Askep SHD (Sirosis Hepatis Dekompensata) [PDF]

Citation preview

BAGIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “ M” DENGAN DIAGNOSA DI RUANGAN LONTARA I ATAS BELAKANG RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO



Disusun Oleh : ASIA LATUCONSINA, S.Kep



CI LAHAN (



CI INSTISTUSI )



(



PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKes ) MALUKU HUSADA MAKASSAR 2019



)



ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DENGAN DIAGNOSA SIROSIS HEPATITIS DEKOMPENSATA



1. PENGKAJIAN a. Biodata Inisial



: NY. M



Usia



: 54 Tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Suku



: Mandar



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMP



Pekerjaan



: Ibu rumah tangga



No RM



: 87-89-09



Tanggal MRS



: 06-04-2019



Pengkajian tgl



: 16-04-2019



Diagnosa



: Sirosis Hepatitis Dekompensata



Asal masuk



: Dari unit lain RSWS



Cara tiba di ruangan



: Dikirim oleh IRJ RSWS



Penanggung jawab Inisial



: Tn. M



Hubungan dengan keluarga



: Anak



Alamat



: Polmas



2. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan Utama : Lemas dan Perut membesar b. Riwayat penyakit saat ini : Dirasakan sejak 1 bulan lalu terus menerus disertai perut membesar secara perlahan-lahan, awalnya tidak ada perasaan menyesak, lama kelamaan klien mengeluh sesak, tidak enak badan, selain itu juga terdapat pembengkakan pada kaki dan mata berwarna kuning, nafsu



makan berkurang, riwayat BAK seperti teh pekat tidak jelas diketahui oleh klien dan BAB Tidak ada keluhan. c. Penyakit yang pernah diderita : Hipertensi d. Riwayat pengobatan



: Tidak ada



e. Riwayat penyakit keluarga



: Tidak ada



f. Riwayat alergi



: Tidak ada



g. Riwayat transfusi darah



: Tidak ada



h. Riwayat merokok



: Tidak ada



i. Riwayat minuman keras



: Tidak ada



j. Riwayat operasi



: Tidak ada



3. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum Lemas, Kesadaran composmentis GCS : E4 M6 V5 Total = 15 b. Tanda Vital TD



: 120/70 mmhg



Nadi



: 86x/m



Suhu



: 37,5° c



RR



: 30x/m



c. Berat Badan



: 45 kg



d. Tinggi Badan



: 160 cm



e. IMT



: 17.5 kg/m2



f. Pemeriksaan B1-B5 1. Breathing (pernafasan) Bunyi nafas vesikuler, tidak ada sesak dan pergerakan dada simetris 2. Blood (kardiovaskuler) Irama jantung regular dan suara jantung normal 3. Brain (persarafan) Pasien sadar dan orientasi baik.











Penglihatan (mata) Bentuk mata



: Simetris



Pupil



: Isokor



Sklera



: Ikterik



Konjungtiva



: An Anemis



Penglihatan



: Normal



Pendengaran (Telinga) Bentuk telinga



: Simetris



Kebersihan



: Bersih



Gangguan pendengaran : Tidak 



Penciuman (hidung) Bentuk



: Normal



Membau



: Tidak bermasalah



Gangguan Penciuman



: Tidak



Pola tidur



: Bagus



4. Bladder (perkemihan) Pasien BAK Baik Kebersihan



: Bersih



Warna



: Kuning



Kandung kemih



: Tidak Membesar



Intake cairan



: 1000 cc/hari



Frekuensi kemih



: 4 x/hari



5. Bowel (pencernaan) Nafsu makan Klien Kurang dan BAB baik. Nafsu makan



: Menurun



Porsi makan



: Tidak dihabiskan ½ porsi dari yang sediakan



Alat bantu makan



: Tidak ada



Dan minum



: Tidak ada







Mulut dan tenggorokan



Mulut



: Bau napas khas



Mukosa



: Kering



Tenggorokan



: Tidak sulit menelan



Bibir



: Tampak pucat







Abdomen



Perut



: Membuncit



Peristaltik



: Normal



Asites



: Ada



Nyeri tekan / Lokasi



: Ada/ Epigastrium



Pembesaran hepar



: Teraba dan keras



Pembesaran Limpa



: Sulit dinilai



6. B6 – Bone and Musculusceletal (Integumen) Kemampuan



: Bebas



Dekubitus



: Tidak ada



Luka



: Tidak ada



Luka bakar



: Tidak ada



Kulit



: Kering



Akral



: Hangat



Edema



: Ada



4. PEMERIKSAAN PENUNJANG 



Pemeriksaan Laboratorium patologi klinik



Tanggal



Pemeriksaan



Hasil



Normal



12-04-2019



HEMATOLOGI PT



16.0



10-14 detik



INR



1.58



--



APTT



27.3



22.0-30.0 detik



Ureum



98



10-50 mg/dl



Kreatinin



1.35



L(