Askep Prolaps uteri [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M UMUR 64 TAHUN DENGAN KASUS PROLAPS UTERI GRADE IV DI RUANG ARAFAH III RUMAH SAKIT ZAINOEL ABIDIN KOTA BANDA ACEH Oleh : MAYA ZULFIANI, S.Kep 22175007



KEPANITRAAN KLINIK KEPERAWATAN PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS ABULYATAMA ACEH BESAR 2022



LEMBARAN PENGESAHAN Laporan kelolaan ini sudah mendapatkan saran dan masukan dari masing-masing pebimbing akademik dan CI klinik dalam melakukan tindakan asuhan keperawatan pada pasien dengan kasus Prolaps Uteri Grade IV di ruang arafah III rumah sakit umum Zainoel Abidin Mahasiswa Yang Bersangkutan Maya Zulfiani S.Kep 22175007



Pembimbing Klinik (CI)



Pembimbing Akademik



Ns. Hj. Elida, S.Kep



dr. Nanda Desreza, M.kes



MENGETAHUI Koordinator Stase Ns. Cut Oktaviyana, M. Kep



FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI A. PENGKAJIAN Tanggal pengkajian Jam Ruang



:01 Desember 2022 : 14.55 : Arafah 3



1. Biodata - Identitas klien o Nama : Ny.N o Umur : 64Tahun o Alamat : Aceh Besar o Pendidikan : SD o Pekerjaan : IRT o No. Reg : 1-32-33-xx o Diagnosis medis : Prolaps Uteri Grade IV -



Identitas penanggung jawab o Nama : Ny. J o Umur : 37 thn o Alamat : Aceh Besar o Pendidikan : SLTA o Pekerjaan : IRT o Hubungan dengan klien: Anak kandung



2. Riwayat Kesehatan - Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan keluar benjolan dari jalan lahir sehingga sulit keluar BAB pasien merasakan hal ini sejak 4 bulan yang lalu - Riwayat Kesehatan lalu : pasien mengatakan sebelumnya tidak ada riwayat sakit apapun ataupun masuk dirumah sakit - Riwayat Kesehatan keluarga : Klien mengatakan keluarganya tidak ada riwayat penyakit baik hipertemsi, dm, asam urat, kolestrol dan lain sebagainya.



-



Genogram



: Laki Laki



: Meninggal



: Perempuan



: Klien



3. Riwayat obstetric - Menstruasi o Menarche saat usia nya 15 thn o Lama o Siklus o Status obstetric



: Ny.N pertama menstruasi : 6-8 Hari :28 hari :



Pasien mengatakan pertama kali hamil berumur 25 Tahun, tidak ada masalah selama kehamilan



o Riwayat perkawinan : Pasien mengatakan sudah 41 tahun menikah o Riwayat kehamilan & kelahiran : G9P6A3 4. Pola fungsional Gordon - Pola persepsi dan manajemen Kesehatan : Klien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting bagi kehidupan nya karena jika menjaga kesehatan semua aktivitas kegiatan dapat dilakukan nya.



-



Pola nutrisi dan metabolisme : nafsu makan pasien bagus, setiap makan selalu habis Pola eliminasi : Baik Pola aktifitas dan Latihan : Saat ini pasien merasakan nyeri pada bagian vagina Pola tidur dan istirahat : Pasien mengatakan tidurnya suka terganggu dan terbangun tengah malam karna nyeri Pola seksual dan reproduksi :Pola persepsi dan sensori : baik Pola kognitif : baik Pola peran dan persepsi diri :Pola mekanisme koping stress :pasien selalu Berdoa untuk diberi kesembuhan akan penyakitnya Pola nilai dan kepercayaan : pasien tetap percaya bahwa allah punya cara sendiri atas penyakit nya sekarang



5. Penampilan Fisik - Penampilan umum o Keadaan umum : Keadaan Compos mentis o Kesadaran : E 4 M 6 V 5 GCS : 15 o TTV : TD : 126/69 mmHg, Nadi : 88x/m, RR 20 x/m, suhu 36,5 ℃ - Kepala-Leher o Bentuk kepala : Normal o Rambut : Bersih, Rambut berwarna hitam o Mata :Bentuk simetris, Kongjungtiva Anemis, Sklera Putih o Hidung : Bentuk simetris, Bersih, Tidak ada benjolan o Mulut : Bersih o Telinga : Simetris dan bersih o Leher : Tidak ada benjolan - Paru o Inspeksi : simetris o Palpasi : normal o Perkusi : redup o Auskultasi : normal - Jantung o Inspeksi :o Palpasi : normal o Perkusi : redup o Auskultasi : normal



-



Abdomen o Inspeksi o Palpasi o Perkusi o Auskultasi



-



Ekstremitas Atas infus sejak masuk rumah sakit Ekstremitas Bawah pada kaki



-



: simetris : tidak ada nyeri tekan : timpani : bissing usua 20x/menit



6. Data Penunjang Laboratorium : - Hb : 8,8g/d - Hematokrit : 25% - Trombosit :458 - Eritrosit :4,9 - Leukosit : 12,40 Obat : - Ketorolac - Omeparazole - Asam fenamat - Transamin



: 30mg / 8 jam : 40mg/ 12 jam : 500gr/ 8 jam : 500mg/8jam



: Tidak ada edema, terpasang : Bersih, Tidak ada varises



B. ANALISIS DATA NO 1.



DATA



MASALAH



DS :



Nyeri Akut



Pasien mengeluh nyeri pada



D.0077



bagian jalan lahir DO: k/u : lemah TTV : TD : 120/69mmHg HR : 88 x/menit RR : 20x/menit T : 36,5 P: nyeri disebabkan benjolan jalan



lahir



Q: pasien mengatakan nyerinya perih



seperti



ditusuk



R: nyeri pada jalan lahir S: T:



3.



skala



nyeri



Nyeri



6



(NRS)



hilang



timbul



Gangguan pola tidur



DS: Pasien



mengatakan



malam



susah tidur, apabila sudah tertidur pasien sering terjaga DO: k/u: lemah - Pasien tampak pucat



D.0055



- Mata tampak sayu - Pasien sering menguap - Akral dingin TTV:



3.



-



TD : 120/69mmhg



-



HR :88x/m



-



RR : 20x/m



-



T : 36.5



DS : pasien mengatakan  aktivitas dibantu ole h anak pasien



Intoleransi aktifitas D.0056



DO :  



 



pasien tampak ditemani ol eh suami pasien pasien tampak dibantu ole h suami pasien untuk mak an,minum, bantu untuk m endudukan pasien, dan merubah posisi si pasien  Hemoglobin : 8,8 gr/dl hematokrit 25 %.



C. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Nyeri Akut D.0077 b. Gangguan pola tidurD.0055 c. Intoleransi aktivitas D.0056



D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN



Tujuan dan kriteria hasil



N o



Diagnosa



1.



Nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 24 jam akut diharapkan tingkat nyeri menurun dengan kriteria Hasil : ( D. 0077 ) - Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal - Keluhan nyeri menurun - Meringis berkurang - Rasa gelisah menurun



Intervensi



Observasi - Identifikasi lokasi, karakteristik, dura frekuensi, dan intensitas nyeri - Identifikasi skala nyeri - Identifikasi respon nyeri non verbal - Identifikasi faktor yang memperberat da memperingan nyeri



Terapeutik



- Berikan teknik non farmakologi untu mengurangi rasa nyeri - Kontrol lingkungan yang memperberat ras nyeri - Fasilitasi istirahat dan tidur - Pertimbangkan jenis dan sumber nye dalam pemilihan strategi meredakan nyeri



Edukasi



- Jelaskan penyebab, periode, dan pemic nyeri - Jelaskan strategi merdekan nyeri - Ajarkan teknik non farmakologi untu mengurangi rasa nyeri



Kolaborasi - Kolaborasi pemberian obat



2.



Gangguan pola tidur ( D.0055)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 24 jam diharapkan gangguan pola tidur membaik dengan keadaan dengan kriteri hasil : - Keluhan sulit tidur menurun - Keluhan sering terjaga menurun - Keluhan tidak puas tidur menurun - Keluhan pola tidur berubah cukup menurun



Observasi -



Identifikasi pola aktivitas dan tidur Identifikasi faktor pengganggu tidur Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur



Terapeutik



- Keluhan istirahat tidak cukup menurun



-



Modifikasi lingkungan Batasi waktu tidur siang jika perlu Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidu Tetapkan jadwal tidur rutin Sesuaikan jadwal pemberian obat atau tindakan untuk menunjang siklus tidurterjaga



Edukasi 3.



Intolerans i Aktivitas D.0056



Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sak Anjurkan menghindari makanan/ minuman yang mengganggu tidur Edukasi relaksasi nafas dalam dan terapi zik



Setelah dilakukan O: tindakan keperawatan,diharapkan pasienmampu melaku - Monitorkemampuan dirisecara mandiri kan aktivitas dengan mandiri,dengan kriteria hasil : - Monitorkebutuhan pasienterkaitdengan alat1. Pasien rutin melakukan aktivitas alat kebersihan 2. Aktivitas fisik tidakterganggu T: 3. Konsentrasi pasien tidak terganggu - Berikan lingkungan yangterapeutik 4. Tidak terganggupemulihan energisetelah aktivitas - Berikan peralatan kebersihanpribadi 5. Hemoglobin normal - Berikan bantuan pasien sampai 6. Hematokrit normal pasien mampumelakukan perawatan dirima diri - Dorong pasien untukmelakukan aktivitasnorm al sehari-hari E: - Anjurkan ambulasi dini



IMPLEMENTASI No Dx



Hari/tgl/pukul



Implementasi



Respon



TTD



1.



2



Jum’at 02/12/2022 15.00



Jumat 02/122022 15.15



1. Melakukan Pemantauan Nyeri 2. Mengidentifikasi kesusaian Pemberian obat ( Keterolac) 3. Mengobservasi TTV 4. mengkontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan.



1. Memonitor pola tidur pasien 2. Memonitor jumlah jam tidur 3. Edukasi dengan keluarga untuk mengatur lingkungan



S: Pasien mengatakan nyeri pada bagian jalan lahir O: - Klien tampak meringis - Gelisah - Keadaan lemah - Skala nyeri 6 S: Pasien mengatakanketi ka malam susah tidur



4. Diskusikan dengan pasien dan keluarga teknik untuk meningkatkan O: k/u: lemah tidur - Pasien tampak pucat - Mata tampak sayu - Pasien sering menguap - Akral dingin 3.



Jumat 02/12/2022 15.30



1. Memonitokemampuan S: diri secara mandiri Pasien 2. Memonitor mengataka kebutuhan pasien terkait dengan alatn lemas alat kebersihan tidak bisa 3. Memberikan lingkungan yangterapeuti melakukan k aktifitas 4. Memberikan peralatan kebersihanpribadi O : 5. Memberikan bantuan pasien sampai Pasien pasien mampu melakukan perawatandiri  tampak



mandiri 6. Mendorong pasien untuk melakukanakt ivitas normal sehari-hari 7. Menganjurkan ambulasi dini



lemah kebutuhann ya dibantu oleh anaknya



EVALUASI No Dx



Hari/tgl/pukul



Evaluasi



TTD



1.



Jumat, 02/12/2022 18.00



S: pasien mengatakan nyeri di jalan lahir seperti nyeri tergores dan tertusuk pisau O: k/u : lemah TTV: TD: 125/78 MmHg HR:77 x/i RR: 25 x/i T: 36,5 °C Skala nyeri : 5 (NRS) P: nyeri karena keluar benjolan dijalan lahir Q: pasien mengatakan nyerinya perih seperti diirisiris R: nyeri pada lokasi jalan lahir S: skala nyeri 5 (NRS) T: Nyeri hilang timbul A : nyeri Akut P: Intervensi dlanjutkan



2.



Jumat, 02/12/2022 18.15



S: Pasien mengatakan sudah bisa tidur, walaupun pasien terjaga pada saat tidur. O: k/u: lemah - Pasien tampak lebih baik dari sebelumnya - Akral dingin - Pasien tampak lebih semangat TTV: TD: 125/78 MmHg HR:77 x/i RR: 25 x/i T: 36,5 °C A: - Gangguan pola tidur



P: Intervensi dihentikan (pasien pulsng) 3.



Jumat, 02/12/2022 18.30



S: Pasien mengatakan lemas tidak bisa melakukan aktifitas O: K/u: lemah Pasien tampak lemah kebutuhannya dibantu oleh anak nya  TTV: TD: 125/78 MmHg HR:77 x/i RR: 25 x/i T: 36,5 °C A: Intoleransi Aktivitas P: Intervensi dilanjutkan: Menganjurkan ambulasi din



No Dx



Hari/tgl/pukul



Evaluasi



TTD



1.



Sabtu 03/12/2022 10.00



S: pasien mengatakan masih merasakan nyeri di jalan lahir O: k/u : lemah TTV: TD: 112/70 MmHg HR:65 x/i RR: 23 x/i T: 36,7°C Skala nyeri : 4 (NRS) P: nyeri karena keluar benjolan dijalan lahir Q: pasien mengatakan nyerinya perih seperti diirisiris R: nyeri pada lokasi jalan lahir S: skala nyeri 4 (NRS) T: Nyeri hilang timbul A : nyeri Akut P: Intervensi dihentikan



2.



Sabtu 03/12/2022 10.15



S: Pasien mengatakan sudah bisa tidur dengan tenang seperti biasanya O: k/u: lemah - Pasien tampak lebih segar - Akral dingin - Pasien tampak bersemangat TTV: TD: 112/70 MmHg HR:65 x/i RR: 23 x/i T: 36,7°C Skala nyeri : 4 (NRS) A: - Gangguan pola tidur



P: Intervensi dihentikan 3.



Sabtu 03/12/2022 10.30



S: Pasien mengatakan sudah berkurang lemas, tapi kadangkadang bisa lemas ketika banyak aktivitas O: K/u: lemah Pasien tampak lemah kebutuhannya dibantu oleh anak nya - TTV: TD: 112/70 MmHg HR:65 x/i RR: 23 x/i T: 36,7°C Skala nyeri : 4 (NRS) A: Intoleransi Aktivitas P: Intervensi dihentikan