LP Defisit Nutrisi SDKI [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI



Oleh:



OLEH :



NI KADEK SUMALINI NIM : P07120018175



TINGKAT 1.5 DIII KEPERAWATAN



KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN TAHUN 2019



LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI : DEFISIT NUTRISI



A. Pengertian Nutrisi merupakan proses pemasukan dan pengolahan zat makanan oleh tubuh yang bertujuan menghasilkan energy dan digunakan dalam aktivitas tubuh (Hidayat, A. Aziz Alimul, 2015). Nutrisi adalah zat- zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan kessehatan dan penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia untuk menerima makanan atau bahan- bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan- bahan tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuhnya serta mengeluarkan sisanya (Tarwoto dan Wartonah, 2010). Nutrisi juga berhubungan dengan kesehatan dan penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia untuk menerima makanan atau bahanbahan penting dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan-bahan tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuhnya serta mengeluarkan sisanya. Nutrisi yang tidak seimbang dalam tubuh ada yang diakibatkan karena kekurangan nutrisi dan kelebihan nutrisi. Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespons terhadap stresor fisiologis dan lingkungan. Cairan dan elektrolit sangat diperlukan dalam rangka menjaga kondisi tubuh tetap sehat. Keseimbangan cairan dan elektrolit di dalam tubuh merupakan salah satu bagian dari fisiologi homeostatis. Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh (Aziz Alimul, 2015). 1. Defisit nutrisi merupakan asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme (SDKI: Edisi 1).



B. Penyebab 1. Stroke 2. Parkinson



3. Mobius syndrome 4. Cerebral palsy 5. Cleft lip 6. Cleft palate 7. Amyotropic lateral 8. Kerusakan neuromuskular 9. Luka bakar 10. Kanker 11. Infeksi 12. AIDS 13. Penyakit Crohn’s 14. Enterokolitis 15. Fibrosis kistis



Pohon Masalah Infeksi



Ketidakmampuan mencerna makanan



Defisit Nutrisi



Nafsu makan menurun



berat badan menurun



C. Tanda dan Gejala 1. Defisit nutrisi Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. a. Data Mayor 1) Berat badan menururn minimal 10% di bawah rentang ideal



b. Data Minor 1) Cepat kenyang setelah makan 2) Kram/nyeri abdomen 3) Nafsu makan menurun 4) Bising usus hiperaktif 5) Otot pengunyah lemah 6) Otot menelan lemah 7) Membran mukosa pucat 8) Sariawan 9) Serum albumin turun 10) Rambut rontok berlebih 11) Diare



D. Pengkajian Keperawatan Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan data-data. Yang terdiri dari : 1. Identitas pasien yang mencakup (Nama, No RM, Umur, Jenis Kelamin, Pekerjaan, Agama, Status, Tanggal MRS, Tanggal Pengkajian). 2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST) 3. Riwayat Kesehatan A. Riwayat kesehatan dahulu B. Riwayat kesehatan sekarang C. Riwayat kesehatan keluarga 4. Fisiologis 1. Respirasi A



Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Gejala dan Tanda Mayor Batuk tidak efektif Tidak mampu batuk Sputum berlebih Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering Mekonium di jalan napas



Gejala dan Tanda Minor Dispnea Sulit bicara Ortopnea Gelisah Sianosis Bunyi napas menurun Frekuensi napas berubah



Pola napas berubah B



Gangguan Penyapihan Ventilator Gejala dan Tanda Mayor Frekuensi napas meningkat Penggunaan otot bantu napas Napas megap-megap (gasping) Upaya napas dan batuan ventilator tidak sinkron Napas dangkal Agitasi Nilai gas darah arteri abnormal



Gangguan Pertukaran Gas Gejala dan Tanda Mayor Dispnea PCO2 meningkat/menurun PO2 menurun Takikardia pH arteri meningkat/menurun Bunyi napas tambahan



Gejala dan Tanda Minor Lelah Kuatir mesin rusak Fokus meningkat pada pernapasan Gelisah Auskultasi suara inspirasi menurun Warna kulit abnormal (mis. pucat, sianosis) Napas paradoks abdominal Diaforesis Ekspresi wajah takut Tekanan darah meningkat Frekuensi nadi meningkat Kesadaran menurun



C



Gangguan Ventilasi Spontan Gejala dan Tanda Mayor Dispnea Penggunaan otot bantu napas meningkat Volume tidal menurun PCO2 meningkat PO2 menurun SaO2 menurun E Pola Napas Tidak Efektif Gejala dan Tanda Mayor Dispnea Penggunaan otot bantu pernapasan Fase ekspirasi memanjang



Gejala dan Tanda Minor Pusing Pengelihatan kabur Sianosis Diaforesis Gelisah Napas cuping hidung Pola napas abnormal (cepat/lambat, regular/iregular, dalam/dangkal) Warna kulit abnormal (mis. pucat, kebiruan) Kesadaran menurun



D



Gejala dan Tanda Minor Gelisah Takikardia



Gejala dan Tanda Minor Ortopnea Pernapasan pursed-lip Pernapasan cuping hidung



Pola napas abnormal (mis. takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes)



F



Diameter thoraks anteriorposterior meningkat Ventilasi semenit menurun Kapasitas vital menurun Tekanan ekspirasi menurun Tekanan inspirasi menurun Ekskursi dada berubah



Risiko Aspirasi Faktor Risiko



Penurunan tingkat kesadaran Penurunan refleks muntah dan/atau batuk Gangguan menelan Disfagia Kerusakan mobilitas fisik Peningkatan residu lambung Peningkatan tekanan intrgastrik Penurunan motilitas gastrointestinal Sfingter esofagus bawah inkompeten Perlambatan pengosongan lambung Terpasang selang nasogastrik Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube Trauma/pembedahan leher, mulut, dan/atau wajah Efek agen farmakologis Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan dan bernapas 2. Sirkulasi A



Gangguan Sirkulasi Spontan Gejala dan Tanda Mayor Tidak Berespon Frekuensi nadi 150 kali/menit Tekanan darah sistolik 25 mm



dari persentil 95 (pada anak < 2 tahun) atau IMT pada persentil ke 85-95 (pada anak 2-18 tahun) B Defisit nutrisi Gejala dan Tanda Mayor Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal



Gejala dan Tanda Minor Cepat kenyang setelah makan Kram/nyeri abdomen Nafsu makan menurun Bising usus hiperaktif Otot pengunyah lemah Membran mukosa pucat Sariawan Serum albumin turun Rambut rontok berlebihan Diare



C



Diare Gejala dan Tanda Mayor Defekasi lebih dari tiga kali dalam 24 jam Feses lembek atau cair



Disfungsi motilitas gastrointestinal Gejala dan Tanda Mayor Mengungkapkan flatus tidak ada Nyeri/kram abdomen



Gejala dan Tanda Minor Urgency Nyeri/kram abdomen Frekuensi peristaltik meningkat Bising usus hiperaktif



D



Suara peristaltik berubah (tidak ada, hipoakti, atau hiperaktif)



Gejala dan Tanda Minor Merasa mual Residu lambung meningkat/menurun Muntah Regurgitasi Pengosongan lambung cepat Distensi abdomen Diare Feses kering dan sulit keluar Feses keras



E



Hipervolemia Gejala dan Tanda Mayor Ortopnea Dispnea Paroxismal Nocturnal Dyspnea (PND) Edema anasarka dan/atau edema perifer Berat badan meningkat dalam waktu singkat Jugular Venous Pressure (JVP)



Gejala dan Tanda Minor Distensi vena jugularis Terdengar suara nafas tambahan Hepatomegali Kadar Hb/Ht menurun Oliguria Intake lebih banyak dari output



dan/atau Central Venous Pressure (balans cairan positif) (CVP) meningkat Reflek hepatojugular positif Kongesti paru F Hipovolemia Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Frekuensi nadi meningkat Merasa lemah Nadi teraba lemah Mengeluh haus Tekanan darah menurun Pengsian vena menurun Tekanan nadi menyempit Status mental berubah Tugor kulit menyempit Suhu tubuh meningkat Tugor kulit menurun Konsentrasi urin meningkat Membran mukosa kering Berat badan turun tiba-tiba Volume urine menurun Hematokrit meningkat G Kesiapan peningkatan keseimbangan cairan Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengekpresikan keinginan untuk Urine berwarna kuning dan berat meningkatkan keseimbangan cairan jenis dalam rentang normal Haluaran urin sesuai dengan Membran mukosa lembab asupan Asupan makanan dan cairan adekuat Berat badan stabil untuk kebutuhan harian Tugor jaringan baik Tidak ada tanda edema atau dehidrasi H Kesiapan peningkatan nutrisi Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengekspresikan keinginan untuk Mengekspresikan pengetahuan meningkatkan nutrisi tentang pilihan makanan dan cairan yang sehat Makan teratur dan adekuat Mengikuti standar asupan nutrisi yang tepat (mis. Piramida makanan, pedoman American Diabetic Association atau pedoman lainnya). Penyiapan dan penyimpanan makanan dan minuman yang aman Sikap terhadap makanan dan minuman sesuai dengan tujuan kesehatan I Ketidakseimbangan kadar glukosa darah Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengatuk Palpitasi Pusing Mengeluh lapar Lelah atau lesu Gemetar Gangguan koordinasi Kesadaran menurun



Kadar glukosa dalam darah/urin tinggi



Perilaku aneh Sulit bicara Berkeringat



J



Obesitas Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor 2 IMT > 27 kg/m (pada dewasa) atau Tebal kulit trisep > 25 mm lebih dari persentil ke 95 untuk usia dan jenis kelamin (pada anak) K Risiko berat badan lebih Faktor Risiko Kurang aktivitas fisik harian Kelebihan konsumsi gula Gangguan kebiasaan makan Gangguan persepsi makan Kelebihan konsumsi alkohol Penggunaan energi kurang dari asupan Sering mengemil Sering makan makanan berminyak/berlemak Faktor keturunan (mis. Distribusi jaringan adiposa, pengeluaran energi, aktivitas lipase lipoprotein, sintesis lipid, lipolisis) Penggunaan makanan formula atau makanan campuran pada bayi Asupan kalsium rendah pada anak Berat badan bertambah cepat 4. Eliminasi A



Gangguan Eliminasi Urin Gejala dan Tanda Mayor Desakan berkemih (urgensi) Urin menetes (dribbling) Sering buang air kecil Nokturia Mengompol Enuresis Distensi Kandung kemih Berkemih tidak tuntas (hesitancy) Volume residu urin meningkat b. Inkontinensia Fekal Gejala dan Tanda Mayor Tidak mampu mengontrol pengeluaran feses Tidak mampu menunda defekasi Feses keluar sedikit-sedikit dan sering c. Inkontinensia Urin berlanjut Gejala dan Tanda Mayor



Gejala dan Tanda Minor



Gejala dan Tanda Minor Bau feses Kulit perianal kemerahan



Gejala dan Tanda Minor



Keluarnya urin konstan tanpa distensi Nokturia lebih dari 2 kali sepanjang tidur d. Inkontinensia Urin Berlebih Gejala dan Tanda Mayor Residu volume urin setelah berkemih atau keluhan kebocoran sedikit urin Nokturia Kandung kemih distensi (bukan berhubungan dengan penyebab reversibel akut) atau kandung kemih distersi dengan sering, sedikit berkemih atau dribbling e. Inkontinensia Urin Fungsional Gejala dan Tanda Mayor Mengompol sebelum mencapai atau selama usaha mencapai toilet Tidak mampu menunda defekasi Inkontinensia Urin Refleks Gejala dan Tanda Mayor Tidak mengalami sensasi berkemih Dribbling Sering buang air kecil Hesitancy Nokturia Enuresis Volume residu urin meningkat g. Inkontinensia Urin Stress Gejala dan Tanda Mayor Mengeluh keluar urin 20% dari kondisi istirahat



Keletihan Gejala dan Tanda Mayor Merasa energi tidak pulih walaupun telah tidur



Gejala dan Tanda Minor Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun



Gejala dan Tanda Minor Dispnea saat/setelah aktivitas Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas Merasa lemah Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas Gambaran EKG menunjukkan iskemia Sianosis



d



Merasa kurang tenaga Mengeluh lelah Tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin Tampak lesu e Kesiapan Peningkatan Tidur Gejala dan Tanda Mayor Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan tidur Mengekspresikan perasaan cukup istirahat setelah tidur Jumlah waktu tidur sesuai dengan pertumbuhan dan perkembangan f Risiko Intolerasi Aktivitas



Gejala dan Tanda Minor Merasa bersalah akibat tidak mampu melaksanakan tanggung jawab Libido menurun Kebutuhan istirahat meningkat



Gejala dan Tanda Minor Tidak menggunakan obat tidur Menerapkan rutinitas tidur yang meningkatkan kebiasaan tidur



Faktor Risiko Gangguan sirkulasi Ketidakbugaran status fisik



Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya Tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas Gangguan pernapasan 6. Neurosensori a



Disrefleksia Otonom Gejala dan Tanda Mayor Sakit Kepala Tekanan darah sistolik meningkat >20% Bercak merah pada kulit di atas lokasi cedera Diaforesis diatas lokasi cedera



Pucat di bawah lokasi cedera



Bradikardia dan/atau takikardia



b



Gejala dan Tanda Minor Nyeri dada Pandangan kabur Kongesti konjungtiva Kongesti nasal Parastesia Sensasi logam di mulut Menggigil Sindrom Horner Refleks pilomotorik Dilatasi pupil Penile erection Semen emission



Gangguan Memori



Gejala dan Tanda Mayor Melaporkan pernah mengalami pengalaman lupa Tidak mampu mempelajari keterampilan baru Tidak mampu mengingat informasi faktual Tidak mampu mengingat prilaku tertentu yang pernah dilakukan Tidak mampu mengingat peristiwa Tidak mampu melakukan kemampuan yang dipelajari sebelumnya c Gangguan Menelan Gejala dan Tanda Mayor Mengeluh sulit menelan Batuk sebelum menelan Batuk setelah makan atau minum Tersedak Makanan tertinggal di rongga mulut



Gejala dan Tanda Minor Lupa melakukan perilaku pada waktu yang telah dijadwalkan



Merasa mudah lupa



Gejala dan Tanda Minor Oral : Bolus masuk terlalu cepat Refluks nasal Tidak mampu membersihkan rongga mulut Makanan jatuh dari mulut Makanan terdorong keluar dari mulut



Sulit mengunyah Muntah sebelum menelan Bolus terbentuk lama Waktu makan lama Porsi makan tidak habis Fase oral abnormal Mengiler Faring: Menolak makan Muntah Posisi kepala kurang elevasi Menelan berulang-ulang Esofagus: Mengeluh bangun dimalam hari Nyeri epigastrik Hematemesis Gelisah Regugirtasi Odinofagia Bruksisme d



Konfusi Akut Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Kurang motivasi untuk Salah persepsi memulai/menyelesaikan perilaku berorientasi tujuan Kurang motivasi untuk Halusinasi memulai/menyelesaikan perilaku terarah Fluktuasi fungsi kognitif Gelisah Fluktuasi tingkat kesadaran Fluktuasi aktivitas psikomotorik e Konfusi Kronis Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Kurang motivasi untuk Salah persepsi memulai/menyelesaikan perilaku berorientasi tujuan Kurang motivasi untuk Gangguan otak organik memulai/menyelesaikan perilaku terarah Fungsi berubah progresif Memori jangka pendek dan/atau panjang berubah Interpretasi berubah Fungsi sosial terganggu Respon terhadap stimulus berubah f Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor



Sakit kepala Tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi (pulse pressure) Bradikardia Pola nafas ireguler Tingkat kesadaran menurun Respon pupil melambat atau tidak sama Refleks neurologis terganggu



Gelisah Agitasi Muntah (tanpa disertai mual) Tampak lesu/lemah Fungsi kognitif terganggu Tekanan intrakranial (TIK) ≥20 mmHg Papiledema Postur deserebrasi (ekstensi)



g



Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer Faktor Risiko Hiperglikemia Obstruksi vaskuler Fraktur Imobilisasi Penekanan mekanis (mis. torniket, gips, balutan, restraint) Pembedahan ortopedi Trauma Luka bakar h Risiko Konfusi Akut Faktor Risiko Usia di atas 60 tahun Perubahan fungsi kognitif Perubahan siklus tidur-bangun Dehidrasi Demensia Riwayat stroke Gangguan fungsi metabolik (mis. azotemia, penurunan hemoglobin, ketidakseimbangan elektrolit, peningkatan nitrogen urea darah [BUN]/kreatinin) Gangguan mobilitas Penggunaan restraint yang tidak tepat Infeksi Malnutrisi Nyeri Efek agen farmakologis Deprivasi sensori Penyalahgunaan zat 7. Reproduksi dan Seksualitas a



Disfungsi Seksual Gejala dan Tanda Mayor Mengungkapkan aktivitas seksual



Gejala dan Tanda Minor Mengungkapkan ketertarikan



berubah pada pasangan berubah Mengungkapkan eksitasi seksual berubah Merasa hubungan seksual tidak Mengeluh hubungan seksual memuaskan terbatas Mengungkapkan peran seksual berubah Mengeluhkan hasrat seksual menurun Mengungkapkan fungsi seksual berubah Mengeluh nyeri saat berhubungan seksual (dispareunia) b Pola Seksual Tidak Efektif Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengeluh sulit melakukan aktivitas Mengungkapkan hubungan seksual dengan pasangan berubah Mengungkapkan aktivitas seksual berubah Mengungkapkan perilaku seksual Konflik nilai berubah Orientasi seksual berubah c Risiko Disfungsi Seksual Faktor Risiko Gangguan neurologi Gangguan urologi Gangguan endokrin Keganasan Faktor ginekologi (mis. kehamilan, pasca persalian Efek agen farmakologis Depresi Kecemasan Penganiayaan psikologis/seksual Penyalahgunaan obat/zat Konflik hubungan Kurangnya privasi Pola seksual pasangan menyimpang Ketiadaan pasangan Ketidakadekuatan edukasi Konflik nilai personal dalam keluarga, budaya dan agama A. Psikologis 1. Nyeri dan Kenyamanan a



Gangguan Rasa Nyaman Gejala dan Tanda Mayor



Gejala dan Tanda Minor



Mengeluh tidak nyaman



Gelisah



Nausea Gejala dan Tanda Mayor Mengeluh mual



Mengeluh sulit tidur Tidak mampu rileks Mengeluh kedinginan/kepanasan Merasa gatal Mengeluh mual Mengeluh lelah Menunjukan gejala distres Tampak merintih/ menangis Pola eliminasi berubah Postur tubuh berubah Iritabilitas



b



Merasa ingin muntah



Tidak berminat makan



Nyeri Akut Gejala dan Tanda Mayor Mengeluh nyeri Tampak meringis Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri) Gelisah Frekuensi nadi meningkat Sulit tidur



Gejala dan Tanda Minor Merasa asam dimulut Sensasi panas/dingin Sering menelan Saliva meningkat Pucat Diaforesis Takikardia Pupil dilatasi



c



d



Proses berfikir terganggu Menarik diri Berfokus pada diri sendiri Diaforesis



Nyeri Kronis



Gejala dan Tanda Mayor Mengeluh nyeri Merasa depresi (tertekan) Tampak meringis Gelisah Tidak mampu menuntaskan aktivitas



2. Integritas Ego a



Gejala dan Tanda Minor Tekanan darah meningkat Pola napas berubah Nafsu makan berubah



Ansietas



Gejala dan Tanda Minor Merasa takut mengalami cedera berulang Bersikap protektif (mis. Posisi menghindari nyeri) Waspada Pola tidur berubah Anoreksia Fokus menyempit Berfokus pada diri sendiri



Gejala dan Tanda Mayor Merasa bingung Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi Sulit berkonsentrasi Tampak gelisah Tampak tegang



Sulit tidur



Berduka Gejala dan Tanda Mayor Merasa sedih



Gejala dan Tanda Minor Mengeluh pusing Anoreksia Palpitasi Merasa tidak berdaya Frekuensi napas meningkat Frekuensi nadi meningkat Tekanan darah meningkat Diaforesis Tremor Muka tampak pucat Suara bergetar Kontak mata buruk Sering berkemih Berorientasi pada masa lalu



b



Merasa bersalah atau menyalahkan orang lain Tidak menerima kehilangan Merasa tidak ada harapan Menangis Pola tidur berubah Tidak mampu berkonsentrasi c Distress Spiritual Gejala dan Tanda Mayor Mempertanyakan makna/tujuan hidupnya



Menyatakan hidupnya terasa tidak/kurang bermakna Merasa menderita/tidak berdaya Tidak mampu beribadah



Marah pada tuhan Gangguan Citra Tubuh Gejala dan Tanda Mayor Mengungkapkan kecacatan/kehilangan bagian tubuh



Gejala dan Tanda Minor Mimpi buruh atau pola mimpi berubah Merasa tidak berguna Fobia marah Tampak panik Fungsi imunitas terganggu



Gejala dan Tanda Minor Menyatakan hidupnya terasa tidak/kurang tenang Mengeluh tidak dapat menerima (kurang pasrah) Merasa bersalah Merasa terasing Menyatakan telah diabaikan Menolah berinteraksi dengan orang terdekat/pemimpin Tidak mampu berkreativitas (mis. Bernyanyi,mendengarkan musik,menulis) Koping tidak efektif Tidak berminat pada alam/literature spiritual



d



Gejala dan Tanda Minor Tidak mau mengungkapkan kecacatan/kehilangan bagian



Kehilangan bagian tubuh



Fungsi/ struktur tubuh berubah/hilang



Gangguan Identitas Diri Gejala dan Tanda Mayor Persepsi terhadap diri berubah Bingung dengan nilai-nilai budaya, tujuan hidup, jenis kelamin, dan/atau nilai-nilai ideal Perasaan yang fluktuatif terhadap diri Perilaku tidak konsisten Hubungan yang tidak efektif Strategi koping tidak efektif Penampilan peran yang tidak efektif f Gangguan Persepsi Sensori Gejala dan Tanda Mayor Mendengar suara bisikan atau melihat bayangan Merasakan sesuatu melalui indera perabaan, penciuman,perabaan,atau pengecapan Distorsi sensori Respon tidak sesuai Bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap,meraba, atau mencium sesuatu



tubuh Mengungkapkan perasaan negatif tentang perubahan tubuh Mengungkapkan kekhawatiran pada penolakan/reaksi orang lain Mengungkapkan perubahan gaya hidup Menyembunyikan/menunjukan bagian tubuh secara berlebihan Menghindari melihat dan/atau menyentuh bagian tubuh Focus berlebihan pada perubahan tubuh Respon nonverbal pada perubahan dan persepsi tubuh Fokus pada penampilan dan kekuatan masa lalu Hubungan sosial berubah



e



g



Harga Diri Rendah Kronis Gejala dan Tanda Mayor



Gejala dan Tanda Minor



Gejala dan Tanda Minor Menyatakan kesal Menyendiri



Melamun Konsentrasi buruk Disorientasi waktu, tempat, orang, atau situasi Curiga Melihat ke satu arah Mondar-mandir Bicara sendiri Gejala dan Tanda Minor



Menilai diri negatif (mis. tidak berguna, tidak tertolong) Merasa malu/bersalah Merasa tidak mampu melakukan apapun Meremehkan kemampuan mengatasi masalah Merasa tidak memiliki kelebihan atau kemampuan positif Melebih-lebihkan penilaian negatif tentang diri sendiri Menolak penilaian posistif tentang diri sendiri Enggan mecoba hal baru Berjalan menunduk Postur tubuh menunduk Harga Diri Rendah Situasional Gejala dan Tanda Mayor Menilai diri negatif (mis. tidak berguna, tidak tertolong) Merasa malu/bersalah Melebih-lebihkan penilaian negatif tentang diri sendiri Menolak penilaian posistif tentang diri sendiri Berbicara pelan dan lirih Menolak berinteraksi dengan orang lain Berjalan menunduk Postur tubuh menunduk i Keputusasaan Gejala dan Tanda Mayor Mengungkapkan keputusasaan Berperilaku Pasif



Merasa sulit berkonsentrasi Sulit tidur Mengungkapkan keputusasaan Kontak mata kurang Berbicara pelan dan lirih Pasif Perilaku tidak asertif Mencari penguatan secara berlebihan Bergantung pada pandangan orang lain Sulit membuat keputusan Seringkali mencari penegasan



h



Kesiapan Peningkatan Konsep Diri Gejala dan Tanda Mayor Mengekspresikan keinginan untuk



Gejala dan Tanda Minor Sulit berkonsentrasi Kontak mata kurang Lesu dan tidak bergairah Pasif Tidak mampu membuat keputusan



Gejala dan Tanda Minor Sulit Tidur Selera makan menurun Afek datar Kurang inisiatif Meninggalkan lawan bicara Kurang terlibat dalam aktivitas perawatan Mengangkat bahu sebagai respon terhadap lawan bicara



j



Gejala dan Tanda Minor Merasa percaya diri



meningkatkan konsep diri Mengekspresikan kepuasan dengan diri, harga diri, penampilan peran, citra tubuh dan identitas pribadi k



Menerima kelebihan dan keterbatasan Tindakan sesuai dengan perasaan dan pikiran diekspresikan



Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Anggota keluarga menetapkan tujuan Anggota keluarga untuk meningkatkan gaya hidup mengidentifikasi pengalaman sehat yang mengoptimalkan kesejahteraan Anggota keluarga menetapkan Anggota keluarga berupaya sasaran untuk meningkatkan menjelaskan dampak krisis kesehatan terhadap perkembangan Anggota keluarga mengungkapkan minat dalam membuat kontak dengan orang lain yang mengalami situasi yang sama l Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Perencanaan aktif oleh komunitas Bersepakat bahwa komunitas mengenai prediksi stressor bertanggung jawab terhadap penatalaksanaan stres Pemecahan masalah aktif oleh Berkomunikasi positif diantara komunitas saat meeenghadapi anggota komunitas masalah Terdapat sumber-sumber daya yang Berkomunikasi positif di antara adekuat untuk mengatasi stresor koomunitas Tersedia program untuk rekreasi Tersedia program untuk relaksasi/ bersantai m Ketidakberdayaan Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Menyatakan frustasi atau tidak Merasa diasingkan mampu melaksanakan aktivitas Menyatakan keraguan tentang sebelumnya kinerja peran Menyatakan kurang control Bergantung pada orang lain Menyatakan rasa malu Merasa tertekan (depresi) Tidak berpartisipasi dalam perawatan pengasingan n Ketidakmampuan Koping Keluarga Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Merasa diabaikan Perilaku menyerang (agresi) Perilaku menghasut (agitasi)



Tidak memenuhi kebutuhan keluarga



Tidak toleran



Mengabaikan anggota keluarga



Koping Defensif Gejala dan Tanda Mayor Menyalahkan orang lain



Tidak berkomitmen Menunjukkan gejala psikosomatis Perilaku menolak Perawatan yang mengabaikan kebutuhan dasar klien Mengabaikan perawatan/ pengobatan anggota keluarga Perilakuu bermusuhan Perilaku individualistic Upaya membangun hidup bermakna terganggu Perilaku sehat terganggu Ketergatungan anggota keluarga meningkat Realitas kesehatan anggota keluarga terganggu



o



Menyangkal adanya masalah



Menyangkal kelemahan diri Merasionalisasi kegagalan Hipersensitif terhadap kritik Koping Komunitas Tidak Efektif Gejala dan Tanda Mayor Menungkapkan ketidakberdayaan komunitas Komunitas tidak memenuhi harapan anggotanya Konflik masyarakat meningkat



Gejala dan Tanda Minor Meremehkan orang lain Melemparkan tanggung jawab Tawa permusuhan Sikap superior terhadap orang lain Tidak dapat membedakan realitas Kurang minat mengikuti perawatan/pengobatan Sulit membangun atau mempertahankan hubungan



p



Insiden masalah masyarakat tinggi (mis, pembunuhan, pengrusakan, terorisme, perampokan, pelecehan, pengangguran, kemiskinan, penyakit mental) q Koping Tidak Efektif Gejala dan Tanda Mayor Mengungkapkan tidak mampu mengatasi masalah



Gejala dan Tanda Minor Mengungkapkan kerentanan komunitas Partisipasi masyarakat kurang Tingkat penyakit masyarakat meningkat Stress meningkat



Gejala dan Tanda Minor Tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar



Tidak mampu memenuhi peran yang diharapkan (sesuai usia) Menggunakan mekanisme koping yang tidak sesuai r Penurunan Koping Keluarga Gejala dan Tanda Mayor Klien mengeluh/khawatir tentang respon orang terdekat pada masalah kesehatan Orang terdekat menarik diri



Terbatasnya komunikasi orang terdekat dengan klien



Penyangkalan Tidak Efektif Gejala dan Tanda Mayor Tidak mengakui dirinya mengalami gejala atau bahaya (walaupun kenyataan sebaliknya)



Kekhawatiran kronis Penyalahgunaan zat Memanipulasi orang lain untuk memenuhi keinginannya sendiri Perilaku tidak asertif Partisipasi sosial kurang Gejala dan Tanda Minor Orang terdekat menyatakan kurang terpapar informasi tentang upaya mengatasi masalah klien Bantuan yang dilakukan orang terdekat menunjukkan hasil yang tidak memuaskan Orang terdekat berperilaku protektif yang tidak sesuai dengan kemampuan/kemandirian klien



s



Menunda mencari pertolongan pelayanan kesehatan



t



Gejala dan Tanda Minor Mengaku tidak takut dengan kematian Mengaku tidak takut dengan penyakit kronis Tidak mengakui bahwa penyakit berdampak pada pola hidup Melakukan pengobatan sendiri Mengalihkan sumber gejala ke organ lain Berperilaku acuh tak acuh saat membicarakan peristiwa penyebab stres Menunjukkan afek yang tidak sesuai



Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Menunjukkan penolakan terhadap Gagal mencapai pengendalian perubahan status kesehatan yang optimal Gagal melakukan tindakan pencegahan masalah kesehatan Menunjukkan upaya peningkatan status kesehatan yang minimal u Risiko Distress Spiritual Faktor Risiko Perubahan hidup Perubahan lingkungan



Bencana alam Sakit kronis Sakit fisik Penyalahgunaan zat Kecemasan Perubahan dalam ritual agama Perubahan dalam praktik spiritual Konflik spiritual Depresi Ketidakmampuan memaafkan Kehilangan Harga diri rendah Hubungan buruk Konflik rasial Berpisah dengan sistem pendukung Stress v Risiko Harga Diri Rendah Kronis Faktor Risiko Gangguan psikiatrik Kegagalan berulang Ketidaksesuaian budaya Ketidaksesuaian spiritual Ketidakefektifan koping terhadap kehilangan Kurang mendapat kasih sayang Kurang keterlibatandalam kelompok/masyarakat Kurang penghargaan dari orang lain Ketidakmampuan menunjukkan perasaan Perasaan kurang didukung orang lain Pengalaman traumatik w Risiko Harga Diri Rendah Situasional Faktor Risiko Gangguan gambaran diri Gangguan fungsi Gangguan peran sosial Harapan tidak realistis Kurang pemahaman terhadap situasi Penurunan control terhadap llingkungan Penyakit fisik Perilaku tidak sesuai dengan nilai setempat Kegagalan Perasaan tidak berdaya Riwayat kehilangan Riwayat pengabaian Riwayat penolakan Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikoslogis, seksual) Transisi perkemabangan



x



Risiko Ketidakberdayaan



Faktor Risiko Perjalanan penyakit yang berlangsung lama atau tidak dapat diprediksi Harga diri rendah yang berlangsung lama Status ekonomi rendah Ketidakmampuan mengatasi masalah Kurang dukungan social Penyakit yang melemahkan secara progresif Menginalisasi social Kondisi terstigma Penyakit terstigma Kurang terpapar informasi Kecemasan y Sindrom Pasca Trauma Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengungkapakan secara berlebihan, Tidak percaya pada orang lain atau menghindari pembicaraan kejadian trauma Merasa cemas Menyalahkan diri sendiri Teringat kembai kejadian traumatis Minat berinteraksi dengan orang lain menurun Memori masa lalu terganggu Konfusi atau disosiasi Mimpi buruk terulang Gangguan intrepretasi realitas Sulit berkonsentrasi Waspada berlebihan Menghindar aktivitas, tempat atau Pola hidup terganggu orang yang membangkitkan kejadian Tidur tertanggu trauma Merusak diri sendiri (mis.konsumsi alcohol, penggunaan zat, percobaan bunuh diri, tindakan kriminal) z Waham Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengungkapkan isi waham Merasa sulit berkonsentrasi Merasa khawatir Curiga berlebihan Menunjukkan perilaku sesuai isi Waspada berlebihan waham Bicara berlebihan Sikap menentang atau permusuhan Isi pikir tidak sesuai realitas Wajah tegang Pola tidur berubah Tidak mampu mengambil keputusan Isi pembicaraan sulit dimengerti Fight of idea Produktifitas kerja menurun Tidak mampu merawat diri



Menarik diri 3. Pertumbuhan dan Perkembangan a



Gangguan Tumbuh Kembang Gejala dan Tanda Mayor Tidak mampu melakuian keterampilan atau perilaku khas sesuai usia (fisik, bahasa, motorik, psikososial) Pertumbuhan fisik terganggu



b



Gejala dan Tanda Minor Tidak mampu melakukan perawatan diri sesuai usia Afek datar Respon social lambat Kontak amata terbatas Nafsu makan menurun Lesu Mudah marah Regresi Pola tidur terganggu (pada bayi)



Risiko Gangguan Perkembangan Faktor Risiko Ketidakadekuatan nutrisi Ketidakadekuatan perawatan prenatal Keterlambatan perawatan prenatal Usia hamil dibawah 15 tahun Usia hamil diatas 35 tahun Kehamian tidak terencana Kehamilan tidak diinginkan Gangguan endokrin Prematuritas Kelainan genetik/kongenital Kerusakan otak (mis.perdarahan selama periode pascanatal, penganiayaan, kecelakaan) Penyakit kronis Infeksi Efek samping terapi (mis. Kemoterapi, terapi farmakologis) Penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual) Gangguan pendengaran Gangguan penglihatan Penyalahgunaan zat Ketidakmampuan belajar Anak adopsi Kejadian bencana Ekonomi lemah x Risiko Gangguan Pertumbuhan Faktor Risiko Ketidakadekuatan nutrisi Penyakit kronis Nafsu makan tidak terkontrol prematuritas



Terpapar teratogen Ketidakadekuatan nutrisi maternal Proses infeksi Proses infeksi materal Perilaku makan maladaptive Penyalahgunaan zat Kelainan genetik/kongenital Penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual) Ekonomi lemah B. Perilaku 1. Kebersihan Diri a



Defisit Perawatan Diri Gejala dan Tanda Mayor Menolak melakukan perawatan Tidak mampu mandi/menegenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara mandiri Minat melakukan perawatan diri kurang



Gejala dan Tanda Minor



2. Penyuluhan dan Pembelajaran a



Defisit Kesehatan Komunitas Gejala dan Tanda Mayor Terjadi masalah kesehatan yang dialami omunitas



Terdapat faktor risiko fisiologis dan/atau psikologis yang menyebabkan anggota komunitas menjalani perawatan



Defisit Pengetahuan Gejala dan Tanda Mayor Menanyakan masalah yang dihadapi



Gejala dan Tanda Minor Tidak tersedia program untuk mneinkatkan kesejahteraan bagi komunitas Tidak tersedia program untuk mencegah masalah kesehatan komunitas Tidak tersedia program untuk mengurangi masalah kesehatan komunitas Tidak tersedia program untuk mengatasi masalah kesehatan komunitas



b



Gejala dan Tanda Minor Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat



Menunjukkan perilaku tidak sesuai Menunjukkan perilaku anjuran berlebihan (mis. apatis, bermusuhan, agitasi, histeria) Menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah c Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengekspresikan keinginan untuk Mengekspresikan tidak adanya mengelola masalah kesehatan dan hambatan yang berarti dalam pencegahannya mengintegrasikan program yang ditetapkan untuk mengatasi masalah kesehatan Pilihan hidup sehari-hari tepat untuk Menggambarkan berkurangnya memenuhi tujuan program kesehatan faktor risiko terjadinya masalah kesehatan Tanda ditemukan adanya gejala masalah kesehatan atau penykit yang tidak terduga d Kesiapan Peningkatan Pengetahuan Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengungkapkan minat dalam belajar Menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik Menggambarkan pengalaman sebelumnya yang sesuai dengan topik Perilaku sesuai dengan pengetahuan e Ketidakpatuhan Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Menolak menjalani Tampak tanda/gejala perawatan/pengobatan penyakit/masalah kesehatan masih ada atau meningkat Menolak mengikuti aturan Perilaku tidak mengikuti program Tampak komplikasi perawatan/program penyakit/masalah kesehatan menetap atau meningkat Perilaku tidak menjalankan anjuran f



Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengungkapkan tidak memahami Gagal melakukan tindakan untuk masalah kesehatan yang diderita mengurangi faktor risiko Mengungkapkan kesulitan menjalankanperawatan yang ditetapkan Gejala penyakit anggota keluarga semakin memberat Aktivitas keluarga untuk mengatasi masalah kesehatan tidak tepat g Manajemen Kesehatan Tidak Efektif



Gejala dan Tanda Mayor Mengungkapkan kesulitan dalam menjalani program perawatan/pengobatan Gagal melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko Gagal menerapkan program perawatan/pengobatan Aktivitas hidup sehari-hari tidak efektif untuk memnuhi tujuan kesehatan h Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif Gejala dan Tanda Mayor Kurang menunjukkan perilaku adaptif terhadap perubahan lingkungan Kurang menunjukkan pemahaman tentang perilaku sehat Tidak mampu menjalankan perilaku sehat



Gejala dan Tanda Minor



Gejala dan Tanda Minor Memiliki riwayat perilaku mencari bantuan kesehatan yang kurang Kurang menunjukkan minat untuk meningkatkan perilaku sehat Tidak memiliki sistem pendukung (support system)



C. Relasional 1. Interaksi Sosial a.



Gangguan Interaksi Sosial Gejala dan Tanda Mayor Merasa tidak nyaman dengan situasi sosial Merasa sulit menerima atau mengkomunikasikan perasaan Kurang responsif atau tertarik pada orang lain Tidak berminat melakukan kontrak emosi dan fisik



Gejala dan Tanda Minor Sulit mengungkapkan kasih sayang Gejala cemas berat Kontak mata kurang Ekspresi wajah tidak responsif Tidak kooperatif dalam bermain dan berteman dengan sebaya Perilaku tidak sesuai usia



b.



Gangguan Komunikasi Verbal Gejala dan Tanda Mayor Tidak mampu berbicara atau mendengar



Gejala dan Tanda Minor Afasia Disfasia Apraksia Disleksia Disartria Afonia Dislalia



Menunjukkan respon tidak sesuai



Gangguan Proses Keluarga Gejala dan Tanda Mayor Keluarga tidak mampu beradaptasi terhadap situasi



Pelo Gagap Tidak ada kontak mata Sulit memahami komunikasi Sulit mempertahankan komunikasi Sulit menggunakan ekspresi wajah atau tubuh



c.



Tidak mampu berkomunikasi secara terbuka diantara anggota keluarga



Isolasi Sosial Gejala dan Tanda Mayor Merasa ingin sendirian



Gejala dan Tanda Minor Keluarga tidak mampu mengungkapkan perasaan secara leluasa Keluarga tidak mampu memenuhi kebutuhan fisik/emosional/spiritual anggota keluarga Keluarga tidak mampu mencari atau menerima bantuan secara tepat



d.



Gejala dan Tanda Minor Merasa berbeda dengan orang lain Merasa asyik dengan pikiran sendiri Merasa tidak aman di tempat umum Merasa tidak mempunyai tujuan yang jelas Afek datar Afek sedih Riwayat ditolak Menarik diri Menunjukkan permusuhan Tidak mampu memenuhi harapan orang lain Kondisi difabel Tindakan tidak berarti Tidak berminat/menolak berinteraksi Tidak ada kontak mata dengan orang lain atau lingkungan Perkembangan terlambat Tidak bergairah/lesu e. Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengekspresikan keinginan untuk Anak atau anggota keluarga meningkatkan peran menjadi orang lainnya mengekspresikan kepuasan tua dengan lingkungan rumah Tampak adanya dukungan emosional Anak atau anggota keluarga dan pengertian pada anak atau mengungkapkan harapan yang anggota keluarga realistis



Kebutuhan fisik dan emosi anak/anggota keluarga terpenuhi f.



Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengekspresikan keinginan untuk Keluarga menunjukkan minat meningkatkan dinamika keluarga melakukan aktivitas hidup seharihari yang positif Menunjukkan fungsi keluarga dalam Terlihat adanya kemampuan memenuhi kebutuhan fisik, sosial, keluarga untuk pulih dari kondisi dan psikologis anggota keluarga sulit Menunjukkan aktivitas untuk Tampak keseimbangan antara mendukung keselamatan dan otonomi dan kebersamaan pertumbuhan anggota keluarga Peran keluarga fleksibel dan tepat Batasan-batasan anggota keluarga dengan tahap perkembangan dipertahankan Terlihat adanya respek dengan Hubungan dengan masyarakat anggota keluarga terjalin positif Keluarga beradaptasi dengan perubahan g. Ketegangan Peran Pemberi Asuhan Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Sulit melakukan dan/atau Khawatir klien akan kembali dirawat menyelesaikan tugas merawat di rumah sakit klien Khawatir tentang kelanjutan perawatan klien Khawatir tentang ketidakmampuan pemberi asuhan dalam merawat klien h. Penampilan Peran Tidak Efektif Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Merasa bingung menjalankan peran Merasa cemas Merasa harapan tidak terpenuhi Depresi Merasa tidak puas dalam Dukungan sosial kurang menjalankan peran Kurang bertanggung jawab Konflik peran menjalankan peran Adaptasi tidak adekuat Strategi koping tidak efektif i. Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengungkapkan kepuasan dengan Bounding attachment optimal bayi Melakukan stimulasi visual, taktil Perilaku positif menjadi orang tua atau pendengaran terhadap bayi Saling berinteraksi dalam merawat bayi j. Risiko Gangguan Perlekatan



Faktor Risiko Kekhawatiran menjalankan peran sebagai orang tua Perpisahan antara ibu dan bayi/anak akibat hospitalisasi Penghalang fisik (mis. Incubator, baby warmer) Ketidakmampuan orang tua memenuhi kebutuhan bayi/anak Perawatan dalam ruang isolasi Prematuritas Penyalahgunaan zat Konflik hubungan antara orang tua dan anak Perilaku bayi tidak terkoordinasi k. Risiko Proses Pengasuhan Tidak Efektif Faktor Risiko Kekerasan dalam rumah tangga Kehamilan tidak diinginkan/direncanakan Kurang terpapar informasi tentang proses persalinan/pengasuhan Ketidakberdayaan material Distres psikologis Peyalahgunaan obat Ketidakadekuatan manajemen ketidaknyamanan selama persalinan Akses pelayanan kesehatan sulit dijangkau Kurangnya minat/proaktif dalam proses persalinan Ketidaksesuaian kondisi bayi dengan harapan Ketidaksamaan lingkungan untuk bayi D. Lingkungan 1. Keamanan dan Proteksi a



Gangguan Integritas Kulit/Jaringan Gejala dan Tanda Mayor Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit



Hipertermia Gejala dan Tanda Mayor Suhu tubuh di atas nilai normal



Gejala dan Tanda Minor Nyeri Perdarahan Kemerahan Hematoma



b



Hipotermia Gejala dan Tanda Mayor Kulit teraba dingin Menggigil Suhu tubuh di bawah nilai normal



Gejala dan Tanda Minor Kulit merah Kejang Takikardi Takipnea Kulit terasa hangat



c



Gejala dan Tanda Minor Akrosianosis Bradikardi Dasar kuku sianosik Hipoglikemia



Hipoksia Pengisian kapiler > 3 detik Konsumsi oksigen meningkat Ventilasi menurun Piloereksi Takikardi Vasokonstriksi perifer Kutis memorata ( pada neonatus) d



Perilaku Kekerasan Gejala dan Tanda Mayor Mengancam Mengumpat dengan kata-kata kasar Suara keras Bicara ketus Perlambatan Pemulihan Pascabedah Gejala dan Tanda Mayor Mengeluh tidak nyaman Area luka operasi terbuka Waktu penyembuhan yang memamjang



Gejala dan Tanda Minor Mata melotot atau pandangan tajam Tangan mengepal Rahang mengatup Wajah memerah Postur tubuh kaku



e



f



Gejala dan Tanda Minor Selera makan hilang Gangguan mobilitas Tidak mampu melanjuy=tkan pekerjaan Memulai pekerjaan tertunda Membutuhkan bantuan untuk merawat diri



Risiko Alergi



Faktor Risiko Makanan (mis. alpukat, pisang, kiwi, kacang, makanan olahan laut, buah tropis, jamur) Terpapar zat alergen (mis. zat kimia, agen farmakologis) Terpapar alergen lingkungan (mis. debu, serbuk sari) Sengatan serangga



g



Risiko Bunuh Diri



Faktor Risiko Gangguan perilaku (mis. euforia mendadak setelah depresi, perilaku mencari senjata berbahaya, membeli obat dalam jumlah banyak, membuat surat warisan) Demografi (mis. lansia, status penceraian, janda/duda, ekonomi rendah, pengangguran) Gangguan fisik (mis. nyeri kronis, penyakit terminal) Masalah sosial (mis. berduka, tidak berdaya, putus asa, kesepian, kehilangan hubungan yang penting, isolasi sosial)



Gangguan psikologis (mis. penganiayaan masa kanak-kanak, riwayat bunuh diri sebelumnya, remaja homoseksual, gangguan psikiatrik, penyakit psikiatrik, penyalahgunaan zat) h Risiko Cedera Faktor Risiko Eksternal Terpapar patogen Terpapar zat kimia toksik Terpapar agen nosokomial Ketidakamanan transportasi Internal Ketidaknormalan profil darah Perubahan orientasi afektif Perubahan sensasi Disfungsi biokimia Hipoksia jaringan Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh Malnutrisi Perubahan fungsi psikomotor Perubahan fungsi kognitif i Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan Faktor Risiko Perubahan sirkulasi Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan) Kekurangan/kelebihan volume cairan Penurunan mobilitas Bahan kimia iritatif Suhu lingkungan yang ekstrim Faktor mekanis (mis. penekanan, gesekan) atau faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi) Terapi radiasi Kelembaban Proses penuaan Neuropati perifer Perubahan pigmentasi Perubahan hormonal Penekanan pada tonjolan tulang Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas jaringan j Risiko Hipotermia Faktor Risiko Berat badan ekstrem Kerusakan hipotalamus Mengosumsi alkohol Kurangnya lapisan lemak subkutan Suhu lingkungan rendah Malnutrisi



Pemakaian pakaian tipis Penurunan laju metabolisme Terapi radiasi Tidak beraktivitas Transfer panas. (mis. Konduksi, konvesi, evaporasi, radiasi) Trauma Prematuritas Penuaan Bayi baru lahir Berat badan lahir rendah Kurang terpapar informasi tentang pencegahan hipotermia Efek agen farmakologis k Risiko Hipotermia Perioperatif Faktor Risiko Prosedur pembedahan Kombinasi anastesi regional dan umum Skor American Society of Anestesiologist (ASA) >1 Suhu pra-operasi rendah (< 36oC) Berat badan rendah Neuropati diabetik Komplikasi kardiovaskuler Suhu lingkungan rendah Transfer panas (mis. Volume tinggi infus yang tidak dihangatkan irigritas > 2 liter yang tidak dihangatkan) l Risiko Infeksi Faktor Risiko Penyakit kronis (mis. Diabetes mellitus) Efek prosedur invasif Malnutrisi Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer: 1) Gangguan peristaltik 2) Kerusakan integritas kulit 3) Perubahan sekresi pH 4) Penurunan kerja siliaris 5) Ketuban pecah lama 6) Ketuban pecah sebelum waktunya 7) Merokok 8) Statis cairan tubuh Ketidakadekuatan pertahan tubuh sekunder: 1) Penurunan hemoglobin 2) Imununosupresi 3) Leukcpenia 4) Supresi respon inflamasi 5) Vaksinasi tidak adekuat m Risiko Jatuh



Faktor Risiko Usia > 65 tahun (pada dewasa) atau < 2 tahun (pada anak) Riwayat jatuh Anggota gerakan bawah prostesis (buatan) Penggunaan alat bantu berjalan Penuruanan tingkat kesadaran Perubahan fungsi kognitif Lingkungan tidak aman (mis. Licin, gelap, lingkungan asing) Kondisi pasca operasi Hipotensi ortostatik Perubahan kadar glukosa darah Anemia Kekuatan otot menurun Gangguan pendengaran Gangguan keseimbangan Gangguan penglihatan ( mis. Glukoma, katarak, ablasio retina, neuritis optikus) Neuropati Efek agen farmakologis ( mis. Sedasi, alkohol, anastesi umum) n Risiko Luka Tekan Faktor Risiko Skor Skala Brade Q ≤16 (anak) atau skor brade ≤ 18 tahun (dewasa) Perubahan fungsi kognitif Perubahan sensasi Skor ASA (American in Sensation Anethesiologist) ≥ 2 Anemia Penurunan mobilisasi Penurunan kadar albumin Penurunan oksigen jaringan Penurunan perfusi jaringan Dehidrasi Kulit kering Ederna Peningkatan suhu kulit 1-2 oC Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang keras ( mis. Prosedur operasi ≥ 2 jam) Usia ≥ 65 tahun Berat badan lebih Fraktur tungkai Riwayat stroke Riwayat luka tekan Riwayat trauma Hipertermia Inkontinensia Ketidakadekuatan nutrisi Skor RAPS ( Risk Assesment Pressure Score) rendah



Klasifikasi fungsional NYHA (New York Heart Associoation) ≥ 2 Efek agen farmakologis (mis. Anestesi umum, vasopressor, antidepressan, norepinefrin) Imobilisasi fisik Penekanan dia atas tonjolan tulang Penurunan tebal lipatan kulit trisep Kulit bersisik Gesekan permukaan kulit. o Risiko Mutilasi Diri Faktor Resiko Perkembangan remaja Individu autistic Gangguan kepribadian Penyakit keturunan Penganiayaan (mis.fisik,psikologi, seksual) Gangguan hubungan interpersonal Perceraian keluarga Keterlambatan perkembangan Riwayat perilaku mencederai diri Ancaman kehilangan hubungan yang bermakna Ketidakmampuan mengungkapkan ketegangan secara verbal Ketidakmampuan mengatasi masalah Harga diri rendah Peningkatan ketegangan yang tidak dapat ditoleransi p Resiko Perilaku Kekerasan Faktor Resiko Pemikiran waham/delusi Curiga pada orang lain Halusinasi Berencana bunuh diri Disfungsi sistem keluarga Kerusakan kognitif Disorientasi atau kofusi Kerusakan control implus Persepsi pada lingkungan tidak akurat Alam persepsi depresi Riwayat kekerasan pada hewan Kelainan neurologis Lingkungan tidak teratur Penganiayaan dan pengabaian anak Riwayat atau ancaman kekerasan terhadap diri sendiri atau orang lain atau destruksi property orang lain Implusif Ilusi q Risiko Perlambatan Pemulihan Pascabedah Faktor Resiko



Skor klasifikasi status fisik American Society of Anesthesiologists (ASA) ≥ 3 Hiperglikemia Edema dilokasi pembedahan Prosedur pembedahan ekstensif (luas) Usia ekstrem Riwayat perlambatan penyembuhan luka Gangguan mobilitas Malnutrisi Obesitas Infeksi luka perioperatif Mual/muntah persisten Respon emosional pasca operasi Kontaminasi bedah Trauma luka operasi Efek agen farmakologis r Risiko Termoregulasi Tidak Efektif Faktor Resiko Cedera otak akut Dehidrasi Pakaian yang tidak sesuai untuk suhu lingkungan Peningkatan area permukaan tubuh terhadap rasio berat badan Kebutuhan oksigen meningkat Perubahan laju metabolism Proses penyakit (mis. Infeksi) Suhu lingkungan yang ekstrem Suplai lemak subkutan tidak memadai Proses penuaan Berat badan ekstrem Efek agen farmakologis (mis.sedasi) s Termogulasi Tidak Efektif Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Kulit dingin/hangat Piloereksi Pengisian kapiler > 3 detik Tekanan darah meningkat Menggigil Pucat Frekuensi nafas meningkat Takikardia Suhu tubuh fluktuatif Kejang Kulit kemerahan Dasar kuku sianotik



E. Daftar masalah keperawatan Defisist Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan, ketidakmampuan mencerna makanan, ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien,



peningkatan kebutuhan metabolisme, faktor ekonomi (mis. finansial tidak mencukupi), faktor psikologis (mis. stres, keengganan untuk makan) yang dibuktikan dengan berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal, cepat kenyang setelah makan, kram/nyeri abdomen, nafsu makan menurun, bising usus hiperaktif, otot pengunyah lemah, otot menelan lemah, membran mukosa pucat, sariawan, serum albumin turun, rambut rontok berlebihan, diare.



F. Intervensi Keperawatan Diagnosa Keperawatan



Tujuan/Kriteria



yang



Hasil



mungkin



Intervensi



Rasional



muncul Setelah Defisit Nutrisi



asuhan



diberikan 1. Identifikasi keperawatan



status nutrisi



1. Untuk mengetahui



..x... jam maka status



status nutrisi



nutrisi



klien.



dapat



membaik



dengan 2. Identifikasi



kriteria hasil : 



Perasaan



cepat



kenyang menurun. 



Nyeri



alergi dan



mengetahui



intoleransi



apakah klien



makanan.



memiliki alergi terhadap



abdomen



makanan.



menurun 



Nafsu



makan 3. Identifikasi



membaik 



Bising



usus



Kekuatan pengunyah



mengetahui



disukai.



makanan yang disukai klien.



otot 4. Identifikasi kebutuhan



meningkat 



Kekuatan menelan



3. Untuk



makanan yang



membaik 



2. Untuk



otot



4. Untuk mengetahui



kalori dan jenis



berapa



nutrien.



kebutuhan kalori dan apa



 



meningkat



jenis nutrien



Membran mukosa



yang



membaik



dibutuhkan. 5. Monitor



Sariawan



asupan makan



menurun 



Serum



Rambut menurun







mengetahui asupan nutrisi



albumin



yang masuk.



meningkat 



5. Untuk



rontok 6. Monitor berat badan



6. Untuk memantau berat badan



Diare menurun



klien. 7. Monitor hasil



7. Untuk



pemeriksaan



memantau



laboratorium



status nutrisi klien.



8. Sajikan



8. Meningkatkan



makanan



keinginan



secara menarik



pasien untuk



dan suhu yang



makan.



sesuai. 9. Berikan



9. Untuk



makanan



mencegah



tinggi serat.



terjadinya konstipasi



10. Berikan



10. Untuk



makanan



menambah



tinggi kalori



energi.



dan tinggi protein. 11. Berikan



11. Untuk



suplemen



memaksimalk



makanan, jika



an asupan



perlu. 12. Ajarkan diet



nutrisi klien. 12. Agar klien



yang



dapat



diprogramkan.



mengetahui makanan apa saja yang boleh dikonsumsi.



13. Kolaborasi



13. Untuk



dengan ahli



menentukan



gizi untuk



jumlah dan



menentukan



jenis makanan



jumlah kalori



yang sesuai



dan jenis



dengan



nutrien yang



kebutuhan



dibutuhkan.



klien.



G. Referensi Keperawatan Hidayat, A. Aziz Alimul. 2015. Buku Pengantar Kebutuhan Manusia. Edisi 2. Salemba Medika : Jakarta Tarwoto & Wartonah. 2010. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan. Edisi 4. Salemba Medika : Jakarta Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia : Jakarta Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia : Jakarta Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia : Jakarta