Askep Waham [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN WAHAM KEBESARAN



Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Jiwa Program Profesi Ners STIKes Kuningan Dosen Pembimbing : TIM



Disusun Oleh : PUJAWATI OKTAVIA (JNR0200114)



PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN KUNINGAN 2021



SISTEMATIKA LAORAN KASUS KELOLAAN FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI KOMUNITAS



Alamat : Jln. Anggrek 6 kel. Tukmudal Sumber Kabupaten Cirebon I.



IDENTITAS KLIEN Inisial



: Tn. S



Umur



: 32



Informan



:-



Tanggal pengkajian



: Selasa, 08 Februari 2021



RM NO



: 419



II. ALASAN MASUK Klien masuk panti diantar oleh kaka, klien mengatakan awalnya hanya di suruh kontrol tetapi malah ditinggal oleh keluarganya, klien mengatakan gelisah dan sering marahmarah. III. FAKTOR PREDISPOSISI 1.



Pernahkan mengalami gangguan jiwa di masalalu? Ya, pernah



2.



Pengobatan sebelumnya berhasil? Kurang berhasil 1.



Aniaya fisik Tidak ada aniaya fisik



2.



Aniaya seksual Tidak ada aniaya sekusal



3.



Penolakan Tida ada pemolakan



4.



Kekerasan dalam keluarga Tida ada kekerasan dalam keluarga



5.



Tindakan kriminal Tidak ada tindakan kriminal



3.



Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Tidak ada



4.



Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan



Klien mengatakan banyak yang iri terhadapnya karena ia adalah orang kaya. IV. FISIK Tanda vital



: 120/70 mmHg N : 80x/mnt, S : : 36,6 C.x/mnt, P: 20 x/mnt



Ukuran



: TB 172 cm, BB 55 kg



Keluhan fisik



: Iya



Jelaskan



: Klien mengatakan tidak enak badan



V. PSIKOSOSIAL 1.



Genogram



32 uu



Keterangan : : laki-laki : perempuan : pasien



: sudah meninggal : tinggal serumah 2.



Konsep Diri a. Gambaran diri klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya, b. Identitas diri Klien adalah anak ke 6 dari 8 bersaudara, Klien mengatakan dirinya menyusahkan kakak dan orang tuanya, klien ingin segera berubah dari masa lalu nya dan segera bertemu keluarganya. c. Peran Orang yang paling berarti adalah ibu, klien tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok, karena klien mengatakan malas bergaul dengan orang lain. d. Ideal diri klien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera berubah untuk bertemu keluarganya serta ingin melihat anaknya. e. Harga diri klien mengatakan lebih senang sendiri dan berinteraksi dengan orang lain jika ada hal yang penting-penting saja



3.



Hubungan soaial a. Orang yang berarti Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah anak dan kelurgaya. b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat Ketika berada di panti klien sering berinteraksi dengan orang lain c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain



Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam hubungan dengan orang lain selalu berhubungan baik. 4.



Spiritual a. Nilai dan keyakinan klien mengatakan bahwa ia beragama islam b. Kegiatan Ibadah Klien mengatakan sholat 5 waktu dan sholat selalu berjama’ah.



VI. STATUS MENTAL 1.



Penampilan Penampilam klien rapih dan penggunaan pakaian seperti biasanya.



2.



Pembicaraan Klien saat berbicara cepat dan keras



3.



Aktifitas motorik Klien terlihat tegang dan gelisah.



4.



Alam perasaan Klien terlihat sangat gembira berlebihan.



5.



Afek Klien hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang sangat kuat



6.



Interaksi selama wawancara Selama wawancara klien mudah tersinggung dan curiga



7.



Persepsi Klien mengatakan selama ini tidak pernah mendengar suara bisikan atau penglihatan.



8.



Proses pikir



Pengulangan pembicaraan, pada saat pengkajian klien menjawab pertanyaan perawat dengan keras dan nada tinggi. Dan klien mengulang ulang ingin pulang. 9.



Isi pokir Waham Kebesaran, klien mengatak bahwa dirinya adalah pengusaha kaya raya dan klien mengatakan mempunyai ternak ayamdan ternak ikan koi.



10. Tingkat kesadaran Saat pengkajian klien sadar baik, compos metis. Klien dapat menyebutkan nama, umur, jenis kelamin, dan berapa hari dia sudah berada di panti gramesia. Klien tahu orang yang diajak bicara adalah perawat. Klien juga mengetahui dimana dia berada saat ini dan klien tidak mengalami disorientasi waktu. 11. Memori Klien mampu mengingat peristiwa yang terjadi sebelumnya dan pada saat ini klien tidak mengalami gangguan daya ingat baik jangka pendek atau jangka panjang. 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Saat pengkajian kontak mata baik, klien mampu berkonsentrasi dan mampu berhitung konsentrasi baik. 13. Kemampuan penilaian Kemampuan penilaian pasien gangguan bermakna, saat pasien disuruh memilih untuk mencuci tangan dulu atau makan dulu, klien tidak menjawab dan klien mengatakan malas untuk mencuci tangan. 14. Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang di derita, klien mengatakan bahwa diriya tidak sedang sakit. Klien mengatakan datang ke panti gramesia diantar kakanya padahal dia merasa tidak sakit. Klien mengatakan kesal dibawa kesini.



VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1.



Makan klien bisa mandiri dalam menyiapkan makan dan minum sndiri



2.



BAB/BAK klien dapat melakukan BAB/BAK tanpa bantuan orang lain



3.



Mandi klien dapat mandi sendiri tanpa bantuan dari orang lain



4.



Berpakaian/berhias klien dapat mandiri sendiri tanpa bantuan dari orang lain



5.



Istirahat tidur a. Klien mengatakan tidur siang lama : 12.30 s/d 01.00 b. Klien mengatakan tidur malam lama : 19.00 s/d 04.00



6.



Penggunaan obat klien selalu dibantu dan diingatkan untuk minum obat



7.



Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan (Ya)



8.



Kegiatan di dalam rumah a. Klien mengatakan tiadk mempersiapkan makan ketika di dalam rumah (Tidak) b. Klien mengatakan menjaga kerapian rumah (Ya) c. Klien mengatakan mencuci pakaian sendiri (Ya) d. Klien mengatakan tidak mengatur keuangan (Ya)



9.



Kegiatan diluar rumah a. Klien mengatakan tidak mempersiapkan makan (Tidak) b. Klien mengatakan menjaga kerapian rumah (Ya) c. Klien mengatakan mencuci pakaian sendiri (Ya)



VIII. MEKANISME KOPING 1.



Adaptif a. Klien sering bicara dengan orang lain b. Klien seing olahraga



2.



Maladatif a. Menghindar b. Reaksi Berlebih



IX.



MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik mudah untuk bersosialisasi.



X.



PENGETAHUAN KURANG TENTANG Penyakit jiwa



ANALISA DATA No 1.



Data Fokus S :- klien mengatakan suka marah-marah



Diagnosa Harga diri rendah kronis



-klien mengatakan kurang percaya diri saat berbicara - klien mengatakan susah tidur - Klien mengatakan tidak pernah beraktivitas - klien mengatakan tidak bisa membuat keputusan O : - klien kurang kontak mata saat berbicara - klien kurang percaya diri saat berbicara - klien kurang konsentrasi - klien mandir mandir 2.



DS :



Gangguan persepsi pikir : - Klien mengatakan mempunyai anak 12 serta sempunyai istri 5.



- Klien juga mengatakan bahwa dirinya adalah pengusaha kaya raya. - Klien mengatakan mempunyai ternak ayam dan ikan koi. DO : -



Mata melotot saat ditanya, suara



waham kebesaran



keras dan nada tinggi Klien kadang terlihat mondar-mandir



XI. ASPEK MEDIK Diagnosa Medik



: Skizofernia



Terapi Medik



: Clorilex 2x25 mg.



XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1.



Harga diri rendah kronis b.d gangguan Perasaan kurang didukung orang lain (D.0101)



2.



Perubahan persepsi pikir : waham b.d stres berlebihan d.d klien mengungkapkan isi waham serta klien merasa khawatir (D.0105)



XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.



Harga diri rendah kronis b.d gangguan Perasaan kurang didukung orang lain (D.0101)



2.



Perubahan persepsi pikir : waham b.d stres berlebihan d.d klien mengungkapkan isi waham serta klien merasa khawatir (D.0105)



XIV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN



No Dx. Kep



Rencana Tindakan Keperawatan Tujuan



Harga diri rendah Setelah dilakukan kronis



b.d



Kriteria Hasil



1. Meningkatkan Penilaian 1. Identifikasi diri



intervensi



gangguan Perasaan kurang



didukung



orang lain (D.0101)



Tindakan Keperawatan



positif



perasaan



memiliki kelebihan atau keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan



kemampuan positif 2. Meningkatkan



kontak



mata



harga diri meningkat



percaya diri



perilaku 2. Ajarkan



klien



meningkatkan



percaya 3. Ajarkan



diri berbicara



kontak



klien



agar



percaya diri saat bebicara



4. Meingkatkan konsetrasi 5. Meingkatkan pola tidur 6.



mengendalikan



mata saat berbicara



3. Meningkatkan atau pasien dapat



untuk



harapan



Meningkatkan



gairah



aktivitas



4. Ajarkan



klien



berkonsentrasi



membuat



keputusan



dengan



baik 5. Ajarkan



7. Kemampuan



untuk



klien



untuk



meningkatkan pola tidur yang baik 6. Ajarkan



klien



untuk



klien



untuk



beraktivitas 7. Ajarkan Perubahan persepsi Setelah dilakukan pikir : waham b.d



mengungkapkan isi x 24 jam diharapkan waham serta klien



mengungkapkan



2. Meningkatkan keperawatan selama 1



klien



(D.0105)



membaik



intervensi



stres berlebihan d.d



merasa



membuat keputusan 1. Perilaku sesuai realita 1. Anjurkan



perilaku waham



khawatir



aktivitas 3.



memvalidasi waham uji realitas



Perilaku



waham



membaik 4. Tidak



membaik



gairah



dengan



merasa



curiga



orang



yang dipercaya 2. Anjurkan



lagi



dan



melakukan



rutinitas harian secara konsisten



5. Wajah tidak lagi tegang 3. Jelaskan tentang waham 6. Konsetrasi membaik



serta



7. Pola tidur membaik



delirium,



8. Kemampuan



atau depresi serta cara



mengambil



keputusan



penyakit



terkait



skizofernia,



mengatasi dan obat yang



membaik



diberikan 4. Ajarkan klien untuk tiak merasa curiga 5. Wajah tidak lagi tegang 6. Ajarkan



klien



berkonsentrasi



untuk dengan



baik 7. Ajarkan



klien



untuk



meningkatkan pola tidur yang baik 8. Ajarkan



klien



untuk



membuat keputusan XV. CATATAN PERKEMBANGAN Hari/tgl/ja m Selasa, 09 Februari



Dx. Kep



Implementasi



Harga diri rendah 1. Identifikasi kronis



b.d



gangguan Perasaan 2021 Pukul 10.00 WIB



kurang



untuk



Evaluasi



harapan S : -klien mengatakan nama



mengendalikan



perilaku -klien mengatakan suka



didukung 2. Ajarkan klien



orang lain (D.0101)



klien Tn. S umur 32



meningkatkan kontak mata saat berbicara 3. Ajarkan



klien



-klien mengatakan kurang agar



percaya diri saat bebicara 4. Ajarkan



klien



berkonsentrasi



marah-marah



untuk dengan



percaya diri saat berbicara - klien mengatakan susah



baik 5. Ajarkan



klien



untuk



meningkatkan pola tidur yang baik 6. Ajarkan



- Klien mengatakan tidak pernah beraktivitas



klien



untuk - klien mengatakan tidak



beraktivitas Ajarkan



tidur



klien



untuk



bisa membuat keputusan



TTD Puja



membuat keputusan



O : - klien kurang kontak mata saat berbicara - klien kurang percaya diri saat berbicara - klien kurang konsentrasi - klien mandir mandir A : HDR



Rabu, 10 Februari



kronis



b.d



gangguan Perasaan 2021 Pukul 10.00 WIB



P : Intervensi dilanjutkan harapan S : - klien mengatakan sudah



Harga diri rendah 1. Identifikasi



kurang



untuk



mengendalikan



perilaku -klien mengatakan kurang



didukung 2. Ajarkan klien



orang lain (D.0101)



bisa mengtrol marahnya



meningkatkan kontak mata saat berbicara 3. Ajarkan



klien



berbicara agar



percaya diri saat bebicara 4. Ajarkan



klien



berkonsentrasi



percaya diri saat



untuk dengan



- klien mengatakan susah tidur - Klien mengatakan sudah



baik 5. Ajarkan



klien



untuk



meningkatkan pola tidur yang baik 6. Ajarkan



kadang-kadang - klien mengatakan sudah



klien



untuk bisa membuat keputusan



beraktivitas 7. Ajarkan



mulai beraktivitas tetapi



klien



membuat keputusan



untuk O : - klien kurang kontak mata saat berbicara - klien kurang percaya diri saat berbicara - klien mulai konsentrasi



Puja



- klien kadang-kadang mandir mandir A : HDR kamis, 11 Februari



Harga diri rendah 1. Identifikasi kronis



b.d



gangguan Perasaan 2021 Pukul 13.00 WIB



P : Intervensi dilanjutkan harapan S : - klien mengatakan sudah



kurang



untuk



mengendalikan



-klien mengatakan sudah



didukung 2. Ajarkan klien



orang lain (D.0101)



bisa mengtrol marahnya



perilaku meningkatkan kontak mata saat berbicara 3. Ajarkan



klien



berbicara agar



percaya diri saat bebicara 4. Ajarkan



klien



berkonsentrasi



lebih percaya diri saat



untuk dengan



- klien mengatakan sudah bisa tidur - Klien mengatakan sudah



baik 5. Ajarkan



klien



untuk



meningkatkan pola tidur yang baik 6. Ajarkan



mulai beraktivitas - klien mengatakan sudah bisa membuat keputusan



klien



beraktivitas Ajarkan klien untuk membuat keputusan



untuk O : - klien sudah ada kontak mata saat berbicara - klien sudah mulai percaya diri saat berbicara - klien sudah mulai konsentrasi - klien sudah tidak mandir mandir A : HDR P : Intervensi dilanjutkan



Puja



Selasa, 09 Februari 2021 Pukul 10.00 WIB



Perubahan persepsi 1. Anjurkan



S : -Klien mengatakan



pikir : waham b.d



mengungkapkan



stres berlebihan d.d



memvalidasi waham uji



klien



realitas



mengungkapkan isi



yang dipercaya



dengan



waham serta klien 2. Anjurkan merasa



khawatir



(D.0105)



dan orang



mempunyai anak 12 serta sempunyai istri 5. -Klien juga mengatakan



melakukan



bahwa



dirinya



adalah



rutinitas harian secara pengusaha kaya raya.



konsisten 3. Jelaskan tentang waham serta



penyakit



delirium,



terkait



-Klien mengatakan mempunyai ternak ayam



skizofernia,



atau depresi serta cara mengatasi dan obat yang



dan ikan koi. - klien merasa curiga



diberikan 4. Ajarkan



klien



untuk O : - wajah klien tampak



tidak merasa curiga 5. Wajah tidak lagi tegang 6. Ajarkan



klien



berkonsentrasi



untuk



- klien tampak kurang



dengan konsentrasi



baik 7. Ajarkan



tegang



klien



untuk



meningkatkan pola tidur



- klien mengatakan susah tidur



yang baik 8. Ajarkan



klien



untuk



membuat keputusan



- klien mengatakan tidak bisa membuat keputusan A : Perubahan persepsi pikir : waham kebesaran P : Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi.



Rabu, 10 Februari



Perubahan persepsi pikir : waham b.d



1. Anjurkan mengungkapkan



S : - Klien mengatakan dan



mempunyai anak 12



2021 Pukul 13.00 WIB



stres berlebihan d.d



memvalidasi waham uji



klien



realitas



mengungkapkan isi



yang dipercaya



dengan



waham serta klien 2. Anjurkan merasa



khawatir



(D.0105)



orang



melakukan



rutinitas harian secara konsisten



serta sempunyai istri 5. -Klien juga mengatakan bahwa



dirinya



adalah



pengusaha kaya raya. -Klien mengatakan



3. Jelaskan tentang waham serta



penyakit



delirium,



terkait



skizofernia,



atau depresi serta cara



mempunyai ternak ayam dan ikan koi. - klien sudah tidak curiga



mengatasi dan obat yang diberikan 4. Ajarkan klien untuk tiak O : - wajah klien tampak merasa curiga



tegang



5. Wajah tidak lagi tegang 6. Ajarkan



klien



berkonsentrasi



untuk dengan



baik 7. Ajarkan



konsentrasi - klien mengatakan sudah



klien



untuk



meningkatkan pola tidur yang baik Ajarkan



- klien sudah bisa



bisa tidur - klien mengatakan sudah



klien



untuk



bisa membuat keputusan



membuat keputusan A : Perubahan persepsi pikir : waham kebesaran P : Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi. Kamis, 11 Februari 2021 Pukul 13.00 WIB



Perubahan persepsi 1. Anjurkan



S : - Klien mengatakan tidak



pikir : waham b.d



mengungkapkan



stres berlebihan d.d



memvalidasi waham uji



klien



realitas



mengungkapkan isi



yang dipercaya



dengan



dan orang



mempunyai anak 12 serta sempunyai istri 5 dan ia mengatakan



waham serta klien 2. Anjurkan merasa (D.0105)



khawatir



melakukan



rutinitas harian secara



bahwa punya anak satu dan ia sudah cerai



konsisten 3. Jelaskan tentang waham serta



penyakit



delirium,



terkait



skizofernia,



dengan istrinya. -Klien juga sudah tidak mengatakan



bahwa



atau depresi serta cara mengatasi dan obat yang diberikan



dirinya adalah pengusaha kaya raya.



4. Ajarkan klien untuk tiak



-Klien mengatakan sudah



merasa curiga 5. Wajah tidak lagi tegang 6. Ajarkan



klien



berkonsentrasi



untuk dengan



tidak



mengatakan



mempunyai ternak ayam dan ikan koi.



baik 7. Ajarkan



klien



untuk



- klien sudah tidak curiga



meningkatkan pola tidur yang baik Ajarkan



O : - wajah klien tidak lagi klien



untuk



membuat keputusan



tampak tegang - klien sudah bisa konsentrasi - klien mengatakan sudah bisa tidur - klien mengatakan sudah bisa membuat keputusan A : Perubahan persepsi pikir : waham kebesaran P : Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi.