26 0 206 KB
ASUHAN KEPERAWATAN WAHAM KEBESARAN
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Jiwa Program Profesi Ners STIKes Kuningan Dosen Pembimbing : TIM
Disusun Oleh : PUJAWATI OKTAVIA (JNR0200114)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN KUNINGAN 2021
SISTEMATIKA LAORAN KASUS KELOLAAN FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI KOMUNITAS
Alamat : Jln. Anggrek 6 kel. Tukmudal Sumber Kabupaten Cirebon I.
IDENTITAS KLIEN Inisial
: Tn. S
Umur
: 32
Informan
:-
Tanggal pengkajian
: Selasa, 08 Februari 2021
RM NO
: 419
II. ALASAN MASUK Klien masuk panti diantar oleh kaka, klien mengatakan awalnya hanya di suruh kontrol tetapi malah ditinggal oleh keluarganya, klien mengatakan gelisah dan sering marahmarah. III. FAKTOR PREDISPOSISI 1.
Pernahkan mengalami gangguan jiwa di masalalu? Ya, pernah
2.
Pengobatan sebelumnya berhasil? Kurang berhasil 1.
Aniaya fisik Tidak ada aniaya fisik
2.
Aniaya seksual Tidak ada aniaya sekusal
3.
Penolakan Tida ada pemolakan
4.
Kekerasan dalam keluarga Tida ada kekerasan dalam keluarga
5.
Tindakan kriminal Tidak ada tindakan kriminal
3.
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Tidak ada
4.
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan banyak yang iri terhadapnya karena ia adalah orang kaya. IV. FISIK Tanda vital
: 120/70 mmHg N : 80x/mnt, S : : 36,6 C.x/mnt, P: 20 x/mnt
Ukuran
: TB 172 cm, BB 55 kg
Keluhan fisik
: Iya
Jelaskan
: Klien mengatakan tidak enak badan
V. PSIKOSOSIAL 1.
Genogram
32 uu
Keterangan : : laki-laki : perempuan : pasien
: sudah meninggal : tinggal serumah 2.
Konsep Diri a. Gambaran diri klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya, b. Identitas diri Klien adalah anak ke 6 dari 8 bersaudara, Klien mengatakan dirinya menyusahkan kakak dan orang tuanya, klien ingin segera berubah dari masa lalu nya dan segera bertemu keluarganya. c. Peran Orang yang paling berarti adalah ibu, klien tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok, karena klien mengatakan malas bergaul dengan orang lain. d. Ideal diri klien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera berubah untuk bertemu keluarganya serta ingin melihat anaknya. e. Harga diri klien mengatakan lebih senang sendiri dan berinteraksi dengan orang lain jika ada hal yang penting-penting saja
3.
Hubungan soaial a. Orang yang berarti Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah anak dan kelurgaya. b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat Ketika berada di panti klien sering berinteraksi dengan orang lain c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam hubungan dengan orang lain selalu berhubungan baik. 4.
Spiritual a. Nilai dan keyakinan klien mengatakan bahwa ia beragama islam b. Kegiatan Ibadah Klien mengatakan sholat 5 waktu dan sholat selalu berjama’ah.
VI. STATUS MENTAL 1.
Penampilan Penampilam klien rapih dan penggunaan pakaian seperti biasanya.
2.
Pembicaraan Klien saat berbicara cepat dan keras
3.
Aktifitas motorik Klien terlihat tegang dan gelisah.
4.
Alam perasaan Klien terlihat sangat gembira berlebihan.
5.
Afek Klien hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang sangat kuat
6.
Interaksi selama wawancara Selama wawancara klien mudah tersinggung dan curiga
7.
Persepsi Klien mengatakan selama ini tidak pernah mendengar suara bisikan atau penglihatan.
8.
Proses pikir
Pengulangan pembicaraan, pada saat pengkajian klien menjawab pertanyaan perawat dengan keras dan nada tinggi. Dan klien mengulang ulang ingin pulang. 9.
Isi pokir Waham Kebesaran, klien mengatak bahwa dirinya adalah pengusaha kaya raya dan klien mengatakan mempunyai ternak ayamdan ternak ikan koi.
10. Tingkat kesadaran Saat pengkajian klien sadar baik, compos metis. Klien dapat menyebutkan nama, umur, jenis kelamin, dan berapa hari dia sudah berada di panti gramesia. Klien tahu orang yang diajak bicara adalah perawat. Klien juga mengetahui dimana dia berada saat ini dan klien tidak mengalami disorientasi waktu. 11. Memori Klien mampu mengingat peristiwa yang terjadi sebelumnya dan pada saat ini klien tidak mengalami gangguan daya ingat baik jangka pendek atau jangka panjang. 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Saat pengkajian kontak mata baik, klien mampu berkonsentrasi dan mampu berhitung konsentrasi baik. 13. Kemampuan penilaian Kemampuan penilaian pasien gangguan bermakna, saat pasien disuruh memilih untuk mencuci tangan dulu atau makan dulu, klien tidak menjawab dan klien mengatakan malas untuk mencuci tangan. 14. Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang di derita, klien mengatakan bahwa diriya tidak sedang sakit. Klien mengatakan datang ke panti gramesia diantar kakanya padahal dia merasa tidak sakit. Klien mengatakan kesal dibawa kesini.
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1.
Makan klien bisa mandiri dalam menyiapkan makan dan minum sndiri
2.
BAB/BAK klien dapat melakukan BAB/BAK tanpa bantuan orang lain
3.
Mandi klien dapat mandi sendiri tanpa bantuan dari orang lain
4.
Berpakaian/berhias klien dapat mandiri sendiri tanpa bantuan dari orang lain
5.
Istirahat tidur a. Klien mengatakan tidur siang lama : 12.30 s/d 01.00 b. Klien mengatakan tidur malam lama : 19.00 s/d 04.00
6.
Penggunaan obat klien selalu dibantu dan diingatkan untuk minum obat
7.
Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan (Ya)
8.
Kegiatan di dalam rumah a. Klien mengatakan tiadk mempersiapkan makan ketika di dalam rumah (Tidak) b. Klien mengatakan menjaga kerapian rumah (Ya) c. Klien mengatakan mencuci pakaian sendiri (Ya) d. Klien mengatakan tidak mengatur keuangan (Ya)
9.
Kegiatan diluar rumah a. Klien mengatakan tidak mempersiapkan makan (Tidak) b. Klien mengatakan menjaga kerapian rumah (Ya) c. Klien mengatakan mencuci pakaian sendiri (Ya)
VIII. MEKANISME KOPING 1.
Adaptif a. Klien sering bicara dengan orang lain b. Klien seing olahraga
2.
Maladatif a. Menghindar b. Reaksi Berlebih
IX.
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik mudah untuk bersosialisasi.
X.
PENGETAHUAN KURANG TENTANG Penyakit jiwa
ANALISA DATA No 1.
Data Fokus S :- klien mengatakan suka marah-marah
Diagnosa Harga diri rendah kronis
-klien mengatakan kurang percaya diri saat berbicara - klien mengatakan susah tidur - Klien mengatakan tidak pernah beraktivitas - klien mengatakan tidak bisa membuat keputusan O : - klien kurang kontak mata saat berbicara - klien kurang percaya diri saat berbicara - klien kurang konsentrasi - klien mandir mandir 2.
DS :
Gangguan persepsi pikir : - Klien mengatakan mempunyai anak 12 serta sempunyai istri 5.
- Klien juga mengatakan bahwa dirinya adalah pengusaha kaya raya. - Klien mengatakan mempunyai ternak ayam dan ikan koi. DO : -
Mata melotot saat ditanya, suara
waham kebesaran
keras dan nada tinggi Klien kadang terlihat mondar-mandir
XI. ASPEK MEDIK Diagnosa Medik
: Skizofernia
Terapi Medik
: Clorilex 2x25 mg.
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1.
Harga diri rendah kronis b.d gangguan Perasaan kurang didukung orang lain (D.0101)
2.
Perubahan persepsi pikir : waham b.d stres berlebihan d.d klien mengungkapkan isi waham serta klien merasa khawatir (D.0105)
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.
Harga diri rendah kronis b.d gangguan Perasaan kurang didukung orang lain (D.0101)
2.
Perubahan persepsi pikir : waham b.d stres berlebihan d.d klien mengungkapkan isi waham serta klien merasa khawatir (D.0105)
XIV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No Dx. Kep
Rencana Tindakan Keperawatan Tujuan
Harga diri rendah Setelah dilakukan kronis
b.d
Kriteria Hasil
1. Meningkatkan Penilaian 1. Identifikasi diri
intervensi
gangguan Perasaan kurang
didukung
orang lain (D.0101)
Tindakan Keperawatan
positif
perasaan
memiliki kelebihan atau keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan
kemampuan positif 2. Meningkatkan
kontak
mata
harga diri meningkat
percaya diri
perilaku 2. Ajarkan
klien
meningkatkan
percaya 3. Ajarkan
diri berbicara
kontak
klien
agar
percaya diri saat bebicara
4. Meingkatkan konsetrasi 5. Meingkatkan pola tidur 6.
mengendalikan
mata saat berbicara
3. Meningkatkan atau pasien dapat
untuk
harapan
Meningkatkan
gairah
aktivitas
4. Ajarkan
klien
berkonsentrasi
membuat
keputusan
dengan
baik 5. Ajarkan
7. Kemampuan
untuk
klien
untuk
meningkatkan pola tidur yang baik 6. Ajarkan
klien
untuk
klien
untuk
beraktivitas 7. Ajarkan Perubahan persepsi Setelah dilakukan pikir : waham b.d
mengungkapkan isi x 24 jam diharapkan waham serta klien
mengungkapkan
2. Meningkatkan keperawatan selama 1
klien
(D.0105)
membaik
intervensi
stres berlebihan d.d
merasa
membuat keputusan 1. Perilaku sesuai realita 1. Anjurkan
perilaku waham
khawatir
aktivitas 3.
memvalidasi waham uji realitas
Perilaku
waham
membaik 4. Tidak
membaik
gairah
dengan
merasa
curiga
orang
yang dipercaya 2. Anjurkan
lagi
dan
melakukan
rutinitas harian secara konsisten
5. Wajah tidak lagi tegang 3. Jelaskan tentang waham 6. Konsetrasi membaik
serta
7. Pola tidur membaik
delirium,
8. Kemampuan
atau depresi serta cara
mengambil
keputusan
penyakit
terkait
skizofernia,
mengatasi dan obat yang
membaik
diberikan 4. Ajarkan klien untuk tiak merasa curiga 5. Wajah tidak lagi tegang 6. Ajarkan
klien
berkonsentrasi
untuk dengan
baik 7. Ajarkan
klien
untuk
meningkatkan pola tidur yang baik 8. Ajarkan
klien
untuk
membuat keputusan XV. CATATAN PERKEMBANGAN Hari/tgl/ja m Selasa, 09 Februari
Dx. Kep
Implementasi
Harga diri rendah 1. Identifikasi kronis
b.d
gangguan Perasaan 2021 Pukul 10.00 WIB
kurang
untuk
Evaluasi
harapan S : -klien mengatakan nama
mengendalikan
perilaku -klien mengatakan suka
didukung 2. Ajarkan klien
orang lain (D.0101)
klien Tn. S umur 32
meningkatkan kontak mata saat berbicara 3. Ajarkan
klien
-klien mengatakan kurang agar
percaya diri saat bebicara 4. Ajarkan
klien
berkonsentrasi
marah-marah
untuk dengan
percaya diri saat berbicara - klien mengatakan susah
baik 5. Ajarkan
klien
untuk
meningkatkan pola tidur yang baik 6. Ajarkan
- Klien mengatakan tidak pernah beraktivitas
klien
untuk - klien mengatakan tidak
beraktivitas Ajarkan
tidur
klien
untuk
bisa membuat keputusan
TTD Puja
membuat keputusan
O : - klien kurang kontak mata saat berbicara - klien kurang percaya diri saat berbicara - klien kurang konsentrasi - klien mandir mandir A : HDR
Rabu, 10 Februari
kronis
b.d
gangguan Perasaan 2021 Pukul 10.00 WIB
P : Intervensi dilanjutkan harapan S : - klien mengatakan sudah
Harga diri rendah 1. Identifikasi
kurang
untuk
mengendalikan
perilaku -klien mengatakan kurang
didukung 2. Ajarkan klien
orang lain (D.0101)
bisa mengtrol marahnya
meningkatkan kontak mata saat berbicara 3. Ajarkan
klien
berbicara agar
percaya diri saat bebicara 4. Ajarkan
klien
berkonsentrasi
percaya diri saat
untuk dengan
- klien mengatakan susah tidur - Klien mengatakan sudah
baik 5. Ajarkan
klien
untuk
meningkatkan pola tidur yang baik 6. Ajarkan
kadang-kadang - klien mengatakan sudah
klien
untuk bisa membuat keputusan
beraktivitas 7. Ajarkan
mulai beraktivitas tetapi
klien
membuat keputusan
untuk O : - klien kurang kontak mata saat berbicara - klien kurang percaya diri saat berbicara - klien mulai konsentrasi
Puja
- klien kadang-kadang mandir mandir A : HDR kamis, 11 Februari
Harga diri rendah 1. Identifikasi kronis
b.d
gangguan Perasaan 2021 Pukul 13.00 WIB
P : Intervensi dilanjutkan harapan S : - klien mengatakan sudah
kurang
untuk
mengendalikan
-klien mengatakan sudah
didukung 2. Ajarkan klien
orang lain (D.0101)
bisa mengtrol marahnya
perilaku meningkatkan kontak mata saat berbicara 3. Ajarkan
klien
berbicara agar
percaya diri saat bebicara 4. Ajarkan
klien
berkonsentrasi
lebih percaya diri saat
untuk dengan
- klien mengatakan sudah bisa tidur - Klien mengatakan sudah
baik 5. Ajarkan
klien
untuk
meningkatkan pola tidur yang baik 6. Ajarkan
mulai beraktivitas - klien mengatakan sudah bisa membuat keputusan
klien
beraktivitas Ajarkan klien untuk membuat keputusan
untuk O : - klien sudah ada kontak mata saat berbicara - klien sudah mulai percaya diri saat berbicara - klien sudah mulai konsentrasi - klien sudah tidak mandir mandir A : HDR P : Intervensi dilanjutkan
Puja
Selasa, 09 Februari 2021 Pukul 10.00 WIB
Perubahan persepsi 1. Anjurkan
S : -Klien mengatakan
pikir : waham b.d
mengungkapkan
stres berlebihan d.d
memvalidasi waham uji
klien
realitas
mengungkapkan isi
yang dipercaya
dengan
waham serta klien 2. Anjurkan merasa
khawatir
(D.0105)
dan orang
mempunyai anak 12 serta sempunyai istri 5. -Klien juga mengatakan
melakukan
bahwa
dirinya
adalah
rutinitas harian secara pengusaha kaya raya.
konsisten 3. Jelaskan tentang waham serta
penyakit
delirium,
terkait
-Klien mengatakan mempunyai ternak ayam
skizofernia,
atau depresi serta cara mengatasi dan obat yang
dan ikan koi. - klien merasa curiga
diberikan 4. Ajarkan
klien
untuk O : - wajah klien tampak
tidak merasa curiga 5. Wajah tidak lagi tegang 6. Ajarkan
klien
berkonsentrasi
untuk
- klien tampak kurang
dengan konsentrasi
baik 7. Ajarkan
tegang
klien
untuk
meningkatkan pola tidur
- klien mengatakan susah tidur
yang baik 8. Ajarkan
klien
untuk
membuat keputusan
- klien mengatakan tidak bisa membuat keputusan A : Perubahan persepsi pikir : waham kebesaran P : Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi.
Rabu, 10 Februari
Perubahan persepsi pikir : waham b.d
1. Anjurkan mengungkapkan
S : - Klien mengatakan dan
mempunyai anak 12
2021 Pukul 13.00 WIB
stres berlebihan d.d
memvalidasi waham uji
klien
realitas
mengungkapkan isi
yang dipercaya
dengan
waham serta klien 2. Anjurkan merasa
khawatir
(D.0105)
orang
melakukan
rutinitas harian secara konsisten
serta sempunyai istri 5. -Klien juga mengatakan bahwa
dirinya
adalah
pengusaha kaya raya. -Klien mengatakan
3. Jelaskan tentang waham serta
penyakit
delirium,
terkait
skizofernia,
atau depresi serta cara
mempunyai ternak ayam dan ikan koi. - klien sudah tidak curiga
mengatasi dan obat yang diberikan 4. Ajarkan klien untuk tiak O : - wajah klien tampak merasa curiga
tegang
5. Wajah tidak lagi tegang 6. Ajarkan
klien
berkonsentrasi
untuk dengan
baik 7. Ajarkan
konsentrasi - klien mengatakan sudah
klien
untuk
meningkatkan pola tidur yang baik Ajarkan
- klien sudah bisa
bisa tidur - klien mengatakan sudah
klien
untuk
bisa membuat keputusan
membuat keputusan A : Perubahan persepsi pikir : waham kebesaran P : Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi. Kamis, 11 Februari 2021 Pukul 13.00 WIB
Perubahan persepsi 1. Anjurkan
S : - Klien mengatakan tidak
pikir : waham b.d
mengungkapkan
stres berlebihan d.d
memvalidasi waham uji
klien
realitas
mengungkapkan isi
yang dipercaya
dengan
dan orang
mempunyai anak 12 serta sempunyai istri 5 dan ia mengatakan
waham serta klien 2. Anjurkan merasa (D.0105)
khawatir
melakukan
rutinitas harian secara
bahwa punya anak satu dan ia sudah cerai
konsisten 3. Jelaskan tentang waham serta
penyakit
delirium,
terkait
skizofernia,
dengan istrinya. -Klien juga sudah tidak mengatakan
bahwa
atau depresi serta cara mengatasi dan obat yang diberikan
dirinya adalah pengusaha kaya raya.
4. Ajarkan klien untuk tiak
-Klien mengatakan sudah
merasa curiga 5. Wajah tidak lagi tegang 6. Ajarkan
klien
berkonsentrasi
untuk dengan
tidak
mengatakan
mempunyai ternak ayam dan ikan koi.
baik 7. Ajarkan
klien
untuk
- klien sudah tidak curiga
meningkatkan pola tidur yang baik Ajarkan
O : - wajah klien tidak lagi klien
untuk
membuat keputusan
tampak tegang - klien sudah bisa konsentrasi - klien mengatakan sudah bisa tidur - klien mengatakan sudah bisa membuat keputusan A : Perubahan persepsi pikir : waham kebesaran P : Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi.