Askep Sirosis Hepatis [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS MEDIKAL



ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. T DENGAN SIROSIS HEPATIS RUANG ADENIUM RSD Dr. SOEBANDI JEMBER



OLEH: DEVIS YULIA ROHMANA, S. Kep NIM 152311101276



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER JEMBER 2017



LEMBAR PENGESAHAN



Laporan kasus berikut di buat oleh: Nama : Devis Yulia Rohmana, S. Kep NIM



: 1523111011276



Judul :



Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada: Hari



:



Tanggal



:



Jember, ............................. 2017



TIM PEMBIMBING Pembimbing Akademik,



NIP ................................................



Pembimbing Klinik,



NIP .................................................



PROGAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN Nama Mahasiswa



: Devis Yulia



NIM



: 152311101276



Tempat Pengkajian



: Ruang adenium



Tanggal



: 11 Mei 2017



A. PENGKAJIAN I. Identitas Klien Nama



: Ny. T



No. RM



: 167***



Umur



: 03/04/1960



Pekerjaan



: IRT



Jenis Kelamin



: perempuan



Status Perkawinan



: Menikah



Agama



: Islam



Tanggal MRS



: 10 Mei 2017



Pendidikan



: SD



Tanggal Pengkajian



: 11 Mei 2017



Sumber Informasi



: Pasien, Keluarga



II. Riwayat Kesehatan 1. Diagnosa Medik Ikterus+melena+susp. Sirosis Hepatis 2. Keluhan Utama Nyeri perut dan sesak 3. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengatakan sering sakit perut sejak > 5 tahun terakhir, satu bulan ini nyeri dan sesak dirasa semakin berat. Keluarga akhirnya membawa klien berobat dan MRS di Puskesmas Ambulu pada tanggal 07-05-2017 selama 3 hari dirasa tidak ada perubahan akhirnya klien pada tanggal 10-



05-2017 dirujuk ke RSD Dr. Soebandi Jember dan dirawat di Ruang Adenium. 4. Riwayat Kesehatan Dahulu a. Penyakit yang pernah dialami Klien mengatakan pernah mengalami penyakit hepatitis b. Alergi (obat, makanan, plester, dll) Klien mengatakan tidak ada alergi baik itu makanan, obat, maupun yang lain. c. Imunisasi Klien mengatakan tidak pernah melakukan imunisasi. d. Obat-obatan yang digunakan Klien mengatakan sering mengonsumsi jamu-jamuan apabila sakit. 5. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit hepatitis.



Genogram



Keterangan : : laki-laki : perempuan : tinggal satu rumah : meninggal : Pasien III.



Pengkajian Keperawatan 1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan Jika salah satu anggota keluarga sakit keluarga mengobatinya dengan obat tradisional atau langsung membawa ke puskesmas atau dokter terdekat di daerah rumanya. Interpretasi : Keluarga mengatakan bahwa bila sakit, harus segera diatasi, baik dengan cara-cara tradisional, ataupun cara-cara yang modern. Klien dan keluarga juga menyadari bahwa kesehatan itu penting, namun apabila tidak ada yang memberi tahu tentang penyakit yang di alami, klien dan keluarga tidak dapat mengerti tentang pentingnya kesehatan. 2. Pola nutrisi dan metabolik a. Antropometeri TB : 150 cm BB : 40 kg IMT = 17,8 Interpretasi : Kategori IMT Underweight < 18,5 Normal 18,5-24,9 Overweight >25



Interpretasi: berdasarkan rumus IMT, pasien termasuk kategori Underweight b. Biomedical sign : Nilai hasil pemeriksaan darah tanggal 10 Mei 2017 Trombosit : 433 Bill Direk : 15,21 Bill Total : 22,68 Albumin : 2,7 Interpretasi: Peningkatan kadar bilirubin menunjukkan gangguan pada gangguan hati (kerusakan sel hati).



adanya



c. Clinical Sign : Terdapat asites pada perut dan oedema pada ekstrimitas atas dan bawah. Bibir kering Konjungtiva anemis CRT < 2 detik d. Diet Pattern (intake makanan dan cairan): Infus NaCl 3% 7 tpm (500 cc/24 jam) Nafsu makan cukup Porsi habis lebih dari ½ porsi. Air putih 1 gelas per hari. Nasi, sayusayuran, dan telur. 3. Pola eliminasi BAK -



Frekuensi Jumlah Warna Bau Karakter BJ Alat Bantu Kemandirian Lain



BAB - Frekuensi - Jumlah - Warna



:: 900 cc/ 24 jam : kuning kecoklatan seperti teh. : khas urin : berbentuk cair :: Terpasang kateter. : mandiri/dibantu :-



: 1 kali sehari : 200 cc : kecoklatanan



-



Bau Karakter BJ Alat Bantu Kemandirian



: khas : padat ::: mandiri/dibantu



4. Pola aktivitas dan latihan Pasien dalam melakukan ADL perlu dibantu. Aktivitas harian (Activity Daily Living) Kemampuan perawatan diri 0 1 2 Makan / minum √ Toileting √ Berpakaian √ √ Mobilitas di tempat tidur √ Berpindah √ Ambulasi / ROM √



3



Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri Status Oksigenasi : Pasien



bernapas



spontan,



tampak



menggunakan



otot-otot



bantu



pernapasan (otot diafragmatik), pasien mengatakan sesak napas respiratory rate 30x/ menit. Fungsi kardiovaskuler : Tekanan darah saat pengkajian tanggal 11 Mei 2017 = 130/60 mmHg, Nadi 90x/menit, bunyi SI dan S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan Terapi oksigen : Pasien menggunakan alat bantu pernafasan 02 4lpm jika sesak Interpretasi : Pola nafas tidak efektif 5. Pola tidur dan istirahat Durasi : Sebelum sakit pasien tidur 8 jam, malam sekitar pukul 09.00 – 04.00 WIB (7 jam) siang 1 jam, saat sakit pasien tidur 5 jam pada malam hari mulai pukul 23.00 – 04.00 WIB dan tidur siang 1 sampai 2 jam. Intepretasi: Tidak ada masalah dalam gangguan tidur.



4



6. Pola kognitif dan konseptual Fungsi Kognitif dan Memori : Pasien mampu berhitung dan mengingat apa yang telah disampaikan oleh perawat saat dilakukan pengkajian. Fungsi dan keadaan indera :   







Mata : tidak terdapat kantung mata, ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor, reflek cahaya positif Hidung: normal dapat mencium bau, tampak bersih Telinga: pasien mampu mendengar suara perawat saat dilakukan pengkajian, tidak terdapat pembengakakan, telinga simetris, tidak terdapat lesi. Pengecap: tidak terdapat deviasi lidah, simetris







Peraba : normal pasien dapat membedakan ujung tumpul dan runcing Interpretasi : Pasien tidak mengalami gangguan pada pola kognitif dan perseptualnya. 7. Pola persepsi diri Gambaran diri : Sebelum MRS keluarga pasien menyampaikan bahwa pasien masih sering tertawa, saat sakit pasien tampak jarang tersenyum. Identitas diri : pasien merupakan seorang nenek dengan 8 anak dan 27 cucu, yang sangat dicintai oleh seluruh keluarganya. Harga diri : Pasien percaya dirinya dapat sembuh dan segera melakukan aktivitas sehari hari yaitu menjalani hidup dengan keluarganya. Ideal Diri : Pasien ingin menjadi nenek yang baik bagi keluarganya. Peran Diri : pasien adalah seorang nenek yang berhubungan baik dengan keluarga maupun dengan tetangga sekitarnya. Interpretasi : Pola persepsi diri pasien tidak mengalami gangguan, gambaran diri pasien tidak mengalami gangguan. 8. Pola seksualitas dan reproduksi Pasien sudah mempunyai 8 anak dan 27 cucu. 9. Pola peran dan hubungan



Pasien adalah seorang nenek yang berhubungan baik dengan keluarga maupun dengan tetangga sekitarnya. 10. Pola manajemen koping-stress Keluarga pasien mengatakan pasien seorang yang sabar dan jarang marah, klien juga kooperatif dengan pengobatan karena ingin sembuh. Interpretasi : Pola manajemen koping dan stress tidak mengalami gangguan. 11. Sistem nilai dan keyakinan Menurut keluarga, pasien tidak pernah pergi ke tempat pengobatan alternatif jika sakit. Pasien dan keluarga akan pergi ke petugas kesehatan jika sakit. Pasien yakin akan sembuh dan segera dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Interpretasi : Tidak ada masalah pada sistem nilai dan keyakinan IV. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum: pasien lemas, tampak berbaring kesadaran kompos mentis GCS 4,5,6, CRT < 2 detik. Tanda-tanda vital TD: 130/80 mmHG N: 90x/mnt RR: 30x/mnt T: 36,70C Interpretasi: Hasil pengukuran menunjukkan pasien mengalami ketidakefektifan pola nafas. 1.



Kepala Inspeksi : kepala simetris, rambut tersebar merata berwarna putih, distribusi normal Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal pada kepala 2. Mata Inspeksi : tidak terdapat kantung mata, tidak ada edema pappebra, icterus (+), anemis (+), pupil isokor, posisi mata simetris, kondisi bersih Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal pada kedua mata. 3. Telinga Inspeksi : telinga simetris, lubang telinga bersih tidak ada serumen, tidak ada kelainan bentuk, Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal, tidak teraba benjolan abnormal pada kedua telinga 4. Hidung



Inspeksi : hidung simetris, hidung terlihat bersih 5. Mulut Inspeksi : mukusa bibir lembab, lidah pasien bersih, mulut dan gigi bersih, Palpasi : pasien mengatakan bahwa bibirnya tidak terasa sakit 6. Leher Ispeksi : Tidak ada pembesaran tyroid dan leher simetris, warna sama seperti sekitarnya, tidak tampak pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran tyroid dan tidak ada retensi vena, tidak ada nyeri tekan 7. Dada Paru-paru: Inspeksi : Bentuk dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus simetris, pergerakan dan getaran simetris kiri dan kanan. Perpuksi : Paru kanan dan kiri pekak pada ICS 4. Auskultasi: Tidak ada ronchi maupun wheezing. Jantung: Inspeksi : Dada simetris, tidak tampak jejas, ictus cordis tidak nampak Palpasi : Tidak teraba benjolan atau massa, tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba di ICS 5. Perkusi : Pekak, batas kiri jantung pada ICS 4,5, dan 8 Auskultasi: Suara jantung S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan. 8. Abdomen Inspeksi : asites, tidak ada lesi Auskultasi: peristaktik usus 15 x/menit Palpasi : ada nyeri tekan, ada distensi abd Perkusi : dullnes (+) 9. Urogenital Terpasang kateter urin. 10. Ekstrimitas Kekuatan otot: Edema Ekstrmitas 5555 5555 - 5555 5555 - 11. Kulit dan kuku Inspeksi : Turgor kulit baik, tidak ada lesi,kuku berwarna pink, Palpasi : kondisi kulit lembab, CRT