ASKEP POST ORIF Femur Sinistra [PDF]

Citation preview

LEMBAR PENGESAHAN



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN FRAKTUR FEMUR SINISTRA DI RUANG BOUGENVILE RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL



Telah disetujui pada Hari : Tanggal :



Mahasiswa



Pembimbing Klinik



Pembimbing Akademik



(…..........................…..)



(…………… .………..)



(…………………………..)



ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN FRAKTUR FEMUR SINISTRA DI RUANG BOUGENVILE Nama Mahasiswa Tempat Praktik Tanggal Pengkajian



: Tati Oktoviani : RSUD Panembahan Senopati Bantul : 16-02-2021



A. DATA UMUM KLIEN No. RM : Nama Klien : Ny. S Umur : 70 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Tonalan rt 33 argosari sedayu, bantul Pendidikan : SMP Pekerjaan : IRT Agama : Islam Tanggal masuk : 14-02-2021 Tanggal Operasi :15-02-2021 Sumber Informasi: Keluarga dan Pasien Ruang : Bougenvile Diagnosa Medis : Fraktur Femur Sinistra B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan utama saat msuk RS Pasien dibawa keluarganya ke IGD RSUD Panembahan Senopati Bantul dengan fraktur dan nyeri pada kaki atas kiri , pasien jatuh saat di rumah dan pasien di sarankan untuk di rawat di bangsal boegenvil. 2. Keluhan utama saat Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan nyeri pada luka fraktur kaki kiri, nyeri di rasakan hilang timbul skala nyeri 4, nyeri dirasakan seperti tertusuk, nyeri dirasakan bertambah ketika pasien bergerak dan berkurang saat pasien beristirahat. 3. Riwayat kesehatan masa lalu : Pasien tidak memiliki riwayat kesehatan masa lalu 4. Riwayat kesehatan keluarga : Pasien mengatakan tidak ada riwayat keseahatan keluarga



Genogram



Keterangan : : Laki-laki meninggal : perempuan meninggal : Laki-laki hidup : Perempuan hidup : Pasien 5. Penyakit keturunan : tidak ada 6. Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya : Ini merupakan operasi pertama kali 7. Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh : Tidak ada riwayat alergi makanan dan pengobatan C. PENGKAJIAN FISIK 1. Sistem Pernafasan  Dispnea : Tidak  Sputum : Tidak  Riwayat penyakit Bronktis : Tidak ; Asthma: Tidak; TBC: Tidak; Emphysema: Tidak ; Pneumonia : Tidak  Merokok : tidak  Respirasi : 20x/menit ; Dalam;Regular; Simetris  Penggunaan otot bantu pernapasan: Tidak  Fremitus : Tidak  Nasal flaring : Tidak  Sianosis : Tidak  Pemeriksaan Thorax a. Inspeksi : bentuk dadasimestris kiri dan kanan, ekspansi dada simestris, irama napas teratur, tidak ada pengunaan otot bantu napas



b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, pengembangan dada kiri dan dada kanan simetris, tidak dilakukan taktil fremitus c. Perkusi : tidak ada bunyi pekak, seluruh lapang paru bunyi resonan d. Auskultasi : suara paru-paru kanan dan kiri vesikuler. 2. Sistem Kardiovaskular  Riwayat Penyakit : Hipertensi: tidak; Penyakit gangguan jantung: Tidak  Edema kaki : tidak  Plebitis : Tidak  Claudicasio : Ya, badan susah untuk digerakkan  Dysreflexia : Tidak  Palpitasi : Tidak; Sinkop: Tidak  Rasa kebas/kesemutan: Tidak  Batuk darah : Tidak  TD : 130/70 mmHg  Nadi : 70 x/menit  Kualitas nadi : Kuat  CRT : < 2 detik.  Membran mukosa: lembab  Pemeriksaan Kardio a. Inspeksi : tidak terlihat pulsasi iktus cordis b. Palpasi : iktus cordis tidak teraba c. Perkusi : pekak d. Auskultasi : BJ I dan BJ II normal, tidak ada suara jantung tambahan 3. Sistem Gastrointestinal  Antropometri a. BB : 70 Kg TB : 155 cm IMT :22,7  Berat badan ideal b. Berat badan: 70 Kg, tidak ada perubahan







Biokimia Hb : 11,2 gr/dl Hmt :32,1.% Erittrosit : 3,61 10Λ







Clinical sign a. Turgor kulit



: menurun



b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l.



Membran mukosa: kering Edema : tidak ada Ascites : tidak ada Pembesaran tiroid: Tidak Kondisi gigi dan mulut : Tampak kotor Kondisi lidah : tampak kotor Halitosis: Tidak Hernia: Tidak Massa abdomen :tidak ada Bising usus: 22 x/menit Data tambahan dalam Pemeriksaan abdomen: Inpeksi: simetris, supel, bising usus (+), warna kulit abdomen sawo matang, keadaan umbilikus bersih, tak ada lesi dan tak ada hematoma Auskultasi: bising usus 22x/menit, kuat Palpasi: tidak ada nyeri tekan Perkusi: Timpani pada







Diet : a. Pola makan selama dirawat: 3 x/sehari; waktu: pagi, siang, selingan, malam b. Ada larangan/pantangan makanan: tidak ada c. Penggunaan suplemen makanan: Tidak; d. Kehilangan nafsu makan: tidak e. Mual/Muntah: tidak ; Frekuensi: tidak f. Alergi makanan: Tidak g. Dada serasa terbakar sesaat setelah makan: Tidak h. Masalah dalam menelan: Ya; Sebutkan: tidak i. Gigi Palsu: Tidak j. Penggunaan diuretik: tidak k. Pola makan sebelum sakit:3 x/sehari; dihabiskan l. Kebutuhan cairan selama sakit: m. Balance cairan selama 24 jam Intake Parenteral: 1500 cc Makan + minum : 400 + 1.100 cc



Output Urine : 800cc IWL : 35cc/jam Feses : 100 cc Muntah : - cc Drain : - cc



Balance cairan Input – output : 2.065cc



Darah :- .cc Total : 3000 cc Total : 935cc 4. Sistem Neurosensori  Merasa pusing/mau pingsan: tidak  Sakit kepala : Tidak  Kesemutan/Kebas/lemah : tidak, Lokasi: lemah seluruh tubuh  Riwayat stroke : Tidak  Kejang : Tidak  Kehilangan daya penglihatan : Tidak  Glaukoma : Tidak; Katarak: Tidak; Alat bantu pengelihatan: Tidak,  Kehilangan daya pendengaran: Tidak  Alat bantu dengar: Tidak  Pengecap : Tidak ada masalah  Pengidu : Tidak ada masalah  Peraba : Tidak ada masalah  Status mental : Tidak ada masalah  Orientasi : Waktu:Normal; Waktu: Normal; Tempat: Normal; Orang: Normal; Situasi: Normal  Tingkat kesadaran :  GCS : E 4 M 6 V 5 Total: 15  Afek (gambarkan) :  Memori : tidak ada gangguan pada memori pasien  Pupil :isokor  Facial droop : Tidak  Postur tubuh : Tegak  Reflek tendon:  Paralisis: Tidak  Nyeri: ya P :Nyeri pada luka post op Q : kualitas nyeri seperti tertusuk R :pada daerah tangan dan paha sebelah kiri S : skala nyeri 4 T :ketika pasien banyak bergerak dan berkurang ketika pasien beristirahat 5. Sistem Muskuloskeletal  Kegiatan utama sebelum sakit: IRT  Kegiatan senggang: istirahat  Kondisi keterbatasan: tidak ada  Tidur malam: Ya, 6-7 jam, Tidur siang: Ya



      



Kesulitan untuk tidur: tidak ; Insomnia: Tidak Sulit bangun tidur: Tidak Perasaan tidak tenang saat bangun tidur: tidak Kekuatan otot :4 5 4 5 Deformitas : tidak ada Postur : normal Kemampuan ADL’s Jenis Kegiatan Makan dan minum BAB/BAK Mandi Ambulansi Berubah posisi



0



1



2 √



√ √ √ √



Keterangan: 0  Mandiri 1  Dengan alat 2  Dengan bantuan 3  Dengan alat dan bantuan



6. Sistem Eliminasi a. Fecal a) FrekuensiBAB 1x/hari b) Karakteristikfeses  Konsistensi  Warna  Bau c) Penggunaanlaxative d) Perdarahanper anus e) Hemoroid b. a. b. c. d. e. f. g.



3



: lunak : coklat : khas : tidak : Tidak : Tidak



Bladder Inkotinensia: Tidak Urgensi: tidak Retensi urin:Tidak FrekuensiBAK 5-6x/hari KarakteristikUrin: warna kuning, bau khas Volumeurin ±800 cc (terpasang kateter) Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK :tidak ada masalah



h. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada i. Lain-lain: D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL 1. Nilai / Kepercayaan Agama yang dianut: Islam Kegiatan keagamaan yang di jalani : sholat Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada Gayahidup:biasa saja Perubahan gaya hidup:tidak ada 2. Koping / stress Pasien merasa stres: Ya Faktor penyebab stres : pasien mengatakan ingin pulang Cara mengatasi permasalahan : bercerita dengan keluarga Status emosional : Tenang 3. Hubungan Tinggal dengan:suami dan anak Orang yang mendukung :suami dan anak Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain: ya, pasien merasa merepotkan keluarga Kegiatan di masyarakat : jarang mengikuti kegiatan diMasyarakat 4. Persepsi Diri Yang dirasakan terkait hospitalisasi : pasien merasa kurang nyaman, Perilaku klien sesuai dengan situasi : E. Discharge Planning (disiapkan sesuai dengan kebutuhan klien) 1. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya 2. Belajar untuk rileks dan mengendalikan stress 3. Menjalanani diet sesuai anjuran dokter 4. Tetap control secara rutin 5. Ganti perban



Data Penunjang Tangga Jenis l pemeriksaan 22-01Hematologi 2021 Hb Leukosit Eritrosit Trombosit Hematokrit



Hitung Jenis Eosinofil Basofil Batang Segmen Limfosit Monosit



Hasil



11,2 g/dl 7,46 10Λ3/uL3,61Λ6/uL 3,61 10Λ3/uL 170 Vol%



12,0 – 16.0 4.00 – 11.00



2% 1% 0% 71 % 18 % 8



2-4 0-1 2-5 51-67 20-35 4-8



6. Terapi Yang Diberikan Tanggal Jenis Terapi 15-02-2021 Infus Rl Inj ketorolac Inj Ranitidine PCT



ANALISA DATA



Nilai normal dlm satuan



4.0 – 5.00 150-450 36.0-46.0



Rute Infus IV IV Oral



Interpretasi



Dosis 12 tpm 1 amp (30 mg) 1 amp 3x500 mg



NO DATA MASALAH 1 Ds : Nyeri Akut P : Nyeri pada kaki kiri Q : kualitas nyeri seperti tertusuk R : pada daerah tangan dan paha sebelah kiri S : skala nyeri 4 T: ketika pasien banyak bergerak dan berkurang ketika pasien beristirahat Do :  Ekspresi wajah meringis TD : 130/70 mmHg N : 70x/menit S : 36,6oC RR : 20x/menit 2 DS:  Keluarga pasien mengatakan untuk Adl dibantu oleh keluarga  pasien mengatakan Post Op H+1



Hambatan mobilitas fisik



ETIOLOGI Agen cedera fisik



Post Op



DO:  Kekuatan otot



4 5 4 5  TD : 130/70 mmHg N : 70x/menit S : 36,6oC RR : 20x/menit  Terpasang drain  Terpasang kateter  Terpasang infus RL 3 DS: Risiko Infeksi DO:  Terdapat luka post op pada paha kiri  Luka tampak ker  TD : 120/70 mmHg N : 70x/menit S : 36,6oC RR : 20x/menit Diagnosa Keperawatan (Sesuai dengan Prioritas) : 1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik



Faktor risiko : prosedur invasive



2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan post op 3. Risiko infeksi berhubungan dengan faktor risiko : prosedur invasif



Rencana Keperawatan



NO 1



Diagnosa



NOC



NIC



Keperawatan Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Manajemen Nyeri (1410) dengan agen cedera fisik jam diharapkan nyeri berkurang dengan Observasi Kriteria Hasil : 1. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.  Tingkat Nyeri (2102) 2. Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,  Control nyeri (1605) karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan presipitasi.  Ekspresi wajah berat dari berat (1) 3. Identifikasi intensitas nyeri selama pergerakan misalnya aktivitas menjadi tidak ada (5) yang diperlukan untuk pemulihan  Melaporkan nyeri berkurang dari berat Nursing (1) menjadi tidak ada (5) 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui  Mengenali faktor penyebab, kapan pengalaman nyeri klien sebelumnya. terjadi terjadi, faktor yang berkontribusi 5. Kontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu pada nyeri dari tidak pernah ruangan, pencahayaan, kebisingan. menunjukkan (1) menjadi secara 6. Kurangi presipitasi nyeri. konsisten menunjukkan 7. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non  Menggunakan tindakan pencegahan farmakologis) nyeri dari tidak pernah menunjukkan (1) Edukasi menjadi sering menunjukkan (5) 8. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.  Tanda-tanda vital deviasi berat dari Kolaborasi kisaran normal (1) menjadi tidak ada 9. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri. deviasi dari kisaran normal (5) 10. Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian Skala : analgetik tidak berhasil. Tingkat nyeri berat : 1



2



cukup berat : 2 sedang : 3 Ringan : 4 Tidak ada : 5 Kontrol nyeri Tidak pernah menunjukkan : 1 Jarang menunjukkan :2 Kadang-kadang menunjukkan : 3 Sering menunjukkan : 4 Secara konsisten menunjukkan : 5 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengaturan Posisi (0840) berhubungan dengan post selama 3x24 jam. Diharapkan masalah Observasi op keperawatan dengan Hambatan mobilitas 1. Monitor tanda-tanda vital Terapeutik fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil: 2. Tempatkan pasien dalam posisi terapeutik Ambulasi (0200) 3. Masukkan posisi tidur yang diinginkan kedalam rencana  Aktivitas fisik meningkat dari sangat perawatan jika tidak ada kontraindikasi terganggu (1) menjadi tidak terganggu (5) 4. Imobilisasikan pasien  ROM normal dari sangat terganggu (1) 5. Tinggikan bagian tubuh menjadi tidak terganggu (5) 6. Pertahankan integritas kulit 7. Tempatkan barang secara berkala dalam jangkauan pasien  Melaporkan perasaan peningkatan 8. Kembangkan jadwal tertulis terkait dengan resposisi tubuh pasien kekuatan kemampuan dalam bergerak dari 9. Dorong latihan ROM aktif dan pasif sangat terganggu (1) menjadi tidak Edukasi terganggu (5) 10. Edukasi pasien mengenai bagaimana menggunakan postur tubuh Skala dan mekanika tubuh mencegah injuri saat melakukan aktivitas Sangat terganggu 1 Banyak terganggu 2 Cukup terganggu 3 Sedikit terganggu 4



3



Tidak terganggu 5 Risiko infeksi faktor Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam Perlindungan infeksi (6550) risiko : prosedur tindakan diharapkan tidak terjadi infeksi dengan invasif kriteria hasil : Observasi Pengetahuan : manajemen infeksi (1842) 1. Monitor kerentanan infeksi  Terbebas dari tanda dan gejala infeksi 2. Periksa kondisi setiap sayatan bedah atau luka  Memperlihatkan hygiene personal yang Nursing adekuat 3. Anjurkan peningkatan mobilitas dan latihan, dengan tepat  Melaporkan tanda dan gejala infeksi serta Edukasi mengikuti prosedur skrining dan 4. Ajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana cara pemantauan menghindari infeksi Kolaborasi 5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk asupan nutrisi yang cukup 6. Berikan terapi antibiotic bila diperlukan Kontrol Infeksi (6540) Observasi 7. Monitor Hemodinamik invasif Nursing 8. Pastikan tehnik perawatan luka yang tepat 9. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien Edukasi 10. Ajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana cara menghindari infeksi Kolaborasi 11. Kolaborasi pemberian antibiotic jika diperlukan



Implementasi Dan Evaluasi Hari pertama NO EVALUASI TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF DX (TANGGAL/JAM) 1 15-02-2021, 1. mengobservasi reaksi non verbal dari S : Tati SENIN ketidaknyamanan (pasien mengatakan nyeri, ekspresi wajah meringis) P : Nyeri pada luka post op 17.11 2. melakukan pegkajian nyeri secara komprehensif Q : kualitas nyeri seperti tertusuk termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, R : pada daerah paha sebelah kiri S : skala nyeri 4 kualitas dan presipitasi. (P : Nyeri pada luka post op, Q : kualitas nyeri seperti T: ketika pasien banyak bergerak dan berkurang ketika tertusuk, R : pada daerah tangan dan paha sebelah pasien beristirahat kiri, S : skala nyeri 4, T: ketika pasien banyak O: bergerak dan berkurang ketika pasien beristirahat  Ekspresi wajah masih meringis 3. mengidentifikasi intensitas nyeri selama pergerakan TD : 130/70 mmHg misalnya aktivitas yang diperlukan untuk pemulihan N : 70x/menit 4. menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk S : 36,6oC RR : 20x/menit mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya. 5. Mengontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri  Adl dibantu anak seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. 6. Kolaborasi pemberian terapi A :nyeri akut belum teratasi P : lanjutkan intervensi 6-10 Pertahankan intervensi 1-5 dan 10 2



15-02-2021, SENIN 18.00



1. Memonitor tanda-tanda vital S: o (TD : 130/70 mmHg, N : 70x/menit, S : 36,6 C, RR :  keluarga pasien mengatakan aktivitas masih dibantu 20x/menit, CRT < 2 Detik)  Pasien Post Op H+1 2. menempatkan pasien dalam posisi terapeutik



Tati



3. 4. 5. 6. 7. 8.



(pasien berbaring supine) O: imobilisasikan pasien  Kekuatan otot 4 5 Tinggikan bagian tubuh 4 5 mempertahankan integritas kulit  TD : 120/70 mmHg mengembangkan jadwal tertulis terkait dengan resposisi N : 70x/menit tubuh pasien S : 36,6oC mendorong latihan ROM pasif RR : 20x/menit mengedukasi pasien mengenai bagaimana menggunakan Drain dilepas postur tubuh dan mekanika tubuh mencegah injuri saat  Masih terpasang kateter melakukan aktivitas A : hambatan mobilitas fisik belum teratasi P : lanjutkan intervensi 8-10 Pertahankan intervensi 1-10



3



15-02-2021, SENIN 19.20



1. Memonitor kerentanan infeksi S:2. Memonitor Hemodinamik invasif 3. memeriksa kondisi setiap sayatan bedah atau luka O: (luka kering) 4. menganjurkan peningkatan mobilitas dan latihan, Terdapat luka post op pada paha kiri pasien  Luka nampak kering dengan tepat  TD : 130/70 mmHg 5. mengajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana N : 70x/menit cara menghindari infeksi S : 36,6oC RR : 20x/menit 6. memberikan terapi antibiotic bila diperlukan 7. memastikan teknik perawatan luka yang tepat 8. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan A: Risiko infeksi tidak terjadi luka pasien P: pertahankan intervensi 9. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk asupan nutrisi yang cukup



Tati



No



Tanggal/ jam



Implementasi



Evaluasi



Paraf



DX 1



16-02-2021 SELASA 12.00



1. mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan (pasien mengatakan nyeri, ekspresi wajah meringis) 2. melakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan presipitasi. (P : Nyeri pada luka post op, Q : kualitas nyeri seperti tertusuk, hilang timbul R : pada daerah tangan dan paha sebelah kiri, S : skala nyeri 2, T: ketika pasien banyak bergerak dan berkurang ketika pasien beristirahat 3. mengidentifikasi intensitas nyeri selama pergerakan misalnya aktivitas yang diperlukan untuk pemulihan 4. menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya. 5. Mengontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. 6. Mengajarkan tenik mengontrol nyeri non farmakologis (relaksasi nafas dalam)



S: P : Nyeri pada luka post op Q : kualitas nyeri seperti tertusuk hilang timbul R : pada daerah paha sebelah kiri pasien S : skala nyeri 2 T: ketika pasien banyak bergerak dan berkurang ketika pasien beristirahat O:  Ekspresi wajah rileks TD : 120/80 mmHg N : 70x/menit S : 36,7oC RR : 20x/menit  Adl dibantu anak A :nyeri akut belum teratasi P :Pertahankan intervensi 1-5 dan 10



Tati



2



16-02-2021 SELASA 12.30



Kolaborasi pemberian terapi 1. Monitor tanda-tanda vital (TD : 120/70 mmHg, N : 70x/menit, S : 36,7oC, RR : 20x/menit, CRT < 2 Detik) 2. menempatkan pasien dalam posisi terapeutik (pasien berbaring supine) 3. mengimobilisasikan pasien 4. meninggikan bagian tubuh 5. mempertahankan integritas kulit 6. mengembangkan jadwal tertulis terkait dengan resposisi tubuh pasien 7. mengajarkan pasien latihan ROM pasif 8. mengedukasi pasien mengenai bagaimana menggunakan postur tubuh dan mekanika tubuh mencegah injuri saat melakukan aktivitas



S:  keluarga mengatakan aktivitas masih dibantu  Pasien Post Op H-2



Tati



O:  Kekuatan otot 4 5 4 5  TD : 120/80 mmHg N : 70x/menit S : 36,7oC RR : 20x/menit  Drain dilepas  kateter dilepas A : hambatan mobilitas fisik belum teratasi P : lanjutkan intervensi 8-10 Pertahankan intervensi 1-10



3



16-02-2021 SELASA 14.00



1. Monitor kerentanan infeksi S:2. memeriksa kondisi setiap sayatan bedah atau luka O: (balutan kering) 3. menganjurkan peningkatan mobilitas dan  Terdapat luka post op pada paha kiri pasien  Balutan nampak kering latihan, dengan tepat  TD : 120/70 mmHg 4. mengajarkan pasien dan anggota keluarga N : 70x/menit



Tati



bagaimana cara menghindari infeksi 5. kolaborasi dengan ahli gizi untuk asupan nutrisi yang cukup 6. Berikan terapi antibiotic



S : 36,7oC RR : 20x/menit A: Risiko infeksi tidak terjadi P: pertahankan intervensi



No DX



Tanggal/ jam



Implementasi



Evaluasi



1



17-02-2021 RABU 09.00



1. melakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan presipitasi. (P : Nyeri pada luka post op, Q : kualitas nyeri seperti tertusuk, hilang timbul R : pada daerah tangan dan paha sebelah kiri, S : skala nyeri 2, T: ketika pasien banyak bergerak dan berkurang ketika pasien beristirahat 2. menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya. 3. Mengontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. 4. Mengajarkan tenik mengontrol nyeri non farmakologis (relaksasi nafas dalam) 5. Kolaborasi pemberian terapi



S: P : Nyeri pada luka post op Q : kualitas nyeri seperti tertusuk hilang timbul R : pada daerah paha sebelah kiri S : skala nyeri 2 T: ketika pasien banyak bergerak dan berkurang ketika pasien beristirahat O:  Ekspresi wajah rileks TD : 120/70 mmHg N : 70x/menit S : 36,7oC RR : 20x/menit  Adl dibantu anak A :nyeri akut belum teratasi P :Pertahankan intervensi 1-5



2



17-02-2021 RABU 10.30



1. Monitor tanda-tanda vital S: (TD : 120/70 mmHg, N : 70x/menit, S :  Pasien Post Op H-3 36,7oC, RR : 20x/menit, CRT < 2 Detik) 2. menempatkan pasien dalam posisi terapeutik O: (pasien berbaring supine)  Kekuatan otot 4 5



4 5 3. mengimobilisasikan pasien  TD : 120/70 mmHg 4 .meninggikan bagian tubuh N : 70x/menit 5. mempertahankan integritas kulit S : 36,7oC 6. mengajarkan pasien latihan ROM pasif RR : 20x/menit 7. mengedukasi pasien mengenai bagaimana  Drain dilepas menggunakan postur tubuh dan mekanika tubuh  kateter dilepas mencegah injuri saat melakukan aktivitas A : hambatan mobilitas fisik belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1-7 Pertahankan intervensi 1-7 3



17-02-2021 RABU 11.00



1. Monitor kerentanan infeksi S:2. memeriksa kondisi setiap sayatan bedah atau luka(balutan kering) O: 3. menganjurkan peningkatan mobilitas dan  Terdapat luka post op pada paha kiri latihan, dengan tepat  Balutan nampak kering 4. mengajarkan pasien dan anggota keluarga  TD : 120/70 mmHg bagaimana cara menghindari infeksi N : 70x/menit (penkes tentang nutrisi pada pasien post OP) S : 36,7oC RR : 20x/menit 5. kolaborasi dengan ahli gizi untuk asupan nutrisi yang cukup A: Risiko infeksi tidak terjadi 6. Berikan terapi antibiotic P: pertahankan intervensi