Askep Mci I [PDF]

Citation preview

BAB III PEMBAHASAN 1. Pengkajian Pengkajian dilakukan hari rabu, tanggal 4-5 april 2012 A. IDENTITAS PASIEN Nama



: Tn. N



Umur



: 64 tahun



Pendidikan



: Tamat SD/sederajad



Pekerjaan



: buruh



Status



: Kawin



Alamat



: keringan Rt 3/1, magelang



No Register



: 12 03 27 99



Diagnosa Medis



: AMI / STEMI



Penanggung jawab : Nama



: Tn P



Umur



:-



Pendidikan



: Tamat SLTP / sederajad



Pekerjaan



: Buruh



hubungan dengan klien



: suami klien



B. RIWAYAT KESEHATAN 1.



Keluhan Utama Nyeri dada kiri



2.



Riwayat Penyakit Sekarang  3 jam sebelum masuk RS, klien tiba – tiba merasakan nyeri dada kiri dan nyeri ulu hati, lalu oleh keluarganya klien dibawa ke UGD RSUD TIDAR.



3.



Riwayat Penyakit Dahulu



Klien mengatakan pernah di okname di Sumah Sakit dank klien tidak mempenyai riwayat penyakit menular seperti DM, Hepatitis,Asma dan lain-lain . 4.



Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit DM, TBC, jantung C. PENGKAJIAN PRIMER



1.



Airway Jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sekret



2.



Breathing RR 24 x/menit, irama teratur, dalam, suara nafas vesikuler, tidak ada tarikan otot intercosta, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada wheezing maupun ronkhi, reflek batuk ada, terpasang O2 3 Liter / menit dengan nasal kanul



3.



Sirkulasi Tekanan darah 166/95 mmHg, nadi 97 x/menit, teratur, kuat, suhu 36,4 0 C, akral hangat, tidak gelisah, tidak ada sianosis, kulit tidak pucat, capillary refill < 3 detik, terdapat nyeri dada kiri dan nyeri ulu hati, nyeri menetap, seperti ditusuk-tusuk. D. PENGKAJIAN SEKUNDER



1. Keadaan umum Klien tampak lemah 2. Kesadaran Kompos mentis, GCS 15 ( E4M6V5 ) 3. Tanda-tanda vital



4. BB 5. Kepala



TD



: 156 / 90



mmHg



HR



: 96



x / menit



RR



: 24



x / menit



Suhu



: 36,2



o



SaO2



: 100%



: 50 kg



C



TB



: 155 cm



Bentuk mesochepal, rambut hitam dan ada sedikit uban, lurus, tidak mudah dicabut, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe 6. Mata Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter kurang lebih 3mm, reflek cahaya mata kanan dan kiri positif, penglihatan baik 7. Telinga Simetris antara telinga kanan dan telinga kiri, tidak ada discharge, tidak ada serumen, pendengaran baik 8. Hidung Tidak terdapat secret, bersih, tidak hiperemis, tidak ada septum deviasi, terpasang O 2 3 Liter / menit dengan nasal kanul. 9. Leher Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid, tidak ada peningkatan JVP, JVP = R – 2 cmH2O 10. Dada Paru - paru I



: Bentuk simetris, gerakan dada simetris, tidak ada tarikan otot intercosta



Pa



: Stem fremitus kanan = kiri



Pe



: Sonor seluruh lapang paru



Au



: Suara dasar vesikuler, tidak ada wheezing maupun ronkhi Jantung



I



: Ictus cordis tidak tampak



Pa



: terdapat pembesaran jantung (Cardiomegali)



Pe



: Pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal



Au



: Bj S1-S2 murni, tidak ada gallop, bising maupun murmur Abdomen



I



: Datar



Au



: Bising usus (+), 20 x/menit



Pa



: tidak ada pembesaran hepar dan lien



Pe



: Timpani



11. Ekstremitas Ekstremitas atas dan bawah tidak ada edema, tidak ada sianosis, akral hangat, tonus otot baik, nilai kekuatan otot 5, pergerakan terbatas, terpasang infus RL 20 tetes / menit dan dopamine ( 0.75 ml / jam ) di tangan kiri. 12. Genitalia Bersih, tidak ada hemoroid.



E. KEBUTUHAN SEHARI – HARI 1.



Makanan dan cairan Klien selama dirawat di ICU makan dengan diit cair 1700 kkal, selalu menghabikan 1 porsi makanan yang dihidangkan sesuai diitnya. Saat ini klien sudah tidak mual, tidak muntah, tidak ada anoreksia. Minum 3 –4 gelas / hari, terpasang infus RL 20 tetes / menit dan dopamine ( 0.75 ml / jam ).



2.



Eliminasi Pola BAB di rumah maupun di ICU tidak ada perubahan, BAB setiap hari, konsistensi lembek. Pola BAK di rumah maupun di ICU tidak ada perubahan,  4 – 5 kali / hari.



3.



Kenyamanan Terdapat nyeri dada sebelah kiri dan nyeri ulu hati. Nyeri bertambah berat bila melakukan aktifitas, skala nyeri 6.



4.



Oksigenasi Tidak ada dispnea, wheezing maupun ronkhi, terpasang O2 3 L / m dengan nasal kanul.



F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. EKG tanggal 28 april 2012 Hasil : ST elevasi dan Q patologis 2. Laboratorium darah a.



Tanggal 28 april 2012



Pemeriksaan WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW-DV PDW MPV P-LCR b.



Hasil 14.53 36,7 4,17 29,6 88,9 33,1 14,1 276 107 29 1,13 138



Satuan uL uL g/dL % fL Pg g/dL uL fL fL Fl %



Tanggal 28 maret 2012 Kimia Klinik CK-MB



Profile Lemak : 97*



Gula Darah GDS



Kolestrol total Trigeserida



: 76



Fungsi Ginjal Ureum



: 24



Kratinin



: 1.35



: 4.5



Klorida (Cl)



: 97



:446*



ALT (SGPT)



188*:



Pemeriksaan tanggal 4 april 2012 Elektrolit Natrium (Na) : 132* kalium (K)



: 3.2*



Klorida (Cl)



: 93*



d. Pemeriksaan Radiologi 28 april 2012 Kesan : Cardiomegali dengan tanda –tanda oedema pulmonal. e. Terapi



: 92



AST (SGOT)



Natrium (Na) : 134* Kalium (K)



: 154



Fungsi Liver



Elektrolit



c.



Harga Normal 4.8-10.8 M: 4.7-6.1, F: 4.2-5.4 M: 14-18, F:12-16 M: 42-52, F: 37-47 79.0-99.0 27.0-31.0 150-450 11.5-14.5 35-47 9.0-13.0 7.2-11.1 15.0-25.0



Terapi obat tanggal 4 april 2012 Aspelet



: 1x1



Methioson



: 3x1



KSR



: 4x1



Laxadin



: 3x1c



Vaclon



:1x1



Clopomin



: drip 0.9 6mcg.



Diqosin



: 1x1



Azp



: 3x5mg



terapi obat tanggal 5 april 2012 Aspilet



: 1x1



Diazepam



: 2x1



KSR



: 4x1



Diqoxin



: 1x1



Vaclon



: 1x1



Methioson



: 3x1



Laxadin



: 3x1



Cairan Infus RL 20 x/menit



ANALISA DATA No 1.



Data Fokus



Etiologi Iskemia otot jantung



Ds: Klien



mengeluh



nyeri



dada kiri seperti ditekan dan nyeri ulu hati dengan skala nyeri 6 (rentang 0– 10 ) Do: - Ekspresi wajah tegang -



Klien tampak meringis kesakitan menahan sakit



- TD : 146 / 95 mmHg - Nadi : 97 x/menit



Problem Nyeri



2.



Ds :



Penurunan kontraktilitas Penurunan



Klien



mengatakan miokard



curah



jantung



badannya terasa lemes dan mudah capek Do: - EKG : ST elevasi dan Q patologis - Klien tampak lemah - TD : 146 / 95 mmHg Nadi : 97 x/menit Cardiomegali 3.



Ds:



Ketidakseimbangan



Klien mengatakan dada antara kiri



terasa



sakit



suplai



Intoleransi aktifitas



oksigen



dan miokard dan kebutuhan



badannya terasa lemah



tubuh



Do: - Klien tampak lemah - TD : 146 / 95 mmHg - Nadi : 97 x/menit -



ADL dibantu keluarga dan perawat



2. Diagnosa  Definisi diagnosa keperawatan The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 1992) mendefinisikan diagnosa keperawatan semacam keputusan klinik yang mencakup klien, keluarga, dan respon komunitas terhadap sesuatu yan berpotensi sebagai masalah kesehatan dalam proses kehidupan. Diagnosa keperawatan yang muncul adalah sebagai berikut : 1. Nyeri berhubungan dengan iskemia otot jantung 2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan tubuh



3.



Resiko tinggi Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas dan pembesaran jantung atau penurunan COP



PERENCANAAN NO DP 1.



TUJUAN –KRITERIA Nyeri



INTERVENSI



HASIL hilang / berkurang Pertahankan tirah baring dan posisi yang nyaman



setelah



dilakukan



tindakan Kaji tingkat nyeri klien ( kwalitas, durasi, skala )



keperawatan selama 2 x 24 Ajarkan tehnik relaksasi dengan tarik nafas panjang jam dengan kriteria hasil : Pasien



mengatakan



dan mengeluarkannya pelan-pelan melalui mulut nyeri Monitor TTV tiap jam



hilang / berkurang



Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman dengan



Ekspresi wajah rilex



membatasi pengunjung



Skala nyeri 0-3



Kolaborasi medis untuk pemberian analgetik



TTV dalam batas normal :



Kolaborasi pemberian )ksigen



 TD : 120/ 80 mmHg  Nadi : 60 – 100 x/menit  RR : 16 – 24 x/menit  Suhu : 36-37 oC 2. Klien



mampu



catat frekuensi, irama jantung, perubahan tekanan



mendemonstrasikan



darah, sebelum, selama dan sesudah aktifitas



peningkatan toleransi aktifitas



batasi aktifitas saat nyeri



setelah



berikan aktifitas senggang yang tidak berat



dilakukan



tindakan



keperawatan selama 2 x 24 jam dengan kriteria hasil : -TTV dalam batas normal



anjurkan klien menghindari tekanan abdomen ( mengejan ) saat defekasi kaji ulang tanda/ gejala yang menunjukkan tidak



 TD : 120/ 80 mmHg



toleransi terhadap aktifitas



 Nadi : 60 – 100 x/menit



evaluasi EKG setiap hari



 RR : 16 – 24 x/menit



kolaborasi : rujuk ke program rehabilitasi jantung



 Suhu : 36-37 oC



akral hangat melaporkan tidak adanya nyeri 3.



dada / nyeri dada terkontrol Tidak terjadi penurunan curah Kaji ulang TTV tiap jam jantung



setelah



dilakukan Kaji ulang adanya sianosis, akral dingin



tindakan keperawatan selama 2 Anjurkan klien untuk istirahat x 24 jam dengan kriteria hasil : Batasi aktifitas klien - EKG : NSR



Berikan makanan sesuai diitnya



- TD : 120/ 80 mmHg



Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi



- Nadi : 60 – 100 x/menit



Kolaborasi pemberian oksigen



- RR : 16 – 24 x/menit - Urin : 0,5 – 1 cc/ jam - Tidak ada sianosis - Akral hangat



CATATAN KEPERAWATAN NO DX 1



TGL



IMPLEMENTASI-RESPON



EVALUASI



/JAM 4/4/2012 - Memonitor TTV 8.00



8.05



Respon :



Jam 13.30 S : Klien mengatakan



TD : 146/95 mmHg



nyeri



HR : 97 x/menit



dengan skala nyeri 4



RR : 20 x/menit



O:



Suhu : 36,4 oC



Ekspresi wajah rileks



- Mempertahankan tirah baring



Klien tidak merintih



Respon : 8.10



-



berkurang



kesakitan



Mengajarkan tehnik relaksasi dengan



TD : 148/90 mmHg



tarik nafas panjang dan mengeluarkannya N : 88 x/menit pelan-pelan melalui mulut



A:



masalah



teratasi



Respon : klien mampu melakukan tehnik sebagian relaksasai dengan benar



P : Lanjutkan intervensi



TTD



8.15



Mempertahankan O2 nasal kanul 3 Liter/menit



Observasi TTV tiap jam



Respon : Aliran oksigen lancar



Ajarkan



- Mengkaji adanya nyeri 8.20



tehnik



relaksasi



Respon : Nyeri dada kiri dengan skala nyeri 5



Berikan obat sesuai indikasi



- Memberikan obat diazepam 5 mg 8.30



Respon : obat diminum klien setelah makan - Menciptakan suasana tenang



10.00 2



Respon : pengunjung



bergantian dan



tidak berkunjung saat klien istirahat / tidur 4/4/2012 - Menganjurkan klien unutk membatasi jam 13.30 : 8.50



aktifitas dan melakukan aktifitas sesuai S



:



kemampuan



lemes



Respon : klien kooperatif dan



9.00



9.05



Klien tampak lebih



membatasi pengunjung



segar



Respon : keluarga dapat memenuhi



Klien bedrest



anjuran dari perawat



Terpasang O2 3 L/m



- Menganjurkan klien untuk menghindari



Terpasang infus RL di



mengejan saat BAB



tangan kiri



Respon : klien dapat memahami saran



TD 148/90 mmHg



dari perawat



Nadi 88 x / menit



- Memberikan laxadin 1 sendok teh -



badannya



O:



- Menciptakan suasana yang tenag dengan



Respon : obat telah diminum 9.10



mengatakan



bersedia berkurang



memenuhi anjuran perawat 8.55



klien



A:



klien



Masalah



teratasi



sebagian



Membantu klien BAK dengan urinal P: Lanjutkan intervensi diatas tempat tidur



Bantu klien dalam



Respon : klien BAK dengan urinal diatas



AKS



tempat tidur, urin 100 cc, warna kuning



Monitor TTV tiap jam



transparan - Membantu klien makan di atas tempat 12.00



tidur ( menyuapi ) Respon : klien menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan sesuai diitnya - memberikan obat aspilet, vacloh, digoxin, dopamine masuk melalui IV perbolus



3



0.96 mcg/dl 50cc 4/4/2012 - Mengkaji adanya sianosis, akral dingin



Jam 13.30



8.30



Respon : tidak ada sianosis, akral hangat



S:



Memonitor TTV



klien



Respon :



lemes



TD : 150/124 mmHg



berkurang



HR : 92 x/menit



O:



9.00



RR : 18 x/menit



-



Suhu : 36,3 oC Menganjurkan 9.15



mengatakan badannya



Klien tampak lebih segar



klien



untuk



banyak - Klien bedrest



istirahat



- EKG : ST elevasi, Q



Respon : klien dapat memahami saran patologis dari perawat



TD : 148/90 mmHg



Memberikan klien makanan sesuai N : 88 x/menit 12.00



diitnya Respon : klien makan 1 porsi



- Sesak nafas berkurang makanan - RR 24x/mnt



yang dihidangkan sesuai diitnya Memberikan obat, Diazepam 5 mg,



-



Nafas



cepat



dan



dangkal, irama teratur - TD 140 / 90 mmHg



12.05



- Nadi 120x/menit A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi : observasi TTV tiap



1



jam Jam 13.30



5/4/2012 - Mengkaji adanya nyeri 07.00



Respon : Nyeri dada kiri dengan skalaS: nyeri 5



07.05



-



Klien



mengatakan



sudah tidak nyeri lagi



Mengajarkan tehnik relaksasi dengan O : tarik nafas panjang dan mengeluarkannya pelan-pelan melalui mulut



Ekspresi wajah rileks Klien tidak merintih



Respon : klien mampu melakukan tehnik kesakitan relaksasai dengan benar 07.10



TD: 120/80 mmHg



Mempertahankan O2 nasal kanul 3 Liter/menit



A: masalah teratasi



Respon : Aliran oksigen lancar



P: Pertahankan intervensi



- Mempertahankan tirah baring 07.15



Observasi TTV tiap



Respon : klien bedrest



jam



- Memonitor TTV 08.00



N : 80 x /menit



Ajarkan



Respon :



tehnik



relaksasi



TD : 130/90 mmHg



Berikan obat sesuai



HR : 84 x /menit



indikasi



RR : 18 x /menit Suhu : 36,1 oC - Memberikan Diazepam 1 c 08.15



Respon : obat diminum klien setelah makan - Menciptakan suasana tenang



10.00



Respon : pengunjung



bergantian dan



tidak berkunjung saat klien istirahat / tidur



2



5/4/2012



Memonitor TTV



Jam 13.30



8.00



Respon :



S: klien mengatakan



TD : 130/90 mmHg



badannya sudah tidak



HR : 84 x/menit



lemes lagi



RR : 18 x/menit



O:



Suhu : 36,3 oC 8.15



Klien tampak segar



- Mengkaji adanya sianosis, akral dingin



Klien bedrest



Respon : tidak ada sianosis, akral hangat



EKG : ST elevasi, Q



Memberikan klien makanan sesuai patologis 8.30



diitnya Respon



12.00



TD : 120/80 mmHg :



klien



makan



1



porsi



N : 80 x/menit



makanan yang dihidangkan sesuai diitnyaA : masalah teratasi Memberikan obat Aspilet, Diazepam 5 Tidak mg, KSR, Vacloh, Digoxin, methioson,



penurunan



Respon : obat telah diminum klien



jantung



Menganjurkan



klien



untuk



terjadi curah



banyak P: pertahankan



istirahat



intervensi :



Respon : klien dapat memahami saran - observasi TTV tiap jam 3



dari perawat 5/4/2012 - Menganjurkan klien untuk menghindari jam 13.30 : 07.00



8.00



9.00



mengejan saat BAB



-



S:



klien



mengatakan



Respon : klien dapat memahami saran



badannya tidak lemas



dari perawat



lagi



Membantu klien BAK dengan urinal O: diatas tempat tidur



Klien tampak segar



Respon : klien BAK dengan urinal diatas



Klien bedrest



tempat tidur, urin 100 cc, warna kuning



Terpasang O2 3 L/m



transparan



Terpasang infus RL di



- Membantu klien makan di atas tempat tangan kiri tidur (menyuapi) Respon : klien



TD 120/80 mmHg menghabiskan 1 porsi



Nadi 80 x / menit



makanan yang disediakan sesuai diitnya A: Masalah teratasi - Pemberian obat laxadin 1c 9.15 10.00



Respon : obat masuk per oral



P: Pertahankan intervensi Bantu klien dalam



- Menciptakan suasana yang tenang dengan AKS



membatasi pengunjung Respon : keluarga dapat memenuhi anjuran dari perawat



Monitor TTV tiap jam