Askep Mci Kel 8 [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT TN. A DENGAN AKUT MIOKARD INFARK



1.



2.



DATA BIOGRAFI PASIEN : a. Nama



: Tn. A



b. No. RM



: 70-66-82



c. Tanggal Lahir



: 18 Maret 1960



d. Umur



: 60 tahun



e. Alamat



: Tangerang Regency, Kab. Tangerang, Banten



f. Status Pernikahan



: Menikah



g. Pekerjaan



: Pegawai BUMN



h. Tanggal Masuk RS



: 12 April 2020



i. Diagnosa Medis



: Akut Miokard Infark



PRIMARY SURVEY C: Pasien henti napas dan henti jantung lalu dilakukan kompresi dada dan ventilasi tambahan sebanyak 30:2 selama 5 siklus. A: Look



: Pasien berespon, tidak ada benda asing yang menutupi jalan



nafas. Listen



: Stridor (-), Snoring (-)



Feel



: Ada hembusan nafas



B: Look



: Terdapat pergerakan dada



Listen



: Vesikuler



Feel



: Ada hembusan nafas



D: Keadaan Umum



: Sakit sedang



Kesadaran



: Compos Mentis (GCS : E4 M6 V5)



E: Tidak ada fraktur, tidak ada perdarahan, dan tidak ada oedema. 3.



SECONDARY SURVEY Keluhan utama: Keluarga mengatakan pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri sejak 1 jam yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit, sesak nafas, keringat dingin sampai baju basah, lemas, dalam perjalanan ke Rumah Sakit pasien tidak sadarkan diri kemudian datang langsung masuk ke ruang IGD. Riwayat Penyakit Sekarang: (PQRST) P : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri Q : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertekan R : Nyeri terjadi di daerah dada sebelah kiri S : Skala nyeri 3 / sedang (0-5) T : Nyeri berlangsung terus-menerus Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien memiliki riwayat Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, namun pasien tidak rajin minum obat secara teratur dan jarang control alasannya sibuk dengan pekerjaan hantor. Pasien juga memiliki riwayat kadar kolesterol yang tinggi yaitu pernah sampai dengan 300 mg/dl. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala serupa, ayah pasien memiliki riwayat yang sama dengan pasien yaitu darah tinggi.



4.



PEMERIKSAAN FISIK Tanggal



: 12 April 2020



Keadaan Umum



: Tampak sakit sedang



Kesadaran



: Compos Mentis (GCS : E4 M6 V5)



Tanda-tanda Vital :  Tekanan Darah: 150/100 mmHg  Nadi: 60 x/mnt  Pernafasan: 15 x/mnt  Suhu: 36 C a. Pemeriksaan Generalisata:  Kepala Normosefali, deformitas (-).  Mata Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, Pupil isokor, reflek cahaya langsung dan tidak langsung.  Mulut Mukosa mulut merah, lidah kotor (-), lesi (-).  Leher Trakhea di tengah (simetris), pembesaran kelenjar getah bening (-).  Paru Inspeksi



: Pergerakan dada statis dan dinamis



Palpasi



: Taktil fremitus +/+ kanan = kiri



Perkusi



: Sonor +/+



Auskultasi



: Bunyi nafas vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-



 Jantung Inspeksi



: Iktus kordis tidak terlihat



Palpasi



:Iktus kordis teraba



Auskultasi



: Bunyi jantung S1 dan S2 reguler, gallop (-), mur-mur (-).



 Abdomen Inspeksi



: Tampak cembung



Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba



Perkusi



: Timpani



Auskultasi



: bising usus (+) normal



 Ekstremitas Akral hangat, CRT < 2 detik, pitting edema -/b. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium



: Tgl. 12 April 2020



Kimia klinik:  Glucosa : 129 mg/dl  Ck-MB : 74 u/l Hematologi :  Haemoglobin (Hb) : 14,9 g/dl  Leukosit



: 12,400 u/l



 Hematokrit



: 44 %



 Trombosit



: 256.000



5. ANALISA DATA No 1



Data Senjang



Interpretasi Data belum



DS :



Masalah Nyeri akut



- Tn. A mengalami nyeri dada dengan PQRST : P : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri Q : Klien mengatakan nyeri



yang



dirasakan



seperti tertekan R : Nyeri terjadi di daerah dada sebelah kiri S : Skala nyeri 3 / sedang (0-5) T : Nyeri berlangsung terus-menerus DO : - Wajah pasien tampak meringis



2



1.



DS :



DIAGNOSA



KEPERAWATAN



KEPERAWATAN) :



(URUTAN



PRIORITAS



DIAGNOSA



1.



…………………………………………………………………………………………… ……….



2.



…………………………………………………………………………………………… ……….



3.



…………………………………………………………………………………………… ……….



4.



…………………………………………………………………………………………… ……….



5.



…………………………………………………………………………………………… ……….



2.



PERENCANAAN, TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI



NO



HARI /



DIAGNOSA



DX



TGL



KEPERAWATAN



PERENCANAAN KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI



IMPLEMENTASI



EVALUASI