Askep Skizofrenia Paranoid - Bayu Prasetyo [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.I DENGAN SKIZOFRENIA PARAOID



Disusun oleh: BAYU PRASETYO 20190320037



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2021



PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA



1. Identitas Pasien 1. Nama



: Tn. I



2. Umur



: 20 Tahun



3. Jenis kelamin



: Laki laki



4. Alamat



: Sobrah, Gunting, Wonosari, Klaten



5. Agama



: Islam



6. Pendidikan



: SMA



7. Pekerjaan



:-



8. Tgl. Dirawat



: 24 Desember 2021



9. Tgl. Pengkajian



: 28 Desember 2021



10. Ruang rawat



: Flamboyan



11. No. CM



: 17 28 28



12. Dx. Medis



: Skizofrenia Paranoid



13. Penanggung jawab



:



2. Alasan masuk: Bingung, gelisah, bicara melantur, marah, kasar, kesulitan tidur, mengganggu lingkungan, mencuri sepeda anak anak dan 2 hari sebelum masuk RSJ memukul bapaknya Pasien mengatakan di sempat di pukul bapaknya ketika bertengkar Pasien megatakan pernah bertengkar dengan tetangganya



3. Faktor Predisposisi dan Presipitasi a. Biologis 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? a) Ya b) Tidak 2. Pengobatan sebelumnya a)Berhasil b) Kurang berhasil c)Tidak berhasil 3.



Trauma



Trauma



Usia



Pelaku



Korban



Saksi







Aniaya fisik



17



Teman



Pasien



-







Aniaya seksual



……….



………….



………….



………….







Penolakan



……….



………….



………….



………….







Kekerasan dalam keluarga



20



Ayah



Pasien



-







Tindakan Kriminal



20



pasien



tetangga



-



Jelaskan :……………………………………….............................................................................................. Masalah Keperawatan:.…………………………………………………………………………………………………………… 4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?  Ada : Hub. Keluarga : Kakak Gejala



: kakanya selalu telanjang tidak mau berpakaian



Riwayat pengobatan : Tidak ada Masalah Keperawatan: 



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………… 5. Pemeriksaan fisik a. Tanda-tanda vital : TD 90/59 mm/Hg, N…..x/mnt, S 37.6 ˚c, P x/mnt. b. Ukur : BB………kg, TB...........cm c. Masalah Keperawatan: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………... b. Psikososial 1. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan? Pasien mengatakan dia di buli saat SMA sehingga tidak mempunya teman Di tinggal oleh teman perempuannya Berhenti sekolah karena takut di buli Ketika di rumah dia sering dimarahi oleh ayahnya, sering ertengkar dengann ayahnya



Masalah Keperawatan: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………



2. Genogram



Jelaskan: Pasien tinggal serumah dengan ibu dan ayahnya serta adik dan kakanya Pasien adalah laki laki anak kelima dari 9 bersaudara Ayah pasien anak ke 6 dari 10 bersaudara Ibu pasien anak ke 2 dari 3 bersaudara 3. Konsep diri a) Citra /gambaran tubuh pasien mengatakan paling suka dengann tangan nya karena bisa digunakan untuk menggambar b) Identitas diri Pasien dirinya adalah laki laki dan menerima dirinya sebagai laki laki c) Peran Pasienn mengatakan di rumah sering membantu ibu mencuci piring, membersihkan rumah dan membantu ibunya sebagai anak d) Ideal diri Pasien menngatakan ingin menjadi pelukis saat sudah sembuh e) Harga diri Pasien mengatakan dirinya sekarang lebih percaya diri dari sebelum masuk RSJ



…………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………… Masalah Keperawatan: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………… c. Sosial Budaya 1. Hubungan sosial a. Orang yang berarti Ibu b. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang orang lain tidak memiliki teman karena dia sering marah marah Masalah Keperawatan: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………



2. Spiritual a) Nilai dan Keyakinan Islam b) Kegiatan Ibadah semenjak di rumah sakit tidak pernah solat, ketika di rumah solatnya bolong bolong Masalah Keperawatan: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …..…………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………….. 4. Status Mental 1) Penampilan (observasi)  Tidak rapi  Penggunaan pakaian tidak sesuai  Cara berpakaian tidak seperti biasanya  Jelaskan : Pasien tidak mau mengancingkan baju bagian dadanya Masalah Keperawatan:



………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………… 2)



Pembicaraan (observasi)  Cepat  Keras  Gagap  Inkoheren  Apatis  Lambat  Membisu  Tidak mampu memulai pembicaraan Jelaskan : Pasien berbicara biasa aja, tidak cepat atau lambat Masalah Keperawatan: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………



2)



Aktivitas motorik (observasi)  Lesu  Tegang  Gelisah  Agitasi  Tic  Grimace  Tremor  Kompulsive Jelaskan : pasien tampak aktif dan ekspresif Masalah Keperawatan: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………



3) Alam perasaan (observasi dan klarifikasi)  Sedih  Takut  Putus asa  Khawatir  Euphoria



Jelaskan : Pasien tampak biasa saja, hanya sulit mempertahankan kontak mata dan mudah beralih, pasien takut ketika malam karena sering mendengar bisikan utuk menyuruhnya bunuh diri dan , melihat bayangan hitam Masalah Keperawatan: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………… 4) Afek (observasi)  Datar  Tumpul  Labil  Tidak sesuai Jelaskan : Pasien tampak ekspresif walaupun terlihat lesu Masalah Keperawatan: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………… 5) Interaksi selama wawancara 



bermusuhan







Tidak kooperatif







Mudah tersinggung







Kontak mata kurang







Defensif







Curiga



Jelaskan : Pasien mudah beralih ketika berdiskusi dan sulit mempertahankan kontak mata Pasien sering mondar mandir, tapi ketika di panggil datang lagi Masalah Keperawatan: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………… 6) Persepsi Halusinasi:



Pendengaran Penglihatan Peraban Pengecapan Penghidu Jelaskan: Pasien mengatakan sering mendengar suara yang berbisik menyuruhnya bunuh diri, pasien menganggap suara itu adalah nyi roro kidul     



Pasien menngatakan ketika ingin tidur sering melihat bayangan hitam Masalah Keperawatan: …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……… 7) Isi pikir a) b) c) d) e) f) g)



Obsesi Phobia Hipokondria Depersonalisasi Ide terkait Pikiran magic Waham:  Agama  Somatik  Kebesaran  Curiga  Nihilistik  Sisip pikir  Siar pikir  Kontrol pikir Jelaskan : Pasien selalu bercerita tentang jin dan hantu, pasien bercerita nyi roro kidul sering membisikan dia untuk bunuh diri Masalah Keperawatan: ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………



8) Arus pikir a) Sirkumtansial b) Tangensial



c) d) e) f)



Kehilangan asosiasi Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan



Jelaskan : Ketika pasien diberi pertanyaan pasien langsung mejawab, tidak berbelit belit dan jawaban sesuai dengan pertanyaan yang diberikan Masalah Keperawatan: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………… 9) Tingkat kesadaran a) Bingung b) Sedasi c) Stupor d) Disorientasi waktu e) Disorientasi orang f) Disorientasi tempat Jelaskan : Pasien sadar penuh, dia tahu berada di RSJ, pasien bisa menyebutkan jam berapa, pasien ingat nama perawat yang mengkaji dan pasien ingat salah satu nama pasien lain Masalah Keperawatan: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… 10) Memori (anamnesa) a) Gangguan daya ingat jangka panjang b) Gangguan daya ingat jangka pendek c) Gangguan daya ingat saat ini d) Konfabulasi Jelaskan : Memori pasien baik, pasien masih ingat nama perawat yang mengkaji, pasien masih ingat kapan dia masuk RS seminggu yang lalu, pasien masih ingat tahun lalu dia pernah bertengkar denga ayahnya, dia juga pernah jalan jalan dengan orang tuanya 2 tahun yang lalu Masalah Keperawatan: ……………………………………………………………………………………………………………………………………



…………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………..



11) Tingkat kosentrasi dan berhitung (anamnesa,observasi) a) Mudah beralih b) Tidak mampu berkonsentrasi c) Tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan : Pasien tidak mampu berhitung ketika ditanya 1 ditambah 1, jawab 3 Tetapi jika menghitung dengan tangan bisa Masalah Keperawatan: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………



12) Kemampuan penilaian a) Gangguan ringan b) Gangguan bermakna Jelaskan : Pasien mampu menentukan keputusan dibantu orang lain Masalah Keperawatan: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………… 13) Daya tilik diri a) Positif b) Negatif Jelaskan : Pasien mengatakan tidak menyalahkan siapapun atas keadaanya, pasien merasa sudah paham dengan keadaanya saat ini Masalah Keperawatan: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………… 5.



Kebutuhan perencanaan pulang



Kegiatan



Bantuan



Bantuan total



minimal 1. 2. 3. 4. 5.



Makan BAB/BAK Mandi Berpakaian/berhias Penggunaan obat



V



Istirahat dan tidur  Tidur siang lama : 13.00 s/d 15.00  Tidur malam lama : 10.00 s/d 05.00  Kegiatan sebelum/ sesudah tidur Biasanya sebelum tidur pasien bernyanyi, sesudah tidur pasien menunggu makanan



Kegiatan 1) Pemeliharaan kesehatan • Perawatan lanjutan • Perawatan pendukung 2) Kegiatan di dalam rumah • Mempersiapkan makanan • Menjaga kerapihan rumah • Mencuci pakaian • Pengaturan keuangan 3) Kegiatan di luar rumah Belanja Transportasi 4) Lain-lain



Ya



Tidak



V V



V V V V



Jelaskan: - Pasien memerlukan bantuan minimal dalam pemberian obat oleh keluarga atau perawat



Masalah Keperawatan: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………… 6. Mekanisme Koping 1. Adaptif: Membicarakan masalah dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Menggunakan tehnik relaksasi Aktivitas konstruktif Distraksi Lain-lain……………….. 2. Maladaptif:      



Reaksi lamban/berlebihan Mengkonsumsi alkohol Bekerja berlebihan Menghindar Mencederai diri Lain-lain Mencederai orang lain Jelaskan : Ketika sedang kesal biasanya sering marah marah dan menganggu lingkungan, berantem dengan ayahnya      



Masalah Keperawatan: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………… 7. Masalah Psikososial dan Lingkungan 1) Masalah dengan dukungan kelompok, Spesifik Pasien mengatakan tidak memiliki teman dekat, hhanya dekat dengan ibunya saja 2) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik Pasien mengatakan pernah bertengkar dengan tetanggannya 3) Masalah dengan pendidikan, spesifik Pasien mengatakan putus sekolah saat kelas 1 SMA dan tidak sekolah sampai saat ini 4) Masalah dengan pekerjaan, Spesifik Pasien mengatakan pernah di ajak bekerja menjadi kuli oleh om nya 5) Masalah dengan perumahan, spesifik



Pasien mengatakan pernah mengamuk di lingkungan rumahnya 6) Masalah dengan ekonomi, Spesifik Pasien mengatakan tidak tahu tentang ekonomi keluarga, yang pasien tahu dia adalah orang miskin



7) Masalah dengan pelayanan kesehatan,



Spesifik Pasien mengatakan tidak pernah mengalami masalah saat di RSJ



8. Pengetahuan Kurang tentang 1) Gangguan jiwa 2) Faktor predisposisi 3) Koping 4) Sistem pendukung 5) Penyakit fisik 6) Terapi 7) Lain-lain…………………………………………….….. Jelaskan : Pasien sering lupa cara mengatasi halusinasi walaupun sudah di ajarkan, sering tidak melakukan apa yang sudah di ajarkan Masalah Keperawatan: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………… 9. Aspek medis Diagnosa Medis Skizofrenia Paranoid Terapi Medis/ Obat Haloperidol 2x 5 mg Trihexphenidyl 2x 2mg Depakote ER 1x 200mg Lorazepam 1x 20 mg



10. Daftar Masalah Keperawatan No



Data DO:



Masalah Keperawatan Gangguan persepsi sensori -



Pasien tampak mondar mandir



-



Pasien mengatakan mendengar bisikan untuk menyuruhnya menjadi gila dan bunuh diri Pasien mengatakan melihat penglihatan hitam ketika mau tidur



DS:



-



DO:



Risiko perilaku kekerasan



DS: DO: DS:



Pernah bertengkar dengan bapaknya Pasien menatakan sempat memukul bapaknya Risiko Bunuh Diri



-



Pasien mengatakan mendengar bisikan untuk bunuh diri



11. Daftar Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan persepsi sensori b.d Halusinasi pendengaran dan halusinasi penglihatan 2. Risiko perilaku kekerasan b.d halusinasi 3. Risiko bunuh diri b.d gangguan psikologis



12. Prioritas masalah 1) Gangguan persepsi sensori 2) Risiko perilaku kekerasan 3) Risiko bunuh diri



RENCANA KEPERAWATAN No Hari/Tgl 1.



No.



Tujuan dan Kriteria



Diagnosa



Hasil (SLKI)



1



Persepsi sensori(L.09083)



Intervensi (SIKI)



Rasional (EBN)



Manajemen Halusinasi (I.09288)



livana, dkk. 2020. Peningkatan Obervasi: Kemampuan - Monitor perilaku yang Setelah dilakukan Mengontrol mengindikasikan halusinasi intervensi selama 2x 24 Halusinasi - Monitor dan sesuaikan tingkat jam diharapkan persepsi Melalui Terapi aktivitas dan stimulasi lingkungan sensori membaik dengan Generalis - Monitor isi halusinasi kriteria hasil: Halusinasi. Jurnal Terapeutik: - Verbalisasi Ilmiah Kesehatan - Pertahankan lingkungan yang aman mendengar Jiwa Volume 2 - Lakukan tindakan keselamatan ketika bisikan menurun No 1, Hal 1 – 8 tidak dapat mengontrol perilaku - Verbalisasi - Diskusikan perasaan dan respon melihat Strategi terhadap halusinasi bayangan - Hindari perbedaan tentang validitas pelaksanaan terapi meurun generalis untuk halusinasi - Mondar mandir Edukasi pasien dengan menurun - Anjurkan memonitor sendiri situasi halusinasi yaitu dengan terjadinya halusinasi mengajarkan cara - Anjurkan melakukan distraksi mengontrol - Ajarkan pasien dan keluarga cara halusinasi dengan mengontrol halusinasi Kolaborasi: cara menghardik, - Kolaborasi pemberian obat anti selanjutnya psikotik dan antiansietas, jika perlu mengajarkan cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain, mengajarkan cara mengontrol halusinasi dengan melakukan aktifitas terjadwal dan mengajarkan cara mengontrol halusinasi dengan meminum obat. Hasil analisis menunjukkan



bahwa terdapat 10 responden yang memiliki kemampuan baik sebelum dan sesudah pemberian terapi generalis, terdapat 25 responden yang sebelum diberikan terapi generalis memiliki kemampuan Sedang + kurang menjadi memiliki kemampuan baik, serta terdapat 4 responden yang meniliki kemampuan Sedang + kurang sebelum dan sesudah diberikan terapi generalis. Hasil ini menunjukkan bahwa terdapat 48% peningkatan kemampuan pasien dalam mengontol halusinasi dari Sedang + kurang menjadi berkemampuan baik 2



2



Kontrol Diri (L.09076) Pencegaahan Perilaku Kekerasan (I.14544) Setelah dilakukan intervensi selama 2x 24 Observasi: jam diharapkan control - Monitor adanya benda yang diri meningkat dengan berpotensi membahayakan kriteria hasil: - Monitor keamanan barang yang di - Verbalisasi bawa oleh pengunjung ancaman kepada - Monitor selama penggunaan



3



3



orang lain barang yang dapat menurun membahayakan - Perilku Terpeutik: menyeraang - Pertaahankan lingkungan bebas menurun dari bahaya - Perilaku melukai - Libatkan keluarga dalam diri sendir/orang perawatan lain menurun Edukasi: - Perilaku merusak - Anjurkan pengunjung dan lingkungan keluarga untuk mendukunng sekitar - Latih cara mengungapkan - Perilaku perasaan secara asertif agresif/amuk - Latih mengurangi kemarahan menurun secara verbal dan non verbal - Suara keras menurun - Bicara ketus Kontrol Diri (L.09076) Pencegahan Bunuh Diri (I.145338) Setelah dilakukan Observasi: intervensi selama 2x 24 - Identifikasi gejala risiko bunuh jam diharapkan control diri diri meningkat dengan - Identifikasi keinginan dan pikiran kriteria hasil: rencana bunuh diri - Verbalisasi - Monitor lingkungan bebas bahaya ancaman kepada secara rutin orang lain - Monitor adanya perubahan mood menurun atau perilaku - Perilku Terapeutik: menyeraang - Libatkan dalam perencanaan menurun perawatan diri - Perilaku melukai - Lakukan pendekatan langsung diri sendir/orang dan tidak menghakimi saat lain menurun membahas bunuh diri - Perilaku merusak - Hindari diskusi berulang tentang lingkungan bunuh diri sebelumnya, diskusi sekitar berorientasi pada masa sekarang - Perilaku dan masa depan agresif/amuk - Diskusi rencana menghadapi ide menurun bunuh diri di masa depan - Suara keras - Pastikan obat di telan menurun Edukasi: - Bicara ketus - Anjurkan mendiskusikan perasaan yang dialami kepada orang lain - Anjurkan menggunakan sumber pendukung



- Latih pencegahan bunuh diri Kolaborasi: - Kolaborasi pemberian ansietas, atau antipsikotik, sesuai indikasi - Rujuk ke pelayanan mental, jika perlu 4



4



CATATAN PERKEMBANGAN No Tgl dan Implementasi Evaluasi TTD Diagnos Jam Nama jelas a 1 29/12/2021 Manajemen halusinasi S: Rabu pukul - Pasien Bina hubungan saling 08.30 WIB mengatakan percaya masih sulit - Mengevaluasi untuk perasaan pasien menghilangkan - Melakukan kontrak halusinasi waktu - Pasien - Melakukan SP 1 mengatakan sudah SP 1 melakukan - Menjelaskan menghardik saat pegertian di kamar halusinasi O: - Mengenali isi - Pasien sudah halusinasi bisa - Waktu terjadi mempraktekan halusinasi menghardik - Frekuensi terjadi halusinasi halusinasi A: - Masalah belum - Situasi yang teratasi menyebabkan -



-



-



-



halusinasi Respon pasien ketika mengalami halusinasi Menjelaskan dan mengajarkan tentang menghardik halusinasi Mengevaluasi pengetahuan pasien tentang halusinasi Mengevaluasi tekhnik menghardik halusinasi



P: -



Lanjutkan intervensi SP 2



2



Mengevaluasi perasaan pasien



30/12/2021 Manajemen halusinasi S: Kamis Pukul 8.30 - Bina hubungan WIB saling percaya - Mengevaluasi perasaan pasien - Melakukan kontrak waktu - Melakukan SP 2 SP 2 - Mengevaluasi pengetahuan tentang halusinasi - Mengevaluasi Teknik menghardik halusinasi - Menjelaskan dan mengajarkan bercakap cakap O: dengan orang lain - Mengevaluasi kemampuan bercakap cakap - Mengevaluasi respon dan perasaan pasien A:



-



-



-



-



-



Pasien mengatakan sudah melakukan menghardik semalam Pasien mengatakan masih melihat bayangan hitam semalam sebelum tdr Pasien mengatakan sudah bercakap dengan salah satu pasien Pasien terlihat sedang bercakap dengan pasien lain Pasien masih mondar mandir



-



Masalah belum teratasi



-



Lanjutkan intervensi selanjutnya



P: 3



4