Askep Peb New [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN KEHAMILAN DENGAN PEB(PREEKLAMSIA BERAT)



DISUSUN OLEH : Meirani Kinanti DOSEN PEMBIMBING : INTAN KUMALASARI, APP,M.KES



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LUBUK LINGGAU TAHUN AKADEMIK 2018/2019



KATA PENGANTAR Segala puji dan syukur kehadirat allah SWT, dimana atas segala rahmat dan izinnya, kami dapat menyelesaikan makalah Keperawatan Maternitas tentang Kehamilan dengan PEB(PREEKLAMSIA BERAT) Shalawat serta salam tak lupa kami hantarkan kepada junjungan kita kepada nabi muhammad SAW, Keluarga, Sahabat, Dan Para Pengikutnya Hingga Akhir Zaman. Alhamdulillah, saya dapat menyelesaikan makalah ini, walaupun kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan dan kesalahan didalam makalah ini. Untuk itu kami berharap adanya kritik dan saran yang membangun guna keberhasilan penulis yang akan datang.



Akhir



kata, kami mengucapkan banyak terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu hingga teselesainya makalah ini semoga segala upaya yang telah dicurahkan mendapat berkah dari Allah SWT.



Lubuklinggau, 29 September 2019



Penyusun



LAPORAN PENDAHULUAN. A. Pengertian Preeklamsia adalah kelainan multiorgan spesifik pada kehamilan yang ditandai dengan adanya hipertensi, edema dan proteinuria tetapi tidak menunjukkan tanda-tanda kelainan vaskuler atau hipertensi sebelumnya, adapun gejalanya biasanya muncul setelah kehamilan berumur 20 minggu (Obgynacea, 2009) Preeklamsia adalah timbulanya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia 20 minggu atau segera setelah persalinan (Mansjoer, 2006) Preeklamsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria, penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ketiga dalam kehamilan, atau segera setelah persalinan. ( Prawirohardjo, 2008) B. ETIOLOGI Menurut Bobak (2005) preeklamsia umumnya terjadi pada kehamilan pertama, kehamilan diusia remaja dan kehamilan wanita diatas 40th, namun ada beberapa faktor resiko yang dapat menyebabkan terjadinya preeklamsia, faktor tersebut adalah : a. Riwayat kencing manis, kelainan ginjal, lupus atau rematoid arthritis b. Faktor Usia c. Riwayat tekanan darah tinggi yang kronis sebelum kehamilan d. Kegemukan e. Riwayat mengalami preeklamsia sebelumnya f.Riwayat preeklamsia pada ibu atau saudara perempuan



g. Gizi buruk



C. WOC Faktor imunologik



Tekanan darah Perfusi jaringan



Edema paru



Terjadi mikroemboli pada hati (kerusakan liver)



Dyspnea MK Pola Nafas tidak Efektif



Nyeri epigastrium MK. Nyeri MK. Gangguan rasa nyaman



D. PATOFISIOLOGI Menurut Mochtar (2011) pada preeklamsia terdapat penurunan plasma dalam sirkulasi dan terjadi peningkatan hematokri, dimana perubahan pokok pada preeklamsia yaitu mengalami spasme pembuluh darah, perlu adanya kompensasi hipertensi yaitu suatu usaha untuk mengatasi kenaikan tekanan perifir agar oksigenasi jaringan tercukupi). E. GEJALA KLINIS PREEKLAMSIA BERAT 1. Tekanan darah 160/100 mmHg atau lebih 2.



Proteinuria 5gr atau lebih per liter



3.



Oliguria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc per 24 jam



4.



Adanya gangguan serebal, gangguan visus, dan rasa nyeri pada epigastrium



5.



Terdapat edema paru atau sianosis



6.



Keluhan subjektif : nyeri epigastrium, gangguan penglihatan, nyeri kepala, odema paru, dan sianosis gangguan kesadaran.



7.



Pemeriksaan : kadar enzim hati meningkat disertai ikterus, perdarahan pada retina, tromosit kurang dari 100.000 /mm.



F. Komplikasi



Kejang (eklampsia) Eklampsia adalah keadaan ditemukannya serangan kejang tibatiba yang dapat disusul dengan koma pada wanita hamil, persalinan atau masa nifas yang sebelumnya menunjukan gejala preeklampsia (Prawirohardjo, 2010). Preeklampsia pada awalnya ringan sepanjang kehamilan, namun pada akhir kehamilan berisiko terjadinya kejang yang dikenal eklampsia. Jika eklampsia tidak ditangani secara cepat dan tepat, terjadilah kegagalan jantung, kegagalan ginjal dan perdarahan otak yang berakhir dengan kematian (Natiqotul, 2016). G. PENATALAKSANAAN Di tinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala pre eklamasi berat selama perawatan dibagi menjadi : a. Perawatan Aktif, 1. Yaitu kehamilan segera diakhiri atau diterminasi ditambah pengobatan medisinal 2. Indikasi: usia kehamilan 37 minggu atau lebih, adanya tanda dan gejala impending eklampsia, hasil fetal assessment pada bayi jelek (NST & USG), adanya tanda JUGR, adanya “HELLP syndrome” (hemolysis dan peningkatan fungsi hepar, trombbositopenia). 3. Pengobatan medikamentosa yaitu: a) Posisi supinasi, tanda-tanda vital diperiksa setiap 30 menitt, reflex patella setiap jam b) Infuss dextrose 5% dimana setiap 1 liter diselingi infus RL (60125 cc/jam) 500cc c) Antasida



d) Diet cukup protein e) Pemberian obat anti kejang : diazepam(20 mg IV), dilanjutkan dengan 40mg dalam Dekstrose 10% selama 4-6jam, atau MgSO4 40% 5 gram IV dilanjutkan 5 gram dalam RL 500cc untuk 6 jam. f) Diuretic, tidak diberikan kecuali bila ada tanda-tanda edema paru g) Anti hipertensi h) Kardiotonika i) Anti biotik b. Perawatan Konservatif 1. Yaitu kehamilan tetap dipertahankan ditambah pengobatan medisinal 2. Indikasi : bila kehamilan preterm kurang dari 37 minggu disertai tandatanda inpending eklsmpia dengan keadaan janin baik 3. Terapi Medikamentosa: sama dengan terapi medikamentosa pada pengelolaan aktif. Hanya loading dose MgSO4 tidak diberikan intravenous, cukup IM diamana 4 gram pada bokong kiri dan 4 gram pada bokong kanan. H. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium : protein urin dengan kateter atau midstream, kadar hematocrit menurun, serum kreatinin meningkat 2. USG : Untuk mengetahui keadaan janin 3. NST : Untuk mengetahui kesejahteraan janin.



KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. PENKAJIAN 1.



Identitas a. Data biografi: Nama, alamat, umur, tanggal MRS, diagnosa medis, penanggung jawab pasien b. Riwayat kesehatan 1) Keluhan utama: Pasien mengatakan bengkak pada kaki dan mata saat bangun tidur 2) Riwayat kesehatan sekarang: Pasien mengatakan satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien memeriksakan kandungannya ke klinik kandungan, dalam pemeriksaan didapatkan bahwa TD pasien 180/100 mmHgndan oedem pada kaki, kemudian pasien dianjurkan untuk dirawat intensive di RS Dr. Moewardi karena kehamilan disertai PEB, pada tanggal ( 9 maret 2014(19.00 wib) pasien datang ke RS Dr. Moewardi dan didapatkan TD pasien 180/110 mmHg, kemudian pasien diberi injeksi MGSO4 4gr/im, kemudian pasien dirawat diruang mawar 3) Riwayat kesehatan dahulu: Pasien mengatakan satu tahun yang lalu pernah keguguran anak pertama saat janin berumur



8 minggu



dikarenakan aktivitas yang berat dan sebelumnya juga tidak pernah menderita penyakit hipertensi 4) Riwayat kesehatan keluarga : Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien c. Data dasar pengkajian 1) Data objektif Inspeksi : edema yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam



Palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal distress Perkusi : untuk mengetahui reflex patella sebagai syarat pemberian SM 2) Aktivitas atau istirahat Gejala: kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup monitor Tanda: frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea 3) Sirkulasi Gejala: riwayat hipertensi, aterosklorosis, penyakit jantung koroner, penyakit sereprovaskuler Tanda: kenaikan tendsi darah, hipotensi postural, takhikardi, perubahan warna kulit, suhu dingin 4) Integritas ego Gejala: riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, eupkoria, factor stress multiple Tanda: letupan suasana hati, gelisah, penyempitan continue perhatian, tangisan yang meledak, otot muka tegang, pernapasan menghela, peningkatan pola bicara. 5) Eliminasi Gejala: gangguan ginjal saat ini atau yang lalu 6) Makanan atau cairan Gejala: makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam, lemak dan kolestrol Tanda: BB normal atau obesitas, adanya edema 7) Neurosensori



Gejala: keluahan pusing atau pening, sakit kepala, berdenyut sakit kepala, berdenyut, gangguan denyut, gangguan penglihatan, episode epistaksis Tanda: perubahan orientasi, penurunan kekuatan gengganman, perubahan retinal optic 8) Nyeri/ketidaknyamanan Gejala: Angina, nyeri hilang timbul pada tungkai, sakit kepala oksipital, nyeri abdomen. 9) Pernapasan Gejala: dispnea yang berkaitan dengan aktivitas, takipnea, ortopnea, dispnea, nocturnal proksimal, batuk dengan atau tanpa sputum, riwayat merokok. Tanda: distress respirasi/penggunaan otot aksesoris pernapasan, bunyi napas tambahan, sianosis 10) Keamanan Gejala: gangguan koordinasi, cara jalan Tanda: episode parasetesis unirateral transien, hipotensi postural 11) Pembelajaran/penyuluhan Gejala: factor resiko keluarga; hipertensi, aterosklorosis, penyakit jantung, DM, penyakit ginjal, factor resiko etnik, penggunaan pil KB atau hormone



B. DIAGNOSA (Sumber : SDKI) 1.



Pola nafas tidak efektif b.d kelemahan otot pernafasan



2.



Nyeri b.d Agen pencedera fisiologis



3.



Gangguan rasa nyaman b.d Nyeri



4.



Ansietas b.d koping yang tidak efektif



5.



Resiko tinggi terjadinya foetal distress b.d perubahan pada plasenta



C. INTERVENSI (SLKI dan SIKI) 1. Diagnosa 1 :  



Tujuan



Pola nafas tidak efektif b.d kelemahan otot pernafasan



: Dalam waktu 1 x 24 jam setelah diberikan intervensi polapernapasan



klien kembali efektif Kriteria hasil : 



Frekuensi napas dan kedalaman nafasnya membaik







Tidak lagi mengguanakn otot bantu nafas



Intervensi Observasi



kualitas,



frekuensi,Dan



kedalaman



Rasionalisasi Dengan mengkaji



kualitas,



frekuensi,



dankedalaman pernapasan, kita dapatmengetahui



pernapasan,laporkansetiap



sejauh mana perubahan kondisiklien.



perubahan yang terjadi. Baringkan klien dalamposisi



Penurunan diafragma memperluas daerah dada



yang nyamandalam posisi



sehingga ekspansi paru bisa maksimal



duduk Observasi



tanda-tandavital Peningkatan RR dan takikardi merupakan indikasiadanya



(nadi,RR)



penurunan fungsi paru



2. Diagnosa 2 :  Nyeri b.d Agen pencedera fisiologis Tujuan



: Dalam waktu 1 x 24 jam setelah diberikan intervensi diharapkan



nyeri dapat teratasi



Kriteria hasil : 



Keluhan nyeri menurun







Klien tampak tenang, tidak meringis atau gelisah lagi







pola tidur teratur



Intervensi Identifikasi karakteristik,



lokasi, frekuensi,



Rasionalisasi Dengan mengkaji kualitas, frekuensi, kualitas dan skala nyeri klien terhadap perubahan kondisi klien



kualitas dan skala nyeri klien. Berikan



teknik



nafas



Untuk mengurangi rasa nyeri pada klien



dalam Jelaskan penyebab, periode dan Untuk menambah pengetahuan klien tentang nyeri pemicu nyeri



3. Diagnosa 3 : Gangguan rasa nyaman b.d Nyeri Tujuan



: Dalam waktu 1 x 24 jam setelah diberikan intervensi diharapkan rasa



nyaman klien meningkat Kriteria hasil : 



Keluhan rasa nyaman menurun







Klien tampak tenang



Intervensi Identifikasi karakteristik,



lokasi, frekuensi,



kualitas dan skala nyeri klien.



Rasionalisasi Dengan mengkaji kualitas, frekuensi, kualitas dan skala nyeri klien terhadap perubahan kondisi klien



Berikan



teknik



nafas



Untuk mengurangi rasa nyeri pada klien



dalam Jelaskan penyebab, periode dan Untuk menambah pengetahuan klien tentang nyeri pemicu nyeri



4. Diagnosa 4 : 



Ansietas berhubungan dengan koping yang tidak efektif terhadap



proses persalinan Tujuan



: Dalam waktu 1 x 24 jam setelah diberikan intervensi ansietas dapat



berkurang Kriteria hasil : 



Klien tampak tenang







Klien kooperatif terhadap tindakan keperawatan







Klien lebih menerima keadaan yang dialaminya sekarang



Intervensi Kaji tingkat kecemasan



Rasionalisasi Tingkat kecemasan ringan dan sedang bisa ditoleransi



ibu



dengan pemberian pengertian sedangkan yang berat diperlukan tindakan medikamentosa



Jelaskan



mekanisme Pengetahuan terhadap proses persalinan diharapkan dapat



proses persalinan



mengurangi emosional ibu yang maladaptif



5. Diagnosa 5 : Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berhubungan dengan



penurunan



fungsi organ (vasospasme dan peningkatan tekanan darah) Tujuan



: Dalam waktu 1 x 24 jam setelah diberikan intervensi diharapkan tidak



terjadi kejang pada ibu Kriteria hasil : Kesadaran : compos mentis, GCS : 15 ( 4-5-6 ) Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 100-120/70-80 mmHg Suhu : 36-37 C Nadi : 60-80 x/mnt RR : 16-20 x/mnt



Intervensi Monitor tekanan darah tiap 4 jam



Rasionalisasi Tekanan diastole > 110 mmHg dan sistole 160 atau lebih merupkan indikasi dari PIH



Catat tingkat kesadaran Penurunan kesadaran sebagai indikasi penurunan aliran darah pasien



Kaji



otak



adanya



tanda-tanda Gejala tersebut merupakan manifestasi dari perubahan pada



eklampsia ( hiperaktif, reflek otak, ginjal, jantung dan paru yang mendahului status kejang patella nadi,dan



dalam,



penurunan



respirasi,



epigastrium dan oliguria )



nyeri



Monitor adanya tanda-tanda dan Kejang akan meningkatkan kepekaan uterus yang akan gejala persalinan atau adanya



memungkinkan terjadinya persalinan



kontraksi uterus



Kolaborasi dengan tim medis Pembberian obat dapat mencegah terjadinya kejanv pada ibu dalam pemberian anti hipertensi dan SM



D. EVALUASI          Pada tahap ini perawat menkaji kembali hal-hal perhan  dilakukan, berdasarkan pada criteria hasil yang telah ditetapkan.  Apabila masih terdapat masalah – masalah klien yang belum teratasi, perawat hendaknya menkaji kembali hal –hal yang berkenaan dengan masalah tersebut dan kembali melakukan intrvensi keperawatan. Sebaliknya bila masalah klin telah teratasi maka prlu dilakukan pengawasan dan  pengontrolan yang teratur untuk mencegah timbulnya serangan atau gejala – gejala yang memicu terjadinya serangan. DAFTAR PUSTAKA Nuning Saraswati dan Mardiana / Unnes Journal of Public Health 5 (2) (2016)



(Ratih Saralangi,Asuhan Keperawatan Pada Ny.P Kehamilan Dengan Peb(Preeklamsia Berat) Diruang Mawar I Rumah Sakit Dr.Moewardi ( 2014, 45 halaman) Buletin Penelitian Sistem Kesehatan – Vol. 20 No. 2 April 2017: 52–58 Nugroho taufan. 2010.Kasus Emergency kebidanan.Yogyakarta.Medical Book



ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.P KEHAMILAN DENGAN PEB(PREEKLAMSIA BERAT)DIRUANG MAWAR I RUMAH SAKIT Dr.MOEWARDI A. PENKAJIAN Pengkajian dilakukkan pada tanggal 11 Desember 2019, jam 10.00 WIB diruang Mawar I RSUD Dr. Moewardi



1. Identitas a. Identitas pasien Nama



: Ny. P



Umur



: 32 th



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Karyawan Swasta



Alamat



: Klodran, Boyolali



Status Perkawinan : Kawin No. RM



: 01245266



Tanggal masuk RS: 09 Desember 2019 (19.00 WIB) b. Identitas



penanggung jawab



Nama Suami



: Tn. S



Umur



: 30 th



Agama



: Islam



2. Keluhan Utama Pasien mengatakan bengkak pada kaki dan mata saat bangun tidur 3. Riwayat penyakit pasien a. Riwayat Pasien



Penyakit Sekarang mengatakan



memeriksakan



satu



hari



kandungannya



sebelum ke



klinik



masuk



rumah



kandungan,dalam



sakit



pasien



pemeriksaan



didapatkan bahwa TD pasien 180/100 mmHgndan oedem pada kaki, kemudian pasien dianjurkan untuk dirawat intensive di RS Dr.



Moewardi



karena



kehamilan disertai PEB, pada tanggal ( 9 Desember 2019 (19.00 wib) pasien datang ke RS Dr. Moewardi dan didapatkan TD pasien 180/110 mmHg, kemudian pasien diberi injeksi MGSO4 4gr/im, kemudian pasien dirawat diruang mawar b.



Riwayat



Kesehatan Dahulu



Pasien mengatakan satu tahun yang lalu pernah keguguran anak pertama saat janin berumur 8 minggu dikarenakan aktivitas yang berat dan sebelumnya juga tidak pernah menderita penyakit hipertensi c.



Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien maupun penyakit menurun seperti Diabitus Militus, Hipertensi serta penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dan HIV



B. Pola fungsi kesehatan 1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan Sebelum sakit: pasien mengatakan mandi 2x sehari, menucuci rambut 3x seminggu dan mengganti pakaian 2x sehari, pasien juga mengatakan tidak terlalu menghiraukan kesehatan. Saat sakit: pasien mengatakan mengganti pakaian dan mandi di bantu oleh suaminya dan akhir-akhir ini baru peduli dengan kesehatannya. 2. Nutrisi dan Metabolik Sebelum sakit: pasien mengatakan sebelum sakit biasa makan 3x sehari, abis 1 porsi dengan nasi, lauk pauk, sayur dan buah. Pasien juga mengatakan biasa minum 6-8 gelas/hari, kurang lebih 1200-1800/hari Saat sakit: pasien mengatakan saat sakit nafsu makannya berkurang dan hanya bisa menghabiskan setengah porsi dengan nasi, lauk pauk, sayur dan buah-buahan yang diberikan rs sebanyak 3x sehari. Pasien juga mengatakan minumnya 4 gelas/hari kurang lebih 800-1200 cc/hari 3. Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit: pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan bergerak dan beraktivitas Kemampuan perawatan diri Makan/minum Mandi Toileting



1



2 2 2



3 3



4



Berpakaian Berpindah Mobilisasi di tempat tidur dan ambulasi ROM



3 3 3



0 = mandiri 1 = Menggunakan alat bantu 2 = dibantu orang 3 = dibantu orang lain dan alat 4 = tergantung Kesimpulan : pola aktivitas pasien dalam kategori 2 yaitu makan, minum, eliminasi, berpakaian dan mobilisasi dibantu orang lain. 4. Istirahat dan Tidur Sebelum Sakit: pasien mengatakan tidurnya tidak terganggu biasa tidur kurang lebih 8 jam dalam sehari tanpa adaq gangguan Saat Sakit: pasien mengatakan saat sakit tidurnya tidak terganggu biasa tidur kurang lebih 8 jam dalam sehari tanpa ada gangguan. 5. Eliminasi Sebelum sakit: BAB : pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1x sehari, warna feses coklat, bau khas feses konsistensi lembek, tidak terdapat darah dan lendir. BAK : pasien mengatakan biasa BAK 4-5 x sehari, warna kuning bening, bau khas urine, volume air kurang lebih 1200cc/hari Saat sakit: BAB : Pasien mengatakan saat sakit tidak ada masalah BAB 1x sehari, warna feses coklat, bau khas feses konsistensi lembek, tidak terdapat darah dan lendir. BAK : pasien mengatakan biasa BAK 4-5 x sehari, warna kuning bening, bau khas urine, volume air kurang lebih 1200cc/hari



6. Peran dan hubungan Sosia Sebelum Sakit: pasien mengatakan ia istri yang baik di keluarganya, hubungan dengan teman, keluarga dan tetangganya juga  harmonis dan baik. Saat sakit: pasien mengtakan ia istri yang baik bagi keluarganya, dan tidak mengalami masalah Seksual dan reprouksinya 7. Manajemen koping Sebelum sakit: pasien mengatakan biasa menceritakan dan berdiskusi pada suami tentang apa masalah yang dialami sehari-harinya. Saat sakit: pasien mengatakan ia tetap terbuka dan menceritakan masalah penyakitnya pada suami dan keluarganys C. Pemeriksaan Fisik 1. Vital Sign TD : 160/100 mmHg Nadi : 80x/menit Suhu: 37.4°c RR : 26x/menit 2. Kesadaran: Composmentis GSC :(F4 M6 V5) Eye: 4 (membuka secara spontan) Motorik: 6 (melakukan perintah secara benar Verbal: 5 (orientasi baik) 3. Keadaan umum a. Sakit nyeri : P : berhubungan dengan penyakit Q : Seperti di tusuk-tusuk duri R : bagian perut atas dan epigastrium S : Skala 5



T: nyeri saat melakukan aktivitas maupun sedang istirahat 4. Pemeriksaan Fisik head To Toe a. Kepala Inspeksi: bentuk kepala Nomocepal, tidak ada lesi, penyebaran rambut merata, tidak adaaa pendarahan Palpasi: Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan b. Mata Inspeksi : bentuk simetris, sclera berwarna putih konjungtiva tidak anemis, tidak buta warna, lapang pandang (+), pergerakan bola mata(+), visus 6/6, dan ada kantung mata Palpasi: Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, dan tekanan bolamata(+) c. Hidung Inspeksi: Warna kulit hidung merata, hiperpigmentasi (-), tidak ada sekret, tidak ada perdarahan, tidak ada penyumbatan, tidak terdapat pembengkakan. Palpasi: Tidak ada nyeri tekan di sinus maksilaris, frontalis dan etmoihailis, tidak ada nyeri tekan seputum. d. Telinga, Inspeksi: bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada lesi, dan tidak ada massa. Palpasi: tidak ada nyeri tekan, uji pendengaran (tes rinne(+) tes weber (+)) e. Mulut Inspeksi: Warna bibir merata, tidak terdapat bibir sumbing, tidak ada lesi, tidak ada massa, tidak terdapat bau mulut, warna gigi putih, tidak ada karies gigi, posisi gigi simetris, warna lidah merata tidak ada ulkus, warna selaput lendir merata, tidak ada tumor, tidak ada peradangan, tidak terdapat perdarahan, dan tidak ada stomatitis. Palpasi: tidak ada nyeri tekan di pipi, tidak ada palatum. f. Thorax 1. Paru-paru



Inspeksi: bentuk simetris, warna kulit merata tidak ada hiperpigmentai, terdapat retraksi dada dan tidak ada lesi Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat massa, kesimetrisan ekspansi (+), taktil bifremitus(+) Perkusi : suara ronchi 2. Kardiovaskuler Inspeksi: tidak ada sianosi, tidak terlihat edema, palpitasi (+) dan tidak ada lesi Palpasi: tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan Perkusi: Suara pekak, tidak ada kardiomegali Auskultasi: s1 s2 tunggal reguler, tidak terdengar mur-mur g. Abdomen Inpeksi: tidak terlihat hiperpigmentasi, tidak terlihat ada lesi, terlihat ada retraksi dan tidak terlihat ada edema Auskultasis: Suara bising usus 18×/menit Perkusi: terdapat suara thympani Palpasi: ada nyeri tekan pada perut atas Leopold 1 : teraba fundus uteri 3 jari di bawah proc. Xypoideus teraba massa besar lunak Leopold 2 : teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian- bagian kecil janin disebelah kanan. Leopold 3 : teraba masa keras, terfiksir h. Genetalia Inspeksi :Tidak ada pengeluaran seperti : air ketuban, darah lendir, pendahan atau fulkus dan flour albus. Palpasi : Tidak terkaji



 om: #enuTerbatas



 8emiplegi&'parse: Tiak 9a kanan'kiri  +kral: 8angat!ingin  Capillar/ re"il time: 3etikK3etik  Dema: Tiak aa+a iaera keua kaki  *ain;lain:



;m(!ata



pemeriksaan



"isik



tambaan:



;n(#emeriksaan



#enunjang*aboratorium: D. Pemeriksaan penunjang Laboratorium 1. Darah lengkap dengan hapusan darah. a. Penurunan hemoglobin (nilai rujukan atau kadar normal, hemoglobin untuk wanita hamil adalah 12-14 gr% b. Hematokrit meningkat (nilai rujukan 37-43 vol% c. Trombosit menurun (nilai rujukan 150-450 ribu mm3 2. Urinalisis Ditemukan protein dalam urine (+) 3. Pemeriksaan fungsi hati a. bilirubin meningkat, (N= 6o ul) d.



Serum glutamat pirufat transaminase (SGPT) meningkat (15-45 u/ml).



e. Serum glutamat oxaloacetic trasaminase (SGOT) meningkat (N=> 31 u/ml). f.



Total protein serum menurun (N=6.7-8.7 dl/dl).



4.Tes kimia darah Asam urat meningkat (N=2,4-2,7 mg/dl).



Radiologi a. Ultrasonografi Ditemukan retardasi pertumbuhan janin intra uterus. Pernafasan intrauterus lambat, aktivitas janin lambat, dan volume cairan ketuban sedikit. b. Kardiotografi Diketahui denyut jantung janin lemah. E. Terapi Medik No 1 2 3 4



Terapi Cairan infus RL Antibiotik Mefenamic Acid MgSO4



Dosis 500 ml



Fungsi penerapan Cara pemakaian Pemenuhan cairan Iv



2x 500 mg 3x 500 mg 4gr/im



pasien Anti bakteri Antinyeri Anti kejang



B. DIAGNOSA (Sumber : SDKI) 1. Pola nafas tidak efektif b.d kelemahan otot pernafasan 2. Nyeri b.d Agen pencedera fisiologis 3. Gangguan rasa nyaman b.d Nyeri



C. INTERVENSI (SLKI dan SIKI) Diagnosa 1 :  Pola nafas tidak efektif b.d kelemahan otot pernafasan



Oral Oral IM



Tujuan



: Dalam waktu 1 x 24 jam setelah diberikan intervensi pola pernapasan klien



kembali efektif Kriteria hasil : 



Frekuensi napas dan kedalaman nafasnya membaik







Tidak lagi mengguanakn otot bantu nafas



Intervensi Observasi



Rasionalisasi Dengan mengkaji



kualitas,



frekuensi,Dan



kedalaman



kualitas,



frekuensi,



dankedalaman pernapasan, kita dapatmengetahui



pernapasan,laporkansetiap



sejauh mana perubahan kondisiklien.



perubahan yang terjadi. Baringkan klien dalamposisi



Penurunan diafragma memperluas daerah dada



yang nyamandalam posisi



sehingga ekspansi paru bisa maksimal



duduk Observasi



tanda-tandavital Peningkatan RR dan takikardi merupakan indikasiadanya



(nadi,RR)



penurunan fungsi paru



2. Diagnosa 2 :  Nyeri b.d Agen pencedera fisiologis Tujuan



: Dalam waktu 1 x 24 jam setelah diberikan intervensi diharapkan



nyeri dapat teratasi Kriteria hasil : 



Keluhan nyeri menurun







Klien tampak tenang, tidak meringis atau gelisah lagi







pola tidur teratur



Intervensi



Rasionalisasi



Identifikasi karakteristik,



lokasi, frekuensi,



Dengan mengkaji kualitas, frekuensi, kualitas dan skala nyeri klien terhadap perubahan kondisi klien



kualitas dan skala nyeri klien. Berikan



teknik



nafas



Untuk mengurangi rasa nyeri pada klien



dalam Jelaskan penyebab, periode dan Untuk menambah pengetahuan klien tentang nyeri pemicu nyeri



3. Diagnosa 3 : Gangguan rasa nyaman b.d Nyeri Tujuan



: Dalam waktu 1 x 24 jam setelah diberikan intervensi diharapkan rasa



nyaman klien meningkat Kriteria hasil : 



Keluhan rasa nyaman menurun







Klien tampak tenang



Intervensi Identifikasi karakteristik,



lokasi, frekuensi,



Rasionalisasi Dengan mengkaji kualitas, frekuensi, kualitas dan skala nyeri klien terhadap perubahan kondisi klien



kualitas dan skala nyeri klien. Berikan



teknik



nafas



Untuk mengurangi rasa nyeri pada klien



dalam Jelaskan penyebab, periode dan Untuk menambah pengetahuan klien tentang nyeri pemicu nyeri



D. IMPLEMENTASI Hasil implementasi keperawatan hari pertama No. Jam Dx 1 11/12/19 08.00wib



2



3



09.00



12.00



Implementasi



Respon



Mengaustalsi suara nafas tambahan dan memonitor pola nafas Menganjurkan pasien posisi semi fowler Mengkaji status nyeri pasien dan menganjurkan nafas dalam



DS:pasien mengatakkan sesak nafas DO : pasien tampak lemah RR: 28x/m Tidak ada suara nafas tambahan DS: pasien mengatakan pusing seperti tertusuktusuk, pusing hilang timbul, pasien juga mengatakan akan mencoba nafas dalam ketika pusing DO: pasien tampak



memonitor intake dan output cairan, dan memonitor berat badan



menahan rasa sakit P: pusing Q: tertusuk-tusuk S :7 R : kepala T :hilang timbul DS : pasien mengatakan minum satu gelas air, pasien juga mengatakan BB sebelum hamil 55kg dan saat hamil 74kg DO : pasien tampak lemah output urine pasien 100cc



TTD



Tabel 3.7 hasil implementasi keperawatan hari kedua No. Jam Dx 1 12/12/19 08.00wib



Implementasi



2



Melakukan pengkajian nyeri



09.00



Respon



pasien Memonitor status DS: mengatakkan respirasi pasien sesak nafas, pasien Memonitor mengatakan adanya sedikit cemas kecemasan karena penyakitnya DO : pasien tampak lemah terpasang kanul oksigen 3l RR: 26x/m DS: pasien mengatakan pusing sudah berkurang Memberikan DO: pasien tampak injeksi MGSO4 menahan rasa sakit, 4gr/Im obat masuk dengan benar



TTD



B. Evaluasi Tabel 3.9 Evaluasi Hari pertama 11 Desember 2019 No. Dx 1



Jam



Evaluasi



14.00 WIB



2



14.00 WIB



3



14.00 WIB



S : pasien mengatakan masih sesak nafas O : pasien terlihat lemah terpasang kanul oksigen 3liter RR:28x/m A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan: 1. Monitor respirasi dan status O2 pasienMonitor pola nafas pasien S : pasien mengatakan pusing O : TD : 190/100mmHg N : 86 x/menit A :masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan : 1. Monitor vital sign tiap 4 jam 2. Observasi tanda-tanda eklamsia 3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi S : pasien mengatakan BB sebelum hamil 55kg saat hamil 74kg, pasien mengatakan akan mengurangi minum O: terdapat edema pada ekstremitas bawah kanan dan kiri A : masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan: 1. observasi keadaan edema 2. Monitor intake dan output klien



TTD



Tabel 3.9 Evaluasi Hari pertama 12 Desember 2019 No. Dx 1



Jam



Evaluasi



14.00 WIB



2



14.00 WIB



3



14.00 WIB



S : pasien mengatakan masih sesak nafas O : pasien terlihat lemah terpasang kanul oksigen 3liter RR:26x/m A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan: 1. Monitor respirasi dan status O2 pasien 2. Monitor pola nafas pasien S : pasien mengatakan pusing berkurang O : TD : 160/100mmHg N : 86 x/menit A :masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan : 1. Monitor vital sign tiap 4 jam 2. Observasi tanda-tanda eklamsia 3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi 4. Kurangi faktor penyebab nyeri S : pasien mengatakan masih terdapat edema O: tampak edema pada kedua ektremitas bawah A : masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan: 1. observasi keadaan odema 2. Monitor intake dan output klien



TTD



Tabel 3.11 Evaluasi Hari ketiga 13 Maret 2014 No. Dx 1



Jam



Evaluasi



14.00 WIB



S : pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas O : pasien terlihat lemah terpasang kanul oksigen 3liter RR:20x/m A : masalah sudah teratasi P : intervensi dihentikan



TTD



2



14.00 WIB



3



14.00 WIB



S : pasien mengatakan sudah tidak pusing O : TD : 160/100mmHg N : 86 x/menit A :masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan : 1. Monitor vital sign tiap 4 jam 2. Observasi tanda-tanda eklamsia 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi S : pasien mengatakan masih terdapat edema O: tampak edema pada kedua ektremitas bawah A : masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan: 1. observasi keadaan odema 2. Monitor intake dan output klien