Askep-Lp (Defisit Nutrisi) Anang Prasetyo [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DEFISIT NUTRISI DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS PRAKTIKUM KEPERAWATAN MATA KULIAH KEPERAWATAN DASAR DAN KOMUNIKASI Dosen Pembimbing : Ria Anggraini S.Kep.,Ners.,M.Kep



Dibuat Oleh : ANANG PRASETYO (A2R19004)



PROGRAM S1-KEPERAWATAN 2-A/Smt 3 STIKes HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG TAHUN AJARAN 2020-2021 i



LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN NUTRISI DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS PRAKTIKUM KEPERAWATAN MATA KULIAH KEPERAWATAN DASAR DAN KOMUNIKASI



Telah disetujui dan disahkan pada :



Hari :



Tanggal :



Mengetahui :



Mahasiswa



Dosen Pembimbing



Anang Prasetyo



Ria Anggraini S.Kep.,Ners.,M.Kep



i



i



KATA PENGANTAR



Puji syukur saya ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia serta hidayah sehingga saya dapat menyelesaikan Laporan Pendahuluan Defisit Nutrisi yang disusun untuk memenuhi Tugas Praktikum Keperawatan Mata Kuliah KD II oleh dosen pembimbing Ria Anggraini S.Kep.,Ners.,M.Kep Dalam pembuatan Laporan Pendahuluan ini saya banyak mendapatkan bimbingan dan arahan dari berbagai pihak, oleh sebab itu saya ucapkan terimakasih kepada dosen pembimbing dan rekan-rekan mahasiswa yang telah membantu dan memberikan dorongan dalam pembuatan laporan pendahuluan ini. Saya menyadari bahwa penulisan Laporan Pendahuluan ini masih belum sempurna, oleh karena itu saya mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi kesempurnaan Laporan Pendahuluan ini. Saya mengharap semoga Laporan Pendahuluan ini dapat bermanfaat bagi kita semua.Akhir kata saya ucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya.



Tulungagung, 19 Januari 2021



Anang Prasetyo



i



DAFTAR ISI LEMBAR PENGESAHAN......................................................................................................i KATA PENGANTAR...............................................................................................................i 1. DEFINISI..............................................................................................................................1 2. ETIOLOGI...........................................................................................................................1 3. MANIFESTASI KLINIS.....................................................................................................1 4. PEMERIKSAAN PENUNJANG........................................................................................2 5. PENATALAKSANAAN......................................................................................................2 6. KOMPLIKASI.....................................................................................................................2 7. PATHWAY...........................................................................................................................3 8. PATOFISIOLOGI...............................................................................................................4 9. DIAGNOSA KEPERAWATAN.........................................................................................4 10. INTERVENSI.....................................................................................................................4 ASKEP TEORI.........................................................................................................................9 DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................................14



LAPORAN PENDAHULUAN DEFISIT NUTRISI



1. DEFINISI Nutrisi adalah elemen yang dibutuhkan untuk proses dan fungsi tubuh. Kebutuhan energi didapatkan dari berbagai nutrisi seperti : karbohidrat, protein, lemak, air, air, vitamin, dan mineral. ( A.P.Potter dan Perry, 2010 ). Nutrisi adalah elemen yang dibutuhkan untuk proses metabolisme tubuh. Defisit Nutrisi adalah Asupan nutrisi tidak cukup untuk proses metabolisme ( SDKI, Edisi 1, Cetatak III, 2017 ) Nutrisi adalah substansi organik dan non organik yang di butuhkan oleh tubuh untuk proses metabolisme supaya fungsi tubuh normal dan berjalan dengan baik. ( Kozier dalam mubarak, 2011, hlm.26 ).



2. ETIOLOGI 1.



Ketidakmampuan untuk menelan makanan



2.



Ketidakkemampuan sistem pencernaan dalam mencerna makanan dan nutrien



3.



Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien



4.



Peningkatan kebutuhan metabolisme



5.



Faktor ekonomis (Misal, Finansial tidak mencukupi)



6.



Faktor Psikologid (Misal, stress, enggan untuk makan/nafsu makan menurun)



3. MANIFESTASI KLINIS A.



Tanda dan gejala Mayor, Gangguan kebutuhan nutrisi :







Subjektif -







Tidak ada



Objektif -



Berat badan menurun 10% di bawah berat badan ideal



B.



Tanda dan Gejala Minor, Gangguan Kebutuhan Nutrisi :







Subjektif







-



Cepat kenyang setelah makan



-



Nafsu makan menurun



-



Kram/Nyeri pada Abdomen



Objektif -



Bising usus hiperaktif



-



Sariawan 1



-



Diare



-



Otot menelan lemah



-



Membran mukosa pucat



-



Otot pengunyah lemah



4. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Albumin : 3 mg/dl ( Normal : 3,5-5 g/dl ) 2. Limfosit : 1.500 /µl) (Normal : 1.000-5.000 /µl) 3. Trombosit :170.000 /µl)(Normal : L: 150.000-356.000 /µl)(P: 177.000-401.000 /µl) 4. Leukosit : 4.000 mcl (Normal : 5.000-10.000 mcl) 5. Eritrosit : 4,5 juta/mcl (Normal : L: 4,3-5,6 juta/mcl P: 3,9-5,1 juta/mcl) 6. GDA : 50 mg/dl ( N: 70-130 mg/dl ) 7. Hb : 10 g/dl (Normal: L: 14-18 g/dl P: 12-16 g/dl ) 8. SGOT : 20 /µl (Normal : 5-40 /µl) 9. SGPT : 15 /µl (Normal : 7-56 /µl) 10. Ideal Body : (160 cm – 100)-(160 cm-100)x15%) = 60-9 = 51 Kg. Berat badan ideal wanita umur 30 Tahun dengan Tinggi 160 cm adalah 60 Kg



5. PENATALAKSANAAN 



Nutrisi enteral adalah Metode pemberian nutrisi alternatif untuk kecukupan nutrisi dengan pasien mengalami masalah dalam menelan dan tidak nafsu makan. Biasanya akan dipasang selang nasograstrik ke saluran gastrostomi atau yeyunostomi.







Nutrisi Parenteral adalah Pemberian nutrisi karena sistem pencernaan tidak berfungsi bisa diberikan nutrisi melalui Intravena melalui kateter vena. Makanan parenteral berupa larutan air, protein, elektrolit, vitamin, dan dektrosa.



6. KOMPLIKASI 



Gagal Ginjal







Diare







Nyeri perut kronis







Obesitas







Malnutrisi







Syok



2



7. PATHWAY



Ketidakmampuan menelan Ketidakmampuan sistem penecernaan mencerna makanan dan nutrien Faktor Ekonomi (Finansial tidak cukup) Faktor Psikologi (Stress, enggan makan/nafsu makan menurun) Mual Muntah Nutrisi kurang dari kebutuhan Rasa tidak nyaman pada perut Meunurunnya Berat Badan 10% dari Berat Badan Ideal



NYERI AKUT GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI (DEFISIT NUTRISI) Keadaan umum lemas



Perawatan diri kurang



Sulit untuk beraktivitas dan cepat lelah



Defisit perawat diri



INTOLERANSI AKTIVITAS



RESIKO TINGGI INFEKSI



8. PATOFISIOLOGI



Gangguan kebutuhan nutrisi di sebabkan oleh berbagai factor penyebab yaitu, Ketidakmampuan menelan, ketidakmampuan mencerna makanan dan nutrien karena ada masalah pada sistem pencernaan, Faktor ekonomi ( Misal, Finansial tidak mencukupi ), Faktor psikologi ( Misal, Stress dan enggan untuk makan ). Berbagai faktor tersebut menyebabkan sering muntah mengakibatkan rasa tidak nyaman pada perut dan nutrisi pada tubuh kurang yang di tandai dengan menurunnya berat badan 10 % dari berat badan ideal. Saat berat badan kurang 3



dari idela saat beraktivitas kurang energi dan cepat lelah dapat mengakibatkan Intoleransi aktivitas dan defisit perawatan diri karena merasa badannya lemas dan kurang energi untuk melakukan aktivitas.



9. DIAGNOSA KEPERAWATAN



1. Gangguan Kebutuhan nutrisi berhubungan dengan



ketidakmampuan menelan,



ketidakmampuan mencerna makanan, Faktor ekonomi ( Finansial tidak mencukupi ), Faktor psikologi ( Stress enggak untuk makan ), di tandai dengan Berat badan menurun 10% dari berat badan ideal. 2. Nyeri akut berhubungan dengan ketidakmampuan sistem pencernaan untuk mencerna makanan dan nutrien, di tandai dengan rasa tidak nyaman bagian perut. 3. Intoleransi aktvitas berhubungan dengan nutrsi kurang sebagai energi, ditandai dengan keadaan umum lemas dan cepat lelah saat beraktivitas.



10. INTERVENSI



1. Gangguan Kebutuhan Nutrisi (Defisit Nutrisi) berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, ketidakmampuan mencerna makanan, Faktor ekonomi ( Finansial tidak mencukupi ), Faktor psikologi ( Stress enggak untuk makan ), di tandai dengan Berat badan menurun 10% dari berat badan ideal. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2×24 jam dapat memperbaiki kebutuan nutrisi. Kriteria hasil : 



Kebutuhan nutrisi membaik.







Berat badan meningkat.







Memperbaiki keadaan umum.







Bising usus membaik







Kekuatan otot menelan dan mengunyah membaik 4







Pengetahuan tentang pemilihan dan minuman bertambah







Porsi makan yang dihabiskan meningkat



Intervensi : Manajemen Nutrisi (I.03119) Observasi : -



Identifikasi status nutrisi



-



Identifikasi makanan yang disukai



-



Monitor berat badan



-



Monitor hasil pemeriksaan laboratorium



-



Monitor asupan makanan



Terapeutik : -



Berikan suplemen makanan



-



Sajikan makanan dengan menarik



-



Berikan makanan Tinggi kalori, Tinggi serat dan Tinggi protein



Edukasi : -



Anjurkan posisi duduk



-



Ajarkan diet yang di progamkan



Kolaborasi : -



Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan



Intervensi : Promosi Berat Badan (I.03136) Observasi : 5



-



Identifikasi penyebab BB menurun



-



Monitor berat badan



-



Monitor adanya mual muntah



-



Monitor albumin, limfosit dan elektrolit serum



Terapeutik : -



Berikan perawatan mulutsebelum makan



-



Hidangakan makanan secara menarik



-



Berikan suplemen



Edukasi : -



Jelaskan makanan yang bergizi tinggi namun terjangkau



-



Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan



2. Nyeri akut berhubungan dengan ketidakmampuan sistem pencernaan untuk mencerna makanan dan nutrien, serta faktor stress psikologi(Tidak nafsu makan0, di tandai dengan rasa tidak nyaman bagian perut.



Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2×24 jam mengurangi rasa tidak nyaman pada perut pasien. Kriteria hasil : 



Keluhan nyeri menurun







Anoreksia menurun







Mual dan muntah menurun



Intervensi : Manajemen Nyeri (I.08238) Observasi : 6



-



Identifikasi skala nyeri



-



Identifiaksi tempat, karakteristik nyeri dan durasi



Terapeutik : -



Fasilitasi tempat istirahat dan tidur



-



Berikan tehnik relaksasi dan nafas dalam mengurangi rasa nyeri



Edukasi : -



Jelaskan penyebab dan periode pemicu nyeri



-



Ajarkan tehnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri



Kolaborasi : -



Kolaborasi dengan tim medis lain, pemberian obat analgesic



Intervensi : Pemberian Analgesik (I.08243) Observasi : -



Identifikasi karakteristik nyeri, kualitas, durasi, periode, penyebab, frekuensi dan intensitas nyeri.



-



Identifikasi riwayat alergi obat



-



Monitor TTV Terapeutik :



-



Dokumentasi respon terhadap efek analgesik dan efek tidak di inginkan Edukasi :



-



Jelaskan efek terapi dan efek samping obat Kolasborasi :



-



Kolaborasi pemberian obat, dosis dan jenis analgesik



7



ASKEP TEORI



1. PENGKAJIAN a.



Biodata Biodata pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, serta pekerjaan pasien. Umur memberikan petunjuk mengenai tingkat pengetahuan dan informasi pasien terhadap personal hygiene. Pekerjaan, alamat menentukan tingkat sosial, ekonomi dan tingkat kebersihan lingkungan. Karena ketiga hal tersebut menentukan tingkat kebersihan diri seseorang.



b.



Riwayat Penyakit Sekarang Biasanya klien dengan gangguan defisit nutrisi biasanya mengalami mual muntah dan tidak nafsu makan, serta mengalami berat badan turun 15 % dari berat badan ideal.



c.



Riwayat Kesehatan Masa Lalu Pada klien dengan gangguan defisit nutrisi terjadi karena faktro psikologis (stress) dan ketidakmampuan sistem pencernaan mencerna makanan dan nutrien



d.



Riwayat Kesehatan Keluarga Gangguan defisit nutrisi terjadinya karena makanan yang dikonsumsi tidak sehat dan tidak memenuhi nutrisi kebutuhan tubuh karena harga yang mahal.



e.



Riwayat Psikososial Fungsi tubuh dan komplikasi yang diderita. Klien yang mengalami gangguan defisit nutrisi akan malu karena berat badanya turun 15 % dari berat badan ideal dan tampak terlihat lemas.



f.



Pola Aktivitas Sehari-hari Aktifitas sehari-hari terganggu karena energi tidak cukup untuk melakukan aktivtas menyebabkan cepat. Biasanya disebakan oleh faktor faktor psikologi (strees) yang menyebabkan tidak nafsu makan sehingga energi dalam tubuh tidak cukup untuk melakukan aktivitas.



2. PEMERIKSAAN FISIK A. Kesan Umum / Keadaan Umum - Pasien dengan malnutrisi biasanya apatis, lelah, kurang tidur, dan tampak lemas. B. Tanda – tanda vital - Berat badan: berat badan kurang (underweight) 8



- Tekanan Darah - Nadi - Respirasi - Suhu - Skala Nyeri Angka - GCS C.



Pemeriksaan Kepala dan Leher



1. Kepala dan rambut a. Bentuk Kepala : - Inspeksi dan Palpasi : Kaji bentuk kepala. Kulit kepala : - Isnpeksi dan Palpasi : Kaji kulit kepala apakah ada bekas luka atau tidak. b. Rambut - Inspeksi dan Palpasi : Kebersihan rambut, pasien dengan malnutrisi biasanya rambut kering, kusam, lambat tumbuh, dan pecah-pecah. 2. Mata - Inspeksi dan Palpasi : Kaji bentuk mata, konjungtiva, sklera, pupil, pasien dengan malnutrisi biasanya mata kering, konjungtiva pucat atau merah. 3. Hidung - Inspeksi dan Palpasi : Terdapat cuping hidung atau tidak, ada penumpukan sekret atau tidak, simetris tidak. 4. Telinga - Inspeksi dan Palpasi : Kaji kebersihan telinga, bentuk sejajar dengan mata, ada cairan atau tidak, uji pendengaran. 5. Mulut dan faring - Inspeksi dan Palpasi : Kaji kebersihan mulut, apakah ada stomatitis pada pasien dengan malnutrisi. 6. Leher



9



- Inspeksi dan palpasi : Adanya benjolan/pembesaran kelenjar pada leher (servikal), axilla, inguinal dan sub mandibula. D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) - Inspeksi dan Palpasi : Kaji kulit apakah kering, sangat berminyak, pecah-pecah, pucat atau berpigmen, ada petekia atau memar, kusam, lemak subkutan sedikit. E. Pemeriksaan payudara dan ketiak - Inspeksi dan Palpasi : Kaji bentuk payudara apakah ada bekas luka, Kaji pada warna papella da aerola, terdapat nyeri tekan apa tidak. F. Pemeriksaan Thorak / dada 1. Inspeksi Thorak - Lihat bentuk thorak apakah normal atau tidak. 2. Pemeriksaan Paru a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) : - Kaji getaran daerah paru apakah sama dengan daerah lain. b. Perkusi : - Kaji suara paru dengan mengetuk bagian ICS pada thorak. c. Auskultasi : - Dengarkan bagian lapang paru apakah ada suara tambahan atau tidak saat inspirasi dan ekspirasi. 3. Pemeriksaan Jantung - Inspeksi dan Palpasi : Kaji apakah terdapat Pulsasi Ictus Cordis atau tidak, dan tentukan letak Ictus Cordis apakah terdapat Kardiomegali atau tidak. - Perkusi : Ketuk bagian ICS untuk menegetahui apakah ada atau tidak pelebaran jantung. - Auskultasi : Dengarkan apakah bunyi jantung normal, apakah ada suara jantung tambahan atau tidak. Normal bunyi jantung Lup-Dup.



G. Pemeriksaan Abdomen - Inspeksi : Lihat bentuk abdomen normal atau tidak, terdapat luka atau tidak.



10



- Auskultasi : Dengar suara bising usus dan hitung frekuensinya. - Palpasi : Terdapat nyeri tekan atau tidak pada perut, terdapat benjolan atau tidak. Pada pasien malnutrisi dan muntah biasanya terdapat nyeri tekan pada abdomen. - Perkusi : Dengarkan suara abdomen apakah sonor atau timpani. Saat pasien defisit nutrisi terdengar timpani karena tidak asupan nutrisi yang masuk.



H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya - Inspeksi dan Palpasi : Kaji apakah ada disfungsi pada alat genitalia, kaji apakah cairan dan luka pada area genetalia.



I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )



- Inspeksi : Lihat terdapat bekas luka atau tidak pada ekstremitas atas dan bawah. - Palpasi : Lihat bagian ekstremitas masih lengkap atau tidak atau terdapat bekas luka jahitan atau tidak. - Perkusi : Ketuk pada bagian lutut dan siku atau lengan atas untuk mengetahui reflek pada ekstremitas



J. Pemeriksaan Neurologi - Kaji tingkat kesadaraan pasien dengan skala GCS dengan cara tanya jawab dan beri rangsangan nyeri kepada pasien. Kaji skala GCS. Apabila pasien tampak lemah karena malnutrisi tingkat kesadaraan pasien Apatis atau dalam nilai skala. GCS : Eyes : 3 Verbal : 5 Motorik : 4 = GCS 12 Normal nilai GCS : Eyes = 4 Verbal : 5 11



Motorik : 6 = 15



K. Pemeriksaan Status Mental - Kaji emosional pasien dan perasaan pasien dengan cara menanyai tentang perasaan yang dialami sekarang bertujuan untuk mengetahui seberapa tingkat emosional pasien



2. PEMERIKSAAN PENUNJANG - Pemeriksaan Laboratorium yang digunakan untuk memperkuat diagnosa pasien dan dilakukan oleh pihak Laboratorium. Dalam pasien mengalami malnutrisi perlu melakukan cek laboratorium yaitu ; 1. Cek laboratorium Darah Lengkap 2. Cek Kadar gula dalam darah secara acak atau GDA 3. Pemeriksaan pada feses atau tinja pasien, apakah ada masalah dalam saluran sistem pencernaan



3. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI 1.



Terapi farmakologi



- Mengingat banyaknya efek samping yang ditimbulkan dari obat seperti ketergantungan maka terapi obat ini hanya boleh dilakukan oleh dokter yang kompeten dibidangnya. Obat untuk penanganan gangguan kebutuhan nutrisi adalah 



Pemberian sumplemen nutrisi







Pemberian makan yang ber nutrisi Tinggi Protein, Serat, Karbohidrat dan



mineral. 



Terapi infus D5/Glukosa 5% untuk memenuhi nutris glukosa dalam butuh



sebagai sumber energi 



Terapi obat suntik dan oral



2.



Terapi non farmakologi



12



- Merupakan terapi yang tanpa mengunakan obat-obatan untuk memenuhi nutrisi pasien dan meningkatkan nafsu makan. Ada berbagai cara yang dapat dilakukan yaitu: 



Terapi Psikologi/Psikitaria



- Terapi untuk mengatasi gangguan jiwa atau stress yang dapat menyebabkan pasien tidak nafsu makan. Terapi ini dapat dilakukan oleh perawat/ahli psikitaria. 



Terapi Relaksai



- Terapi ini untuk mengurangi ketegangan pikiran pasien atau stress untuk mengurangi rasa tidak nafsu makan. 



Terapi Komunikasi Terapeutik



- Terapi bertujuan melakukan pendekatan pada pasien dan memberikan motivasi penuh kepada pada pasien supaya pasien mampu meningkatkan rasa nafsu makan.



4. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Daftar Diagnosa Keperawatan adalah Rentetan Diagnosa atau masalah yang dialami oleh klien, kita sebagai perawat dapat menetukan Diagnosa keperawatan dengan hasil 1.



Anamnesa atau tanya jawab kepada pasien



2.



Pemeriksaan fisik lengkap (Head toe head)



3.



Pemeriksaan penunjang atau pemeriksaan Laboratorium



Dengan ini kita bisa menetukan Diagosa Keperawatan dan juga sebagai landasan yaitu SDKI



5. INTERVENSI KEPERAWATAN Suatu tindakan yang bertujua untuk meningkatkan derajat kesehatan kepada klien dengan Daftar Diagnosa Keperawatan yang sudah ditentukan sebelumnya. Sebagai perawat kita harus mempunya SIKI sebagai landasan Intervensi Keperawatan dalam melakukakn tindakan keperawatan kepada klien.



13



DAFTAR PUSTAKA



-



Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standart Diagnosa Keperawatan



Indonesia. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat PPNI -



Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2019). Standart Luaran Keperawatan Indonesia.



Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat PPNI. -



Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018). Standart Intervensi Keperawatan



Indonesia. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat PPNI. -



Kementrian Kesehatan Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. (2018).



Hasil Utama RISKEDAS 2018. http://www.depkes.go.id/resource/download/infoterkini/materi_rakorpop_2018/Hasil/Riskesdes -



Smeltzer, C Suzanne dan Bare, G Brenda. (2015). Buku Ajar Keperawatan



Medikal-Bedah Brunner&Suddarth, Ed 8, Vol 2. Jakarta: EGC -



Potter, Perry. (2010). Fundamental Of Nursing. Edisi 7. Jakarta: EGC



14



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN “HUTAMA ABDI HUSADA” Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009



Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738



Tulungagung 66224



Alamat E-mail : [email protected]



PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS Pengkajian diambil tgl



: 25 Januari 2021



Jam



Tanggal Masuk



: 25 Januari 2021



No. reg : 1234567xx



Ruangan / Kelas



: Borobudur/VVIP



No. Kamar



: 1-B



Diagnosa Masuk



: Vomiting + Anoreksia



Diagnosa Medis



: Dispepsia



II.



: 07.00 WIB



IDENTITAS 1. Nama



: Ny.A



2. Umur



: 30 Tahun



3. Jenis Kelamin



: Perempuan



4. Agama



: Islam



5. Suku / Bangsa



: Jawa / Indonesia



6. Bahasa



: Jawa



7. Pendidikan



: SMA



8. Pekerjaan



: Ibu rumah tangga



9. Alamat



: Ds. Ngunut, Kec.Ngunut Kab.Tulungagung



10. Alamat yg mudah dihubungi : Ds. Ngunut, Kec.Ngunut Kab.Tulungagung 11. Ditanggung oleh III.



: Sendiri



RIWAYAT KESEHATAN KLIEN 1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit a. Alasan Masuk Rumah Sakit



:



15



:



Klien dibawa oleh suaminya ke Rumah Sakit jam 07:00 WIB karena klien mengatakan mengalami sering muntah dan tidak nafsu makan selama 1 minggu yang lalu b. Keluhan Utama



:



Klien mengatakan sering muntah dan tidak nafsu makan. Berat badan turun 15% dari berar badan ideal. 2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) : a. P : Tidak nafsu makan b. Q : Nyeri seperti di tusuk jarum dan perut terasa penuh c. R : Nyeri di bagian perut d. S : Skala nyeri (5 dari 1-10) e. T : Nyeri hilang dan timbul ketika setelah makan beberapa sendok 3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu



:



Klien tidak pernah mempunyai penyakit seperti yang dideritanya sekarang. Gangguan ini baru dirasakan klien selama 1 minggu lalu 4. Riwayat Kesehatan Keluarga



:



Keluarga klien tidak ada yang mengalami dan memiliki gangguan seperti yang dialami oleh klien. IV.



POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI SEBELUM MASUK RS



DI RUMAH SAKIT



A. Pola Tidur / Istirahat 1. Waktu Tidur



23.00 WIB



20.00 WIB



2. Waktu Bangun



05.00 WIB



04.00 WIB



3. Masalah Tidur



Terasa ingin muntah



Terasa ingin muntah



Ditunggu oleh suaminya



Tidak ada



Klien merasa ingin muntah saat tidur



Merasa ingin muntah saat tidur



Kuning Khas Lembek Normal 1x/hari -



Kuning Khas Lembek Normal 1x/hari -



Spontan Kuning jernih



Spontan Kuning jernih



4. Hal-hal yang mempermudah tidur 5. Hal-hal yang mempermudah pasien terbangun B. Pola Eliminasi 1. B A B - Warna - Bau - Konsistensi - Jumlah - Frekwensi - Masalah BAB - Upaya mengatasi 2. B A K - Sepontan /alat bantu - Warna



16



-



Bau Konsistensi Jumlah Frekwensi Masalah BAK Upaya mengatasi



C. Pola Makan dan Minum 1. Makan - Oral/ NGT - Frekwensi - Jenis - Diit -



Pantangan Yang Disukai Yang Tdk disukai Alergi Masalah makan Upaya mengatasi



2. Minum - Oral / NGT - Frekwensi - Jenis - Diit - Pantangan - Yang Disukai - Yang Tdk disukai - Alergi - Masalah minum - Upaya mengatasi D. Kebersihan diri / personal hygiene : 1. Mandi 2. Keramas 3. Pemeliharaan gigi dan mulut 4. Pemeliharaan kuku 5. Ganti pakaian E. Pola Kegiatan / Aktifitas Lain



Khas Cair Normal 4-6 x/hari -



Khas Cair Normal 5-8x/hari -



Oral 1x/hari Nasi, lauk dan sayur Nasi dengan lauk ayam Kurang suka sayur -



Oral 3x/hari Bubur, lauk dan sayur Tinggi protein, serat dan karbohidrat Bubur dari rumah sakit -



Oral 6-8 gelas/hari Air putih, kopi, teh, dan aneka es Es teh Kurang suka jus buah -



Oral 6-8 gelas/hari Air putih, susu, jus buah Susu dan jus buah Susu Kurang suka jus buah -



2x sehari 2x sehari 2x sehari



2x sehari (hanya di lap) Tidak keramas 2x sehari



1 bulan sekali 2x sehari



1 bulan belum potong kuku 1x sehari



Klien sering berkumpul dengan tetangganya



F. Kebiasaan - Merokok - Alkohol - Jamu, dll



V.



-



-



DATA PSIKO SOSIAL A. Pola Komunikasi : Klien mampu berkomunikasi baik dengan orang lain. B. Orang yang paling dekat dengan klien Suaminya 17



Klien hanya berbaring dan duduk di bed, dengan keadaan lemah.



:



C. Rekreasi Hobby : Memasak Penggunaan Waktu Senggang



: Berkumpul dengan tetangga disekitar



D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : Semenjak dirawat di rumah sakit, klien merasa cemas dan ingin segera cepat sembuh dan segera pulang memasak lagi untuk keluarganya. E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial : Klien dapat berinteraksi dengan orang lain, baik dengan perawat, dokter, keluarga maupun pasien lainnya. Klien berhubungan baik dengan lingkungan tempat tinggalnya F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan Suami klien VI.



:



KONSEP DIRI A. Gambaran Diri Klien mengatakan bahwa menyukai bagian semua tubuhnya sehat B. Harga Diri Klien mengatakan hanya ingin lebih diperhatikan lagi C. Ideal Diri Klien mengatakan ingin segera pulang ke rumah karena ingin segera memasakan makanan lagi untuk keluarganya D. Identitas Diri Klien mengatakan seorang perempuan yang sangat baik di lingkungan sekitar tempat tinggalnya E. Peran Klien sadar akan perannya sebagai seorang ibu yang baik selalu membantu dalam kesibukan suaminya dirumah



VII.



DATA SPIRITUAL A. Ketaatan Beribadah : Klien adalah seorang muslim, klien sangat taat beribadah sholat 5 waktu. B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : Klien sangat optimis ingin sembuh dari penyakitnya saat ini C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Klien percaya bahwa penyakit yang di alaminya adalah sebuah cobaan dari Allah



VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Kesan Umum / Keadaan Umum Klien tambah lemah, tingkat kesadaran Apatis B. Tanda – tanda vital Suhu Tubuh



: 36,5 ºC



Nadi



: 80 x/menit



Tekanan darah



: 120/80 mmHg



Respirasi



: 20 x/menit



Tinggi Badan



: 160 cm



Berat Badan



: 51 kg



C. Pemeriksaan Kepala dan Leher 1. Kepala dan rambut 18



a. Bentuk Kepala Kulit kepala



: Simetris : Normal, tidak ada bekas luka



c. Rambut Penyebaran dan keadaan rambut



: Penyebaran rambut rata, rambut tampak kusam.



Bau



: Wangi



Warna



: Hitam



d. Wajah Warna Kulit



: Sawo matang



Struktur Wajah



: Oval



2. Mata a.



Kelengkapan dan kesimetrisan: Lengkap dan simetris



b. Kebersihan



: Tidak ada kotoran pada mata



c. Kelopak Mata ( Palpebra )



: Tidak ada kelainan dan benjolan



d.



Konjuctiva dan sklera



: Konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak ikterik



e.



Pupil



:Reflek pupil isokhor, dengan diameter pupil 2mm/2mm



f. Kornea dan iris



: Kornea jernih dan iris berwarna coklat



g. Ketajaman penglihatan / visus h. Tekanan bola mata



: Tidak ada gangguan penglihatan



: 14 mm Hg



3. Hidung a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris kanan dan kiri b. Lubang Hidung



: Simetris dan tidak ada polip



c. Cuping hidung



:Tidak ada pernafasan cuping hidung



d. Kebersihan



: Tidak ada kotoran/sekret



4. Telinga a. Bentuk telinga



: Simetris kiri dan kanan



Ukuran telinga



: Normal



Ketegangan telinga



: Tidak ada



Kebersihan



: Tidak ada serumen



b. Lubang telinga : Normal dan simetris c. Ketajaman pendengaran : Tidak ada gangguan pendengaran (pendengaran baik) 5. Mulut dan faring a. Keadaan bibir



: Mulut tampak kering,



b. Keadaan gusi dan gigi : Normal c. Keadaan lidah



: Normal tidak ada sariawan 19



d. Orofarings



: Tidak ada pembengkakan



6. Leher a. Posisi trakhea



: Simetris



b. Tiroid



: Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid



c. Suara



: Lembut



d. Kelenjar Lymphe



: Tidak ada pembengkakan



e. Vena jugularis



: Tidak teraba



f. Denyut nadi Carotis



: Teraba



D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) a. Kebersihan



: Bersih



b. Kehangatan



: Hangat



c. Warna



: Sawo matang



d. Turgor



: 2 detik



e. Tekstur



: Merata



f. Kelembaban



: Kulit kering



g. Kelainan pada kulit



: Tidak ada gatal atau bekas luka



E. Pemeriksaan payudara dan ketiak a. Ukuran dan bentuk payudara



: Ukuran sedang dan bentuk bulat simetris



b. Warna payudara dan areola



:Warna payudara kuning langsat dan aerola berwarna kecoklatan



c. Kelainan-kelainan payudara dan puting d. Axila dan clavicula



: Tidak ada kelainan dan tidak ada benjolan



: Normal, tidak ada nyeri tekan dan benjolan



F. Pemeriksaan Thorak / dada 1. Inspeksi Thorak a. Bentuk Thorak : Simetris b. Pernafasan Frekwensi : Normal (20 x/menit) Irama : Lambat dan teratur c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : e. Alat bantu : 



O2 /ventilator / tidak menggunakan alat bantu







luka : ada / tidak Keterangan luka : -



2. Pemeriksaan Paru a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) b. Perkusi : Sonor c. Auskultasi Suara Nafas : Normal 20



: Simetris



Suara Ucapan : Normal (intensitas dan kualitas suara di kiri dan kanan sama) Suara Tambahan : Tidak terdapat suara tambahan 3. Pemeriksaan Jantung a. Inspeksi dan Palpasi - Pulsasi : Tidak ada pulsasi lain di daerah dinding dada Pulsasi nadi normal - Ictus cordis



b. Perkusi Batas-batas jantung c. -



-



-



: Letak ictus cordis normal (ICS V agak ke medial 2 cm mid clavikula sinistra), tidak ada kelainan pada kekuatan dan luas ictus cordis, tidak ada getaran ictus cordis. : Normal (perkusi dari lateral ke medial = sonor ke redup)



Auskultasi Bunyi jantung I Bunyi jantung II Bunyi jantung Tambahan Bising / Murmur Frekwensi denyut jantung



: Normal (lub) : Normal (dub) : : : 80 x/menit



G. Pemeriksaan Abdomen a. Inspeksi - Bentuk abdomen : Simetri tidak ada luka - Benjolan / Massa : Bayangan pembuluh darah pada abdomen : Luka : post laparotomi / post SC : ket luka : b. Auskultasi - Peristaltik Usus : 40 x/menit c. Palpasi - Tanda nyeri tekan : Terdapat nyeri tekan pada perut bagian atas (ulu hati) - Benjolan / massa : - Tanda-tanda ascites : - Hepar : Tidak ada kelainan dan nyeri tekan - Lien : Tidak ada splenomegali - Titik Mc. Burne : Adanya nyeri d. Perkusi - Suara Abdomen : Bising usus terdengar cepat Pemeriksaan Ascites : Tidak menunjukkan adanya ascites H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya 1. Genetalia a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal Tidak menunjukkan adanya kelainan 2. Anus dan Perineum a. Lubang anus : Normal, tidak ada benjolan dan tidak ada hemoroid b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum : Tidak menunjukkan kelainan pada anus dan perineum, tidak ada bekas jahitan perineum I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas ) a. Kesimetrisan Otot : Otot simetris b. Pemeriksaan Oedem : Tidak ditemukan adanya oedema c. Kekuatan Otot : Derajat 5 d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku : 21



Tidak menunjukkan adanya kelainan pada ekstermitas dan kuku. Pada kuku klien ditemukan kondisi tidak terawat dan kotor e. Luka : ada/tidak jenis : fraktur / abvasi / tidak ada luka alat bantu : ya/tidak jenis alat bantu : J. Pemeriksaan Neurologi 1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS : 3-4-5 (12) Compos Mentis 2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) : Tidak terdapat tanda rangsangan otak 3. Syaraf otak( Nervus cranialis ) : Tidak ditemukan adanya syaraf otak yang abnormal 4. Fungsi Motorik : Didapat nilai 4, artinya seluruh gerakan otot dapat dilakukan dengan benar dan dapat melawan tahan ringan dan sedang dari pemeriksa 5. Fungsi Sensorik : Tidak ditemukan adanya kelainan pada fungsi sensorik 6. Refleks : a. Refleks Fisiologis Refleks (+2) : normal b. Refleks Patologis Reflek (+1) : lemah (dari normal) K. Pemeriksaan Status Mental a. Kondisi Emosi / Perasaan Kurang stabil, klien tampak cemas dan gelisah saat dibawa dirumah sakit b. Orientasi  Waktu : Klien baik dalam mengenal hari dan tanggal. Klien masih dapat mengenal waktu dalam jam.  Tempat : Klien masih dapat mengingat dimana dia berada  Orang : Klien dapat mengetahui siapa yang memeriksa dan apa peran dari orangorang yang bertemu denganya c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )  Ingatan : Daya ingat jangka panjang : Klien dapat mengingat kejadian beberapa minggu lalu, apa yang dilakukan pasien kemarin, hari ini dan berapa minggu yang lalu  Keputusan : Dalam pengambilan keputusan klien sangat bergantung kepada suaminya  Perhitungan : Klien hanya bisa melakukan perhitungan dengan angka-angka kecil dan tidak rumit d. Bahasa Klien menggunakan bahasa Jawa dan bahasa indonesia dengan jelas, tetapi cukup lama dalam menjawab pertanyaan yang dilontarkan PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Diagnosa Medis : Dispepsia B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis 1. Laboratorium : Nama Pemeriksaan Metode SGOT IFCC 37C SPGT IFCC 37 C Hemoglobin Hb Sahli, POCT Limfosit Leukosit Trombosit Eritrosit



HDL



: Hasil 20 15 10



Satuan /µl /µl g/dl



1.500 4.000 170.000



/µl /mcl /µl



4,5



Juta/mcl



22



Nilai Normal 5-40 7-56 L: 14-18 P: 12-16 1.000-5.000 5.000-10.000 L: 150.000-356.000 P: 177.000-401.000 L: 4,3-5,6 P: 3,9-5,1



GULA DARAH Gula sewaktuwaktu Ideal Body



GOD PAP



70



mg/dl



70-130



51



Kg



Tinggi 160 = 60-65 kg



1. Rontgen : Tidak ada pembesaran pada organ abdomen 3. E C G : 4. U S G : Tidak ada benda asing dalam abdomen PENATALAKSANAAN DAN TERAPI 1.



2. 3.



Pemberian terapi obat antipsikotik  Ranitidine : 2 X 50 mg  Ceftriaxone: 2 X 1 gr  Infus D5 % 20 TPM Pemberian Obat Oral - Neuradex 2x1 tablet - Sucralfat 3x7 cth Pemberian terapi non farmakologi - Merupakan terapi yang tanpa mengunakan obat-obatan untuk memenuhi nutrisi pasien dan meningkatkan nafsu makan. Ada berbagai cara yang dapat dilakukan yaitu : 1. Terapi Psikologi/Psikitaria -Terapi untuk mengatasi gangguan jiwa atau stress yang dapat menyebabkan pasien tidak nafsu makan. Terapi ini dapat dilakukan oleh perawat/ahli psikitaria. 2. Terapi Relaksai -Terapi ini untuk mengurangi ketegangan pikiran pasien atau stress untuk mengurangi rasa tidak nafsu makan. 3. Terapi Komunikasi Terapeutik -Terapi bertujuan melakukan pendekatan pada pasien dan memberikan motivasi penuh kepada pada pasien supaya pasien mampu meningkatkan rasa nafsu makan



Mahasiswa



ANANG PRASETYO NIM. A2R19004



23



ANALISA DATA Nama pasien : Ny.A Umur : 30 Tahun No. Register : 1234567xx NO



KELOMPOK DATA



1.



Ds : - Klien mengatakan sering muntah dan tidak nafsu makan sudah 1 minggu yang lalu Do : - Pada Pemeriksaan fisik didapatkan hasil :        



  2.



Keadaan umum lemah GCS 3-4-5 = 12/Apatis Suhu Tubuh : 36,5 ºC Nadi : 80 x/menit Tekanan darah : 120/80 mmHg Respirasi : 20 x/menit Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 51 kg, menurun 15% dari ideal 60-65 kg Keadaan rambut kusam, berketombe Mulut tampak kering



Ds :  Klien mengatakan bahwa sering merasa tidak nyaman pada perutnya merasa mual dan sering muntah Do :  Keadaan umum lemah  GCS 3-4-5 = 12/Apatis  Rasa tidak nyaman pada perut  Skala nyeri 5 dari (1-10)  Suhu Tubuh : 36,5 ºC  Nadi : 80 x/menit  Tekanan darah : 120/80 mmHg  Respirasi : 20 x/menit  Tinggi Badan : 160 cm



KEMUNGKINAN PENYEBAB (Pokok Masalah) Ketidakmampuan sistem pencernaan dan faktor psikologi/stress ( Tidak nafsu makan)



Tidak nafsu makan



MASALAH Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan sistem pencernaan mencerna makanan, faktor psikologi/stress (Tidak nafsu makan) d.d Bb menurun 15% dari Bb ideal



Nutrisi kurang dari kebutuhan



Bb menurun 15% dari Bb ideal



Gangguan kebutuhan nutrisi



Defisit nutrisi



Ketidakmampuan sistem pencernaan dalam mencerna makanan, faktor stress (Tidak nafsu makan)



Mual muntah



Rasa tidak nyaman pada perut



Nyeri akut



24



Nyeri akut b.d ketidakmampuan sistem pencernaan dalam mencerna makanan, faktor psikologi/stress (Tidak nafsu makan) d.d sering mual dan muntah dan rasa tidak nyaman pada perut



 Berat Badan : 51 kg  Klien hanya berbaring dan duduk di bed dalam keadaan lemah.



25



DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama pasien : Ny.A Umur : 30 Tahun No. Register : 1234567xx NO 1.



2.



TANGGAL MUNCUL 25 Januari 2021



25 Januari 2021



DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI) (D.0019) Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan sistem pencernaan mencerna makanan, faktor psikologi/stress (Tidak nafsu makan) d.d Bb menurun 15% dari Bb ideal



TANGGAL TERATASI



(D.0077) Nyeri akut b.d ketidakmampuan sistem pencernaan mencerna makanan, faktor psikologi/stress (Tidak nafsu makan) d.d mual muntah dan rasa tidak nyaman pada perut



-



26



TANDA TANGAN



Anang P



Anang p



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama pasien Umur No. Register NO 1.



: Ny.A : 30 Tahun : 1234567xx



DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI) (D.0019) Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan sistem pencernaan mencerna makanan, faktor psikologi/stress (Tidak nafsu makan) d.d Bb menurun 15% dari Bb ideal



TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi



KRITERIA STANDART (SLKI) (L.03030) Status Nutrisi



RENCANA TINDAKAN (SIKI)



RASIONAL



TANDA TANGAN



1) (I.03119) Manajemen Nutrisi



Setelah dilakukan tindakan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan : Porsi makanan yang dihabiskan meningkat Perasaan cepat kenyang menurun Berat badan membaik Bising usu membaik Kekuatan otot menelan dan mengunyah meningkat Pengetahuan tentang pemilihan makanan dan minuman meningkat Kebutuhan nutrisi membaik Berat badan meningkat Memperbaiki keadaan 1



Observasi : Observasi :  Identifikasi status nutrisi  Mengetahui tingkat status nutrisi  Identifikasi makanan yang  Mengetahui berat disukai badan  Monitor berat badan  Mengetahui makanan  Monitor asupan makanan yang disukai  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium Terapeutik : Terapeutik :  Meningkatkan nafsu Berikan suplemen makanan makan klien Sajikan makanan dengan menarik Berikan makanan tinggi serat, kalori dan protein Edukasi : Ajarkan diet diprogamkan Anjurkan posisi duduk



yang



Edukasi :  Menambah pengetahuan kepada klien tentang diet yang di pilih



Kolaborasi : Kolaborasi dengan ahli gizi Kolaboras :  Memenuhi kebutuhan mentukan jumlah kalori dan nutrisi klien



Anang P



umum klien



jenis nutrien yang di butuhkan 2) (I.03136) Promosi Berat Badan Observasi : Observasi :  Mengetahui berat Identifkasi penyebab BB badan turun dan menurun penyebabnya Monitor adanya mual muntah Monitor berat badan Monitor albumin, limfosit dan elektrolit serum Terapeutik :  Meningkatkan nafsu Terapeutik : makan klien Berikan perawatan mulut  Memenuhi nutrisi sebelum makan klien Hidangkan makanan secara menarik Berikan suplemen Edukasi :  Menambah Edukasi : pengetahuan tentang Jelaskan jenis makanan yang makanan yang bergizi bergizi tinggi namun tetap tinggi tapi terjangkau terjangkau Jelaskan peningkatan asupan kalori yang di butuhkan



2.



(D.0077) Nyeri akut b.d ketidakmampuan sistem pencernaan mencerna makanan, faktor psikologi/stress (Tidak nafsu makan) d.d mual muntah dan rasa tidak nyaman pada perut



Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan mengurangi rasa tidak nyaman pada perut



(L.08066)Tingkat



1) (I.08238) Manajemen Nyeri



Nyeri Observasi :



Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam di harapkan :  Keluhan nyeri 2



Observasi :  Mengetahui tingkat Identifikasi skala nyeri skala nyeri klien  Mengetahui lokasi Identifikasi lokasi, nyeri, durasi, karakteristik, durasi, frekuensi, frekuensi, itensitas



menurun



kualitas, itensitas nyeri



nyeri



 Anoreksia Terapeutik :



muntah



Terapuetik :  Mengurangi rasa tidak Fasilitasai tempat tidur dan nyaman pada perut istirahat klien



menurun



Berikan



menurun  Mual dan



 Perasaan depresi



tehnik



non



farmakologi untuk mengurangi



(tertekan)



rasa



nyeri



:



Kompres



menurun



hangat/dingin, terapi bermain



 Edukasi :  Menambah Jelaskan penyebab, periode pengetahuan klien tentang penyebab dan pemicu nyeri nyeri Ajarkan tehnik non  Mengurangi rasa tidak nyaman pada peut farmakologi untuk mengurangi Edukasi :



rasa nyeri Kolaborasi : Pemberian obat analgesik



Kolaborasi :  Memberikan obat untuk mengurangi rasa ingin mual muntah pada klien



2) (I.08243) Pemberian Analgesik Observasi :  Mengetahui tingkat Identifikasi karakteristik nyeri skala nyeri Observasi :



3



Anang P



(kualitas, durasi,



pemicu, frekuensi,



lokasi, irensitas



nyeri)



 Mengetahui klien aleregi obat atau tidak  Mengetahui keadaan klien



Identifikasi riwayat alergi obat Monitor TTV sebelum dan sesudah



pemberian



obat



efektifitas



obat



analgesik Monitor analgesik Terapeutik :  Mencatat respon klien Dokumentasi respon terhadap setelah di berikan obat analgesik efek analgesik dan efek yang Terapeutik :



tidak diinginkan Edukasi :  Menambah pengetahuan klien Jelaskan efek terapi dan efek tentang efek samping samping obat obat analgesik Edukasi :



Kolaborasi :  Memberikan obat dengan dosis, jenis Kolaborasi pemberian dosis yang benar dan jenis analgesik Kolaborasi :



4



IX.



TINDAKAN KEPERAWATAN



CATATAN PERKEMBANGAN



Nama Pasien : Ny.A Umur



: 30 Tahun



No. Register : 1234567xx Kasus : Defisit Nutrisi



NO



NO. DX



1.



(D.0019) Defisit Nutrisi



TANGGAL/ JAM 25 Januari 2021 08:15 WIB



08:30 WIB



08;45 WIB



09:00 WIB



IMPLEMENTASI



TANDA TANGAN



25 Januari 2021



(I.03119) Manajemen Nutrisi 1. Mengobservasi :  Mengidentifikasi status nutrisi  Mengidentifikasi makanan yang disukai  Memonitori berat badan  Memonitori asupan makanan  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium



TANGGAL/ JAM



13:00 WIB Anang P



EVALUASI Ds :  Klien mengatakan mulai meningkat nafsu makannya dan rasa ingin muntah hilang tapi masih sedikit mual Do :  Pada Pemeriksaan fisik didapatkan hasil :        



Keadaan umum cukup GCS 4-5-6 = 15/Compos Mentis Suhu Tubuh : 36ºC Nadi : 82 x/menit Tekanan darah : 110/70 mmHg Respirasi : 18 x/menit Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 53 kg, meningkat 2% dari awal 51 kg  Keadaan rambut sudah tidak kusam  Mulut tampak lembab dan tidak kering



2. Terapeutik : Memberikan suplemen makanan Menyajikan makanan dengan menarik Memberikan makanan tinggi serat, kalori dan protein 3. Mengedukasi : Mengajarkan diet yang diprogamkan Menganjurkan posisi duduk 4. Berkolaborasi : Berkolaborasi dengan ahli gizi mentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang di



Assesment : 5



TANDA TANGAN



Anang P



 Masalah Teratasi Sebagian



butuhkan



Planning/Rencana Keperawatan :  Rencana Keperawatan dilanjutkan No. (1,2,3,4)



(I.03136) Promosi Berat Badan 09:15 WIB



1. Mengobservasi : Mengidentifkasi penyebab BB menurun Memonitori adanya mual muntah Memonitori berat badan Memonitori albumin, limfosit dan elektrolit serum



09:30 WIB



2. Terapeutik : Memberikan perawatan mulut sebelum makan Menghidangkan makanan secara menarik Memberikan suplemen



09:45 WIB



2.



(D.0077) Nyeri akut



25 Januari 2021



3. Mengedukasi : Menjelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi namun tetap terjangkau Jelaskan peningkatan asupan kalori yang di butuhkan



Ds :  Klien mengatakan bahwa sudah tidak



(I.08238) Manajemen Nyeri 6



1. Mengobservasi : 10:00 WIB



mengalami muntah lagi hanya sedikit mual pada perutnya.



Mengidentifikasi skala nyeri



Do :  Keadaan umum cukup  GCS 4-5-6 = 15/Compos Mentis  Rasa tidak nyaman pada perut  Skala nyeri 3 dari (1-10)  Suhu Tubuh : 36 ºC  Nadi : 82 x/menit  Tekanan darah : 110/70 mmHg  Respirasi : 18 x/menit  Tinggi Badan : 160 cm  Berat Badan : 53 kg  Klien hanya berbaring dan duduk di bed dalam keadaan cukup.



Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, itensitas nyeri 2. Terapeutik : 10:15 WIB



Memfasilitasai tempat tidur dan istirahat Memberikan tehnik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri : Kompres hangat/dingin, terapi bermain 3. Mengedukasi :



10:30 WIB



Assesment :  Masalah Terasi Sebagian



Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri



Planning/Rencana Keperawatan :  Rencana Keperawatan dilanjutkan (No.1,2,3,4)



Mengajarkan tehnik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri 4. Berkolaborasi : 10:45 WIB



Memberian obat analgesik



(I.08243) Pemberian Analgesik 1. Mengobservasi : 11:00 WIB



Mengidentifikasi



karakteristik



nyeri 7



(kualitas,



pemicu,



lokasi,



durasi,



frekuensi, irensitas nyeri) Mengidentifikasi riwayat alergi obat Memonitori TTV sebelum dan sesudah pemberian obat analgesik Memonitori efektifitas obat analgesik



11:15 WIB



2. Terapeutik : Mendokumentasi respon terhadap efek analgesik dan efek yang tidak diinginkan



11:30 WIB



3. Mengedukasi : Menjelaskan



efek



terapi



dan



efek



samping obat 11:45 WIB



4. Berkolaborasi : Berkolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik



8



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN “HUTAMA ABDI HUSADA” Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009



Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738



Tulungagung 66224



Alamat E-mail : [email protected]



Fase Komunikasi Kepada Pasien A. Fase Orientasi 1. Salam terapeutik Perawat : “Selamat pagi bu....” Klien : “ Pagi........” Perawat : “Ibu namanya siapa iya bu ? apa boleh saya lihat gelangnya ?” Klien : “Boleh, nama saya A....” Perawat : “Alamatnya mana bu ?” Klien : “Ngunut” Perawat : “Umur berapa bu ?” Klien : “30 Tahun” Perawat : “Perkenalkan bu, saya perawat Anang Prasetyo yang bertugas pada pagi hari ini” Klien : “Iya mas” Perawat : “Apa yang ibu rasakan hari ini, kok sampai dibawa ke rumah sakit, apa ada keluhan yang ibu alami saat ini ?” Klien : “Saya merasa perut saya terasa penuh dan merasa terus kenyang dan saya merasa mual dan sering muntah bahkan saya tidak merasa nafsu makan sama sekali mas” Perawat : ”Saya periksa dulu iya bu....? Klien :”Iya mas” Perawat : (Perawat meriksa pasien) Klien : “Bagaimana mas kondisi saya ?” Perawat : “Jadi ibu mengalami kekurangan nutrisi karena Berat badan ibu menurun 15% dan ibu tidak nafsu makan, ibu juga mengeluh sering mual muntah. Jangan cemas bu, saya akan berikan suplemen dan nutrisi yang cukup untuk memenuhi nutrisi ibu” 1



Perawat :”Saya pasang i infus D5 % dulu iya bu untuk memasukan nutrisi dalam tubuh ibu supaya ibu tidak tampak lemah, agar lebih tampak ber-energi” Klien :”Baik mas, saya ingin segera sembuh” 2. Evaluasi dan validasi Perawat :”Mendokumentasi hasil tindakan pemeriksaan ke Status Pasien dan memberitahukan masalah yang dialami ke pasien” Perawat : “Saya telah selesai melakukan tindakan keperawatan bahwa ibu kekurangan nutrisi, karena berat badan ibu menurun 15% dari berat adan ideal, jadi saya disini akan melakukan tindakan keperawatn untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pada ibu dan saya akan memberikan obat kepada ibu untuk mengurangi rasa tidak nyaman pada perut ibu dan mengurangi rasa mual dan muntah pada ibu, apakah ibu bersedia ?” Klien : “Baik mas” 3. Kontrak Perawat : “Sebelum saya akan memulai tindakan keperawatan dan pemberian obat supaya ibu tidak merasa mual dan sering muntah lagi apa bersedia sekarang, kalau bersedia sekarang saya akan menyiapkan alat dan obatnya dulu bu” Klien : “Baik mas saya tunggu iya” B. Fase kerja Perawat : (Perawat datang ke kamar pasien dengan senyuman” Perawat :”Permisi bu, saya perawat Anang Prasetyo saya sudah menyiapkan alat dan obatnya, saya akan melakukan tindakan pemberian obat tolong kerjasamanya ibu” Klien “ Baik mas” Perawat :”Saya pasang infus dulu iya bu?” Sedikit sakit pada saat penyuntikan bu, jadi ibu bisa menahannya sebentar dengan cara tarik nafas dalam dan ditahan 1-3 detik lalu dihempuskan secara perlahan lewat mulut bu” Klien :”Iya mas” Perawat : (perawat sudah memasang infus) Perawat :”Saya berikan obat suntik dan obat minum bu” Perawat :” Ini obat Neuradex diminum sehari 2x1/tablet setelah makan dan Sucralfat ini diminum sehari 3x7 setengah sendok teh” Klien :”Baik mas” Perawat :”Saya berikan obat suntik iya Ranitidine dan Cefriaxone, ini Ranitidine untuk mengurangi mual pada ibu sedangkan Cefriaxone untuk membunuh bakteri dalam tubuh ibu yang menyerap nutrisi dalam tubuh ibu”



2



Perawat :”Saya ajarkan tehnik relaksasi iya bu untuk mengurangi rasa sakit saat penyuntikan dan rasa tidak nyaman pada perut ibu, untuk mencegah mual dan muntah” Klien :”Bagaimana itu mas ?” Perawat :”Saat nanti saya suntikan obat ataupun mual terasa pada ibu, bisa menahan nafas 1-3 detik lalu dikeluarkan secaraa perlahan melalui mulut” Perawat :”Apabila masih terasa ingin muntah, ibu kompres bagian perut dengan air hangat/dingin iya bu” Klien :”Iya mas” Perawat :”Ibu makannya dijaga yang teratur, makan sedikit tapi aja bu kalau masih mual pada perutnya iya bu” Klien :”Iya mas akan saya lakukan” Perawat :”Terima kasih bu atas kerja samanya, kalau ibu membutuhkan sesuatu bisa hubungi perawat di Ruang Keperawatan iya bu” Klien :”Iya mas” Perawat :”Semoga lekas sembuh bu. Permisi bu” Klien :”Iya mas, terima kasih” Perawat :”Iya bu, sama-sama”



C. Fase terminasi 1. Evaluasi Subjektif/Objektif Subjektif Perawat : “Bagaimana perasaanya bu sekarang setelah berikan obat, dan nutrisi ?” Klien : “Sudah mendingan mas, sudah ada nafsu makan mas dan tidak muntah lagi tapi masih sedikit mual pada perutnya” Objektif 



Pasien mengeluh masih mual







Pada Pemeriksaan fisik didapatkan hasil :        



Keadaan umum cukup GCS 3-5-6 = 14/Compos Mentis Suhu Tubuh : 36ºC Nadi : 80 x/menit Tekanan darah : 120/80 mmHg Respirasi : 20 x/menit Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 53 kg, meningkat 2% dari awal 51 kg 3



2. Kontrak yang akan datang Perawat :”Permisi bu, ibu ini obat bisa diminum setiap hari, apabila obatnya sudah habis dan ibu masih merasa mual dan muntah, tidak nafsu makan pada ibu. Nanti kalau sesuatu bisa hubungi perawat di Ruang Keperawatn iya bu.” Klien : “Baik mas, terima kasih” Perawat : “Apabila ibu masih merasa mual muntah dan tidak nafsu makan, nanti saya akan periksa lagi untuk melengkapi data saya bu ?” Klien :”Baik mas, nanti kalau saya ada keluhan tambahan lagi nanti akan saya hubungi” Perawat :”Baik bu, permisi semoga lekas sembuh iya bu” Klien :”Iya mas, terima kasih”



4