9 0 139 KB
BAB III PEMBAHASAN 1. Pengkajian Pengkajian dilakukan hari rabu, tanggal 4-5 april 2012 A. IDENTITAS PASIEN Nama
: Tn. N
Umur
: 64 tahun
Pendidikan
: Tamat SD/sederajad
Pekerjaan
: buruh
Status
: Kawin
Alamat
: keringan Rt 3/1, magelang
No Register
: 12 03 27 99
Diagnosa Medis
: AMI / STEMI
Penanggung jawab : Nama
: Tn P
Umur
:-
Pendidikan
: Tamat SLTP / sederajad
Pekerjaan
: Buruh
hubungan dengan klien
: suami klien
B. RIWAYAT KESEHATAN 1.
Keluhan Utama Nyeri dada kiri
2.
Riwayat Penyakit Sekarang 3 jam sebelum masuk RS, klien tiba – tiba merasakan nyeri dada kiri dan nyeri ulu hati, lalu oleh keluarganya klien dibawa ke UGD RSUD TIDAR.
3.
Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan pernah di okname di Sumah Sakit dank klien tidak mempenyai riwayat penyakit menular seperti DM, Hepatitis,Asma dan lain-lain . 4.
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit DM, TBC, jantung C. PENGKAJIAN PRIMER
1.
Airway Jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sekret
2.
Breathing RR 24 x/menit, irama teratur, dalam, suara nafas vesikuler, tidak ada tarikan otot intercosta, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada wheezing maupun ronkhi, reflek batuk ada, terpasang O2 3 Liter / menit dengan nasal kanul
3.
Sirkulasi Tekanan darah 166/95 mmHg, nadi 97 x/menit, teratur, kuat, suhu 36,4 0 C, akral hangat, tidak gelisah, tidak ada sianosis, kulit tidak pucat, capillary refill < 3 detik, terdapat nyeri dada kiri dan nyeri ulu hati, nyeri menetap, seperti ditusuk-tusuk. D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keadaan umum Klien tampak lemah 2. Kesadaran Kompos mentis, GCS 15 ( E4M6V5 ) 3. Tanda-tanda vital
4. BB 5. Kepala
TD
: 156 / 90
mmHg
HR
: 96
x / menit
RR
: 24
x / menit
Suhu
: 36,2
o
SaO2
: 100%
: 50 kg
C
TB
: 155 cm
Bentuk mesochepal, rambut hitam dan ada sedikit uban, lurus, tidak mudah dicabut, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe 6. Mata Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter kurang lebih 3mm, reflek cahaya mata kanan dan kiri positif, penglihatan baik 7. Telinga Simetris antara telinga kanan dan telinga kiri, tidak ada discharge, tidak ada serumen, pendengaran baik 8. Hidung Tidak terdapat secret, bersih, tidak hiperemis, tidak ada septum deviasi, terpasang O 2 3 Liter / menit dengan nasal kanul. 9. Leher Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid, tidak ada peningkatan JVP, JVP = R – 2 cmH2O 10. Dada Paru - paru I
: Bentuk simetris, gerakan dada simetris, tidak ada tarikan otot intercosta
Pa
: Stem fremitus kanan = kiri
Pe
: Sonor seluruh lapang paru
Au
: Suara dasar vesikuler, tidak ada wheezing maupun ronkhi Jantung
I
: Ictus cordis tidak tampak
Pa
: terdapat pembesaran jantung (Cardiomegali)
Pe
: Pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal
Au
: Bj S1-S2 murni, tidak ada gallop, bising maupun murmur Abdomen
I
: Datar
Au
: Bising usus (+), 20 x/menit
Pa
: tidak ada pembesaran hepar dan lien
Pe
: Timpani
11. Ekstremitas Ekstremitas atas dan bawah tidak ada edema, tidak ada sianosis, akral hangat, tonus otot baik, nilai kekuatan otot 5, pergerakan terbatas, terpasang infus RL 20 tetes / menit dan dopamine ( 0.75 ml / jam ) di tangan kiri. 12. Genitalia Bersih, tidak ada hemoroid.
E. KEBUTUHAN SEHARI – HARI 1.
Makanan dan cairan Klien selama dirawat di ICU makan dengan diit cair 1700 kkal, selalu menghabikan 1 porsi makanan yang dihidangkan sesuai diitnya. Saat ini klien sudah tidak mual, tidak muntah, tidak ada anoreksia. Minum 3 –4 gelas / hari, terpasang infus RL 20 tetes / menit dan dopamine ( 0.75 ml / jam ).
2.
Eliminasi Pola BAB di rumah maupun di ICU tidak ada perubahan, BAB setiap hari, konsistensi lembek. Pola BAK di rumah maupun di ICU tidak ada perubahan, 4 – 5 kali / hari.
3.
Kenyamanan Terdapat nyeri dada sebelah kiri dan nyeri ulu hati. Nyeri bertambah berat bila melakukan aktifitas, skala nyeri 6.
4.
Oksigenasi Tidak ada dispnea, wheezing maupun ronkhi, terpasang O2 3 L / m dengan nasal kanul.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. EKG tanggal 28 april 2012 Hasil : ST elevasi dan Q patologis 2. Laboratorium darah a.
Tanggal 28 april 2012
Pemeriksaan WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW-DV PDW MPV P-LCR b.
Hasil 14.53 36,7 4,17 29,6 88,9 33,1 14,1 276 107 29 1,13 138
Satuan uL uL g/dL % fL Pg g/dL uL fL fL Fl %
Tanggal 28 maret 2012 Kimia Klinik CK-MB
Profile Lemak : 97*
Gula Darah GDS
Kolestrol total Trigeserida
: 76
Fungsi Ginjal Ureum
: 24
Kratinin
: 1.35
: 4.5
Klorida (Cl)
: 97
:446*
ALT (SGPT)
188*:
Pemeriksaan tanggal 4 april 2012 Elektrolit Natrium (Na) : 132* kalium (K)
: 3.2*
Klorida (Cl)
: 93*
d. Pemeriksaan Radiologi 28 april 2012 Kesan : Cardiomegali dengan tanda –tanda oedema pulmonal. e. Terapi
: 92
AST (SGOT)
Natrium (Na) : 134* Kalium (K)
: 154
Fungsi Liver
Elektrolit
c.
Harga Normal 4.8-10.8 M: 4.7-6.1, F: 4.2-5.4 M: 14-18, F:12-16 M: 42-52, F: 37-47 79.0-99.0 27.0-31.0 150-450 11.5-14.5 35-47 9.0-13.0 7.2-11.1 15.0-25.0
Terapi obat tanggal 4 april 2012 Aspelet
: 1x1
Methioson
: 3x1
KSR
: 4x1
Laxadin
: 3x1c
Vaclon
:1x1
Clopomin
: drip 0.9 6mcg.
Diqosin
: 1x1
Azp
: 3x5mg
terapi obat tanggal 5 april 2012 Aspilet
: 1x1
Diazepam
: 2x1
KSR
: 4x1
Diqoxin
: 1x1
Vaclon
: 1x1
Methioson
: 3x1
Laxadin
: 3x1
Cairan Infus RL 20 x/menit
ANALISA DATA No 1.
Data Fokus
Etiologi Iskemia otot jantung
Ds: Klien
mengeluh
nyeri
dada kiri seperti ditekan dan nyeri ulu hati dengan skala nyeri 6 (rentang 0– 10 ) Do: - Ekspresi wajah tegang -
Klien tampak meringis kesakitan menahan sakit
- TD : 146 / 95 mmHg - Nadi : 97 x/menit
Problem Nyeri
2.
Ds :
Penurunan kontraktilitas Penurunan
Klien
mengatakan miokard
curah
jantung
badannya terasa lemes dan mudah capek Do: - EKG : ST elevasi dan Q patologis - Klien tampak lemah - TD : 146 / 95 mmHg Nadi : 97 x/menit Cardiomegali 3.
Ds:
Ketidakseimbangan
Klien mengatakan dada antara kiri
terasa
sakit
suplai
Intoleransi aktifitas
oksigen
dan miokard dan kebutuhan
badannya terasa lemah
tubuh
Do: - Klien tampak lemah - TD : 146 / 95 mmHg - Nadi : 97 x/menit -
ADL dibantu keluarga dan perawat
2. Diagnosa Definisi diagnosa keperawatan The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 1992) mendefinisikan diagnosa keperawatan semacam keputusan klinik yang mencakup klien, keluarga, dan respon komunitas terhadap sesuatu yan berpotensi sebagai masalah kesehatan dalam proses kehidupan. Diagnosa keperawatan yang muncul adalah sebagai berikut : 1. Nyeri berhubungan dengan iskemia otot jantung 2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan tubuh
3.
Resiko tinggi Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas dan pembesaran jantung atau penurunan COP
PERENCANAAN NO DP 1.
TUJUAN –KRITERIA Nyeri
INTERVENSI
HASIL hilang / berkurang Pertahankan tirah baring dan posisi yang nyaman
setelah
dilakukan
tindakan Kaji tingkat nyeri klien ( kwalitas, durasi, skala )
keperawatan selama 2 x 24 Ajarkan tehnik relaksasi dengan tarik nafas panjang jam dengan kriteria hasil : Pasien
mengatakan
dan mengeluarkannya pelan-pelan melalui mulut nyeri Monitor TTV tiap jam
hilang / berkurang
Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman dengan
Ekspresi wajah rilex
membatasi pengunjung
Skala nyeri 0-3
Kolaborasi medis untuk pemberian analgetik
TTV dalam batas normal :
Kolaborasi pemberian )ksigen
TD : 120/ 80 mmHg Nadi : 60 – 100 x/menit RR : 16 – 24 x/menit Suhu : 36-37 oC 2. Klien
mampu
catat frekuensi, irama jantung, perubahan tekanan
mendemonstrasikan
darah, sebelum, selama dan sesudah aktifitas
peningkatan toleransi aktifitas
batasi aktifitas saat nyeri
setelah
berikan aktifitas senggang yang tidak berat
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam dengan kriteria hasil : -TTV dalam batas normal
anjurkan klien menghindari tekanan abdomen ( mengejan ) saat defekasi kaji ulang tanda/ gejala yang menunjukkan tidak
TD : 120/ 80 mmHg
toleransi terhadap aktifitas
Nadi : 60 – 100 x/menit
evaluasi EKG setiap hari
RR : 16 – 24 x/menit
kolaborasi : rujuk ke program rehabilitasi jantung
Suhu : 36-37 oC
akral hangat melaporkan tidak adanya nyeri 3.
dada / nyeri dada terkontrol Tidak terjadi penurunan curah Kaji ulang TTV tiap jam jantung
setelah
dilakukan Kaji ulang adanya sianosis, akral dingin
tindakan keperawatan selama 2 Anjurkan klien untuk istirahat x 24 jam dengan kriteria hasil : Batasi aktifitas klien - EKG : NSR
Berikan makanan sesuai diitnya
- TD : 120/ 80 mmHg
Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
- Nadi : 60 – 100 x/menit
Kolaborasi pemberian oksigen
- RR : 16 – 24 x/menit - Urin : 0,5 – 1 cc/ jam - Tidak ada sianosis - Akral hangat
CATATAN KEPERAWATAN NO DX 1
TGL
IMPLEMENTASI-RESPON
EVALUASI
/JAM 4/4/2012 - Memonitor TTV 8.00
8.05
Respon :
Jam 13.30 S : Klien mengatakan
TD : 146/95 mmHg
nyeri
HR : 97 x/menit
dengan skala nyeri 4
RR : 20 x/menit
O:
Suhu : 36,4 oC
Ekspresi wajah rileks
- Mempertahankan tirah baring
Klien tidak merintih
Respon : 8.10
-
berkurang
kesakitan
Mengajarkan tehnik relaksasi dengan
TD : 148/90 mmHg
tarik nafas panjang dan mengeluarkannya N : 88 x/menit pelan-pelan melalui mulut
A:
masalah
teratasi
Respon : klien mampu melakukan tehnik sebagian relaksasai dengan benar
P : Lanjutkan intervensi
TTD
8.15
Mempertahankan O2 nasal kanul 3 Liter/menit
Observasi TTV tiap jam
Respon : Aliran oksigen lancar
Ajarkan
- Mengkaji adanya nyeri 8.20
tehnik
relaksasi
Respon : Nyeri dada kiri dengan skala nyeri 5
Berikan obat sesuai indikasi
- Memberikan obat diazepam 5 mg 8.30
Respon : obat diminum klien setelah makan - Menciptakan suasana tenang
10.00 2
Respon : pengunjung
bergantian dan
tidak berkunjung saat klien istirahat / tidur 4/4/2012 - Menganjurkan klien unutk membatasi jam 13.30 : 8.50
aktifitas dan melakukan aktifitas sesuai S
:
kemampuan
lemes
Respon : klien kooperatif dan
9.00
9.05
Klien tampak lebih
membatasi pengunjung
segar
Respon : keluarga dapat memenuhi
Klien bedrest
anjuran dari perawat
Terpasang O2 3 L/m
- Menganjurkan klien untuk menghindari
Terpasang infus RL di
mengejan saat BAB
tangan kiri
Respon : klien dapat memahami saran
TD 148/90 mmHg
dari perawat
Nadi 88 x / menit
- Memberikan laxadin 1 sendok teh -
badannya
O:
- Menciptakan suasana yang tenag dengan
Respon : obat telah diminum 9.10
mengatakan
bersedia berkurang
memenuhi anjuran perawat 8.55
klien
A:
klien
Masalah
teratasi
sebagian
Membantu klien BAK dengan urinal P: Lanjutkan intervensi diatas tempat tidur
Bantu klien dalam
Respon : klien BAK dengan urinal diatas
AKS
tempat tidur, urin 100 cc, warna kuning
Monitor TTV tiap jam
transparan - Membantu klien makan di atas tempat 12.00
tidur ( menyuapi ) Respon : klien menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan sesuai diitnya - memberikan obat aspilet, vacloh, digoxin, dopamine masuk melalui IV perbolus
3
0.96 mcg/dl 50cc 4/4/2012 - Mengkaji adanya sianosis, akral dingin
Jam 13.30
8.30
Respon : tidak ada sianosis, akral hangat
S:
Memonitor TTV
klien
Respon :
lemes
TD : 150/124 mmHg
berkurang
HR : 92 x/menit
O:
9.00
RR : 18 x/menit
-
Suhu : 36,3 oC Menganjurkan 9.15
mengatakan badannya
Klien tampak lebih segar
klien
untuk
banyak - Klien bedrest
istirahat
- EKG : ST elevasi, Q
Respon : klien dapat memahami saran patologis dari perawat
TD : 148/90 mmHg
Memberikan klien makanan sesuai N : 88 x/menit 12.00
diitnya Respon : klien makan 1 porsi
- Sesak nafas berkurang makanan - RR 24x/mnt
yang dihidangkan sesuai diitnya Memberikan obat, Diazepam 5 mg,
-
Nafas
cepat
dan
dangkal, irama teratur - TD 140 / 90 mmHg
12.05
- Nadi 120x/menit A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi : observasi TTV tiap
1
jam Jam 13.30
5/4/2012 - Mengkaji adanya nyeri 07.00
Respon : Nyeri dada kiri dengan skalaS: nyeri 5
07.05
-
Klien
mengatakan
sudah tidak nyeri lagi
Mengajarkan tehnik relaksasi dengan O : tarik nafas panjang dan mengeluarkannya pelan-pelan melalui mulut
Ekspresi wajah rileks Klien tidak merintih
Respon : klien mampu melakukan tehnik kesakitan relaksasai dengan benar 07.10
TD: 120/80 mmHg
Mempertahankan O2 nasal kanul 3 Liter/menit
A: masalah teratasi
Respon : Aliran oksigen lancar
P: Pertahankan intervensi
- Mempertahankan tirah baring 07.15
Observasi TTV tiap
Respon : klien bedrest
jam
- Memonitor TTV 08.00
N : 80 x /menit
Ajarkan
Respon :
tehnik
relaksasi
TD : 130/90 mmHg
Berikan obat sesuai
HR : 84 x /menit
indikasi
RR : 18 x /menit Suhu : 36,1 oC - Memberikan Diazepam 1 c 08.15
Respon : obat diminum klien setelah makan - Menciptakan suasana tenang
10.00
Respon : pengunjung
bergantian dan
tidak berkunjung saat klien istirahat / tidur
2
5/4/2012
Memonitor TTV
Jam 13.30
8.00
Respon :
S: klien mengatakan
TD : 130/90 mmHg
badannya sudah tidak
HR : 84 x/menit
lemes lagi
RR : 18 x/menit
O:
Suhu : 36,3 oC 8.15
Klien tampak segar
- Mengkaji adanya sianosis, akral dingin
Klien bedrest
Respon : tidak ada sianosis, akral hangat
EKG : ST elevasi, Q
Memberikan klien makanan sesuai patologis 8.30
diitnya Respon
12.00
TD : 120/80 mmHg :
klien
makan
1
porsi
N : 80 x/menit
makanan yang dihidangkan sesuai diitnyaA : masalah teratasi Memberikan obat Aspilet, Diazepam 5 Tidak mg, KSR, Vacloh, Digoxin, methioson,
penurunan
Respon : obat telah diminum klien
jantung
Menganjurkan
klien
untuk
terjadi curah
banyak P: pertahankan
istirahat
intervensi :
Respon : klien dapat memahami saran - observasi TTV tiap jam 3
dari perawat 5/4/2012 - Menganjurkan klien untuk menghindari jam 13.30 : 07.00
8.00
9.00
mengejan saat BAB
-
S:
klien
mengatakan
Respon : klien dapat memahami saran
badannya tidak lemas
dari perawat
lagi
Membantu klien BAK dengan urinal O: diatas tempat tidur
Klien tampak segar
Respon : klien BAK dengan urinal diatas
Klien bedrest
tempat tidur, urin 100 cc, warna kuning
Terpasang O2 3 L/m
transparan
Terpasang infus RL di
- Membantu klien makan di atas tempat tangan kiri tidur (menyuapi) Respon : klien
TD 120/80 mmHg menghabiskan 1 porsi
Nadi 80 x / menit
makanan yang disediakan sesuai diitnya A: Masalah teratasi - Pemberian obat laxadin 1c 9.15 10.00
Respon : obat masuk per oral
P: Pertahankan intervensi Bantu klien dalam
- Menciptakan suasana yang tenang dengan AKS
membatasi pengunjung Respon : keluarga dapat memenuhi anjuran dari perawat
Monitor TTV tiap jam