![Askep Wound Dehiscence [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-wound-dehiscence.jpg)
11 0 522 KB
JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN Nama Mahasiswa
: Irfan Marsuq Wahyu R
Tempat Praktik
: R 14
NIM
: 170070301111063
Tgl. Praktik
: 10 – 15 September 2017
A. IdentitasKlien Nama
:Tn. P......................................No. RM
: 11317647
Usia
: 63 tahun................................. Tgl. Masuk
: 3 September 2017
Jeniskelamin
: Laki Laki................................Tgl. Pengkajian
: 10 September 2017
Alamat
: Doko, Blitar...........................Sumber informasi
: Pasien
No. telepon
:-..............................................Nama klg. Dekat yg bisa dihubungi Ny. S.................:
Status pernikahan
: Menikah................................
Agama
: Islam.....................................Status
: Istri
Suku
: Jawa.....................................Alamat
: Doko, Blitar
Pendidikan
: SMP......................................No. Telepon
:-
Pekerjaan
: Swasta..................................Pendidikan
:SMP
Lama berkerja
: -............................................. Pekerjaan
:Swasta
B. Status kesehatanSaat Ini 1. Keluhan utama
: Klien mengeluh nyeri saat bangun tidur di bagian perut
tepatnya di daerah bekas operasi. Ketika dilihat ternyata terdapat rembesan urine dari stoma yang mengenai luka bekas operasi. Jahitan luka bekas operasi menjadi terbuka kembali 2. Lama keluhan
: 1 hari sebelum MRS
3. Kualitas keluhan
: Nyeri tajam, skala nyeri 6
4. Faktor pencetus
: Wound Dehiscence
5. Faktor pemberat
: Terkenanya urine pada luka
6. Upaya yg. telah dilakukan : Dibawa ke RSSA 7. Diagnosa medis
:
a.
Wound Dehiscence..................................................... Tanggal 3-09-2017
b.
Sepsis......................................................................... Tanggal 3-09-2017
c.
ca Buli......................................................................... Tanggal 3-08-2017
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini Klien mengatakan merasa nyeri di bagian perut bawah, nyeri hilang timbul seperti ditusuk Klien mengatakan perutnya terasa begah saat makan
Klien mengatakan sering mual saat makan Klien mengatakan takut bergerak karena takut lukanya terbuka kembali Klien merasa tubuhnya berbeda dari sebelumnya dimana terdapat luka post perasi ca buli dan stoma urine D. Riwayat Kesehatan Terdahulu 1. Penyakit yg pernah dialami: a. Kecelakaan (jenis&waktu)
: Tidak pernah mengalami kecelakaan
b. Operasi (jenis&waktu)
: Tidak Pernah
c. Penyakit: Kronis
:
Akut
:
d. Terakhir masuk RS
: tanggal 28 Agustus 2017
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Keterangan : menurut keluarga klien tidak memiliki alergi 3. Imunisasi: tidak terkaji karena klien lupa 4. Kebiasaan: Jenis Merokok
Frekuensi Jumlah Lamanya Tidak merokok........... tidak merokok.................. ........................................
Kopi
Tidak.......................... ........................................ ........................................
Alkohol
Tidak
5. Obat-obatan yg digunakan: Jenis
Lamanya
Dosis
E. Riwayat Keluarga Orang tua pasien tidak ada yang menderita penyakit kronis (DM, HT, Jantung, dll) GENOGRAM
Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Ikatan perkawinan : Garis keturunan : Tinggal serumah
F. Riwayat Lingkungan Jenis Kebersihan
Rumah Pekerjaan rumahnya bersih, klien selalu ........ Klien tidak bekerja membersihkan rumah 2x/hari.........
Bahaya kecelakaan
Rumah tidak memiliki tangga, lantainya pun tidak licin..................
Polusi
Klien tinggal dipinggiran kota, jauh dari pabrik, disekitar rumah terdapat banyak pepohonan..........
Ventilasi
menurut keterangan keluarga, ventilasi dirumah klien sangat memadai karena pada ruang tamu terdapat 4 jendela besar, sedangkan dikamar klien sendiri terdapat........
Pencahayaan
Pencahayaan didalam rumah sangat bagus,pada siang hari tidak perlu menggunakan lampu untuk penerangan karena sudah ada pencahayaan matahari langsung.. .
G. PolaAktifitas-Latihan Makan/minum
Rumah RumahSakit 0.................................................. 2..................................................
Mandi
0.................................................. 2..................................................
Berpakaian/berdandan
0.................................................. 2..................................................
Toileting
0.................................................. 2..................................................
Mobilitas di tempat tidur
0.................................................. 2..................................................
Berpindah
0.................................................. 2..................................................
Berjalan
0.................................................. 2..................................................
Naik tangga
1.................................................. 2..................................................
PemberianSkor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain lebih dari 1 orang, 4 = tidakmampu
H. Pola Nutrisi Metabolik Jenis diit/makanan
Rumah RumahSakit Padat..................................... rendah garam
Frekuensi/pola
3x/hari................................... 4x/hari
Porsi yg dihabiskan
1 piring nasi........................... 200cc
Komposisi menu
nasi,sayur,ikan...................... nasi, sayur, ikan
Pantangan
tidak ada................................ Tidak
Napsu makan
sangat baik............................ Terjadi penurunan ..............................................
Fluktuasi BB 6 bln. Terakhir
Tidak naik tidak turun............
Jenis minuman
Air,.........................................
Frekuensi/polaminum
Air jarang,..............................
Gelas yg dihabiskan
Air kurang 600 cc,.................
Sukar menelan (padat/cair)
Tidak.....................................
Pemakaian gigi palsu (area)
Tidak.....................................
Nafsu Makan
Riw. Masalah penyembuhan luka Cepat....................................
I. Pola Eliminasi Rumah
RumahSakit
BAB: - Frekuensi/pola
1-2x/hari...................................... belum BAB
- Konsistensi
lembek........................................
- Warna & bau
khas feses, kuning kecokelatan. .
- Kesulitan
tidak ada.....................................
- Upaya mengatasi
tidak ada.....................................
BAK: - Frekuensi/pola
3-4x/hari...................................... 2x/hari
- Konsistensi
cair.............................................. cair
- Warna&bau
khas urin, kuning emas............... khas urin
- Kesulitan
tidak ada.....................................
- Upaya mengatasi
tidak ada.....................................
J. Pola Tidur-Istirahat Tidur siang:Lamanya - Jam …s/d… - Kenyamanan stlh. tidur Tidur malam: Lamanya - Jam …s/d… - Kenyamanan stlh. tidur - Kebiasaan sblm. tidur
Rumah 1-2 jam
Rumah Sakit Sering terlihat tidur
13.00-15.00
Di siang hari
Merasa Nyman
Merasa nyaman
± 7 jam
±8 jam
21.00-04.00
20.00-04.00
Merasa nyaman
Merasa nyaman
Menonton TV, berdoa
Berdoa
- Kesulitan
Tidak ada masalah
- Upaya mengatasi
Tidak ada masalah
Tidak ada
Tidak ada
K. Pola Kebersihan Diri Rumah RumahSakit 2x/hari...................................... 1x/hari
Mandi: Frekuensi - Penggunaan sabun
dengan sabun......................... diseka dengan sabun
Keramas: Frekuensi
3x/minggu................................ belum keramas
- Penggunaan shampoo
dengan shampo......................
Gosok gigi: Frekuensi
2x/hari...................................... 1x/hari
- Penggunaan odol
dengan odol............................
dengan odol dan
obat kumur Ganti baju: Frekuensi
2x/hari...................................... 1x/hari
Memotong kuku: Frekuensi
jarang, bisa sampai panjang.... belum potong kuku
Kesulitan
tidak ada.................................. ADL dibantu
Upaya yg dilakukan
tidak ada.................................. dibantu
L. Pola Toleransi – Koping Stres 1. Pengambilan keputusan:
( ) sendiri
(√) dibantu orang lain, sebutkan, Istri
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): Tidak ada masalah dengan biaya maupun perawatan diri 3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: dibicarakan dengan istri 4. Harapan setelah menjalani perawatan: Bisa kembali beraktivitas 5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: banyak kegiatan yang terbengkalai M. Konsep Diri 1. Gambaran diri
: Klien merasa dirinya menjadi mudah lelah
2. Ideal diri
: Klien ingin cepat sembuh dan beraktivitas seperti biasanya
3. Harga diri
: Klien mendapat perhatian dari istrinya
4. Peran
: Dalam keluarga klien berperan sebagai ayah, dan sebagai suami
5. Identitas diri
: Klien adalah seorang kepala rumah tangga
N. Pola Peran & Hubungan 1. Peran dalam keluarga : sebagai kepala keluarga 2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: 3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. Dengan orang tua
( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. Dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak ( ) Lain-lain sebutkan,.............................................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:.................................. ......................................................................................................................................................... .. 5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:................................................................................................ O. Pola Komunikasi 1. Bicara:
(√ ) Normal
( )Bahasa utama: Indonesia.....................
( ) Tidak jelas
( ) Bahasa daerah:Jawa.........................
( ) Bicara berputar-putar
( ) Rentang perhatian: Baik....................
(√) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:Klien merasakhawatir 2. Tempat tinggal:
(√) Sendiri bersama istri ( ) Kos/asrama ( ) Bersama orang lain, yaitu:.........................................................................
3. Kehidupan keluarga a. Adat istiadat yg dianut: Jawa....................................................................................................... b. Pantangan & agama yg dianut: Islam.......................................................................................... c. Penghasilan keluarga:
( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 250.000 – 500.000 (√) Rp. 500.000 – 1 juta
( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta ( ) > 2 juta
P. Pola Seksualitas 1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada
( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: (√ ) perhatian
( √) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ............................................................
Keterangan :
Q. Pola Nilai & Kepercayaan 1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak 2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat 5 waktu 3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Sholat 4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:Tidak ada R. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum: Lemah, terpasang iv line Pengkajian Nyeri - P : Luka yang terbuka kembali - Q : Seperti tertusuk, skala 6/10 - R : Daerah perut tengah bawah - S : Hilang timbul
- T : Sekitar 20 menit Kesadaran : compos mentis GCS : E4V5M6 - TD : 130/90 mmHg - RR : 24x / menit - Nadi : 84 x / menit - S : 36,4 C 2. Kepala & Leher a. Kepala:
Bentuk kepala normal dan simetris
Distribusi rambut merata
Warna rambut sebagian putih sebagian hitam
Kulit kepala tidak ada luka
Wajah simetris
Tidak ada nyeri tekan
Tidak teraba massa
b. Mata:
Fungsi pengelihatan normal
Posisi alis mata dan kelopak mata simetris
Pupil ishokor φ 3 mm / φ 3 mm
Konjungtiva tidak anemis
Sklera tidak ikterik
c. Hidung:
Bentuk simetris
Tidak ada rinnorhea
Tidak ada penumpukan / pengeluaran sekret berlebih
Tidak ada deviasi septum nasal
Tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis dan sinus maksilaris
d. Mulut & tenggorokan:
Bentuk simetris
Mukosa lembab
Tidak ada deviasi trakhea
Tidak ada nyeri telan
e. Telinga:
Bentuk simetris
Tidak ada otorea
Tidak ada serumen
Tidak ada luka
Fungsi pendengaran baik
Tidak ada nyeri tekan di belakang telinga
f. Leher:
Tidak ada distensi vena jugularis
Tidak ada deviasi trakhea
Tidak ada kaku kuduk
3. Thorak & Dada: - Jantung Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak nampak Palpasi
: Pulsasi ictus cordis traba di ICS 5 mid clavicula sinistra, 2 cm lateral
Perkusi
: Dullness
Auskultasi : S1 S2 tunggal, irama reguler - Paru - Inspeksi : Pengembangan dada simetris, retraksi intercostae minimal, bentuk dada normal, tidak ada luka - Palpasi
: Taktil fremitus normal
- Perkusi
: Resonan
- Auskultasi : Ronchi -
-
-
-
4. Payudara & Ketiak
Simetris
Tidak ada luka
Tidak teraba massa
Tidak ada nyeri tekan
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada kelainan tulang belakang
Tidak ada luka pada punggung
Tidak teraba massa
Tidak ada nyeri tekan
6. Abdomen - Inspeksi: Bentuk protuberant, terdapat luka Stoma dan Luka pasca operasi ca buli - Palpasi: Tidak ada distensi abdomen, ada nyeri tekan - Perkusi: - Auskultasi: Bising usus 8 kali / menit (normal). 7. Genetalia & Anus - Inspeksi
: Bersih, tidak ada lesi/ ruam, tidak terpasang kateter
- Palpasi
:Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
8. Ekstermitas - Atas: Kekuatan otot 5/5, tidak ada kontraktur, tidak ada deformitas, tidak ada edema, terpasang selang infus pada tangan kanan - Bawah: Kekuatan otot 5/5, tidak ada kontraktur, tidak ada deformitas, edema +/+, tidak ada lesi / luka 9. Sistem Neurologi GCS E4V5M6 10. Kulit & Kuku - Kulit: warna kulit sawo matang, teraba hangat, turgor kulit normal - Kuku: kuku bersih, rapi, CRT 2 detik S. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Tanggal 10/09/2017 jam 09:10
Jenis Na K Cl
10/09/2017 jam 09:10 Hb Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC RDW PDW MPV P-LCR PCT NRBC Absolute NRBC Percent Hitung Jenis
Hasil Serum Elektrolit 131 4,56 101 Hematologi 12,20 4,31 19,68 35,9 717 83,3 28,3 34 16,3 8,4 8,7 13,7 0,62
Nilai Normal 136-145 3,5-5,0 98-106 13,4-17,7 4,0-5,5 . 106 4,3-10,3 . 103 40-47 142-424 80-93 27-31 32-36 11,5-14,5 9-13 7,2-11,1 15,0-25,0 0,15-0,40
Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit Ureum Kreatinin Albumin
1,2 0,2 76,3 13,5 8,7 Faal Ginjal 24,4 0,89 Faal Hati 3,56
0-4 0-1 51-67 25-33 2-5 16,6-48,5 4 cm dimana saja 5. Tipe Jaringan Nekrotik
6. Jumlah Jaringan Nekrotik
1 = tidak ada jaringan nekrotik 2 = putih / abu-abu jaringan tidak dapat teramati dan atau jaringan nekrotik kekuningan yang mudah lepas 3 = jaringan nekrotik kekuningan yang melekat taoi mudah dilepas 4 = melekat, lembut, eskar hitam 5 = melekat kuat, keras, eskar hitam
1 = tidak ada jaringan nekrotik 2 = 50 % dan 4 cm sekitar luka
1 = tidak ada indurasi 2 = indurasi 4cm di mana saja pada luka
2 = 75 % s.d 100 % luka tertutup dan atau terdapat jaringa epitel meluas sepanjang > 0,5 cm pada permukaan luka 3 = 50 % s.d 75% luka tertutup dan atau terdapat jaringan epitel meluas sepanjang < 0,5 cm pada permukaan luka 4 = 25 % s.d 50 % luka tertutup 5 = < 25 % luka tertutup Total Skor Tanda Tangan
30
30
30
Rentang Status Luka
1 Jaringan Sehat
5
10
13 15
Regenarasi Luka
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
Degenerasi Luka
ANALISA DATA No . 1.
Data DS : Hasil pngkajian keluhan utama klien : Klien mengatakan merasa nyeri pada area luka post operasi P : Wound Dehiscence Q : Tertusuk
Etiologi Riwayat post op ca buli ↓ Terkena rembesan urine ↓ Luka terbuka kembali ↓ Merusak jaringan saraf sekitar luka ↓ Nyeri akut
Masalah keperawatan Nyeri Akut
R : Hypogastric S : VAS 6/10 T : Nyeri hilang timbul DO : Hasil pemeriksaan fisik TTV :
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 84.x/menit
RR : 24 x/menit
Hasil pemeriksaan fisik wajah : Ekspresi wajah grimance , Wong Baker’s Scale
2.
DS : klien mengeluh nyeri daerah bekas oeprasi ca buli DO :
Terdapat luka terbuka pada daerah hypogastric Terdapat stoma urine
Riwayat post op ca buli ↓ Terkena rembesan urine ↓ Luka terbuka kembali ↓ Merusak jaringan luka ↓ Kerusakan Integritas Jaringan
Kerusakan Integritas Jaringan
3
DS : Klien mengatakan perutnya terasa begah saat makan Klien mengatakan sering mual saat makan Klien mengatakan takut bergerak karena takut lukanya terbuka kembali Klien merasa tubuhnya berbeda dari sebelumnya dimana terdapat luka post perasi ca buli dan stoma urine DO : terdapat luka post operasi ca buli terdapat stoma urine
Riwayat post op ca buli ↓ Terkena rembesan urine ↓ Luka terbuka kembali ↓ Merusak jaringan luka ↓ Terdapat stoma urine ↓ Tubuhnya tidak seperti tubuh orang normal lainnya ↓ Gangguan citra tubuh
Gangguan Citra Tubuh
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS) Ruang : 14 Nama Pasien : Tn. P Diagnosa : No. Tanggal Dx Muncul 1
Diagnosa Keperawatan Nyeri akut b.d saraf yang terbuka, kesembuhan luka
2
Kerusakan integritas kulit b.d luka terbuka
3
Gangguan citra tubuh b.d post operasi ca buli dan stoma urine
Tanggal Teratasi
Tanda Tangan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan No. 1 Nyeri akut Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 7 jam nyeri akut berkurang Kriteria Hasil : mendapatkan perubahan skor sesuai targer pada indicator NOC NOC : Pain Level No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 6.
Indikator Nyeri yang dilaporkan Panjngnya episode nyeri Ekspresi wajah terhadap nyeri Tidak bisa beristirahat Mengerinyit Mengeluarkan keringat
7. 8. 9.
RR TD Nadi
Keterangan Penilaian : Nomor 1-6 1
: Berat
2
: Cukup Berat
3
: Sedang
4
: Ringan
5
: Tidak ada
Nomor 7-9 1
: Deviasi berat dari kisaran normal
2
: Deviasi cukup berat dari kisaran normal
3
: Deviasi sedang dari kisaran normal
4
: Deviasi ringan dari kisaran normal
5
: Tidak ada deviasi dari kisaran normal
1
2
3
4
5
√ √
Intervensi NIC : Pain management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri sesuai resp dokter Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur Anagesic Administration: Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek intruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Tentukan anakgsil pilian, rute pemberian dan dosis optimal Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Evaluasi efektivitas analgesic, tanda dan gejala
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan No. 2 Kerusakan integritas jaringan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 7 jam kerusakan inegritas jaringan berkurang Kriteria Hasil : mendapatkan perubahan skor sesuai targer pada indicator NOC NOC : Wound healing: Secondary intention No. 1. 2. 3.
Indikator Granulasi Pembentukan bekas luka Ukuran luka berkurang
4. 5. 6. 7. 8. 9.
Drainase purulent Drainase serosa Erythema di kulit sekitar luka Peradangan luka Lubang pada luka Bau busuk pada luka
Keterangan Penilaian : Nomor 1-3 1. : Tidak ada 2. : Terbatas 3. : Sedang 4. : Besar 5. : Sangat besar Nomor 4-9 1
: Sangat besar
2
: Besar
3
: Sedang
4
: Terbatas
5
: Tidak ada
Intervensi NIC : Pressure ulcer prevention wound care Berikan pasien pakaian yang longgar Jaga kulit pasien agar tetap bersih dan kering
1
2
3
4
5
Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali Monitor kulit kan adanya kemerahan Monitor mobilisasi pasien di tempat tidur Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Observasi luka pasien Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP (tinggi kalori tinggi protein) Lakukan teknik perawatan luka dengan teknik steril
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan No. 3 Gangguan citra tubuh b.d perbedaan organ tubuh pasca operasi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x7 jam, diharapkan citra tubuh klien kembali normal Kriteria Hasil : Didapatkan skor NOC sesuai target NOC : Body Image No.
Indikator
1
2
3
1.
Kesesuaian antara realitas tubuh, ideal
√
2.
tubuh, dan perwujudan tubuh Kepuasan terhadap penampilan dan fungsi
√
3.
tubuh Mampu mengidentifikasi kekuatan personal
4
5
√
Intervensi NIC : Body Image enhancement
Tentukan harapan pasien tentang citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan Tentukan apakah persepsi ketidaksukaan terhadap karakteristik fisik tertentu membuat disfungsi paralisis social bagi remaja dan pada kelompok resiko tinggi lainnya Tentukan apakah perubahan fisik saat ini telah dikaitkan ke dalam citra tubuh pasien Identifikasi pengaruh budaya, agama, ras, jenis kelamin, dan usia pasien menyangkut citra tubuh Pantau frekuensi pernyataan kritik diri
IMPLEMENTASI Nama klien Diagnosa medis Tgl 10-092017
No. Dx. Kep 1
: Tn. P : Wound Dehiscence
Tanggal pengkajian
: 10-09-2017
TTD & Nama Terang
Jam
Tindakan Keperawatan
Respon Klien
09.00
Pemberian obat iv: Ciprofloxacin : 2x400mg Omeprazole : 1x40 mg Metamizole : 3x1gr TTV : TD : 130/80 mmHg Nadi : 82x/ menit Suhu : 36,2°C RR : 20x/menit Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Klien tidak tampak kesakitan saat diinjeksikan obat Klien tidak tampak berkeringat setelah diinjekikan obat Klien mengatakan nyeri berkurang setelah diinjeksikan obat
11.00
11.30
Klien tidak tampak kesakitan dilakukan pengukuran TTV
saat
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
12.00 12.00 12.30
Klien mengatakan merasa nyeri pada bagian luka bekas operasi Klien mengatakan nyeri saat merubah Mengobservasi reaksi nonverbal dari posisi ketidaknyamanan Klien mengatakan nyeri hilang timbul Klien tampak mengerinyit saat merubah Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: posisinya napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang saat melakukan napas dalam dingin Meningkatkan istirahat pasien dan menganjurkan pasien untuk tidur
Tgl 10-09-
No. Dx. Kep 2
Jam 08.00
Tindakan Keperawatan Bersama keluarga memandikan pasien dengan
Pasien mengatakan agak sulit tidur ketika nyeri timbul Respon Klien Pasien merasa nyaman setelah mandi
TTD & Nama Terang
2017
sabun dan air hangat Memberikan pasien pakaian yang longgar 08.30 09.00
Menjaga kulit pasien agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali
Pasien merasa nyaman dengan pakaian yang longgar Pasien merasa nyaman dengan kult yang bersih dan kering Pasien tampak mengerinyit saat mobilisasi tempat tidur
10.00 Monitor kulit kan adanya kemerahan Observasi luka pasien Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP (tinggi
Tidak ada kemerahan pada sekitar area luka Perban tampak bersih dan tidak ada rembesan luka Pasien menghabiskan ½ porsi makanan yang diberikan
kalori tinggi protein), menyuapi pasien dengan Tgl 10-092017
No. Dx. Kep 3
Jam 10.00
makanan TKTP Tindakan Keperawatan Gunakan bimbingan antisipasif menyiapkan pasien terkait dengan perubahan-perubahan citra tubuh yang telah diprediksika Membantu pasien mendiskusikan perubahanperubahan bagian tubuh akibat pembedahan dengan cara yang tepat. Membantu pasien memisahkan penampilan fisik dari perasaan berharga secara pribadi dengan cara yang tepat Monitor frekuensi dari pernyataan mengkritisi diri Bantu pasien mengidentifikasi bagaian tubuhnya yang mmiliki persepsi positif terkait dengan tubuhnya.
Respon Klien Pasien
belum
perbedaan
pada
TTD & Nama Terang
menerima
adanya
perut
system
dan
perkemihan
Pasien
belum
menerima
perubahan
dirinya Pasien
merasa
kelebihan apapun
dirinya
tidak
punya
Bantu pasien mengidentifikasi tindakan – tindakan yang akan meningkatkan penampilan Identifikasi kelompok pendukung yang tersedia untuk pasien
Pendukung yang tersedia untuk pasien adalah istri dan anaknya.
IMPLEMENTASI Nama klien Diagnosa medis Tgl 11-092017
No. Dx. Kep 1
: Tn. P : Wound Dehiscence Jam 09.00
11.00
11.30
12.00 12.00
12.30
Tgl
No. Dx.
Jam
Tanggal pengkajian
Tindakan Keperawatan Pemberian obat iv: Ciprofloxacin : 2x400mg Omeprazole : 1x40 mg Metamizole : 3x1gr TTV : TD : 140/80 mmHg Nadi : 100x/ menit Suhu : 36,4°C RR : 36x/menit Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
: 10-09-2017
Respon Klien
TTD & Nama Terang
Klien tidak tampak kesakitan saat diinjeksikan obat Klien tidak tampak berkeringat setelah diinjekikan obat Klien mengatakan nyeri berkurang setelah diinjeksikan obat Klien tidak tampak kesakitan saat dilakukan pengukuran TTV Klien teraba hangat dan merasa kediginan
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Klien mengatakan merasa nyeri dan panas pada bagian luka bekas operasi kualitas dan faktor presipitasi. Klien mengatakan nyeri saat merubah posisi Mengobservasi reaksi nonverbal dari Klien mengatakan nyeri hilang timbul Klien tampak mengerinyit saat merubah ketidaknyamanan posisinya Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: Klien tampak ingin melepas semua selang yan terpasang pada tubuhnya napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang dingin saat melakukan napas dalam Pasien mengatakan agak sulit tidur ketika nyeri timbul Meningkatkan istirahat pasien dan menganjurkan pasien untuk tidur Tindakan Keperawatan
Respon Klien
TTD & Nama
11-092017
Kep 2
Terang 08.00
Bersama keluarga memandikan pasien dengan
Pasien merasa nyaman setelah mandi
sabun dan air hangat Memberikan pasien pakaian yang longgar Menjaga kulit pasien agar tetap bersih dan kering
Pasien merasa nyaman dengan pakaian yang longgar Pasien merasa nyaman dengan kult yang bersih dan kering
Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali
Pasien tampak mengerinyit saat mobilisasi tempat tidur
08.30 09.00 10.00 Monitor kulit kan adanya kemerahan
Tidak ada kemerahan pada sekitar area luka Perban tampak bersih dan tidak ada rembesan luka
Observasi luka pasien Pasien menghabiskan ½ porsi makanan yang diberikan Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP (tinggi kalori tinggi protein), menyuapi pasien dengan Tgl 11-092017
No. Dx. Kep 3
Jam 10.00
makanan TKTP Tindakan Keperawatan Gunakan bimbingan antisipasif menyiapkan pasien terkait dengan perubahan-perubahan citra tubuh yang telah diprediksika Membantu pasien mendiskusikan perubahanperubahan bagian tubuh akibat pembedahan dengan cara yang tepat. Membantu pasien memisahkan penampilan fisik dari perasaan berharga secara pribadi dengan cara yang tepat
Respon Klien Pasien
mulai
perbedaan
pada
TTD & Nama Terang
menerima
adanya
perut
system
dan
perkemihan
Pasien dirinya
sedikit
menerima
perubahan
Monitor frekuensi dari pernyataan mengkritisi diri Bantu pasien mengidentifikasi bagaian tubuhnya yang mmiliki persepsi positif terkait dengan tubuhnya. Bantu pasien mengidentifikasi tindakan – tindakan yang akan meningkatkan penampilan Identifikasi kelompok pendukung yang tersedia untuk pasien
Pasien
merasa
dirinya
tidak
punya
kelebihan apapun Pendukung yang tersedia untuk pasien adalah istri dan anaknya.
IMPLEMENTASI Nama klien Diagnosa medis Tgl 12-092017
No. Dx. Kep 1
: Tn. P : Wound Dehiscence Jam 09.00
11.00
11.30
Tanggal pengkajian
Tindakan Keperawatan Pemberian obat iv: Ciprofloxacin : 2x400mg Omeprazole : 1x40 mg Metamizole : 3x1gr TTV : TD : 140/80 mmHg Nadi : 80x/ menit Suhu : 36°C RR : 20x/menit Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
12.00
12.30
Respon Klien Klien tidak tampak kesakitan saat diinjeksikan obat Klien tidak tampak berkeringat setelah diinjekikan obat Klien mengatakan nyeri berkurang setelah diinjeksikan obat Klien tidak tampak kesakitan saat dilakukan pengukuran TTV Klien teraba hangat dan merasa kediginan
Klien mengatakan merasa nyeri dan panas pada bagian luka bekas operasi Klien mengatakan nyeri saat merubah posisi Mengobservasi reaksi nonverbal dari Klien mengatakan nyeri hilang timbul ketidaknyamanan Klien tampak mengerinyit saat merubah posisinya Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: Klien tampak ingin melepas semua selang napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ yan terpasang pada tubuhnya Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang dingin saat melakukan napas dalam Pasien mengatakan agak sulit tidur ketika nyeri timbul Meningkatkan istirahat pasien dan menganjurkan kualitas dan faktor presipitasi.
12.00
: 10-09-2017
pasien untuk tidur
TTD & Nama Terang
Tgl 12-092017
No. Dx. Kep 2
Jam 08.00
Tindakan Keperawatan Bersama keluarga memandikan pasien dengan
TTD & Nama Terang
Respon Klien Pasien merasa nyaman setelah mandi
sabun dan air hangat Memberikan pasien pakaian yang longgar Menjaga kulit pasien agar tetap bersih dan kering
Pasien merasa nyaman dengan pakaian yang longgar Pasien merasa nyaman dengan kult yang bersih dan kering
Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali
Pasien tampak mengerinyit saat mobilisasi tempat tidur
08.30 09.00 10.00 Monitor kulit kan adanya kemerahan
Tidak ada kemerahan pada sekitar area luka Perban tampak bersih dan tidak ada rembesan luka
Observasi luka pasien 10.30 Melakukan penggantian balutan luka dan
Pasien tampak mengerinyit saat dilakukan perawatan luka, luka pasien belum menutup
merawatluka post amutasi dengan teknik aseptic 11.30
Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP (tinggi
Pasien menghabiskan ½ porsi makanan yang diberikan
kalori tinggi protein), menyuapi pasien dengan Tgl 12-092017
No. Dx. Kep 3
Jam 10.00
makanan TKTP Tindakan Keperawatan Gunakan bimbingan antisipasif menyiapkan pasien terkait dengan perubahan-perubahan citra tubuh yang telah diprediksika Membantu pasien mendiskusikan perubahanperubahan bagian tubuh akibat pembedahan
Respon Klien Pasien
mulai
perbedaan perkemihan
pada
TTD & Nama Terang
menerima
adanya
perut
system
dan
dengan cara yang tepat. Membantu pasien memisahkan penampilan fisik dari perasaan berharga secara pribadi dengan cara yang tepat Monitor frekuensi dari pernyataan mengkritisi diri Bantu pasien mengidentifikasi bagaian tubuhnya yang mmiliki persepsi positif terkait dengan tubuhnya. Bantu pasien mengidentifikasi tindakan – tindakan yang akan meningkatkan penampilan Identifikasi kelompok pendukung yang tersedia untuk pasien
Pasien
sedikit
menerima
perubahan
dirinya Pasien
merasa
dirinya
tidak
punya
kelebihan apapun Pendukung yang tersedia untuk pasien adalah istri dan anaknya.
EVALUASI Hari/
No
Tanggal/
Dx
Jam 12-09-
Kep 1
2017
Tanda
Evaluasi
tangan
S:
Pasien sedikit mengeluh nyeri pada luka bekas operasi
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul namun sudah agak berkurang
O:
Klien masih tampak mengerinyit saat berpindah posisi.
Skala yeri 4
Nadi : 82 x/menit
RR
TD : 140/80 mmHgSuhu : 36°C
Pada abdomen bawah terdapat balutan luka post op ca
:20 x/menit
buli
Pasien tidak tampak berkeringat NOC: Indikator
Awl 2
Nyeri yang dilaporkan
Score Tgt Akr 4 3
Panjngnya episode nyeri
2
4
3
Ekspresi wajah terhadap nyeri
2
4
3
Tidak bisa beristirahat
3
4
3
Mengerinyit
3
4
3
Mengeluarkan keringat
3
4
4
RR TD Nadi
5
5
4
3
4
4
5
5
5
A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan
Hari/
No
Evaluasi
Tanda
Tanggal/
Dx
Jam 12-09-
Kep 2
tangan S:
2017
Pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi
O:
Pada region hypogastric terdapat balutan luka post operasi ca buli
Pada balutan luka tidak terdapat rembesan luka NOC: Indikator Granulasi Pembentukan bekas luka Ukuran luka berkurang Drainase purulent Drainase serosa Erythema di kulit sekitar luka Peradangan luka Lubang pada luka Bau busuk pada luka
Awl 2
Score Tgt Akr 3 3
2
3
3
2
3
3
3
4
4
3
4
4
3
4
4
3
4
3
3
4
4
A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan
Hari/
No
Tanggal/
Dx
Jam
Kep
Evaluasi
Tanda tangan
12-092017
3
S:
Pasien sedikit menerima perubahan dirinya
Pasien merasa dirinya punya semangat untuk sembuh
O:
Pendukung yang tersedia untuk pasien adalah istri dan anaknya NOC: Indikator
Kesesuaian antara realitas tubuh, ideal tubuh, dan perwujudan tubuh
Score Awl Tgt Akr 3 4 4
Kepuasan terhadap penampilan dan fungsi tubuh
3
4
4
Mampu mengidentifikasi kekuatan
2
4
4
personal A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan
