8 0 143 KB
ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER “PENYAKIT JANTUNG KORONER”
Oleh : Kadek Ari Paramitha Dewi Sudewa (P07120012004) Tingkat 2.1
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN TAHUN AJARAN 2012/2013
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “JS” DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER “PENYAKIT JANTUNG KORONER” I.
PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 27 November 2013 pukul 09.00 Wita di ruang Belibis 5bed 1 RSUD Wangaya. Data diperoleh dari hasil anamnesa, observasi, pemeriksaan pasien dan catatan medik pasien. A. Identitas Pasien Pananggung Jawab Nama : “JS” “RN” Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Umur : 74 th 48th Status perkawian : Menikah Menikah Suku/bangsa : Indonesia Indonesia Agama : Islam Islam Alamat : Jl.M.Yamin VI/1 Jl.M.Yamin VI/1 Pendidikan : SMA SMA Pekerjaan : Pegawai swasta Diagnosa Medis : Retensi Urine susp BPH+ PJK/OMI FC II Sumber Biaya : Askes Tanggal MRS : 26 Nov 2013 Hub. dengan px : Anak kandung
B. Alasan Masuk RS 1. Riwayat Kesehatan Sekarang : a. Keluhan Utama : Saat MRS : Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri Saat Pengkajian : Pasien mengeluh sesak nafas b. Kronologi Keluhan : Pasien di larikan ke IRD RSUD Wangaya karena sudah 2 hari tidak bisa BAK. Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah. Pasien sempat berobat di Poli Bedah RSUD Wangya pada tanggal 24 November 2012 dengan keluhan yang sama.
Pasien didiagnosis
mengalami Retensi urine dan mempunyai riwayat penyakit jantung sejak 5 tahun yang lalu. Pasien dirawat di ruang Belibis 5 dengan terapi : 1) O2 nasal 2L/mnt 2) Antrain 3x1 amp
3) Cefotaxime 3x1gr 4) Ranitidin 2x1 amp 5) Kalnex 3x500mg 6) IVFD RL 20tts/mnt C. Riwayat Kesehatan 1. Kesehatan Sebelumnya : a. Riwayat dirawat di Rumah Sakit : Pasien mengatakan sejak tahun 2008 sudah 4x keluar masuk rumah sakit di Banyuwangi karena penyakit jantung yang dideritanya. b. Riwayat Kecelakaan : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai riwayat kecelakaan c. Riwayat Alergi : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun obat-obatan d. Riwayat Imunisasi : Keluarga pasien mengatakan tidak mengetahui secara pasti riwayat imunisasi pasien. 2. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga pasien yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien. D. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual a. Bernafas Saat pengkajian pasien terlihat menggunakan kanul berisi O 2 2L/mnt, keluarga pasien mengatakan pasien masih merasakan sesak/sulit bernafas dan takipnea Sebelum masuk rumah sakit (MRS) pasien tidak mengalami sesak nafas b. Makan dan Minum Saat pengkajian pasien tidak nafsu makan, mual (+) makan habis ¼ porsi dan minum 1-2 gelas/hari. Sebelum masuk rumah sakit (MRS) pasien mengatakan makannya teratur, makan habis 1 dan minum air 6-8 gelas/hari. Setelah makan pasien biasanya menghabiskan rokok 3 batang, dan minum kopi 3-4 x/hari. c. Eleminasi Saat pengkajian : BAB : Pada saat pengkajian pasien mengatakan bahwa sebelum dan selama sakit ia biasa BAB 1x sehari, dengan konsistensi lembek,warna dan bau khas feses.
BAK : Pada saat pengkajian pasien mengatakan bahwa sebelum sakit ia biasa BAK 3-5x sehari dengan konsistensi warna kekuningan dan bau khas urine. Saat di rumah sakit pasien menggunakan kateter dan urine yang tertampung selama 24 jam sebanyak 1000cc. d. Aktivitas Pada saat pengkajian pasien mengeluh sesak dan lemah saat bergerak. Pasien tidak bisa beraktivitas secara mandiri, aktivitas seperti makan dan pergi ke kamar mandi dibantu oleh keluarga. Pasien hanya dapat miring kiri dan kanan di atas tempat tidur Pasien nampak berkeringat saat bergerak. Kemampuan Perawatan Diri Makan/ Minum Mandi
0
1
2
3
√ √
4
Keterangan: 0: 1:
Mandiri Dibantu alat
2:
Dibantu orang lain
Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah
√ √ √ √
3: 4:
Dibantu
orang
lain dan alat Tergantung Total
Sebelum MRS pasien dapat beraktivitas seperti biasa e. Istirahat dan tidur Saat pengkajian, pasien mengatakan sulit tidur semenjak dirawat di rumah sakit dan pola tidur tidak teratur Sebelum MRS, pasien tidur dengan pola yag teratur 8 jam/hari f. Berpakaian Saat pengkajian, pasien dibantu mengguakan pakaian oleh keluarga pasien Sebelum MRS, pasien dapat menggunakan pakaian tanpa bantuan orang lain atau keluarga g. Rasa Aman Saat pengkajian, pasien merasa aman secara fisik karena ada keluarga yang menjaganya. h. Rasa Nyaman
Pada saat pengkajian pasien mengatakan nyeri pada bagian dada kiri nyeri dirasakan spontan seperti ditusuk-tusuk selama kurang lebih 5 menit. Skala nyeri 5 (0-10) . Pasien nampak meringis dan memegang dadanya. i. Kebersihan Diri Saat pengkajian, pasien tampak bersih karena pasien dibantu oleh keluarga saat membersihkan diri. Sebelum MRS, pasien dapat membersihkan diri tanpa bantuan orang lain atau keluarga. j. Komunikasi dan Sosialisasi Saat pengkajian, pasien mampu berkomunikasi dan bersosialisasi dengan orang lain dan perawat dengan baik. k. Rekreasi Saat pengkajian, pasien hanya diam di tempat tidur sambil berbincangbincang dengan keluarga dan orang lain. Sebelum MRS, pasien biasanya menghabiskan waktu luang dengan menonton televisi l. Bekerja Saat pengkajian, pasien tidak dapat bekerja atau melakukan aktivitas seperti biasanya m. Belajar Saat pengkajian, pasien mengatakan pasien kurang mengerti tentang terapi yang diberikan, tetapi pasien bersedia menerima prosedur asuhan keperawatan yang diberikan n. Beribadah Pada saat pengkajian pasien mengatakan ia beragama islam dan hanya dapat berdoa di atas tempat tidur. E. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe) - Kepala : bentuk simetris, nyeri tekan (-), benjolan (-), kulit kepala dan rambut bersih, warna rambut hitam sedikit keputihan, penyebaran rambut -
tidak merata Mata : lesi (-), pergerakan bola mata simetris, kornea jernih Hidung : bentuk simetris, lesi (-), sekret (-) Mulut, gigi : bentuk mulut dan lidah simetris, lesi pada mulut (-), mukosa
-
bibir kering, jumlah gigi tidak lengkap, keadaan gigi kurang bersih Teliga : bentuk simetris, lesi (-), keadaan telinga tampak bersih Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-), bentuk simetris, lesi (-), nyeri
-
tekan (-) Thorax :
Inspeksi
-
: Didapatkan penggunaan otot bantu pernapasan, cuping hidung
melebar, iga melebar Palpasi : Pergerakan dada tidak simetris Perkusi : perkusi paru suara resonan Auskultasi : irama jantung ireguler, Abdomen : lesi (-), nyeri tekan (-) , perkusi peristaltic usus 12x/menit Ekstremitas : ekstremitas atas dan bawah bisa digerakkan namun keadaannya lemah, kekuatan otot (Tonus)
Keadaan Umum :
Tanda-tanda vital
Kesadaran
: CM
TD : 100/80 mmHg
Berat badan
: tidak terkaji
Rr : 28x/menit
Tinggi badan : tidak terkaji
N : 92x/menit S : 36°C
F. Pemeriksaan Penunjang Urine Lengkap Makrokopis No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Pemeriksaan warna kejernihan Berat jenis pH Lekosit Esterase Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Darah (Blood)
Hasil Kuning kemerahan keruh >1.030 5.5 500 2+ 2+ normal Negatif normal Negatif 3+
Satuan
Hasil
Satuan
Leu/uL
mg/dL
Nilai Rujukan Kuning Jernih 1.000-1.030 4.5-8.0 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Normal Negatif Negatif
Sedimen No
Pemeriksaan
Nilai Rujukan
. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Eritrosit Lekosit Silinder Sel Epitel Kristal Bakteri
penuh 10-15 Negatif 5-6 Negatif (+)
/lpb /lpb
0-2 0-1
/lpb
Negatif
Kimia Darah
II.
No
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
. 1. 2. 3.
SGPT SGOT Glukosa
30 17 107
U/L U/L mg/dL
0-42 0-37 80-200
4. 5. 6.
Sewaktu Urea Kreatinin Darah Asam Urat
H 62 H 1.7 5.6
mg/dL mg/dL mg/dL
10-50 0.3-1.2 3.4-7
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Analisa Data No. 1.
Hari, tanggal
Data Fokus
Data Dasar
Masalah
Rabu, 27 Nov DS : Pasien
Keperawatan Tidak nyeri dada Penurunan
2013
mengeluh nyeri pada
kiri,
bagian dada kiri,
nafas, tidak lemah
Sesak nafas dan
dalam melakukan
Lemah saat
aktivitas berlebih
tidak
sesak curah jantung
melakukan aktivitas yang berlebih. DO : Pasien nampak
bergerak,
bergerak, suara jantung ireguler, dan 360C, RR: 28x/mnt, TD: 100/80
2013
:
saat suara
jantung regular, N : 80x/mnt, S : 360C,
N: 92x/mnt, S :
Rabu, 27 Nov DS
tidak
berkeringat
berkeringat saat
2.
Pasien
RR :20x/mnt, TD : 120/80 mmHg
Pasien Pasien sesak dan Intoleransi
mengeluh sesak, dan lemah lemah
saat aktivitas
saat melakukan
melakukan aktivitas
aktivitas
DO : Pasien tampak lemas, aktivitas dibantu oleh
Pasien
terlihat
segar,
aktivitas
bisa
keluarga, pasien nampak berkeringat
dilakukan
mandiri,
tidak
tampak berkeringat
saat bergerak, menggunakan O2, N : 88x/mnt, S: 360C, RR: 28x/mnt, TD:
saat
bergerak,
tidak menggunakan O2,N : 80x/mnt, S : 360C
100/80
RR :20x/mnt, TD : 3.
120/80 mmHg Pasien Tidak nyeri pada Gangguan rasa
Rabu, 27 Nov DS: 2013
mengatakan
nyeri dada
pada
dada nyeri
daerah
kiri,skala nyaman (nyeri) 0
(1-10),
kiri, nyeri dirasakan nyeri tidak bertma
spontan
seperti ah jika melakukan
ditusuk-tusuk selama aktivitas kurang
lebih
5
menit. Skala nyeri 5 (0-10) . DO : Pasien tampak Pasien meringis,
tampak
pasien tenang,
tidak
tampak
memegang memegang
dada
dada
kiri,
N: kiri, N : 80x/mnt, S
92x/mnt, S: 360C, :360C,
RR
RR: 28x/mnt,
20x/mnt,
TD
TD: 100/80
120/80 mmHg
: :
2. Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas a. P : Penurunan curah jantung E : Menurunnya kontraksi jantung S : Pasien mengeluh nyeri pada bagian dada kiri, Sesak nafas, Lemah saat melakukan aktivitas yang berlebih, Pasien nampak berkeringat saat bergerak Suara jantung ireguler, N: 92x/mnt, S: 36 0C, RR: 28x/mnt, TD: 100/80mmHg Dx : Penurunan curah jantung b/d menurunnya kontraksi jantung d/d Pasien mengeluh nyeri pada bagian dada kiri, Sesak nafas, Lemah saat melakukan aktivitas yang berlebih, Pasien nampak berkeringat saat bergerak Suara jantung ireguler, N: 92x/mnt, S: 360C, RR: 28x/mnt, TD: 100/80mmHg b. P : Intoleransi aktivitas E : ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, adanya jaringan yang nekrotik dan iskemi pada miokard. S : Pasien mengeluh sesak, dan lemah saat melakukan aktivitas, Pasien tampak lemas, Aktivitas dibantu oleh keluarga, Pasien nampak berkeringat saat bergerak, Menggunakan O2, N: 92x/mnt, S
: 360C, RR: 28x/mnt, TD
: 100/80mmHg Dx : Intoleransi Aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, adanya jaringan yang nekrotik dan iskemi pada miokard d/d Pasien
mengeluh sesak, dan lemah saat melakukan aktivitas, Pasien tampak lemas, Aktivitas dibantu oleh keluarga, Pasien nampak berkeringat saat bergerak, Menggunakan O2, N: 92x/mnt, S: 360C, RR: 28x/mnt, TD: 100/80mmHg c. P : Gangguan rasa nyaman (nyeri) E : Iskemia jaringan jantung atau sumbatan pada arteri koronaria. S : Pasien mengatakan nyeri pada daerah dada kiri, nyeri dirasakan spontan seperti ditusuk-tusuk selama kurang lebih 5 menit. Skala nyeri 5 (0-10) . Pasien tampak meringis, Pasien tampak memegang dada kiri ,N: 92x/mnt, S: 360C, RR: 28x/mnt, TD: 100/80 mmHg Dx : Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d iskemia jaringan jantung atau sumbatan pada arteri koronaria d/d Pasien mengatakan nyeri pada daerah dada kiri, nyeri dirasakan spontan seperti ditusuk-tusuk selama kurang lebih 5 menit. Skala nyeri 5 (0-10) . Pasien tampak meringis, Pasien tampak memegang dada kiri ,N: 92x/mnt, S: 360C, RR: 28x/mnt, TD: 100/80 mmHg
III.
INTERVENSI TABEL RENCANA KEPERAWATAN PASIEN “JS” DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER “PJK” DI RUANG BELIBIS 5 PADA TANGGAL 27-29 NOVEMBER 2013
No Dx
Tujuan
. 1.
Keperawatan Penurunan curah
Setelah
jantung b/d
asuhan
menurunnya
keperawatan
karena nyeri,
kontraksi
selama 3x 24 jam
cemas,
jantung d/d
diharapkan adanya
hipoksemia
Pasien mengeluh
peningkatan curah
dan
nyeri pada
jantung
menurunnya
bagian dada kiri,
criteria hasil:
Sesak nafas,
Intervensi diberikan
1. Tanda
1. Ukur
Rasional tanda-
tanda vital,
dengan
1. Takikardi dapat terjadi
curah Vital
jantung.
Lemah saat
dalam rentang
Perubahan
melakukan
normal
juga
terjadi
aktivitas yang
(Tekanan
berlebih, Pasien
darah,
nampak berkeringat saat bergerak Suara jantung ireguler, N: 92x/mnt, S: 360C, RR: 28x/mnt, TD: 100/80mmHg
pada Nadi,
(hipertensi
respirasi) 2. Dapat
atau hipotensi)
mentoleransi
karena
aktivitas, tidak ada kelelahan 3. Tidak ada edema
TD
paru,
perifer,
dan
tidak
ada
asites 4. Tidak
ada
respon 2. Catat
warna
kulit
dan
jantung 2. Sirkulasi perifer
adanya kualitas nadi
menurun bila curah jantung turun, membuat
penurunan kesadaran
kulit
pucat
dan
warna
abu-abu (tergantung tingkat hipoksia) dan menurunya kekuatan 3. Mempertahan kan
tirah
baring
pada
posisi nyaman selama episode akut
nadi perifer 3. Menurunkan konsumsi oksigen atau kebutuhan menurunkan kerja miokard dan risiko dekompensas i
4. Berikan
4. Penghematan
periode
energy,
istirahat
menurunkan
adekuat.
kerja jantung.
Bantu dalam atau melakukan aktivitas perawatan diri,
5. Aktivitas
sesuai
indikas 5. Anjurkan
memerlukan menahan
pasien
nafas
menghindari
dan
menunduk
peningkatan
dapat
tekanan abdomen.Con toh
yang
:
mengejan saat defikasi
mengakibatk an bradikardi ,
juga
menurunkan curah jantung dan takikardi dengan peningkatan TD. 6. Pemberian
6. Kolaborasi Berikan obat sesuai indikasi
obat diperlukan
2.
Intoleransi
Setelah
Aktivitas
diberikan 1. Kaji
b/d asuhan
respons 1. Menyebutkan
klien terhadap
parameter
aktivitas,
membantu
an antara suplai selama 3x24 jam
perhatikan
dalam
dan
kebutuhan diharapkan pasien
frekuensi nadi
mengkaji
oksigen, adanya dapat berpartisipasi
lebih dari 20
respons
jaringan
yang dalam
kali per menit
fisiologi
nekrotik
dan yang
di
terhadap stress
ketidakseimbang
iskemi
keperawatan
aktivitas
pada diinginkan/diperlu
atas
frekuensi
aktivitas dan,
istirahat;
bila
Pasien mengeluh hasil :
peningkatan
merupakan
sesak, dan lemah 1. Pasien
TD yang nyata
indikator dari
saat melakukan
melaporkan
selama/sesuda
kelebihan
aktivitas, Pasien
peningkatan
h
kerja
tampak
dalam toleransi
dispnea
aktivitas
nyeri
miokard
d/d kan dengan kriteria
lemas,
Aktivitas dibantu
oleh
keluarga, Pasien berkeringat saat
penurunan dalam
bergerak, Menggunakan O2, N: 92x/mnt, 360C,
dapat diukur, 2. pasien menunjukan
nampak
S:
yang
RR:
28x/mnt, TD : 100/80mmHg
tanda-
tanda intoleransi fisiologis.
aktivitas; atau dada;
keletihan dan
ada
yang
berkaitan dengan tingkat aktivitas.
kelemahan yang berlebihan; diaphoresis; pusing
atau
pingsan. 2. Instruksikan
2. Teknik menghemat energi
pasien tentang
mengurangi
teknik
penggunaan
penghematan
energy,
energi.
membantu
juga
keseimbangan antara
suplai
dan kebutuhan
oksigen 3. Kemajuan aktivitas bertahap
3. Berikan
mencegah
dorongan
peningkatan
untuk
kerja jantung
melakukan aktivitas/pera watan
diri
bertahap
jika
tiba-tiba. Memberikan bantuan hanya sebatas
dapat
kebutuhan
ditoleransi.
akan
Berikan bantuan sesuai
mendorong kemandirian
kebutuhan.
dalam melakukan aktivitas. 3.
Gangguan rasa
Setelah
nyaman (nyeri)
asuhan
pengkajian
memiliki
b/d iskemia
keperawatan
nyeri
karakterristik
jaringan jantung
selama 3x24 jam
komprehensif
yang
atau sumbatan
diharapkan
termasuk
berbeda,
pada arteri
nyeri
lokasi,
untuk
koronaria d/d
dengan
karakteristik,
menerangkan
Pasien
hasil: 1. Mampu
durasi,
seberapa
frekuensi,
berat
mengatakan nyeri pada daerah dada kiri, nyeri dirasakan spontan seperti
diberikan 1. Lakukan
rasa hilang criteria
mengontrol nyeri
(tahu
kualitas
1. Nyeri secara
dan
factor
nyeri
yang dirasakan
penyebab
presipitasi nyeri, mampu 2. Ajarkan klien
2. Untuk meringankan
ditusuk-tusuk
menggunakan
selama kurang
tekhnik
lebih 5 menit.
farmakologi
Skala nyeri 5 (0-
untuk
10) . Pasien
mengurangi
tampak
nyeri mencari
meringis, Pasien tampak memegang dada kiri ,N: 92x/mnt, S: 360C, RR: 28x/mnt, TD: 100/80 mmHg
tehnik
nyeri 3. Mengarahka
relaksasi 3. Berikan
n
aktivitas
perhatian,
hiburan
yang
tepat.
dalam tingkat
nyeri
aktivitas
berkurang
individu. 4. Memudahka
dengan menggunakan manajemen
tidur pasien
mengenali
bila nafas
pendek
(skala dan
tanda nyeri) 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
IV.
IMPLEMENTASI
gas
untuk
menurunkan hipoksia dan nafas pendek berulang. 5. Untuk
intensitas, frekuensi
n pertukaran
4. Tinggikan kepala tempat
nyeri 3. Mampu nyeri
memberikan distraksi
bantuan) 2. Melaporkan bahwa
kembali
mengurangi 5. Kolaborasi pemberian analgetik
rasa sakit
CATATAN KEPERAWATAN PASIEN “JS” DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER “PJK” DI RUANG BELIBIS 5 PADA TANGGAL 27-29 NOVEMBER 2013
No. Hari, tanggal/ja 1.
No.
Pelaksanaan
Evaluasi
Dx
Formatif
m Rabu, 27 Nov 2013/09.00
1,2,
Memberikan obat injeksi
3
dan oral
Wita
Alergi obat (-) Obat masuk (+) Nyeri berkurang,
Antrain: 3x1 amp Cefotaxime:3x1gr Ranitidin: 2x1 amp, Amiodaron 2x1 tab
10.00 wita
1,2, 3
TD : Mengobservasi vital sign
100/80mmHg, S : 36°C, Rr : 28x/mnt, N :
11.00 wita
92x/mnt 3 Melakukan
pengkajian
nyeri
secara
komprehensif lokasi,
termasuk
karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas 12.00 wita
dan factor presipitasi
Lokasi nyeri pada daerah dada kiri, nyeri seperti ditusuk-tusuk, selama 5 menit,datang
1
secara spontan dan skala nyeri 5
13.00 wita
dari (1-10) 3
Mempertahankan baring
14.00 wita
pada
tirah posisi Pasien mau
nyaman selama episode mengikuti dan
Paraf
akut
merasa nyaman
1,2, 15.00 wita
3
Memberikan posisi semi fowler (30° - 45°) pada
1
Pasien mengatakan sesak
pasien
berkurang dan Mengobservasi ku pasien
16.00 wita
posisi nyaman Ku : lemah, kes : CM
1,2,
Memberikan
3
istirahat adekuat. Bantu Pasien tidak bisa
17.00 wita
periode
dalam atau melakukan istirahat
masih
aktivitas perawatan diri, sesak dan nyeri sesuai indikasi
Aktivitas dibantu
1,2, 18.00 wita
keluarga
3
seperti
makan minum. Mengobservasi vital sign TD : 110/80mmHg, S : 35,3°C, Rr :
2
Memberikan obat injeksi dan oral
19.00 wita
28x/mnt, N : 60 x/mnt
Antrain: 3x1 amp Alergi obat (-)
Cefotaxime:3x1gr
Obat masuk (+)
Ranitidin: 2x1 amp, 20.00 wita
Nyeri berkurang,
Amiodaron 2x1 tab 3 Memberikan untuk
23.00 wita
1
dorongan melakukan
aktivitas/perawatan bertahap ditoleransi.
jika
diri dapat
Berikan
Semua
aktivitas
masih
dibantu
oleh keluarga,belum
bantuan
sesuai bisa
kebutuhan. 05.00 wita
aktivitas
1,2, 3
melakukan
karena
sendiri keadaan
yang lemas
Mengajarkan pasien teknik relaksasi
Pasien 06.00 wita
mau
melaksanakan 1,2, 3
08.00 wita
Menganjurkan
pasien
menghindari peningkatan
dan
merasa
nyaman
tekanan abdomen.Contoh : mengejan saat defikasi
Pasien
dan
keluarga mengerti 1
apa Memberikan obat injeksi
dijelaskan, pasien tidak
dan oral 1,2,
Antrain: 3x1 amp
3
Cefotaxime:3x1gr
yang mengejan
pada saat defikasi Alergi obat (-)
Ranitidin: 2x1 amp,
Obat masuk (+)
Amiodaron 2x1 tab
Nyeri berkurang,
Mengobservasi vital sign
TD : 110/80mmHg, S : Mempertahankan baring
pada
tirah posisi
nyaman selama episode
36°C, Rr : 30x/mnt, N : 80x/mnt
akut Pasien Mengobservasi ku pasien
nyaman
merasa
Ku : lemah, kes : CM
2.
Kamis, 28 Nov 2013/ 09.00 wita
1,2,
Memberikan obat injeksi
3
dan oral
Alergi obat (-) Obat masuk (+) Nyeri berkurang,
Antrain: 3x1 amp Cefotaxime:3x1gr Ranitidin: 2x1 amp, 10.00 wita
TD : 100/70
Amiodaron 2x1 tab 1,2. 3
mmHg, S : 36°C, Mengobservasi vital sign
Rr : 30x/mnt, N : 60x/mnt
11.00 wita Lokasi nyeri pada 3
Melakukan
pengkajian daerah dada kiri,
nyeri
secara nyeri seperti
komprehensif lokasi,
termasuk ditusuk-tusuk,
karakteristik, selama 5
durasi, frekuensi, kualitas menit,datang 12.00 wita
dan factor presipitasi
secara spontan dan skala nyeri 5
1
dari (1-10) 13.00 wita 3
Mempertahankan baring
pada
tirah posisi
Pasien mau mengikuti dan merasa nyaman
14.00 wita
nyaman selama episode 1,2,
15.00 wita
3
akut
Pasien
Memberikan posisi semi fowler (30° - 45°) pada
1
mengatakan sesak berkurang dan posisi nyaman
pasien
Ku : lemah, kes : 16.00 wita
Mengobservasi ku pasien Memberikan 1,2,
17.00 wita
3
CM
periode Pasien tidak bisa
istirahat adekuat. Bantu istirahat
masih
dalam atau melakukan sesak dan nyeri aktivitas perawatan diri, Aktivitas dibantu sesuai indikasi
keluarga
1,2, 18.00 wita
seperti
makan minum.
3 Mengobservasi vital sign
TD : 100/80 mmHg, S : 36°C, Rr: 28x/mnt, N : 68x/mnt
2
Memberikan obat injeksi dan oral
19.00 wita
Alergi obat (-),
Antrain: 3x1 amp
obat masuk (+)
Cefotaxime:3x1gr
Nyeri berkurang
Ranitidin: 2x1 amp, Amiodaron 2x1 tab
20.00 wita 3
Memberikan untuk
dorongan melakukan
aktivitas/perawatan 23.00 wita
1
bertahap ditoleransi.
jika
diri dapat
Berikan
Semua
aktivitas
masih
dibantu
oleh keluarga,belum
bantuan
sesuai bisa
kebutuhan.
aktivitas
1,2, 05.00 wita
3
melakukan
karena
sendiri keadaan
yang lemas
Mengajarkan pasien teknik relaksasi
Pasien 06.00 wita
mau
melaksanakan 1,2, 3
08.00 wita
Menganjurkan
pasien
menghindari peningkatan
dan
merasa
nyaman
tekanan abdomen.Contoh : mengejan saat defikasi
Pasien
dan
keluarga mengerti 1
apa Memberikan obat injeksi
dijelaskan, pasien tidak
dan oral 1,2,
Antrain: 3x1 amp
3
Cefotaxime:3x1gr
yang mengejan
pada saat defikasi Alergi obat (-),
Ranitidin: 2x1 amp,
obat masuk (+),
Amiodaron 2x1 tab
nyeri berkurang Mengobservasi vital sign
Mempertahankan baring
pada
tirah posisi
nyaman selama episode akut Mengobservasi ku pasien
TD : 100/70 mmHg, S : 36°C, Rr: 30x/mnt, N : 88x/mnt Pasien nyaman
merasa
Ku : lemah, kes : CM 3.
Jumat, 29 Nov 2013/ 09.00 wita
1,2,
Memberikan obat injeksi
3
dan oral
Alergi obat (-) Obat masuk (+) Nyeri berkurang,
Antrain: 3x1 amp Cefotaxime:3x1gr Ranitidin: 2x1 amp, 10.00 wita
TD : 100/80
Amiodaron 2x1 tab
mmHg, S : 35°C,
1,2. 3
Mengobservasi vital sign
Rr : 28x/mnt, N : 60x/mnt
11.00 wita Lokasi nyeri pada 3
Melakukan
pengkajian
nyeri
secara
komprehensif lokasi,
termasuk
karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas
12.00 wita
daerah dada kiri, nyeri seperti ditusuk-tusuk, selama 5 menit,datang secara spontan
dan factor presipitasi
dan skala nyeri 5 1
dari (1-10)
13.00 wita Pasien mau 3
Mempertahankan baring
14.00 wita
pada
tirah posisi
mengikuti dan merasa nyaman
nyaman selama episode akut
15.00 wita
1,2,
Pasien
3
mengatakan sesak Memberikan posisi semi
1
fowler (30° - 45°) pada
berkurang dan posisi nyaman
pasien Ku : lemah, kes : 16.00 wita Mengobservasi ku pasien 1,2, 17.00 wita
3
Memberikan
periode
istirahat adekuat. Bantu dalam atau melakukan aktivitas perawatan diri,
Pasien tidak bisa istirahat
1,2,
masih
sesak dan nyeri Aktivitas dibantu keluarga
sesuai indikasi 18.00 wita
CM
seperti
makan minum.
3 TD : 100/70 Mengobservasi vital sign
mmHg, S : 36°C, Rr: 30x/mnt, N : 72x/mnt
2 19.00 wita
Memberikan obat injeksi dan oral
Alergi obat (-),
Antrain: 3x1 amp
obat masuk (+)
Cefotaxime:3x1gr
Nyeri berkurang
Ranitidin: 2x1 amp, 20.00 wita
Amiodaron 2x1 tab 3 Memberikan untuk
23.00 wita
1
dorongan melakukan Semua
aktivitas/perawatan bertahap ditoleransi. bantuan kebutuhan.
jika
aktivitas
diri masih
dibantu
dapat oleh Berikan keluarga,belum sesuai bisa
melakukan
aktivitas
sendiri
05.00 wita
1,2, 3
karena
keadaan
yang lemas
Mengajarkan pasien teknik relaksasi
Pasien
06.00 wita
mau
melaksanakan 1,2, 08.00 wita
3
Menganjurkan
pasien
menghindari peningkatan
dan
merasa
nyaman
tekanan abdomen.Contoh : mengejan saat defikasi
Pasien
dan
keluarga mengerti 1
apa Memberikan obat injeksi
dijelaskan, pasien tidak
dan oral 1,2,
Antrain: 3x1 amp
3
Cefotaxime:3x1gr
yang mengejan
pada saat defikasi Alergi obat (-),
Ranitidin: 2x1 amp,
obat masuk (+),
Amiodaron 2x1 tab
nyeri berkurang Mengobservasi vital sign
Mempertahankan baring
pada
tirah posisi
nyaman selama episode akut Mengobservasi ku pasien
TD : 100/70 mmHg, S : 36°C, Rr: 25x/mnt, N : 80x/mnt Pasien nyaman
merasa
Ku : lemah, kes : CM
V.
EVALUASI CATATAN PERKEMBANGAN PADA PASIEN “JS” DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER “PJK” DI RUANG BELIBIS 5 PADA TANGGAL 27-29 NOVEMBER 2013
N o 1
Hari/tgl/jam
No Dx
Evaluasi
Sabtu, 30 Nov 1
S : Pasien mengatakan masih Sesak nafas,
2013
Lemah saat melakukan aktivitas yang
pukul
09.00 wita
berlebih O : Pasien nampak berkeringat saat bergerak, Suara jantung ireguler, masih menggunakan O2, S :36°C, TD: 110/80mmHg, N: 86, RR: 33x/mnt
2
Sabtu, 30 Nov 2
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S : Pasien mengeluh sesak, dan lemah saat
2013
melakukan aktivitas
pukul
09.00 wita
O : Pasien tampak lemas , Aktivitas masih dibantu oleh keluarga, Pasien nampak berkeringat saat bergerak, Menggunakan O2, S :36°C, TD: 110/80mmHg, N: 86, RR: 33x/mnt A : Masalah belum teratasi
3
Sabtu, 30 Nov 3
P : Lanjutkan Intervensi S : Pasien mengatakan sudah tidak terasa
2013
nyeri pada dada kiri
pukul
Paraf
09.00 wita
O : Pasien tampak tenang, tidak meringis tidak memegang dada kiri, S :36°C, TD: 110/80mmHg, N: 86, RR: 33x/mnt A : Masalah teratasi P : Pertahankan kondisi
Mengetahui, Pembimbing Praktek
Ni Putu Sekarini., Amd.Kep.
Denpasar, 30 November 2013 Mahasiswa
Kadek Ari Paramitha Dewi S
NIP. 198012182006042017
NIM. P07120012004
Mengetahui Pembimbing Akademik Drs. I Made Widastra, S.Kep., Ns.,M.Pd. NIP. 195412311975091002