Sistem gastrointestinal (nilai kemampuan menelan, nafsu makan/minum, peristaltik, eliminasi) f. Sistem integumen (nilai warna, turgor, tekstur dari kulit, luka/lesi g. Sistem reproduksi h. Sistem perkemihan (nilai frekuensi dan volume BAK) 4. Pola fungsi kesehatan a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan (termasuk adakah kebiasaan merokok, minum alkohol, dan penggunaan obat-obatan) b. Pola aktivitas dan latihan (adakah keluhan lemas, pusing, kelelahan, dan kelemahan otot) c. Pola nutrisi dan metabolisme (adakah keluhan mual, muntah) d. Pola eliminasi e. Pola tidur dan istirahat f. Pola kognitif dan perceptual g. Persepsi diri dan konsep diri h. Pola toleransi dan koping stres i. Pola seksual dan reproduksi j. Pola hubungan dan peran k. Pola nilai dan keyakinan B. Diagnosa Keperawatan 1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai dengan pola napas abnormal (SDKI halaman 26)



2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan dispnea saat atau setelah aktivitas (SDKI halaman 128) 3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi ditandai dengan pola napas tambahan (SDKI halaman 22) 4. Hipovolemia berhubungan dengan kekurangan intake cairan ditandai dengan volume urin menurun (SDKI halama 64) 5. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan ditandai dengan napsu makan menurun (SDKI halaman 56) C. Intervensi Keperawatan NO 1



Diagnosa



Tujuan



Intervensi



Pola napas



Setelah dilakukan



Manajemen Jalan Napas



tidak efektif



tindakan



Observasi



berhubungan



keperawatan 4x24



1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,



dengan



jam diharapkan



hambatan



pola napas



upaya napas



membaik, dengan



ditandai



kriteria hasil :



3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)



dengan pola



1. Dispnea



Terapeutik



napas abnormal



menurun 2. Penggunaan



usaha napas) 2. Monitor



bunyi



napas



tambahan



(mis



gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)



1. Posisikan semi fowler atau fowler 2. Berikan minum hangat



(SDKI



otot bantu napas 3. Lakukan fisoterapi dada, jika perlu



halaman 26)



menurun



4. Berikan oksigen, jika perlu



3. Frekuensi napas Edukasi membaik 4. Kedalaman napas membaik



1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi 2. Ajarkan tehnik batuk efektif



(SLKI halaman 95) Kolaborasi 1. Kolaborasi



pemberian



bronkodilator,



ekspektoran, mukolitik, jika perlu (SIKI halaman 186) 2



Intoleransi



Setelah dilakukan



Manajemen Energi



aktivitas



tindakan



Observasi



berhubungan



keperawatan 4x24



1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang



dengan



jam diharapkan



mengakibatkan kelelahan



ketidakseimba



toleransi aktivitas



2. Monitor kelelahan fisik dan emosional



ngan antara



meningkat, dengan



3. Monitor pola dan jam tidur



suplai dan



kriteria hasil :



4. Monitor



kebutuhan



1. Frekuensi



oksigen ditandai dengan



2. Saturasi oksigen



atau setelah



aktivitas



aktivitas



menurun



halaman 128)



4. Tekanan



ketidaknyamanan



selama melakukan aktivitas 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis cahaya, suara, kunjungan)



meningkat 3. Dispnea



dan



Terapeutik



meningkat



dispnea saat



(SDKI



nadi



lokasi



saat



2. Lakukan



latihan



rentang



gerak



pasif



dan/atau aktif 3. Berikan darah



membaik 5. Frekuensi napas membaik



aktivitas



distraksi



yang



menenangkan 4. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan Edukasi



(SLKI halaman



1. Anjurkan tirah baring



149)



2. Anjurkan



melakukan



aktivitas



secara



bertahap 3. Anjurkan menghubungi perawat jika ada tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang 4. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan Kolaborasi 1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan (SIKI halaman 176) 3



Gangguan



Setelah dilakukan



Terapi Oksigen



pertukaran gas



tindakan



Observasi



berhubungan



keperawatan 4x24



1. Monitor kecepatan aliran oksigen



dengan



jam diharapkan



2. Monitor posisi alat aliran oksigen



ketidakseimba



pertukaran gas



3. Monitor aliran oksigen secara periodic dan



ngan ventilasi-



meningkat, dengan



perfusi



kriteria hasil :



ditandai



1. Dispnea



dengan pola napas



menurun



pastikan fraksi yang diberikan cukup 4. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis oksimetri, analisa gas darah), jika perlu 5. Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan



tambahan



2. Bunyi



(SDKI



tambahan



halaman 22)



menurun



napas



7. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektakasis 8. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi



3. Gelisah



oksigen



menurun 4. Pola



6. Monitor tanda-tanda hipoventilasi



napas



pemasangan oksigen



membaik 5. Warna



9. Monitor integritas mukosa hidung akibat



kulit Terapeutik



membaik (SLKI halaman 94)



1. Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu 2. Pertahankan kepatenan jalan napas 3. Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen 4. Berikan oksigen tambahan, jika perlu 5. Tetap



berikan



oksigen



saat



pasien



ditransportasi 6. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien Edukasi 1. Ajarkan



pasien



dan



keluarga



cara



menggunakan oksigen di rumah Kolaborasi 1. Kolaborasi penentuan dosis oksigen 2. Kolaborasi



penggunaan



oksigen



saat



aktivitas dan/atau tidur (SIKI halaman 430) 4



Hipovolemia



Setelah dilakukan



Manajemen



berhubungan



tindakan



Hipovolemik Observasi



dengan



keperawatan 4x24



1. Monitor status kardiopulmonal(frekuensi



kekurangan



jam diharapkan



dan kekuatan nadi, frekuensi napas, RD,



intake cairan



keseimbangan



MAP)



ditandai



cairan meningkat,



dengan volume dengan kriteria urin menurun (SDKI halama



hasil :



Syok



2. Monitor status oksigenasi (oksimetrinadi, AGD) 3. Monitor



status



cairan



haluaran, turgor kulit, CRT)



(masukan



dan



64)



1. Turgor



kulit



4. Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil) Terapeutik



membaik



1. Pertahankan jalan napas paten



2. Dehidrasi



2. Berikan oksigen untuk mempertahankan



menurun



saturasi oksigen >94%



3. Membran



3. Berikan



mukosa



posisi



syok



(



modified



trendelenburg)



membaik



urin 4. Pasang kateter urine untuk menilai produksi



4. Keluaran



urin



meningkat (SLKI halaman 41)



5. Pasang



selang



nasogastrik



untuk



dekompresi lambung 6. Ambiul sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit Kolaborasi 1. Kolaborasi



pemberian



infuse



cairan



kristaloid 1-2 L pada dewasa 2. Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika perlu (SIKI halaman 222) 5



Defisit nutrisi



Setelah dilakukan



Manajemen Nutrisi



berhubungan



tindakan



Observasi



dengan



keperawatan 4x24



1. Identifikasi status nutrisi



kurangnya



jam diharapkan



2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan



asupan



status nutrisi



3. Identifikasi makanan yang disukai



makanan



membaik, dengan



4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis



ditandai



kriteria hasil :



dengan napsu



1. Porsi



nutrient



makan



makan



yang dihabiskan



menurun



meningkat



(SDKI halaman 56)



2. Kekuatan



5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik 6. Monitor asupan makanan



otot



7. Monitor berat badan



menelan



8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium



meningkat



Terapeutik



3. Berat membaik



badan



1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu



4. Indeks tubuh



Massa (IMT)



membaik



piramida makanan) 3. Berikan



5. Frekuensi



makanan



tinggi



serat



untuk



mencegah konstipasi



makan membaik 6. Nafsu



2. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis



makan



membaik 7. Membran



4. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein 5. Berikan suplemen makanan, jika perlu Edukasi



mukosa



1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu



membaik



2. Ajarkan diet yang diprogramkan



(SLKI halaman



Kolaborasi



121)



1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis pereda nyeri, antiemetic), jika perlu 2. Kolaborasi



dengan



ahli



gizi



untuk



menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jia perlu D. Implementasi Pelaksanaan implementasi keperawatan merupakan komponen dari proses keperawataan dimana implementasi keperawatan dilakukan setelah ditetapkannya intervensi keperawatan untuk memberikan tindakan keperawatan kepada klien dan melihat proses perkembangan klien. E. Evaluasi Tujuan dari asuhan keperawatan adalah menyelesaikan masalah kesehatan klien. Evaluasi terhadap tujuan asuhan keperawatan menentukan apakah tujuan sudah terlaksana. F. Daftar Pustaka Austaryani, N. P. (2012). Asuhan Keperawatan pada Tn. J Dengan Congestive Heart Failure (CHF) Di Ruang Intensive Cardio Vascular Care Unit (ICVCU) Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta, 1–11. Hersunarti, N., Siswanto, B. B., Erwinanto, Nauli, S. E., Lubis, A. C., Wiryawan, N., … Hasanah, D. Y. (2020). Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung. (B. B. Siswanto, Ed.) (2nd ed.). PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.



PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI. PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.



BAB III ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “M” DENGAN GAGAL JANTUNG ATAU CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DI RUANG WISNUMURTI/PJT RSUP Dr. SARDJITO Hari/Tanggal



: Selasa, 16 Maret 2021



Jam



: 14.30 WIB



Tempat



: Ruangan Wisnumurti/PJT



Oleh



: Novi Desriyani Syarif dan Elkarisna Novia Lamba’



Sumber data



: Rekam Medis dan Keluarga Pasien



Metode



: Studi dokumen, Wawancara, Observasi



A. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Pasien 1) Nama Pasien



: Ny. M



2) Tempat Tgl Lahir



: Bantul, 08 Agustus 1962



3) Umur



: 58 tahun



4) Jenis Kelamin



: Perempuan



5) Agama



: Islam



6) Pendidikan



: SMP atau sederajat



7) Pekerjaan



: Pagawai lepas/buruh



8) Suku / Bangsa



: Jawa



9) Alamat



: Tlogo RT 03 Kebonagung, Kel. Kebon Agung, Imogiri, Bantul



10) Diagnosa Medis



: Congestive Heart Failure (CHF) dengan CKD Stage IV



11) No. RM



01716545



12) Tanggal Masuk RS : 15 Maret 2021 b. Penanggung Jawab / Keluarga 1) Nama



: T. S



2) Umur



: 62 Tahun



3) Pendidikan



: SMP



4) Pekerjaan



: Pekerja lepas/buruh



5) Alamat



: Tlogo RT 03 Kebonagung, Kel. Kebon Agung, Imogiri, Bantul



6) Hubungan dengan pasien : Suami pasien 7) Status perkawinan



: Menikah



2. Riwayat Kesehatan a. Kesehatan Pasien 1) Keluhan Utama saat Pengkajian Pasien mengeluh nyeri dada dan sesak napas P : nyeri saat bergerak Q : seperti ditusuk-tusuk R : nyeri dada S : nyeri skala 5 T : hilang timbul 2) Riwayat Kesehatan Sekarang a) Alasan masuk RS Pasien masuk dengan keluhan nyeri dada dan sesak napas



b) Riwayat Kesehatan Pasien Pasien mengatakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit sudah merasakan nyeri dan sesak pada dadanya tapi pasien menahan dikarenakan besoknya akan ke rumah sakit untuk melakukan kontrol rutin di poli penyakit dalam. Sesampainya di poli pasien merasakan nyeri dada hebat yang tidak tertahankan dan pasien langsung di bawa ke IGD dan di observasi selama 30 menit setelah itu langsung masuk ke bangsal perawatan 3) Riwayat Kesehatan Dahulu a. Penyakit yang pernah diderita Pasien pernah menderita penyakit DM tipe 2 ±20 tahun yang lalu. Pasien juga memiliki riwayat cuci darah pada tahun 2019 sebanyak 2x, pasien juga memiliki riwayat penyakit jantung pada tahun 2019 dan pasien juga mempunyai riwayat hipertensi pada tahun 2015. b. Riwayat Hospitalisasi Pasien mengatakan pernah dirawat beberapa kali di rumah sakit dengan penyakit jantung dan DM. Pasien mengatakan terakhir dirawat pada bulan 6 tahun 2020 dengan penyakit yang sama dan di opname ±1 minggu c. Riwayat Injury Tidak ada



b. Riwayat Kesehatan Keluarga 1) Genogram



Keterangan : : Laki-laki



: Perempuan : Garis Menikah



: Tinggal Serumah



: Pasien



: Meninggal : Garis Keturunan



2) Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit jantung ataupun penyakit lainnya seperti hipertensi, DM, asma dan TBC



3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon) a. Nutrisi- metabolik 1) Sebelum Sakit Sebelum sakit keluarga pasien mengatakan pasien makan 3x sehari (pagi, siang, malam) makan nasi dengan menu bervariasi. Nafsu makan baik, pasien juga mengatakan pasien minum 6-7 gelas sehari 2) Saat Sakit Selama dirawat di rumah sakit pasien mengatakan tidak ada napsu makan dan apabila makan pasien merasa ingin muntah. Pasien minum 7 gelas sehari akan tetapi apabila ada pembengkakan karena kelebihan cairan maka porsi minum dikurangi sesuai anjuran dokter b. Eliminasi 1) Sebelum Sakit Sebelum sakit pasien mengatakan pasien BAB 1x sehari kadang pagi atau siang hari. Pasien BAK ± 5-6x sehari dengan urine berwarna kuning jernih serta tidak mengalami gangguan BAK maupun BAB 2) Saat Sakit Selama dirawat di rumah sakit pasien mengatakan bahwa pasien belum BAB sejak masuk rumah sakit dan BAK normal



c. Aktivitas /latihan 1) Sebelum Sakit a) Keadaan aktivitas sehari – hari Kegiatan sehari-hari Ny.M adalah sebagai pegawai lepas harian/buruh dan melakukan aktivitas secara mandiri b) Keadaan pernafasan Pasien mengatakan sebelum dirawat di RS tidak pernah menggunakan alat bantu napas, tidak mengkonsumsi obat pelancar pernafasan (bronkodilator). c) Keadaan Kardiovaskuler Pasien mengatakan sebelum dirawat di RS Ny.M mempunyai mempunyai keluhan sakit/nyeri pada dadanya 2) Selama Sakit a) Keadaan aktivitas sehari – hari Selama sakit Ny.M melakukan beberapa aktivitas secara mandiri seperti makan dan berganti pakaian, toileting dibantu alat b) Keadaan pernafasan Ny.M mengatakan merasakan sesak napas, tidak ada suara nafas tambahan, respirasi 28x/menit dan terpasang oksigen nasal kanul 5 liter/menit c) Keadaan kardiovaskuler Ny.M mengatakan mempunyai keluhan nyeri pada dadanya. d) Skala ketergantungan KETERANGAN



AKTIVITAS Bathing Toileting Eating Moving



0



1



2



3



√ √ √ √



4



Ambulasi Walking



√ √



Keterangan : 0 = Mandiri/ tidak tergantung apapun 1 = dibantu dengan alat 2 = dibantu orang lain 3 = Dibantu alat dan orang lain 4 = Tergantung total d. Istirahat – tidur 1) Sebelum sakit Pasien mengatakan saat dirumah tidur ± 7-8 jam sehari. Tidak ada kebiasaan mengkonsumsi obat tidur 2) Selama sakit Pasien mengatakan sulit tidur karena rasa sakit yang dirasakan pada kaki. e.



Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan Ny.M mengatakan apabila sakit pasien dan keluarga berobat di puskesmas terdekat. Pasien belum terelalu paham tentang penyakitnya.



f.



Pola Toleransi terhadap stress-koping Pasien dan keluarga selalu bersabar dan mengikuti instruksi dokter dan perawat selama proses perawatan Ny.M



g.



Pola hubungan peran Hubungan Ny.M dan suami sangat baik yang ditandai dengan dari awal masuk rumah sakit suami Ny.M yang selalu menemani dan merawat Ny.M



h. Kognitif dan persepsi Keadaan lemah, kesadaran composmentis, pasien dapat berbicara dengan lancar, pasien dan keluarga mengikuti apa yang disarankan oleh dokter dan perawat



i.



Konsep Diri 1) Gambaran Diri Ny.M menyadari bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan perawatan di rumah sakit 2) Harga Diri Pasien menghargai dirinya dan mempunyai harapan untuk hidupnya agar dapat cepat sehat 3) Peran Diri Ny.M menyadari perannya sebagai isteri dan keluarga bersedia bertanggung jawab untuk merawat Ny.M sampai sehat kembali 4) Ideal Diri Saat dilakukan tindakan keperawatan keluarga Ny.M bertanya tentang kondisi saat ini dan apa kegunaan dari obat yang diberikan 5) Identitas Diri Ny.M menyadari siapa dirinya



j.



Keyakinan dan Nilai Ny.M memahami nilai-nilai yang berlaku di masyarakat. Selama di dirawat, pasien tidak dapat menjalankan ibadah seperti biasa, tetapi selalu berdoa agar kembali sehat serta dapat pulang ke rumah dengan segera.



4. Pemeriksaan Fisik a.



Keadaan Umum 1) Keadaan umum : Sedang 2) Kesadaran : Composmentis, GCS : E4M6V5 3) Status Gizi : TB = 158 cm BB = 70 Kg, IMT : 28,11 kg/m2 4) Tanda Vital : TD = 146/76 mmHg



Nadi= 78 x/mnt



Suhu= 36,6 °C



RR= 28 x/mnt



b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal) 1) Kulit Kulit Ny.M berwarna kecokelatan, tidak terdapat lesi, tidak terdapat edema, dan tidak terdapat phlebitis pada tusukan infus 2) Kepala a. Rambut



: Rambut hitam bergelombang terdapat sedikit uban



b. Mata



: Konjungtiva anemis, dilatasi pupil normal, reflek pupil dan sklera baik



c. Hidung



: Simetris dan tidak terdapat lesi



d. Telinga



: Kedua lubang telinga sedikit kotor dan tidak mengeluarkan cairan



e. Mulut



: Mulut sedikit kotor, tidak ada gigi palsu, mukosa Bibir kering, gigi berjarak berwarna putih kekuningan



3) Leher Tidak terdapat pembesaran thyroid dan tidak terdapat edema 4) Tengkuk Tidak nampak benjolan pada tengkuk dan edema 5) Dada a) Inspeksi Dada tampak simetris kiri dan kanan, tidak terdapat edema, RR 28x/menit b) Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa, ekspansi paru simetris, permukaan kulit teraba hangat, tidak benjolan pada permukaan dada c) Perkusi Suara perkusi dada sonor +/+ d) Auskultasi Tidak ada suara nafas tambahan, vesikuler +/+



terdapat



6) Punggung Bentuk punggung simetris, tidak terdapat luka, kulit berwarna kecokelatan 7) Abdomen a) Inspeksi Tidak terdapat lesi, tidak terdapat bercak merah, tidak nampak asites. b) Auskultasi BU (+), tidak teraba massa c) Perkusi Suara abdomen timpani (+) d) Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan 8) Anus dan Rectum Terdapat pembesaran ambeyen 9) Genetalia Tidak dilakukan pemeriksaan, tidak terpasang kateter, tidak ada keluhan gatal pada area genitalia 10) Ekstremitas a) Atas Terpasang IV plug sejak tanggal 15 Maret 2021 ditangan sebelah kanan, tidak ada pembengkakan pada tusukan infus, b) Bawah Tidak terdapat edema pada kaki, terpasang HD cath pada femoralis Parameter Usia Jenis kelamin Diagnosis



Kriteria Dibawah 3 tahun 3-7 tahun 8-13 tahun >13 tahun Laki-laki Perempuan Kelainan neurologis



Nilai 4 3 2 1√ 2 1√ 4



Tanggal/waktu



3√ Perubahan dalam oksigenasi Kelainan psikis/prilaku 2 Diagnosis lain 1√ 3 Tidak menyadari keterbatasan dirinya Gangguan Lupa adanya kterbatasan 2 kognitif 1√ Orientasi baik terhadap diri sendiri 4 Riwayat jatuh dari tempat tidur Pasien gunakan alat bantu 3 Faktor lingkungan 2√ Pasien berada ditempat tidur Diluar ruang perawat 1 3 Respon terhadap Dalam 24 jam Dalam 48 jam 2 operasi/obat >48 jam 1 penenang/efek anestesi 3 Bermacam- macam obat digunakan: obat sedatif fenozin, antidepresan, laksansia/ deuretika, Penggunaan obat narkotik. 2 Salah satu dari pengobatan diatas Pengobatan lain 1 Total Skor Ket : Skror 7-11 = risiko jatuh rendah Skor >12 = risiko jatuh tinggi Intervensi pencegahan risiko jatuh (beri Tgl tanda v) √ √ √ √ 1. Pastikan bel/phpne mudah terjangkau atau pastikan ada kelaurga yang menunggu 2. Roda tempat tidur pada posisi √ √ √ √ Risiko rendah dikunci (RR) √ √ √ √ 3. Naikan pagar pengaman tempat tidur 4. Beri edukasi pasien √ √ √ √ 1. Lakukan semua pencegahan risiko jatuh rendah Risiko tinggi (RT) 2. Pasang stiker penanda berwarna kuning pada gelang identifikasi 3. Kunjungi dan monitor setiap shif



√



√



√



√



4. Penggunaan kateter/pispot/tolet duduk 5. Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detail 6. Libatkan keluarga untuk menunggu pasien



√



√



√



√



√



√



√



√



Nama/paraf



5. PemeriksaanPenunjang a. Pemeriksaan Patologi Klinik Pemeriksaan laboratorium Ny.M di Ruang Wisnumurti/PJT RSUP Dr. Sardjito Tanggal Jenis Hasil Satuan Normal Pemeriksaan Pemeriksaan 16 Maret 2021 HEMATOLOGI Leukosit



7,27



10^3µL



4,50 – 11,50



Eritrosit



3,43



10^6 µL



4,00 – 5,40



Hemoglobin



9,9



g/dL



12,0 – 15,0



Hematokrit



31,3



%



35,0 – 49,0



MCV



91,3



fL



80,0 – 94,0



MCH



28,9



pg



26,0 – 32,0



MCHC



31,6



g/dL



32,0 – 36,0



Trombosit



113



x10^3 µL



150 – 450



RDW-SD



49,9



fL



35,0 – 45,0



RDW-CV



14,9



%



11,5 – 14,5



PDW



16,4



FL



9,3 – 16,0



MPV



12,6



Fl



7,2 – 10,4



P-LCR



46,3



%



15,0 – 25,0



Plateletcrit



0,1



%



0,0 – 1,0



NRBC#



0,0



10^3 µL



0,0 – 0,0



Netrofil %



80,4



%



50,0 – 70,0



Limfosit %



12,1



%



18,0 – 42,0



Monosit %



4,3



%



2,0 – 11,0



Eosinofit %



2,9



%



1,0 – 3,0



Basofil %



0,1



%



0,0 - 2,0



NRBC#



0,10



%



0,00 – 0,00



Netrofil %



5,84



10^3 µL



2,30 – 8,60



Limfosit %



0,88



10^3 µL



1,62 – 5,37



Monosit %



0,33



10^3 µL



0,30 – 0,80



Eosinofil %



0,21



10^3 µL



0,00 – 0,20



Basofil %



0,01



10^3 µL



0,00 – 0,10



BUN



54,3



mg/dL



6,0 – 20,0



Kreatinin



3,30



mg/dL



0,60 – 1,00



Natrium



135



mmol/L



136 – 145



Kalium



6,23



mmol/L



3,50 – 5,10



klorida



105



mmol/L



98 – 107



0,06



ng/mL