Askep PJK [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER “PENYAKIT JANTUNG KORONER”



Oleh : Kadek Ari Paramitha Dewi Sudewa (P07120012004) Tingkat 2.1



POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN TAHUN AJARAN 2012/2013



LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “JS” DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER “PENYAKIT JANTUNG KORONER” I.



PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 27 November 2013 pukul 09.00 Wita di ruang Belibis 5bed 1 RSUD Wangaya. Data diperoleh dari hasil anamnesa, observasi, pemeriksaan pasien dan catatan medik pasien. A. Identitas Pasien Pananggung Jawab Nama : “JS” “RN” Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Umur : 74 th 48th Status perkawian : Menikah Menikah Suku/bangsa : Indonesia Indonesia Agama : Islam Islam Alamat : Jl.M.Yamin VI/1 Jl.M.Yamin VI/1 Pendidikan : SMA SMA Pekerjaan : Pegawai swasta Diagnosa Medis : Retensi Urine susp BPH+ PJK/OMI FC II Sumber Biaya : Askes Tanggal MRS : 26 Nov 2013 Hub. dengan px : Anak kandung



B. Alasan Masuk RS 1. Riwayat Kesehatan Sekarang : a. Keluhan Utama : Saat MRS : Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri Saat Pengkajian : Pasien mengeluh sesak nafas b. Kronologi Keluhan : Pasien di larikan ke IRD RSUD Wangaya karena sudah 2 hari tidak bisa BAK. Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah. Pasien sempat berobat di Poli Bedah RSUD Wangya pada tanggal 24 November 2012 dengan keluhan yang sama.



Pasien didiagnosis



mengalami Retensi urine dan mempunyai riwayat penyakit jantung sejak 5 tahun yang lalu. Pasien dirawat di ruang Belibis 5 dengan terapi : 1) O2 nasal 2L/mnt 2) Antrain 3x1 amp



3) Cefotaxime 3x1gr 4) Ranitidin 2x1 amp 5) Kalnex 3x500mg 6) IVFD RL 20tts/mnt C. Riwayat Kesehatan 1. Kesehatan Sebelumnya : a. Riwayat dirawat di Rumah Sakit : Pasien mengatakan sejak tahun 2008 sudah 4x keluar masuk rumah sakit di Banyuwangi karena penyakit jantung yang dideritanya. b. Riwayat Kecelakaan : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai riwayat kecelakaan c. Riwayat Alergi : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun obat-obatan d. Riwayat Imunisasi : Keluarga pasien mengatakan tidak mengetahui secara pasti riwayat imunisasi pasien. 2. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga pasien yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien. D. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual a. Bernafas Saat pengkajian pasien terlihat menggunakan kanul berisi O 2 2L/mnt, keluarga pasien mengatakan pasien masih merasakan sesak/sulit bernafas dan takipnea Sebelum masuk rumah sakit (MRS) pasien tidak mengalami sesak nafas b. Makan dan Minum Saat pengkajian pasien tidak nafsu makan, mual (+) makan habis ¼ porsi dan minum 1-2 gelas/hari. Sebelum masuk rumah sakit (MRS) pasien mengatakan makannya teratur, makan habis 1 dan minum air 6-8 gelas/hari. Setelah makan pasien biasanya menghabiskan rokok 3 batang, dan minum kopi 3-4 x/hari. c. Eleminasi Saat pengkajian : BAB : Pada saat pengkajian pasien mengatakan bahwa sebelum dan selama sakit ia biasa BAB 1x sehari, dengan konsistensi lembek,warna dan bau khas feses.



BAK : Pada saat pengkajian pasien mengatakan bahwa sebelum sakit ia biasa BAK 3-5x sehari dengan konsistensi warna kekuningan dan bau khas urine. Saat di rumah sakit pasien menggunakan kateter dan urine yang tertampung selama 24 jam sebanyak 1000cc. d. Aktivitas Pada saat pengkajian pasien mengeluh sesak dan lemah saat bergerak. Pasien tidak bisa beraktivitas secara mandiri, aktivitas seperti makan dan pergi ke kamar mandi dibantu oleh keluarga. Pasien hanya dapat miring kiri dan kanan di atas tempat tidur Pasien nampak berkeringat saat bergerak. Kemampuan Perawatan Diri Makan/ Minum Mandi



0



1



2



3



√ √



4



Keterangan: 0: 1:



Mandiri Dibantu alat



2:



Dibantu orang lain



Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah



√ √ √ √



3: 4:



Dibantu



orang



lain dan alat Tergantung Total



Sebelum MRS pasien dapat beraktivitas seperti biasa e. Istirahat dan tidur Saat pengkajian, pasien mengatakan sulit tidur semenjak dirawat di rumah sakit dan pola tidur tidak teratur Sebelum MRS, pasien tidur dengan pola yag teratur 8 jam/hari f. Berpakaian Saat pengkajian, pasien dibantu mengguakan pakaian oleh keluarga pasien Sebelum MRS, pasien dapat menggunakan pakaian tanpa bantuan orang lain atau keluarga g. Rasa Aman Saat pengkajian, pasien merasa aman secara fisik karena ada keluarga yang menjaganya. h. Rasa Nyaman



Pada saat pengkajian pasien mengatakan nyeri pada bagian dada kiri nyeri dirasakan spontan seperti ditusuk-tusuk selama kurang lebih 5 menit. Skala nyeri 5 (0-10) . Pasien nampak meringis dan memegang dadanya. i. Kebersihan Diri Saat pengkajian, pasien tampak bersih karena pasien dibantu oleh keluarga saat membersihkan diri. Sebelum MRS, pasien dapat membersihkan diri tanpa bantuan orang lain atau keluarga. j. Komunikasi dan Sosialisasi Saat pengkajian, pasien mampu berkomunikasi dan bersosialisasi dengan orang lain dan perawat dengan baik. k. Rekreasi Saat pengkajian, pasien hanya diam di tempat tidur sambil berbincangbincang dengan keluarga dan orang lain. Sebelum MRS, pasien biasanya menghabiskan waktu luang dengan menonton televisi l. Bekerja Saat pengkajian, pasien tidak dapat bekerja atau melakukan aktivitas seperti biasanya m. Belajar Saat pengkajian, pasien mengatakan pasien kurang mengerti tentang terapi yang diberikan, tetapi pasien bersedia menerima prosedur asuhan keperawatan yang diberikan n. Beribadah Pada saat pengkajian pasien mengatakan ia beragama islam dan hanya dapat berdoa di atas tempat tidur. E. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe) - Kepala : bentuk simetris, nyeri tekan (-), benjolan (-), kulit kepala dan rambut bersih, warna rambut hitam sedikit keputihan, penyebaran rambut -



tidak merata Mata : lesi (-), pergerakan bola mata simetris, kornea jernih Hidung : bentuk simetris, lesi (-), sekret (-) Mulut, gigi : bentuk mulut dan lidah simetris, lesi pada mulut (-), mukosa



-



bibir kering, jumlah gigi tidak lengkap, keadaan gigi kurang bersih Teliga : bentuk simetris, lesi (-), keadaan telinga tampak bersih Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-), bentuk simetris, lesi (-), nyeri



-



tekan (-) Thorax :



Inspeksi



-



: Didapatkan penggunaan otot bantu pernapasan, cuping hidung



melebar, iga melebar Palpasi : Pergerakan dada tidak simetris Perkusi : perkusi paru suara resonan Auskultasi : irama jantung ireguler, Abdomen : lesi (-), nyeri tekan (-) , perkusi peristaltic usus 12x/menit Ekstremitas : ekstremitas atas dan bawah bisa digerakkan namun keadaannya lemah, kekuatan otot (Tonus)



Keadaan Umum :



Tanda-tanda vital



Kesadaran



: CM



TD : 100/80 mmHg



Berat badan



: tidak terkaji



Rr : 28x/menit



Tinggi badan : tidak terkaji



N : 92x/menit S : 36°C



F. Pemeriksaan Penunjang Urine Lengkap Makrokopis No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.



Pemeriksaan warna kejernihan Berat jenis pH Lekosit Esterase Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Darah (Blood)



Hasil Kuning kemerahan keruh >1.030 5.5 500 2+ 2+ normal Negatif normal Negatif 3+



Satuan



Hasil



Satuan



Leu/uL



mg/dL



Nilai Rujukan Kuning Jernih 1.000-1.030 4.5-8.0 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Normal Negatif Negatif



Sedimen No



Pemeriksaan



Nilai Rujukan



. 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Eritrosit Lekosit Silinder Sel Epitel Kristal Bakteri



penuh 10-15 Negatif 5-6 Negatif (+)



/lpb /lpb



0-2 0-1



/lpb



Negatif



Kimia Darah



II.



No



Pemeriksaan



Hasil



Satuan



Nilai Rujukan



. 1. 2. 3.



SGPT SGOT Glukosa



30 17 107



U/L U/L mg/dL



0-42 0-37 80-200



4. 5. 6.



Sewaktu Urea Kreatinin Darah Asam Urat



H 62 H 1.7 5.6



mg/dL mg/dL mg/dL



10-50 0.3-1.2 3.4-7



DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Analisa Data No. 1.



Hari, tanggal



Data Fokus



Data Dasar



Masalah



Rabu, 27 Nov DS : Pasien



Keperawatan Tidak nyeri dada Penurunan



2013



mengeluh nyeri pada



kiri,



bagian dada kiri,



nafas, tidak lemah



Sesak nafas dan



dalam melakukan



Lemah saat



aktivitas berlebih



tidak



sesak curah jantung



melakukan aktivitas yang berlebih. DO : Pasien nampak



bergerak,



bergerak, suara jantung ireguler, dan 360C, RR: 28x/mnt, TD: 100/80



2013



:



saat suara



jantung regular, N : 80x/mnt, S : 360C,



N: 92x/mnt, S :



Rabu, 27 Nov DS



tidak



berkeringat



berkeringat saat



2.



Pasien



RR :20x/mnt, TD : 120/80 mmHg



Pasien Pasien sesak dan Intoleransi



mengeluh sesak, dan lemah lemah



saat aktivitas



saat melakukan



melakukan aktivitas



aktivitas



DO : Pasien tampak lemas, aktivitas dibantu oleh



Pasien



terlihat



segar,



aktivitas



bisa



keluarga, pasien nampak berkeringat



dilakukan



mandiri,



tidak



tampak berkeringat



saat bergerak, menggunakan O2, N : 88x/mnt, S: 360C, RR: 28x/mnt, TD:



saat



bergerak,



tidak menggunakan O2,N : 80x/mnt, S : 360C



100/80



RR :20x/mnt, TD : 3.



120/80 mmHg Pasien Tidak nyeri pada Gangguan rasa



Rabu, 27 Nov DS: 2013



mengatakan



nyeri dada



pada



dada nyeri



daerah



kiri,skala nyaman (nyeri) 0



(1-10),



kiri, nyeri dirasakan nyeri tidak bertma



spontan



seperti ah jika melakukan



ditusuk-tusuk selama aktivitas kurang



lebih



5



menit. Skala nyeri 5 (0-10) . DO : Pasien tampak Pasien meringis,



tampak



pasien tenang,



tidak



tampak



memegang memegang



dada



dada



kiri,



N: kiri, N : 80x/mnt, S



92x/mnt, S: 360C, :360C,



RR



RR: 28x/mnt,



20x/mnt,



TD



TD: 100/80



120/80 mmHg



: :



2. Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas a. P : Penurunan curah jantung E : Menurunnya kontraksi jantung S : Pasien mengeluh nyeri pada bagian dada kiri, Sesak nafas, Lemah saat melakukan aktivitas yang berlebih, Pasien nampak berkeringat saat bergerak Suara jantung ireguler, N: 92x/mnt, S: 36 0C, RR: 28x/mnt, TD: 100/80mmHg Dx : Penurunan curah jantung b/d menurunnya kontraksi jantung d/d Pasien mengeluh nyeri pada bagian dada kiri, Sesak nafas, Lemah saat melakukan aktivitas yang berlebih, Pasien nampak berkeringat saat bergerak Suara jantung ireguler, N: 92x/mnt, S: 360C, RR: 28x/mnt, TD: 100/80mmHg b. P : Intoleransi aktivitas E : ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, adanya jaringan yang nekrotik dan iskemi pada miokard. S : Pasien mengeluh sesak, dan lemah saat melakukan aktivitas, Pasien tampak lemas, Aktivitas dibantu oleh keluarga, Pasien nampak berkeringat saat bergerak, Menggunakan O2, N: 92x/mnt, S



: 360C, RR: 28x/mnt, TD



: 100/80mmHg Dx : Intoleransi Aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, adanya jaringan yang nekrotik dan iskemi pada miokard d/d Pasien



mengeluh sesak, dan lemah saat melakukan aktivitas, Pasien tampak lemas, Aktivitas dibantu oleh keluarga, Pasien nampak berkeringat saat bergerak, Menggunakan O2, N: 92x/mnt, S: 360C, RR: 28x/mnt, TD: 100/80mmHg c. P : Gangguan rasa nyaman (nyeri) E : Iskemia jaringan jantung atau sumbatan pada arteri koronaria. S : Pasien mengatakan nyeri pada daerah dada kiri, nyeri dirasakan spontan seperti ditusuk-tusuk selama kurang lebih 5 menit. Skala nyeri 5 (0-10) . Pasien tampak meringis, Pasien tampak memegang dada kiri ,N: 92x/mnt, S: 360C, RR: 28x/mnt, TD: 100/80 mmHg Dx : Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d iskemia jaringan jantung atau sumbatan pada arteri koronaria d/d Pasien mengatakan nyeri pada daerah dada kiri, nyeri dirasakan spontan seperti ditusuk-tusuk selama kurang lebih 5 menit. Skala nyeri 5 (0-10) . Pasien tampak meringis, Pasien tampak memegang dada kiri ,N: 92x/mnt, S: 360C, RR: 28x/mnt, TD: 100/80 mmHg



III.



INTERVENSI TABEL RENCANA KEPERAWATAN PASIEN “JS” DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER “PJK” DI RUANG BELIBIS 5 PADA TANGGAL 27-29 NOVEMBER 2013



No Dx



Tujuan



. 1.



Keperawatan Penurunan curah



Setelah



jantung b/d



asuhan



menurunnya



keperawatan



karena nyeri,



kontraksi



selama 3x 24 jam



cemas,



jantung d/d



diharapkan adanya



hipoksemia



Pasien mengeluh



peningkatan curah



dan



nyeri pada



jantung



menurunnya



bagian dada kiri,



criteria hasil:



Sesak nafas,



Intervensi diberikan



1. Tanda



1. Ukur



Rasional tanda-



tanda vital,



dengan



1. Takikardi dapat terjadi



curah Vital



jantung.



Lemah saat



dalam rentang



Perubahan



melakukan



normal



juga



terjadi



aktivitas yang



(Tekanan



berlebih, Pasien



darah,



nampak berkeringat saat bergerak Suara jantung ireguler, N: 92x/mnt, S: 360C, RR: 28x/mnt, TD: 100/80mmHg



pada Nadi,



(hipertensi



respirasi) 2. Dapat



atau hipotensi)



mentoleransi



karena



aktivitas, tidak ada kelelahan 3. Tidak ada edema



TD



paru,



perifer,



dan



tidak



ada



asites 4. Tidak



ada



respon 2. Catat



warna



kulit



dan



jantung 2. Sirkulasi perifer



adanya kualitas nadi



menurun bila curah jantung turun, membuat



penurunan kesadaran



kulit



pucat



dan



warna



abu-abu (tergantung tingkat hipoksia) dan menurunya kekuatan 3. Mempertahan kan



tirah



baring



pada



posisi nyaman selama episode akut



nadi perifer 3. Menurunkan konsumsi oksigen atau kebutuhan menurunkan kerja miokard dan risiko dekompensas i



4. Berikan



4. Penghematan



periode



energy,



istirahat



menurunkan



adekuat.



kerja jantung.



Bantu dalam atau melakukan aktivitas perawatan diri,



5. Aktivitas



sesuai



indikas 5. Anjurkan



memerlukan menahan



pasien



nafas



menghindari



dan



menunduk



peningkatan



dapat



tekanan abdomen.Con toh



yang



:



mengejan saat defikasi



mengakibatk an bradikardi ,



juga



menurunkan curah jantung dan takikardi dengan peningkatan TD. 6. Pemberian



6. Kolaborasi Berikan obat sesuai indikasi



obat diperlukan



2.



Intoleransi



Setelah



Aktivitas



diberikan 1. Kaji



b/d asuhan



respons 1. Menyebutkan



klien terhadap



parameter



aktivitas,



membantu



an antara suplai selama 3x24 jam



perhatikan



dalam



dan



kebutuhan diharapkan pasien



frekuensi nadi



mengkaji



oksigen, adanya dapat berpartisipasi



lebih dari 20



respons



jaringan



yang dalam



kali per menit



fisiologi



nekrotik



dan yang



di



terhadap stress



ketidakseimbang



iskemi



keperawatan



aktivitas



pada diinginkan/diperlu



atas



frekuensi



aktivitas dan,



istirahat;



bila



Pasien mengeluh hasil :



peningkatan



merupakan



sesak, dan lemah 1. Pasien



TD yang nyata



indikator dari



saat melakukan



melaporkan



selama/sesuda



kelebihan



aktivitas, Pasien



peningkatan



h



kerja



tampak



dalam toleransi



dispnea



aktivitas



nyeri



miokard



d/d kan dengan kriteria



lemas,



Aktivitas dibantu



oleh



keluarga, Pasien berkeringat saat



penurunan dalam



bergerak, Menggunakan O2, N: 92x/mnt, 360C,



dapat diukur, 2. pasien menunjukan



nampak



S:



yang



RR:



28x/mnt, TD : 100/80mmHg



tanda-



tanda intoleransi fisiologis.



aktivitas; atau dada;



keletihan dan



ada



yang



berkaitan dengan tingkat aktivitas.



kelemahan yang berlebihan; diaphoresis; pusing



atau



pingsan. 2. Instruksikan



2. Teknik menghemat energi



pasien tentang



mengurangi



teknik



penggunaan



penghematan



energy,



energi.



membantu



juga



keseimbangan antara



suplai



dan kebutuhan



oksigen 3. Kemajuan aktivitas bertahap



3. Berikan



mencegah



dorongan



peningkatan



untuk



kerja jantung



melakukan aktivitas/pera watan



diri



bertahap



jika



tiba-tiba. Memberikan bantuan hanya sebatas



dapat



kebutuhan



ditoleransi.



akan



Berikan bantuan sesuai



mendorong kemandirian



kebutuhan.



dalam melakukan aktivitas. 3.



Gangguan rasa



Setelah



nyaman (nyeri)



asuhan



pengkajian



memiliki



b/d iskemia



keperawatan



nyeri



karakterristik



jaringan jantung



selama 3x24 jam



komprehensif



yang



atau sumbatan



diharapkan



termasuk



berbeda,



pada arteri



nyeri



lokasi,



untuk



koronaria d/d



dengan



karakteristik,



menerangkan



Pasien



hasil: 1. Mampu



durasi,



seberapa



frekuensi,



berat



mengatakan nyeri pada daerah dada kiri, nyeri dirasakan spontan seperti



diberikan 1. Lakukan



rasa hilang criteria



mengontrol nyeri



(tahu



kualitas



1. Nyeri secara



dan



factor



nyeri



yang dirasakan



penyebab



presipitasi nyeri, mampu 2. Ajarkan klien



2. Untuk meringankan



ditusuk-tusuk



menggunakan



selama kurang



tekhnik



lebih 5 menit.



farmakologi



Skala nyeri 5 (0-



untuk



10) . Pasien



mengurangi



tampak



nyeri mencari



meringis, Pasien tampak memegang dada kiri ,N: 92x/mnt, S: 360C, RR: 28x/mnt, TD: 100/80 mmHg



tehnik



nyeri 3. Mengarahka



relaksasi 3. Berikan



n



aktivitas



perhatian,



hiburan



yang



tepat.



dalam tingkat



nyeri



aktivitas



berkurang



individu. 4. Memudahka



dengan menggunakan manajemen



tidur pasien



mengenali



bila nafas



pendek



(skala dan



tanda nyeri) 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang



IV.



IMPLEMENTASI



gas



untuk



menurunkan hipoksia dan nafas pendek berulang. 5. Untuk



intensitas, frekuensi



n pertukaran



4. Tinggikan kepala tempat



nyeri 3. Mampu nyeri



memberikan distraksi



bantuan) 2. Melaporkan bahwa



kembali



mengurangi 5. Kolaborasi pemberian analgetik



rasa sakit



CATATAN KEPERAWATAN PASIEN “JS” DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER “PJK” DI RUANG BELIBIS 5 PADA TANGGAL 27-29 NOVEMBER 2013



No. Hari, tanggal/ja 1.



No.



Pelaksanaan



Evaluasi



Dx



Formatif



m Rabu, 27 Nov 2013/09.00



1,2,



Memberikan obat injeksi



3



dan oral



Wita



Alergi obat (-) Obat masuk (+) Nyeri berkurang,



Antrain: 3x1 amp Cefotaxime:3x1gr Ranitidin: 2x1 amp, Amiodaron 2x1 tab



10.00 wita



1,2, 3



TD : Mengobservasi vital sign



100/80mmHg, S : 36°C, Rr : 28x/mnt, N :



11.00 wita



92x/mnt 3 Melakukan



pengkajian



nyeri



secara



komprehensif lokasi,



termasuk



karakteristik,



durasi, frekuensi, kualitas 12.00 wita



dan factor presipitasi



Lokasi nyeri pada daerah dada kiri, nyeri seperti ditusuk-tusuk, selama 5 menit,datang



1



secara spontan dan skala nyeri 5



13.00 wita



dari (1-10) 3



Mempertahankan baring



14.00 wita



pada



tirah posisi Pasien mau



nyaman selama episode mengikuti dan



Paraf



akut



merasa nyaman



1,2, 15.00 wita



3



Memberikan posisi semi fowler (30° - 45°) pada



1



Pasien mengatakan sesak



pasien



berkurang dan Mengobservasi ku pasien



16.00 wita



posisi nyaman Ku : lemah, kes : CM



1,2,



Memberikan



3



istirahat adekuat. Bantu Pasien tidak bisa



17.00 wita



periode



dalam atau melakukan istirahat



masih



aktivitas perawatan diri, sesak dan nyeri sesuai indikasi



Aktivitas dibantu



1,2, 18.00 wita



keluarga



3



seperti



makan minum. Mengobservasi vital sign TD : 110/80mmHg, S : 35,3°C, Rr :



2



Memberikan obat injeksi dan oral



19.00 wita



28x/mnt, N : 60 x/mnt



Antrain: 3x1 amp Alergi obat (-)



Cefotaxime:3x1gr



Obat masuk (+)



Ranitidin: 2x1 amp, 20.00 wita



Nyeri berkurang,



Amiodaron 2x1 tab 3 Memberikan untuk



23.00 wita



1



dorongan melakukan



aktivitas/perawatan bertahap ditoleransi.



jika



diri dapat



Berikan



Semua



aktivitas



masih



dibantu



oleh keluarga,belum



bantuan



sesuai bisa



kebutuhan. 05.00 wita



aktivitas



1,2, 3



melakukan



karena



sendiri keadaan



yang lemas



Mengajarkan pasien teknik relaksasi



Pasien 06.00 wita



mau



melaksanakan 1,2, 3



08.00 wita



Menganjurkan



pasien



menghindari peningkatan



dan



merasa



nyaman



tekanan abdomen.Contoh : mengejan saat defikasi



Pasien



dan



keluarga mengerti 1



apa Memberikan obat injeksi



dijelaskan, pasien tidak



dan oral 1,2,



Antrain: 3x1 amp



3



Cefotaxime:3x1gr



yang mengejan



pada saat defikasi Alergi obat (-)



Ranitidin: 2x1 amp,



Obat masuk (+)



Amiodaron 2x1 tab



Nyeri berkurang,



Mengobservasi vital sign



TD : 110/80mmHg, S : Mempertahankan baring



pada



tirah posisi



nyaman selama episode



36°C, Rr : 30x/mnt, N : 80x/mnt



akut Pasien Mengobservasi ku pasien



nyaman



merasa



Ku : lemah, kes : CM



2.



Kamis, 28 Nov 2013/ 09.00 wita



1,2,



Memberikan obat injeksi



3



dan oral



Alergi obat (-) Obat masuk (+) Nyeri berkurang,



Antrain: 3x1 amp Cefotaxime:3x1gr Ranitidin: 2x1 amp, 10.00 wita



TD : 100/70



Amiodaron 2x1 tab 1,2. 3



mmHg, S : 36°C, Mengobservasi vital sign



Rr : 30x/mnt, N : 60x/mnt



11.00 wita Lokasi nyeri pada 3



Melakukan



pengkajian daerah dada kiri,



nyeri



secara nyeri seperti



komprehensif lokasi,



termasuk ditusuk-tusuk,



karakteristik, selama 5



durasi, frekuensi, kualitas menit,datang 12.00 wita



dan factor presipitasi



secara spontan dan skala nyeri 5



1



dari (1-10) 13.00 wita 3



Mempertahankan baring



pada



tirah posisi



Pasien mau mengikuti dan merasa nyaman



14.00 wita



nyaman selama episode 1,2,



15.00 wita



3



akut



Pasien



Memberikan posisi semi fowler (30° - 45°) pada



1



mengatakan sesak berkurang dan posisi nyaman



pasien



Ku : lemah, kes : 16.00 wita



Mengobservasi ku pasien Memberikan 1,2,



17.00 wita



3



CM



periode Pasien tidak bisa



istirahat adekuat. Bantu istirahat



masih



dalam atau melakukan sesak dan nyeri aktivitas perawatan diri, Aktivitas dibantu sesuai indikasi



keluarga



1,2, 18.00 wita



seperti



makan minum.



3 Mengobservasi vital sign



TD : 100/80 mmHg, S : 36°C, Rr: 28x/mnt, N : 68x/mnt



2



Memberikan obat injeksi dan oral



19.00 wita



Alergi obat (-),



Antrain: 3x1 amp



obat masuk (+)



Cefotaxime:3x1gr



Nyeri berkurang



Ranitidin: 2x1 amp, Amiodaron 2x1 tab



20.00 wita 3



Memberikan untuk



dorongan melakukan



aktivitas/perawatan 23.00 wita



1



bertahap ditoleransi.



jika



diri dapat



Berikan



Semua



aktivitas



masih



dibantu



oleh keluarga,belum



bantuan



sesuai bisa



kebutuhan.



aktivitas



1,2, 05.00 wita



3



melakukan



karena



sendiri keadaan



yang lemas



Mengajarkan pasien teknik relaksasi



Pasien 06.00 wita



mau



melaksanakan 1,2, 3



08.00 wita



Menganjurkan



pasien



menghindari peningkatan



dan



merasa



nyaman



tekanan abdomen.Contoh : mengejan saat defikasi



Pasien



dan



keluarga mengerti 1



apa Memberikan obat injeksi



dijelaskan, pasien tidak



dan oral 1,2,



Antrain: 3x1 amp



3



Cefotaxime:3x1gr



yang mengejan



pada saat defikasi Alergi obat (-),



Ranitidin: 2x1 amp,



obat masuk (+),



Amiodaron 2x1 tab



nyeri berkurang Mengobservasi vital sign



Mempertahankan baring



pada



tirah posisi



nyaman selama episode akut Mengobservasi ku pasien



TD : 100/70 mmHg, S : 36°C, Rr: 30x/mnt, N : 88x/mnt Pasien nyaman



merasa



Ku : lemah, kes : CM 3.



Jumat, 29 Nov 2013/ 09.00 wita



1,2,



Memberikan obat injeksi



3



dan oral



Alergi obat (-) Obat masuk (+) Nyeri berkurang,



Antrain: 3x1 amp Cefotaxime:3x1gr Ranitidin: 2x1 amp, 10.00 wita



TD : 100/80



Amiodaron 2x1 tab



mmHg, S : 35°C,



1,2. 3



Mengobservasi vital sign



Rr : 28x/mnt, N : 60x/mnt



11.00 wita Lokasi nyeri pada 3



Melakukan



pengkajian



nyeri



secara



komprehensif lokasi,



termasuk



karakteristik,



durasi, frekuensi, kualitas



12.00 wita



daerah dada kiri, nyeri seperti ditusuk-tusuk, selama 5 menit,datang secara spontan



dan factor presipitasi



dan skala nyeri 5 1



dari (1-10)



13.00 wita Pasien mau 3



Mempertahankan baring



14.00 wita



pada



tirah posisi



mengikuti dan merasa nyaman



nyaman selama episode akut



15.00 wita



1,2,



Pasien



3



mengatakan sesak Memberikan posisi semi



1



fowler (30° - 45°) pada



berkurang dan posisi nyaman



pasien Ku : lemah, kes : 16.00 wita Mengobservasi ku pasien 1,2, 17.00 wita



3



Memberikan



periode



istirahat adekuat. Bantu dalam atau melakukan aktivitas perawatan diri,



Pasien tidak bisa istirahat



1,2,



masih



sesak dan nyeri Aktivitas dibantu keluarga



sesuai indikasi 18.00 wita



CM



seperti



makan minum.



3 TD : 100/70 Mengobservasi vital sign



mmHg, S : 36°C, Rr: 30x/mnt, N : 72x/mnt



2 19.00 wita



Memberikan obat injeksi dan oral



Alergi obat (-),



Antrain: 3x1 amp



obat masuk (+)



Cefotaxime:3x1gr



Nyeri berkurang



Ranitidin: 2x1 amp, 20.00 wita



Amiodaron 2x1 tab 3 Memberikan untuk



23.00 wita



1



dorongan melakukan Semua



aktivitas/perawatan bertahap ditoleransi. bantuan kebutuhan.



jika



aktivitas



diri masih



dibantu



dapat oleh Berikan keluarga,belum sesuai bisa



melakukan



aktivitas



sendiri



05.00 wita



1,2, 3



karena



keadaan



yang lemas



Mengajarkan pasien teknik relaksasi



Pasien



06.00 wita



mau



melaksanakan 1,2, 08.00 wita



3



Menganjurkan



pasien



menghindari peningkatan



dan



merasa



nyaman



tekanan abdomen.Contoh : mengejan saat defikasi



Pasien



dan



keluarga mengerti 1



apa Memberikan obat injeksi



dijelaskan, pasien tidak



dan oral 1,2,



Antrain: 3x1 amp



3



Cefotaxime:3x1gr



yang mengejan



pada saat defikasi Alergi obat (-),



Ranitidin: 2x1 amp,



obat masuk (+),



Amiodaron 2x1 tab



nyeri berkurang Mengobservasi vital sign



Mempertahankan baring



pada



tirah posisi



nyaman selama episode akut Mengobservasi ku pasien



TD : 100/70 mmHg, S : 36°C, Rr: 25x/mnt, N : 80x/mnt Pasien nyaman



merasa



Ku : lemah, kes : CM



V.



EVALUASI CATATAN PERKEMBANGAN PADA PASIEN “JS” DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER “PJK” DI RUANG BELIBIS 5 PADA TANGGAL 27-29 NOVEMBER 2013



N o 1



Hari/tgl/jam



No Dx



Evaluasi



Sabtu, 30 Nov 1



S : Pasien mengatakan masih Sesak nafas,



2013



Lemah saat melakukan aktivitas yang



pukul



09.00 wita



berlebih O : Pasien nampak berkeringat saat bergerak, Suara jantung ireguler, masih menggunakan O2, S :36°C, TD: 110/80mmHg, N: 86, RR: 33x/mnt



2



Sabtu, 30 Nov 2



A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S : Pasien mengeluh sesak, dan lemah saat



2013



melakukan aktivitas



pukul



09.00 wita



O : Pasien tampak lemas , Aktivitas masih dibantu oleh keluarga, Pasien nampak berkeringat saat bergerak, Menggunakan O2, S :36°C, TD: 110/80mmHg, N: 86, RR: 33x/mnt A : Masalah belum teratasi



3



Sabtu, 30 Nov 3



P : Lanjutkan Intervensi S : Pasien mengatakan sudah tidak terasa



2013



nyeri pada dada kiri



pukul



Paraf



09.00 wita



O : Pasien tampak tenang, tidak meringis tidak memegang dada kiri, S :36°C, TD: 110/80mmHg, N: 86, RR: 33x/mnt A : Masalah teratasi P : Pertahankan kondisi



Mengetahui, Pembimbing Praktek



Ni Putu Sekarini., Amd.Kep.



Denpasar, 30 November 2013 Mahasiswa



Kadek Ari Paramitha Dewi S



NIP. 198012182006042017



NIM. P07120012004



Mengetahui Pembimbing Akademik Drs. I Made Widastra, S.Kep., Ns.,M.Pd. NIP. 195412311975091002