Makalah Askep Waham [PDF]

Citation preview

MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN JIWA DENGAN MASALAH WAHAM



DISUSUN OLEH 1. 1.



Oktia Hani Pertiwi Komang Tiara Koridevani Giri



Dosen Pengampu : Ns. Sulastri, M.Kep. Sp.Jiwa



POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG JURUSAN KEPERAWATAN PRODI SARJANA TERAPAN TAHUN 2020/2021



KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmatNya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah ini yang membahas tentang Asuhan Keperawatan Gangguan Jiwa engan Masalah Waham. Terima kasih kami ucapkan kepada pembimbing akademik yaitu ibu Ns. Sulastri, M.Kep. Sp.Jiwa atas bimbingan yang diberikan sehingga kami dapat menyelesaikan tugas ini dengan baik. Makalah ini merupakan hasil pembelajaran kami. Kritik dan saran yang membangun dari semua pihak sangat kami harapkan demi kesempurnaan makalah ini. Demikian yang dapat kami sampaikan, semoga makalah ini dapat bermanfaat khususnya bagi kami yang sedang menempuh pendidikan dan dapat dijadikan pembelajaran bagi teman-teman.



Bandar Lampung, 22 Desember 2020



Penyusun



Tim Penulis



i



DAFTAR ISI BAB I.........................................................................................................................................1 PENDAHULUAN.....................................................................................................................1 1.1 Latar Belakang.................................................................................................................1 1.2 Rumusan Masalah............................................................................................................1 1.3 Tujuan Penulis..................................................................................................................1 1.3.1 Tujuan Umum............................................................................................................1 1.3.2 Tujuan Khusus...........................................................................................................1 BAB II.......................................................................................................................................3 TINJAUAN PUSTAKA............................................................................................................3 2.1 Konsep Gangguan Jiwa....................................................................................................3 2.2 Konsep Masalah Waham.................................................................................................4 2.3 Proses Terjadinya Masalah..............................................................................................9 2.4 Asuhan Keperawatan Masalah Waham.........................................................................20 2.4.1



Pengkajian...........................................................................................................20



2.4.2



Diagnosis Keperawatan.......................................................................................24



2.4.3



Perencanaan dan Intervensi Keperawatan...........................................................25



2.4.4



Evaluasi...............................................................................................................31



BAB III....................................................................................................................................32 PENUTUP...............................................................................................................................32 3.1 Kesimpulan....................................................................................................................32 3.2 Saran...............................................................................................................................32 Daftar Pustaka..........................................................................................................................33



ii



BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kesehatan jiwa merupakan salah satu dari empat masalah kesehatan utama di negara-negara maju. Meskipun masalah kesehatan jiwa tidak dianggap sebagai gangguan yang menyebabakan kematian secara langsung, namun gangguan tersebut dapat menimbulkan ketidakmampuan individu dalam berkarya serta ketidak tepatan individu dalam berprilaku yang dapat mengganggu kelompok dan masyarakat serta dapat menghambat pembangunan karena mereka tidak produktif. (Hawari, 2001) Intensitas kecemasan yang tinggi, perasaan bersalah dan berdosa, penghukuman diri, rasa tidak mampu, fantasi yang tak terkendali, serta dambaan-dambaan atau harapan yang tidak kunjung sampai, merupakan sumber dari waham. Waham dapat berkembang jika terjadi nafsu kemurkaan yang hebat, hinaan dan sakit hati yang mendalam (Kartono, 1981).



1.2 Rumusan Masalah Bagaimana konsep gangguan jiwa, konsep Waham, dan Asuhan Keperawatan Waham.



1.3 Tujuan Penulis 1.3.1 Tujuan Umum Agar mahasiswa mampu memahami tentang gangguan jiwa dengan masalah waham.



1.3.2 Tujuan Khusus Supaya mahasiswa mampu menjelaskan: 1) Konsep Gangguan Jiwa 1



2) Konsep Waham



2



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1 Konsep Gangguan Jiwa Gangguan jiwa adalah sindrom atau pola prilaku yang secara klinis bermakna yang berkaitan langsung distress (penderitaan) dan menimbulkan hendaya (disabilitas) pada satu atau lebih fungsi kehidupan manusia. Fungsi jiwa yang terganggu meliputi fungsi biologis, psikologis, sosial, dan spiritual. Secara umum gangguan fungsi jiwa yang dialami seseorang individu dapat terlihat dari penampilan, komunikasi, proses berpikir, interaksi dan aktifitasnya sehari-hari.



Psikotik Adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidak mampuan individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya, terdapat halusinasi, waham atau perilaku kacau atau aneh. Dibagi menjadi dua: 1) Gangguan Psikotik akut adalah gangguan yang terjadi dengan awitan yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang) dengan gejala-gejala psikotik yang menjadi nyata dan mengganggu sedikitnya beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan sehari-hari, ada sindrom yang khas, ada stress akut yang berkaitan, dan tidak diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung. 2) Gangguan Psikotik kronik adalah merupakan suatu gangguan dengan gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol, sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas dimasa lampau, sedikitnya sudah melampaui kurung waktu satu tahun dengan intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi.



3



Depresi Adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan sedih yang berkepanjangan, proses pikir melambat disertai penurunan motivasi dan prilaku lamban yang terkesan malas (trias depresi). Panik Diartikan sebagai gangguan akibat kecemasan yang memuncak dan pasien merasakan “rasa yang tak dapat dijelaskan”, seringkali disertai dengan keluhan fisik atau aktifitas motorik tertentu. Ini adalah gangguan yang lazim dan dapat diobati.



Ganngguan Penyesuaian Adalah keluhan kejiwaan dalam berbagai bentuk setelah mengalami trauma.



2.2 Konsep Masalah Waham



Pengertian Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat/terus menerus namun tidak sesuai dengan kenyataan (Budi Anna dkk, 2007). Keyakinan yang salah yang secara kokoh dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realita normal (Stuart dan Sundeen, 1998). Waham adalah keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan tetapi dipertahankan dan tidak dapat dirubah secara logis oleh orang lain, keyakinan ini berasal dari pemikiran klien dimana sudah kehilangan kontrol (Dep Kes RI, 1994).



4



Proses Terjadinya Waham Fase Lack of Huma need Waham diawali dengan terbatasnya kebutuhan-kebutuhan klien baik secara fisik maupun psikis. Secara fisik klien dengan waham dapat terjadi pada orang-orang dengan status sosial dan ekonomi sangat terbatas. Ada juga klien yang secara sosial dan ekonmi terpenuhi tetapi kesenjangan antara reality dengan self ideal sangat tinggi. Waham terjadi karena sangat pentingnya pengakuan bahwa ia eksis di dunia ini. Dapat dipengaruhi juga oleh rendahnya penghargaan saat tumbuh kembang.



Fase Lack of Self Esteem Tidak adanya pengakuan dari lingkungan dan tingginya kesenjangan antara self ideal dan self reality ( kenyataan dengan harapan) serta dorongan kebutuhan yang tidak terpenuhi sedangkan standar lingkungan sudah melampaui kemampuannya.



Fase Control Internal Eksternal Klien mencoba berpikir rasional bahwa apa yang ia yakini atau apa-apa yang ia katakan adalah kebohongan, menutupi kekurangan dan tidak sesuai dengan kenyataan. Tetapi menghadapi kenyataan bagi klien adalah sesuatu yang sangat berat, karena kebutuhannya untuk diakui, kebutuhan untuk dianggap penting dan diterima lingkungan menjadi prioritas dalam hidupnya, karena kebutuhan tersebut belum terpenuhi sejak kecil secara optimal.



Fase Environment Support Adanya beberapa orang yang mempercayai dengan lingkungannya menyebabkan klien merasa di dukung, lama-kelamaan klien menganggap sesuatu yang dikatakan tersebut sebagai suatu kebenaran karena seringnya diulang-ulang. Dari sinilah mulai 5



terjadinya kerusakan kontrol diri dan tidak berfungsinya norma (super ego) yang ditandai dengan tidak ada lagi perasaan dosa saat berbohong.



Fase Comforting Klien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta menganggap bahwa semua orang sama yaitu akan mempercayai dan mendukungnya. Keyakinan sering disertai halusinasi pada saat klien menyendiri dari lingkungannya. Selanjutnya klien lebih sering menyendiri dan menghindari interaksi sosial (isolasi sosial).



Fase Improving Apabila tidak ada konfrontasi dan upaya-upaya koreksi, setiap waktu keyakinan yang salah pada klien akan meningkat. Tema waham yang muncul sering berkaitan dengan traumatik masa lalu atau kebutuhan kebutuhan yang tidak terpenuhi (rantai yang hilang). Waham bersifat menetap dan sulit untuk dikoreksi. Isi waham yang dapat menimbulkan ancaman diri dan orang lain. Penting sekali untuk mengguncang keyakinan klien dengan cara konfrontatif serta memperkaya keyakinan religiusnya bahwa apa-apa yang dilakukan menimbulkan dosa besar serta ada konsekuensi sosial. Penilaian Terhadap Stressor



Adaptif



Maladaptif



Pikiran logis Presepsi akurat Emosi konsisten dengan pengalaman Perilaku sesuai Hubungan social



Pikiran kadang menyimpang ilusi Reaksi emosional berlebihan atau kurang Ilusi Perilaku aneh atau tak lazim Menarik diri



Gangguan proses pikir : waham Halusinasi Kesulitan memproses emosi Ketidakakuratan dalam perilaku Isolasi social



Sumber : Stuart, 2013 6



Gejala Gangguan Waham Gejala gangguan waham dibagi menjadi beberapa kategori, yaitu gejala kognitif, gejala afektif, gejala perilaku dan hubungan sosial, dan gejala fisik. Gejala kognitif waham mencakup ketidakmampuan dalam membedakan realita dan fantasi; kepercayaan yang sangat kuat terhadap keyakinan palsunya; memiliki kesulitan dalam berpikir realita; dan ketidakmampuan dalam mengambil keputusan. Kategori gejala afektif mencakup situasi yang tidak sesuai dengan kenyataan dan afek tumpul (blunted afect). Karakter khas dari afek tumpul adalah tidak mengekspresikan. perasaan, baik secara verbal dengan membicarakan kejadian emosional dengan cara emotif- atau secara nonverbal dengan menggunakan bahasa tubuh emosional, ekspresi wajah, atau gerak tubuh. Kategori gejala perilaku dan hubungan sosial mencakup hipersensitifitas, depresif, ragu-ragu, hubungan interpersonal dengan orang lain yang bersifat dangkal, mengancam secara verbal, aktivitas tidak tepat, impulsif, curiga, dan pola pikir stereotip. Selain gejala-gejala yang telah disebutkan sebelumnya, terdapat gejala fisik yang ditandai dengan kebersihan diri yang kurang, muka pucat, sering menguap, turunnya berat badan dan nafsu makan, serta sulit tidur. Tipe-tipe Waham 



Waham kebesaran (Grandiosity)







Klien meyakini bahwa ia memiliki suatu kebesaran atau kekuasaan khusus. Keyakinannya ini diucapkan secara berulang-ulang, tetapi tidak sesuai dengan realita yang ada. Contoh: "Saya sudah menjadi anggota kepresidenan sejak era Soekarno. Tidak ada presiden yang dapat menjalankan kekuasannya tanpa saya. Jika bukan karena saya, mungkin kita akan mengalami perang berkepanjangan dengan Belanda." Waham persekusi (Persecution)







Klien meyakini bahwa ada seseorang atau suatu kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya. Contoh: "Saya tahu, saudara-saudara perempuan saya ingin menghancurkan saya karena saya lebih cantik dari mereka." Waham agama (Religious) Klien memiliki keyakinan berlebihan terhadap suatu agama. Keyakinan yang tidak sesuai dengan realita itu terus-menerus diulanginya. Contoh: 7



"Selama saya menggunakan 10 medali religius ini, tidak ada hal yang buruk yang akan menimpa saya." 



Waham somatik (Somatic)







Klien meyakini bahwa tubuh atau bagian dari tubuh- nya terganggu atau terserang suatu penyakit. Keyakinan yang tak sesuai dengan realitas ini diucapkkan berulang- ulang. Contoh: "Kerongkongan saya rasanya tercabik- cabik. Ada tikus di perut saya dan kadang-kadang dia sampai ke tenggorokanku. Lihatlah ke tenggorokan saya sekarang dan mungkin anda bisa melihat tikus itu." Waham nihilistik (Nihilistic)







Klien meyakini bahwa dirinya sudah tiada atau meninggal dan keyakinannya terhadap hal ini diucapkan secara berulang-ulang. Contoh: "Ini adalah alam kubur dan semua yang ada di sini adalah roh-roh." Waham bizar (Bizarre) Suatu paham yang melibatkan fenomena keyakinan seseorang yang sama sekali tidak masuk akal (Sadock & Sadock, 2007). Waham bizar terdiri dari waham sisip pikir (thought of insertion), waham siar pikir (thought of broadcasting), dan waham kendali pikir (thought ofbeing controlled). 1. Waham sisip pikir adalah waham di mana klien meyakini bahwa pikirannya bukan miliknya sendiri, melainkan milik orang lain dan telah dimasukkan ke dalam pikiran klien. 2. Waham siar pikir adalah waham dimana klien memi- liki keyakinan yang tidak masuk akal bahwa orang lain dapat mendengar atau menyadari pikirannya. 3. Waham kendali pikir adalah waham di mana klien meyakini bahwa perasaan, dorongan, pikiran, atau tindakannya berada di bawah kendali orang lain atau pihak eksternal daripada di bawah kendalinya sendiri.



2.3 Proses Terjadinya Masalah Etiologi I.



Faktor Predisposisi 8



Faktor Predisposisi (Predisposing factor) terdiri dari tiga faktor, yaitu faktor biologis, faktor psikologis, dan faktor sosial budaya. • Faktor biologis Waham diyakini terjadi karena adanya atrofi otak, pembesaran ventrikel di otak, atau perubahan pada sel kortikal dan lindik. Abnormalitas otak yang menyebabkan respons neurologis yang maladaptif yang baru mulai dipahami. Hal ini termasuk hal-hal berikut: 1) Penelitian pencitraan otak sudah mulai menunjukkan keterlibatan otak yang luas dan dalam perkembangan skizofrenia. Hal yang paling berhubungan dengan perilaku psikotik adalah adanya lesi pada. area frontal, temporal, dan limbik. 2)



Beberapa senyawa kimia otak dikaitkan dengan skizofrenia. Hasil penelitian menunjukkan hal-hal berikut ini: a. Kadar dopamin neurotransmitter yang berlebihan b. Ketidakseimbangan



antara



dopamin



dan



neurotransmitter lain c. Masalah-masalah yang terjadi pada sistem respons dopamine •



Faktor psikologis Teori psikodinamika yang mempelajari terjadinya respons neurobiologi yang maladaptif belum didukung oleh penelitian. Teori psikologi terdahulu menyalahkan keluarga sebagai penyebab gangguan ini, sehingga menimbulkan kurangnya rasa percaya (keluarga terhadap tenaga kesehatan jiwa profesional). Waham ini juga dapat disebabkan oleh perbedaan perlakuan dari keluarga. Misalnya saja, sosok ibu adalah tipe pencemas, sedangkan sosok ayah adalah tipe yang kurang atau tidak peduli.



•



Faktor sosial budaya Secara teknis, kebudayaan merupakan ide atau tingkah laku yang dapat dilihat maupun yang tidak terlihat. Kebudayaan turut mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan kepribadian seseorang, misalnya melalui aturan-aturan kebiasaan yang berlaku 9



dalam kebudayaan tersebut. Unsur-unsur dari faktor sosial budaya dapat mencakup kestabilan keluarga, pola meng- asuh analk, tingkat ekonomi, perumahan (perkotaan. lawan pedesaan), masalah kelompok minoritas yang. meliputi prasangka, fasilitas kesehatan, pendidikan. dan kesejahteraan yang tidak memadai, pengaruh rasial. dan keagamaan, serta nilai-nilai (Yosep, 2009). Di sisi. lain, timbulnya waham dapat disebabkan oleh perasaan terasing dari lingkungannya dan kesepian (Direja, 2011).



II.



Faktor Prepitasi a.



Proses pengolahan informasi yang berlebihan



b.



Mekanisme penghantaran listrik yang abnormal.



c.



Adanya gejala pemicu



Mekanisme Koping Menurut Hernawati ( 2008 ), perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi klien dari pengalaman yang berhubungan dengan respon neurobiologist yang mal adaptif meliputi : 1. Regresi : berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk mengatasi ansietas. 2. Proyeksi : sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi 3. Menarik diri 4. Pada keluarga : mengingkari



Pohon Masalah dan Data yang Perlu Dikaji Gangguan Proses Pikir : Waham Sumber : Stuart, 2013



10



Data yang Perlu Dikaji



NO 1.



DATA



MASALAH



Ds :  Mengungkapkan isi waham



Waham



 Merasa sulit berkonsentrasi  Merasa khawatir Do :  Menunjukkan perilaku sesuai isi waham  Isi pikir tidak sesuai realitas  Isi pembicaraan sulit dimengerti  Curiga berlebihan  Waspada berlebihan  Sikap



menentang



atau



permusuhan  Wajah tegang  Pola tidur berubah  Tidak



mampu



mengambil



keputusan  Flight of idea  Produktifitas kerja menurun  Tidak mampu merawat diri 2.



 Menarik diri Ds :  Menilai diri negative (mis. Tidak



Harga Diri Rendah



berguna, tidak tertolong)  Merasa malu atau bersalah  Merasa tidak mampu melakukan apapun  Meremehkan



kemampuan 11



mengatasi masalah  Merasa tidak memiliki kelebihan atau kemampuan positif  Melebih-lebihkan



penilaian



negative tentang diri sendiri  Menolak penilaian terhadap diri sendiri  Merasa sulit berkonsentasi  Sulit tidur  Mengungkapkan keputusasaan Do :  Enggan mencoba hal baru  Berjalan menunduk  Postur tubuh menunduk  Kontak mata kurang  Lesu dan tidak bergairah  Berbicara pelan dan lirih  Pasif  Perilaku tidak asertif  Mencari



penguatan



secara



berlebihan  Bergantung pada pendapat orang lain  Sulit membuat keputusan



3.



Ds : Do :  Tidak



Gangguan Komunikasi Verbal mampu



berbicara



atau



mendengar  Menunjukkan respon tidak sesuai  Tidak ada kontak mata  Sulit memahami komunikasi 12



 Sulit



mempertahankan



komunikasi Sulit menggunakan ekspresi wajah atau tubuh



Diagnosa Keperawatan a.



Waham



b.



Harga Diri Rendah Kronis



c.



Gangguan Komunikasi Verbal



13



Rencana Tindakan Keperawatan Sp 1



PASIEN



Sp 2



1. Identifikasi



Sp 3



tanda 1. Evaluasi



dan gejala waham



kegiatan



Sp 4



1. Evaluasi



kegiatan



Sp 5



1. Evaluasi



kegiatan



kegiatan



pemenuhan kebutuhan



pemenuhan kebutuhan



pemenuhan



orintasi



pasien



pasien, kegiatan yang



pasien, kegiatan yang telah



kebutuhan, kegiatan



realitas:



panggil



pujian



dilakukan pasien dan



di latih, dan minum obat.



yang



nama,



orintasi 2. Diskusikan



berikan pujian



Berikan pujian



minum obat. Beri



2. Bantu



waktu,



orang



dan



tempat/lingkungan 3. Diskusikan kebutuhan



pasien



yang



dimiliki



yang



realistis



2. Jelaskan tentang obat yang di minum (6



2. Diskusikan kebutuhan lain dan cara memenuhinya



kemampuan



benar : jenis, gua,



yang dipilih, berikan



dosis, frekuensi, cara,



yang dimiliki dan memilih



pujian



kontinuitas



yang



pasien 4. Masukkan pada jadual



memenuhi kebutuhan



berikan



kemampuan 3. Latih



yang tidak terpenuhi 4. Bantu



dan



kebutuhan



1. Evaluasi



obat)



dan



minum tanyakan



pemenuhan kebutuhan



manfaat



dan



dirasakan pasien



kegiatan



yang



telah di latih.



yang



3. Masukkan pada jadual



5. Masukan pada jadual



pemenuhan



kegiatan pemenuhan



kebutuhan,



kebutuhan



yang telah dilatih dan



3. Diskusikan



kemampuan



akan



dilatih.



Kemudian latih 4. Masukkan pemenuhan



pada



jadual



kebutuhan,



pemenuhan dilatih



dan



pujian 2. Nilai



kemampuan



yang telah mandiri 3. Nilai



apakah



frekuensi monculnya



waham



berkurang,



apakah



waham terkontrol



kegiatan yang telah dilatih, minum obat



kegiatan



obat



KELUAR GA



1. Diskusikan masalah



yang



1. Evaluasi



kegiatan



1. Evaluasi



kegiatan



1. Evaluasi



kegiatan



keluarga



dalam



keluarga



dalam



keluarga



dalam



1. Evaluasi kegiatan keluarga



15



dalam



dirasakan



dalam



merawat pasien 2. Jelaskan



membimbing



membimbing memenuhi



membimbing



memenuhi



memenuhi



kebutuhan



pasien,



memenuhi



membimbing



pasien



kebutuhan pasien,



kebutuhan.



pengertian, &



membimbing pasien



tanda



gejala,



dan



Beri



pujian 2. Latih



kebutuhan dan



cara



pasien



membimbing



melaksanakan



yang telah dilatih dan



pasien melaksanakan



terjadinya



memenuhi



melaksanakan



minum



waham



(gunakan



kebutuhan pasien



kegiatan yang telah



pujian



3. Jelaskan



3. Latih cara melatih cara



merawat:



tidak



disangkal,



tidak



kemampuan



yang



dimiliki pasien 4. Anjurkan membantu



dilatih. Beri pujian 2. Jelaskan obat yang diminum oleh pasien dan



cara



diikuti/diterima



pasien sesuai jadual



membimbingnya



(netral)



dan memberi pujian



3. Anjurkan membantu



4. Anjurkan membantu



pasien sesuai jadual pasien



sesuai jadual dan memberi pujian



membimbing



pasien



proses booklet)



kegiatan



dan pujian



memberikan



obat.



Berikan



kegiatan



2. Jelaskan follow up ke RSJ/PKM,



tanda



kambuh, rujukan 3. Anjurkan



telah



yang di



minum



latih, obat.



Berikan pujian



membantu



2. Nilai kemampuan



pasien sesuai jadual dan



keluarga merawat



memberikan pujian



pasien 3. Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol ke RSJ/PKM



16



Terapi Aktivitas Kelompok Sesi 1



: Pengenalan Orang



Tujuan



: 1. Klien mampu mengenal nama – nama perawat. 2. Klien mampu mengenal nama – nama klien lain.



No.



Aspek yang dinilai



1.



Menyebutkan nama klien



2.



Menyebutkan nama panggilan klien lain



3.



Menyebutkan asal klien lain



4.



Menyebutkan hobi klien lain



17



Sesi 2



: Pengenalan Tempat



Tujuan 1. Klien mampu mengenal nama rumah sakit. 2. Klien mampu mengenal nama ruangan tempat dirawat. 3. Klien mengenal kamar tidur. 4. Klien mengenal tempat tidur. 5. Klien mengenal ruang perawat, ruang istirahat, ruang makan, kamar mandi, dan WC.



Sesi 3



No.



Aspek yang dinilai



1.



Menyebutkan nama rumah sakit



2.



Menyebutkan nama ruangan



3.



Menyebutkan letak kantor perawat



4.



Menyebutkan letak kamar mandi dan WC



5.



Menyebutkan letak kamar tidur



: Pengenalan Waktu.



Tujuan 18



1. Klien dapat mengenal waktu dengan tepat 2. Klien dapat mengenal tanggal dengan tepat 3. Klien dapat mengenal hari dengan tepat 4. Klien dapat mengenal tahun dengan tepat No.



Aspek yang dinilai



1.



Menyebutkan jam



2.



Menyebutkan hari



3.



Menyebutkan tanggal



4.



Menyebutkan bulan



5.



Menyebutkan tahun



19



2.4 Asuhan Keperawatan Masalah Waham 2.4.1 Pengkajian Menurut tim Depkes RI (1994), pengkajian adalah langkah awal dan dasar proses keperawatan secara menyeluruh. Pada tahap ini pasien yang dibutuhkan dikumpulkan untuk menentukan masalah keperawatan. Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat. Isi pengkajiannya meliputi: 1. Identifikasi klien Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang: Nama klien, panggilan klien, Nama perawat, tujuan, waktu pertemuan, topik pembicaraan. 2. Keluhan utama / alasan masuk Tanyakan pada keluarga / klien hal yang menyebabkan klien dan keluarga datang ke Rumah Sakit, yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah dan perkembangan yang dicapai. 3. Tanyakan pada klien / keluarga, apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa pada masa lalu, pernah melakukan, mengalami, penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. Dapat dilakukan pengkajian pada keluarga faktor yang mungkin mengakibatkan terjadinya gangguan: 



Psikologis Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon psikologis dari klien.







Biologis Gangguan perkembangan dan fungsi otak atau SSP, pertumbuhan dan perkembangan individu pada prenatal, neonatus dan anakanak. 20







Sosial Budaya Seperti kemiskinan, konflik sosial budaya (peperangan, kerusuhan, kerawanan), kehidupan yang terisolasi serta stress yang menumpuk.



4. Aspek fisik / biologis Mengukur dan mengobservasi tanda-tanda vital: TD, nadi, suhu, pernafasan. Ukur tinggi badan dan berat badan, kalau perlu kaji fungsi organ kalau ada keluhan. 5. Aspek psikososial 



Membuat genogram yang memuat paling sedikit tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga, masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.







Konsep diri







Citra tubuh: mengenai persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian yang disukai dan tidak disukai.







Identitas diri: status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan klien terhadap status dan posisinya dan kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan.







Peran: tugas yang diemban dalam keluarga / kelompok dan masyarakat dan kemampuan klien dalam melaksanakan tugas tersebut.







Ideal diri: harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas, lingkungan dan penyakitnya.







Harga diri: hubungan klien dengan orang lain, penilaian dan penghargaan orang lain terhadap dirinya, biasanya terjadi 21



pengungkapan kekecewaan terhadap dirinya sebagai wujud harga diri rendah. 



Hubungan sosial dengan orang lain yang terdekat dalam kehidupan, kelompok yang diikuti dalam masyarakat.







Spiritual, mengenai nilai dan keyakinan dan kegiatan ibadah.







Status mental







Nilai penampilan klien rapi atau tidak, amati pembicaraan klien, aktivitas motorik klien, alam perasaan klien (sedih, takut, khawatir), afek klien, interaksi selama wawancara, persepsi klien, proses pikir, isi pikir, tingkat kesadaran, memori, tingkat konsentasi dan berhitung, kemampuan penilaian dan daya tilik diri.







Kebutuhan persiapan pulang







Kemampuan makan klien, klien mampu menyiapkan dan membersihkan alat makan.







Klien mampu BAB dan BAK, menggunakan dan membersihkan WC serta membersihkan dan merapikan pakaian.







Mandi klien dengan cara berpakaian, observasi kebersihan tubuh klien.







Istirahat dan tidur klien, aktivitas di dalam dan di luar rumah.







Pantau penggunaan obat dan tanyakan reaksi yang dirasakan setelah minum obat.







Masalah psikososial dan lingkungan dari data keluarga atau klien mengenai masalah yang dimiliki klien.



22







Pengetahuan Data didapatkan melalui wawancara dengan klien kemudian tiap bagian yang dimiliki klien disimpulkan dalam masalah.



6. Aspek medik Terapi yang diterima oleh klien: ECT, terapi antara lain seperti terapi psikomotor, terapi tingkah laku, terapi keluarga, terapi spiritual, terapi okupasi, terapi lingkungan. Rehabilitasi sebagai suatu refungsionalisasi dan perkembangan klien supaya dapat melaksanakan sosialisasi secara wajar dalam kehidupan bermasyarakat. Untuk mendapatkan data waham, lakukan observasi terhadap perilaku berikut ini: 1) Waham kebesaran. Meyakini bahwa ia meimiliki kebesaran atau kekuasaan khusus, diucapkan berulang kali tetapi tidak seusuai kenyataan. Contoh : “Saya ini pejabat di departemen kesehatan lho.” Atau “Saya punya tambang emas”. 2) Waham curiga. Meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan/mencederai dirinya, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan. Contoh: “Saya tahu. Anda ingin menghancurkan hidup saya karena iri dengan kesuksesan saya.” 3) Waham agama. Memiliki keyakinan terhadap suatu agam secara berlebihan, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan. Contoh: “Kalau saya mau masuk surga saya harus menggunakan pakaian putih, setiap hari.” 4) Waham somatik. Meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu terserang penyakit, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuati kenyataan. Contoh: “Saya sakit kanker”. Setelah pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan tanda-tanda kanker namun pasien terus mengatakan bahwa ia terserang kanker.



23



5) Waham nihilistik. Meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meinggal, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan. Contoh: “Ini kan alam kubur ya, semua yang ada di sini adalah roh-roh.



Berikut ini beberapa contoh pertanyaan yang dapat digunakan sebagai panduan untuk mengkaji pasien dengan waham: 1.



Apakah



pasien



memiliki



pikiran/isi



pikir



yang



berulang-ulang



diungkapkan dan menetap? 2.



Apakah pasien takut terhadap objek atau situasi tertentu, atau apakah



pasien cemas secara berlebihan tentang tubuh atau kesehatannya? 3.



Apakah pasien pernah merasakan bahwa benda-benda di sekitarnya aneh



dan tidak nyata? 4.



Apakah pasien pernah merasakan bahwa ia berada di luar tubuhnya?



5.



Apakah pasien pernah merasa diawasi atau dibicarakan oleh orang lain?



6.



Apakah pasien berpikir bahwa pikiran atau tindakannya dikontrol oleh



orang lain atau kekuatan dari luar? 7.



Apakah pasien menyatakan bahwa ia meimliki kekuatan fisik atau



kekuatan lainnya atau yakin bahwa orang lain dapat membaca pikirannya? Selama pengkajian dengarkan dan perhatikan semua informasi yang diberikan oleh pasien tentang wahamnya. Untuk mempertahankan hubungan saling percaya yang telah terbina jangan menyangkal, menolak, atau menerima keyakinan pasien.



24



2.4.2 Diagnosis Keperawatan Masalah keperawatan yang sering muncul yang dapat disimpulkan dari hasil pengkajian adalah: 1.



Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan



dengan waham. 2.



Perubahan proses pikir : waham berhubungan dengan harga diri



rendah.



2.4.3 Perencanaan dan Intervensi Keperawatan 1) Perencanaan Keperawatan Tindakan keperawatan untuk pasien Tujuan tindakan : 1. Pasien dapat berorientasi kepada realitas secara bertahap. 2. Pasien dapat memenuhi kebutuhan dasar. 3. Pasien mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan. 4. Pasien menggunakan obat dengan teratur.



Tindakan Keperawatan: 1.



Bina Hubungan saling percaya. Sebelum memulai mengkaji pasien dengan



waham, bina hubungan saling percaya terlebih dahulu agar pasien merasa aman dan nyaman saat berinteraksi. Tindakan yang harus dilakukan dalam rangka membina hubungan saling percaya: a.



Mengucapkan salam terapeutik



b.



Berjabat tangan 25



c.



Menjelaskan tujuan interaksi



d.



Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu pasien.



2.



Bantu orientasi realita.



a.



Tidak mendukung atau membantah waham pasien.



b.



Yakinkan pasien berada dalam keadaan aman.



c.



Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas sehari-hari



d.



Jika pasien terus-menerus membicarakan wahamnya dengarkan tanpa



memberikan



dukungan



atau



menyangkal



sampai



pasien



berhenti



membicarakannya. e.



Fokuskan pembicaraan pada realitas, (mis., memanggil nama pasien,



menjelaskan hal yang sesuai realita). f.



Berikan pujian bila penampilan dan orientasi pasien sesuai dengan realita.



3.



Diskusikan kebutuhan psikologis/emosional yang tidak terpenuhi sehingga



menimbulkan kecemasan, rasa takut, dan marah. Misalnya yang menyangkut masalah-masalah masa kecil, dirumah, dikantor, hubungan dengan keluarga, ditempat pekerjaan atau harapan-harapan yang selama ini tidak tercapai. 4.



Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan emosional



pasien. 5.



Berdiskusi tentang kemampuan positif yang dimiliki pada saat yang lalu



dan saat ini. 6.



Bantu melakukan kemampuan yang dimiliki.



7.



Libatkan pada kegiatan sehari-hari di rumah sakit serta tingkatkan aktifitas



yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan emosional klien, misalnya menggambar, bernanyi, membuat puisi, religious terapi, dsb. 26



8.



Lakukan kontrak dengan klien untuk berbicara dalam konteks realita



seperti cara-cara mengisi waktu, cara meningkatkan ketrampilan yang mendatangkan uang, cara belajar menjahit, menjaga kebersihan, dsb. 9.



Berdiskusi tentang obat yang diminum (manfaat, dosis obat, jenis, dan



efek samping obat yang diminum serta cara meminum obat yang benar). 10. Libatkan dan diskusikan dengan keluarga tentang waham yang dialami klien, cara merawat klien dengan waham dirumah, follow up dan keteraturan pengobatan serta lingkungan yang tepat untuk klien.



2) Intervensi dan Rasional 1.      Diagnosa 1: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berubungan dengan waham. Tujuan umum : Klien tidak menciderai diri, orang lain, dan lingkungan. Tujuan khusus : a.



Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.



Rasional : Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksinya. Tindakan :     Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (topik, waktu, tempat).     Jangan membantah dan mendukung waham klien : katakan perawat menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien.     Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi : katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian. 27



    Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri. b.



Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki.



Rasional : Dengan mengetahui kemampuan yang dimiliki klien, maka akan memudahkan perawat untuk mengarahkan kegiatan yang bermanfaat bagi klien dari pada hanya memikirkannya. Tindakan :          Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.          Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis.          Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari hari dan perawatan diri).          Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting. c.



Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi.



Rasional : Dengan mengetahui kebutuhan klien yang belum terpenuhi perawat dapat merencanakan untuk memenuhinya dan lebih memperhatikan kebutuhan klien tersebut sehingga klien merasa nyaman dan aman. Tindakan :          Observasi kebutuhan klien sehari-hari.          Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).          Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.          Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin). 28



         Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya. d.



Klien dapat berhubungan dengan realitas.



Rasional : Menghadirkan realitas dapat membuka pikiran bahwa realita itu lebih benar dari pada apa yang dipikirkan klien sehingga klien dapat menghilangkan waham yang ada. Tindakan :          Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu).          Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.          Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien. e.



Klien dapat menggunakan obat dengan benar.



Rasional : Penggunaan obat yang secara teratur dan benar akan mempengaruhi proses penyembuhan dan memberikan efek dan efek samping obat. Tindakan :          Diskusikan dengan klien tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek samping minum obat.          Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara dan waktu).          Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.          Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar. f.



Klien dapat dukungan dari keluarga.



Rasional : Dukungan dan perhatian keluarga dalam merawat klien akan mambentu proses penyembuhan klien. Tindakan: 29



         Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang : gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat.          Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga



2. Diagnosa 2: Perubahan proses pikir : waham berhubungan dengan harga diri rendah. Tujuan umum : klien tidak mengalami perubahan isi pikir : waham kebesaran Tujuan khusus : 



Klien dapat menyebutkan penyebab dirinya menarik diri dengan kriteria



evaluasi, klien dapat mengetahui penyebabnya. 



Klien dapat menyebutkan keuntungan dan kerugian berhubungan dengan



orang lain. a.       Kaji pengetahuan klien dengan prilaku menarik diri sehingga dapat mengenali tanda-tanda menarik diri. Rasional : klien dapat menyadari tanda-tanda menarik diri sehingga memudahkan perawat memberikan intervensi selanjutnya. b.      Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya terutama penyebab prilaku menarik diri. Rasional : klien dapat mengungkapkan penyebab prilaku menarik diri dapat membantu perawat dalam mengidentifikasi tindakan yang dilakukan. c.       Berikan pujian terhadap kemampuan berhubungan dengan orang lain dan kerugian bila tidak mau berhubungan dengan orang lain. Rasional : pujian akan dapat memotivasi klien untuk mau berhubungan dengan orang lain.



2.4.4 Evaluasi 1) Klien percaya dengan perawat, terbuka untuk ekspresi waham 2) Klien menyadari kaitan kebutuhan yg tdk terpenuhi dg keyakinannya (waham) saat ini 30



3) Klien dapat melakukan upaya untuk mengontrol waham 4) Keluarga mendukung dan bersikap terapeutik terhadap klien 5) Klien menggunakan obat sesuai program



BAB III PENUTUP



31



3.1 Kesimpulan Gangguan jiwa adalah sindrom atau pola prilaku yang secara klinis bermakna yang berkaitan langsung distress (penderitaan) dan menimbulkan hendaya (disabilitas) pada satu atau lebih fungsi kehidupan manusia. Salah satu gangguan jiwa yang sering terjadi pada masyarakat, yaitu waham. Waham adalah keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan tetapi dipertahankan dan tidak dapat dirubah secara logis oleh orang lain, keyakinan ini berasal dari pemikiran klien dimana sudah kehilangan control.



3.2 Saran Diharapkan bagi pembaca setelah membaca makalah ini khususnya perawat dan memahami dan mengerti serta dapat mengaplikasikan tindakan keperawatan secara intensif serta mampu berfikir kritis dalam melaksanakan proses keperawatan apabila mendapati klien dengan penyakit gangguan kejiwaan.



32



Daftar Pustaka Buku ajar keperawatan jiwa (psychiatric mental health nursing). Jakarata: EGC. Stuart & Laria. 2001. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Jiwa. Edisi I. Yogyakarta : Nuha Medika. Keliat, B.A. (2006) Konsep dan kerangka asuhan keperawatan jiwa. Yogyakarta: Gosyen Publishing. Direja, A. H. S. (2011). Tim Pokja SDKI DPP PPNI.2016.SDKI.Jakarta Selatan:DPP PPNI.



33