Asuhan Keperawatan Asfiksia [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN ASFIKSIA



Dosen : Monika Sawitri, S,Kep.,Ns.,M.Kes



Disusun oleh : Nadia Rizky Nur Aini 181301039



PROGRAM S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PEMKAB JOMBANG 2018/2019



KATA PENGANTAR                                   Alhamdulillah, puji  syukur dilafadzkan kehadirat Ilahi ROBBI yang telah memberikan ni’mat dan karunia-NYA sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul  ” Asuhan keperawatan Asfiksia” dapat terselesaikan tepat pada waktunya. Dalam



penyusunan  makalah



ini



penulis  menyadari  masih



jauh



dari



sempurna,untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun. Demi tercapainya tujuan belajar kita. Semoga makalah  ini dapat bermanfaat bagi penulis khususnya dan semua teman  S1 keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang



Jombang, 27 Juni 2020



        Penyusun



DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL..............................................................................



i



KATA PENGANTAR............................................................................



ii



DAFTAR ISI............................................................................................



iii



BAB I. PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang  .................................................................................



05



1.2 Rumusan Masalah .............................................................................



08



1.3 Tujuan  ..............................................................................................



08



1.4 Manfaat .............................................................................................



09



BAB II. TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi …………..………………………………………….............



10



B. Etiologi  ...........……………………………………………...............



11



C. Patofisiologi ……………………………………..............………......



12



D. Manifestasi Klinis ..................………………………....……............



12



E. APGAR Score ……………………..…………….………………....



13



F. Pemeriksaan Penunjang …….………………..……………..............



15



G. Pemeriksaan Diagnostik …..……………...………………..........…..



15



H. Penatalaksanaan …...…………………...…………………………....



15



I. Komplikasi ……......………………..……………………………....



15



J. Diagnosis.……………………………………………………............



16



K. Prognosis……………………………………………………….........



16



L. Prinsip Dasar Resusitasi …………………………………………….



16



M. Tindakan ..........................................................................................



17



BAB III.   ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian …………………………………………………………..



18



I. IDENTITAS PASIEN …………………………………………



18



II. KELUHAN UTAMA ………………………………………….



18



III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN ………….



19



IV. RIWAYAT KELUARGA …………………………………….



20



V. RIWAYAT SOSIAL …………………………………………..



20



VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI ……………………...



21



VII. PEMERIKSAAN FISIK ……………………………………...



23



VIII. PENGOBATAN/ TERAPI MEDIKAMENTOSA …………



25



IX. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN …………….



25



X. ANALISIS DATA ……………………………………………...



25



XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN ……………………………...



27



XII. RENCANA KEPERAWATAN ………………………………



28



XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN ……………………….



30



XIV. EVALUASI KEPERAWATAN ………………………………



48



DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………



50



BAB I PENDAHULUA N 1.1. Latar Belakang Asfiksia adalah keadaan neonatus yang gagal bernapas secara sepontan dan teratur saat lahir atau beberapa saat setelah lahir sehingga mengakibatkan kurangnya oksigen atau perfusi jaringan ditandai dengan hipoksia, hiperkarbi, dan asidosis (Sarosa et al., 2011). Keadaan asfiksia mengakibatkan kerusakan pada beberapa jaringan dan organ dalam tubuh, yaitu : ginjal (50%), sistem saraf pusat (28%), sistem kardiovaskuler (25%) dan paru-paru (23%) (Radityo et al., 2007).Kerusakan pada sistem saraf pusat pada bayi dengan riwayat asfiksi sedang sampai berat dapat mengakibatkan perlambatan perkembangan bayi (Hutahean, 2007). Deteksi dini dan tindakan evaluasi sangat penting untuk menilai keterlambatan perkembangan karena akan mempengaruhi perkembangan selanjutnya (Tjandrajani et al., 2012).Ada beberapa alat untuk mendeteksi tumbuh kembang bayi disebut Prescreening Developmental Questionnaire (PDQ) yang dikembangkan dari Skrining Denver Developmental Screening Test (DDST) adalah KPSP (Kuesioner Pra Skrening Perkembangan) yaitu suatu alat yang digunakan untuk mendeteksi tumbuh kembang bayi yang paling mudah, sederhana, dapat dilakukan oleh siapa saja tanpa bantuan dari dokter spesialis bayi dan dapat dilakukan dalam waktu 5 menit untuk menilai gangguan perkembangan bayi.



1



2 Berdasarkan penelitian didapati angka kejadian kematian bayi mencapai angka 1 juta bayi mati karena komplikasi asfiksia neonatorum (Radityo et al., 2011). Masalah perkembangan pada bayi juga terjadi di negara berkembang seperti keterlambatan motorik, berbahasa, perilaku, dan dalam beberapa tahun terakhir semakin meningkat angka kejadian di Amerika Serikat berkisar 1216%, Thailand 24%, Argentina 22% dan di Indonesia sendiri 13%-18% (Dhamayanti, 2006). Negara Amerika Serikat menurut National Center for Health Statistics (NCHS) asfiksia neonatorum mengakibatkan 14 kematian per 100.000 kelahiran hidup. Pada negara berkembang lainnya kurang lebih 4 juta bayi baru lahir menderita asfiksia sedang atau berat dan 20% diantaranya meninggal dunia. Kasus asfiksia di Indonesia kurang lebih 40 per 1.000 kelahiran hidup, secara keseluruhan 110.000 neonatus meninggal setiap tahunnya karena asfiksia (Dewi, 2005). Salah satu dampak jangka panjang yang mungkin disebabkan oleh asfiksia adalah gangguan tumbuh kembang yang disebabkan karena adanya kerusakan pada otak (Mulidah et al., 2006). Kondisi ini dapat mengakibatkan perlambatan tumbuh kembang bayi atau bahkan dapat menderita kecacatan seumur hidup (Hutahean, 2007). Menurut data dari Dinas Kesehatan Kota Semarang pada tahun 2012 kematian neonatorum paling banyak adalah asfiksia sebesar 33,1%. Insiden asfiksia neonatorum pada bayi aterm di Rumah Sakit Islam Sultan Agung (RSIA) Semarang pada tahun 2014 adalah 111 angka kelahiran bayi dengan asfiksia dan pada tahun 2015 adalah 47 angka kelahiran bayi dengan asfiksia. Meskipun terdapat penurunan antara tahun 2014 ke 2015 akan tetapi angka



insidensinya cukup tinggi, mengingat asfiksia penyebab kematian tertinggi pada neonatorum. Pada tahun 2016 didapat data angka kelahiran bayi dengan asfiksia yang ada di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang rata-rata mencapai 100 bayi tiap bulan. Kelahiran bayi asfiksia perlu diberikan perhatian yang serius dan khusus karena dapat menimbulkan banyak dampak negatif pada bayi. Dampak negatif yang timbul yaitu meningkatkan kesakitan dan kematian pada bayi baru lahir dan meningkatkan terjadinya kecacatan yang berat dan kematian syaraf yang akan mengakibatkan kerusakan pada otak yang manifestasinya akan terjadi hambatan dalam perkembangan, yang lebih menonjol pada perkembangan motorik kasar akan mengalami sedikit demi sedikit gangguan (Mulidah et al., 2006). Penelitian yang dilakukan Mulidah et al pada tahun 2006 menunjukkan terdapat hubungan antara kelahiran asfiksia dengan perkembangan balita dimana riwayat derajat asfiksia pada saat bayi meningkatkan risiko gangguan perkembangan balita dan perkembangan balita dengan kelahiran tidak asfiksia semua dinyatakan dalam keadan baik. Penelitian selanjutnya mengenai hubungan kejadian asfiksia neonatorum dengan perkembangan bayi usia 6 - 12 bulan di ruang anggrek RSUD kota Tanjungpinang tahun 2012 didapatkan hasil dimana terdapat hubungan antara kejadian asfiksia neonatorum dengan perkembangan bayi usia 6 bulan – 1 tahun (Respatiningrum et al.¸ 2013)



Berdasarkan uraian permasalahan di atas, peneliti tertantang untuk melakukan penelitian tentang hubungan antara riwayat asfiksi dengan perkembangan bayi 6 - 12 bulan menurut KPSP di Rumah Sakit Islam Sultan Agung (RSIA) Semarang. 1.2. Rumusan Masalah Berdasarkan uraian di atas maka yang menjadi rumusan masalah dalam penelitian ini adalah “Apakah terdapat hubungan antara riwayat asfiksi dengan perkembangan bayi pada usia 6 - 12 bulan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung (RSIA) Semarang?” 1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1.



Tujuan Umum Untuk mengetahui hubungan antara riwayat asfiksia dengan perkembangan bayi usia 6 - 12 bulan.



1.3.2.



Tujuan Khusus 1.



Untuk mengetahui karakteristik perkembangan bayi menurut KPSP dengan riwayat asfiksia di Rumah Sakit Islam Sultan Agung (RSISA) Semarang (perkembangan bayi dengan riwayat asfiksia).



2.



Untuk mengetahui derajat asfiksia bayi yang mempunyai riwayat asfiksia di Rumah Sakit Islam Sultan Agung (RSISA) Semarang.



1.4. Manfaat Penelitian 1.4.1.



Manfaat Teoritis 1.



Menjelaskan



hubungan



riwayat



asfiksia



dengan



perkembangan bayi menurut KPSP. 2.



Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai data dasar untuk penelitian selanjutnya.



1.4.2.



Manfaat Praktis 1.



Sebagai bahan edukasi agar para ibu lebih memperhatikan perawatan antenatal yang diterima ketika bayi masih dalam kandungan



2.



Meningkatkan



kesadaran



ibu/pengasuh



agar



memantau perkembangan bayi sedini mungkin.



selalu



BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Asfiksia atau mati lemas adalah suatu keadaan berupa berkurangnya kadar oksigen (O2) dan berlebihnya kadar karbon dioksida (CO2) secara bersamaan dalam darah dan jaringan tubuh akibat gangguan pertukaran antara oksigen (udara) dalam alveoli paru-paru dengan karbon dioksida dalam darah kapiler paruparu. Kekurangan oksigen disebut hipoksia dan kelebihan karbon dioksida disebut hiperkapnia. Asfiksia neonatorum adalah keadaan dimana bayi tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir. Asfiksia berarti hipoksia yang progresif karena gangguan pertukaran gas serta transport O2 dari ibu ke janin sehingga terdapat gangguan dalam persediaan O2 dan kesulitan mengeluarkan CO2, saat janin di uterus hipoksia. . Apgar skor yang rendah sebagai manifestasi hipoksia berat pada bayi saat lahir akan memperlihatkan angka kematian yang tinggi. Dalam kenyataan sehari-hari, hipoksia ternyata merupakan gabungan dari empat kelompok, dimana masing-masing kelompok tersebut memang mempunyai ciri tersendiri. Walaupun ciri atau mekanisme yang terjadi pada masing-masing kelompok akan menghasilkan akibat yang sama bagi tubuh. Kelompok tersebut adalah : a. Hipoksik-hipoksia, Dalam keadaan ini oksigen gagal untuk masuk ke dalam sirkulasi darah. b. Anemik-hipoksia, Keadaan dimana darah yang tersedia tidak dapat membawa oksigen yang  cukup untuk metabolisme dalam jaringan. c. Stagnan-hipoksia, Keadaan dimana oleh karena suatu sebab terjadi kegagalan sirkulasi. d. Histotoksik-hipoksia, Suatu keadaan dimana oksigen yang terdapat dalam darah, oleh karena suatu hal, oksigen tersebut tidak dapat dipergunakan oleh jaringan. Asfiksia neonartum ialah suatu keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir. Hal ini oleh karena hipoksia



janin intra uterin dan hipoksia ini berhubungan dengan faktor-faktor yang timbul di dalam kehamilan, persalinan atau segera setelah lahir. (Tim FK Unair 1995). B. Etiologi  Faktor ibu 



Cacat bawaan







Hipoventilasi selama anastesi







Penyakit jantung sianosis







Gagal bernafas







Keracunan CO







Tekanan darah rendah







Gangguan kontraksi uterus







Usia ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun







Sosial ekonomi rendah







Hipertensi pada penyakit eklampsia



 Faktor janin / neonatorum 



Kompresi umbilikus







Tali pusat menumbung, lilitan tali pusat







Kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir







Prematur







Gemeli







Kelainan congential







Pemakaian obat anestesi







Trauma yang terjadi akibat persalinan



 Faktor plasenta 



Plasenta tipis







Plasenta kecil







Plasenta tidak menempel







Solusio plasenta



 Faktor persalinan 



Partus lama







Partus tindakan



C. Patofisiologi Bila terdapat gangguan pertukaran gas atau pengangkutan O2 selama kehamilan / persalinan, akan terjadi asfiksia. Keadaan ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian. Kerusakan dan gangguan ini dapat reversible atau tidak tergantung dari berat badan dan lamanya asfiksia. Asfiksia ringan yang terjadi dimulai dengan suatu periode appnoe, disertai penurunan frekuensi jantung. Selanjutnya bayi akan menunjukan usaha nafas, yang kemudian diikuti pernafasan teratur. Pada asfiksia sedang dan berat usaha nafas tidak tampak sehingga bayi berada dalam periode appnoe yang kedua, dan ditemukan pula bradikardi dan penurunan tekanan darah. Disamping perubahan klinis juga terjadi gangguan metabolisme dan keseimbangan asam dan basa pada neonatus. Pada tingkat awal menimbulkan asidosis respiratorik, bila gangguan berlanjut terjadi metabolisme anaerob yang berupa glikolisis glikogen tubuh, sehingga glikogen tubuh pada hati dan jantung berkurang. Hilangnya glikogen yang terjadi pada kardiovaskuler menyebabkan gangguan fungsi jantung. Pada paru terjadi pengisian udara alveoli yang tidak adekuat sehingga menyebabkan resistensi pembuluh darah paru. Sedangkan di otak terjadi kerusakan sel otak yang dapat menimbulkan kematian atau gejala sisa pada kehidupan bayi selanjutnya. D. Manifestasi Klinis 



Appnoe primer : Pernafasan cepat, denyut nadi menurun dan tonus neuromuscular menurun







Appnoe sekunder : Apabila asfiksia berlanjut , bagi menunjukan pernafasan megap–megap yang dalam, denyut jantung terus menerus, bayi terlihat lemah (pasif), pernafasan makin lama makin lemah



TANDA-



STADIUM I



TANDA Tingkat



Sangat waspada



STADIUM II



STADIUM III



Lesu (letargia)



Pinsan



kesadaran Tonus otot Normal Postur Normal Refleks tendo / Hyperaktif



Hipotonik Fleksi Hyperaktif



koma Flasid Disorientasi Tidak ada



klenus Mioklonus Refleks morrow Pupil



Ada Lemah Miosis



Tidak ada Tidak ada Tidak



Ada Kuat Midriasis



refleks Kejang-kejang EEG



Tidak ada Normal



(stupor),



sama, cahaya



jelek Lazim Deserebrasi ledakan 1aktifitasèVoltas Supresi e rendah kejang- sampai isoelektrik



Lamanya



kejang 24 jam jika ada 24 jam sampai 14 Beberapa kemajuan



Hasil akhir



Baik



hari



hari



sampai



beberapa



Bervariasi



minggu Kematian, defisit berat



E. APGAR Score Penilaian menurut score APGAR merupakan tes sederhana untuk memutuskan apakah seorang bayi yang baru lahir membutuhkan pertolongan. Tes ini dapat dilakukan dengan mengamati bayi segera setelah lahir (dalam menit pertama), dan setelah 5 menit. Lakukan hal ini dengan cepat, karena jika nilainya rendah, berarti tersebut membutuhkan tindakan. Observasi dan periksa : A = “Appearance” (penampakan) perhatikan warna tubuh bayi. P = “Pulse” (denyut). Dengarkan denyut jantung bayi dengan stetoskop atau palpasi denyut jantung dengan jari.



G = “Grimace” (seringai). Gosok berulang-ulang dasar tumit ke dua tumit kaki bayi dengan jari. Perhaitkan reaksi pada mukanya. Atau perhatikan reaksinya ketika lender pada mukanya. Atau perhatikan reaksinya ketika lender dari mulut dan tenggorokannya dihisap. A = “Activity”. Perhatikan cara bayi yang baru lahir menggerakkan kaki dan tangannya atau tarik salah satu tangan/kakinya. Perhatikan bagaimana kedua tangan dan kakinya bergerak sebagai reaksi terhadap rangsangan tersebut. R = “Repiration” (pernapasan). Perhatikan dada dan abdomen bayi. Perhatikan pernapasannya. TANDA



0



1



2



JUMLAH NILAI



Frekwensi jantung Usaha bernafas



Tidak ada



Kurang



Tidak ada



100 x/menit 100 x/menit Lambat, tidak Menangis teratur / Ekstremitas



Tonus otot



Lumpuh



Refleks



lemas Tidak



Warna



respon Biru / pucat Tubuh:







dari Lebih



dari



kuat Gerakan aktif



fleksi sedikit ada Gerakan sedikit Menangis batuk Tubuh



dan



kemerahan,



ekstremitas



ekstremitas:



kemerahan



biru Apgar Skor : 7-10; bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa







Apgar Skor 4-6; (Asfiksia Neonatorum sedang); pada pemeriksaan fisik akan terlihat frekwensi jantung lebih dari 100 X / menit, tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, reflek iritabilitas tidak ada







Apgar Skor 0-3 (Asfiksia Neonatorum berat); pada pemeriksaan fisik ditemukan frekwensi jantung kurang dari 100 X / menit, tonus otot buruk, sianosis berat dan kadang-kadang pucat, reflek iritabilitas tidak ada.



F. Pemeriksaan Penunjang 



Foto polos dada







USG kepala







Laboratorium : darah rutin, analisa gas darah, serum elektrolit



G. Pemeriksaan Diagnostik 1. Analisa gas darah 2. Elektrolit darah 3. Gula darah 4. Baby gram 5. USG ( Kepala ) 6. Penilaian APGAR score 7. Pemeriksaan EGC dab CT- Scan 8. Pengkajian spesifik H. Penatalaksanaan Tindakan dilakukan pada setiap bayi tanpa memandang nilai apgar. Segera setelah lahir, usahakan bayi mendapat pemanasan yang baik, harus dicegah atau dikurangi kehilangan panas pada tubuhnya, penggunaan sinar lampu untuk pemanasan luar dan untuk meringankan tubuh bayi, mengurangi evaporasi. Bayi diletakkan dengan kepala lebih rendah, pengisapan saluran nafas bagian atas, segera dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari timbulnya kerusakan mukosa jalan nafas, spasmus larink atau kolaps paru. Bila bayi belum berusaha untuk nafas, rangsangan harus segera dikerjakan, dapat berupa rangsangan nyeri dengan cara memukul kedua telapak kaki, menekan tendon Achilles atau pada bayi tertentu diberikan suntikan vitamin K. I.



Komplikasi Edema otal, perdarahan otak, anusia dan oliguria, hiperbilirubinumia,



enterokolitis, nekrotikans, kejang, koma. Tindakan bag and mask berlebihan dapat menyebabkan pneumotoraks. 1. Otak : Hipokstik iskemik ensefalopati, edema serebri, palsi serebralis. 2. Jantung dan paru: Hipertensi pulmonal persisten pada neonatorum, perdarahan paru, edema paru. 3. Gastrointestinal: enterokolitis, nekrotikans. 4. Ginjal: tubular nekrosis akut, siadh. 5. Hematologi: dic J. Diagnosis



Diagnosis hipoksia janin dapat dibuat dalam persalinan dengan ditemukannya tanda-tanda gawat janin. Tiga hal yang perlu diperhatikan Denyut jantung janin. Frekuensi normal adalah antara120 dan 160 denyut/menit selama his frekuensi turun, tetapi diluar his kembali lagi kepada keadaan semula. Peningkatan kecepatan denyut jantung umumnya tidak besar, artinya frekuensi turun sampai dibawah 100 x/ menit diluar his dan lebih-lebih jika tidak teratur, hal itu merupakan tanda bahaya. Mekonium dalam air ketuban. Mekonium pada presentasi – sungsang tidak ada, artinya akan tetapi pada presentasi kepala mungkin menunjukan gangguan. Oksigenisasi dan harus menimbulkan kewaspadaan. Biasanya mekonium dalam air ketuban pada presentasi kepaladapat merupakan indikasi untuk mengakhir persalinan bila hal itu dapat dilakukan dengan mudah. Pemeriksaan pH darah janin. Dengan menggunakan amnioskop yang dimasukan lewat serviks dibuat sayatan kecil pada kulit pada kulit kepala janin dan diambil contoh darah janin. Darah ini diperiksa pH-nya. Adanya asidosis menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu sampai turun dibawah 7,2 hal itu dianggap sebagai tanda bahaya. K. Prognosis a. Asfiksia Ringan   :Tergantung pada kecepatan penatalaksanaan. b. Asfikisia Berat    : Dapat menimbulkan kematian pada hari-hari pertama kelainan saraf. Asfiksia dengan PH 6,9 dapat menyababkan kejang sampai koma dan kelainan neurologis permanen,misalnya retardasi mental. L. Prinsip Dasar Resusitasi Ada beberapa tahap: ABC resusitasi, A= memastikan saluran nafas terbuka. B= memulai pernafasan . C= mempertahankan sirkulasi (peredaran darah). Membersihkan dan menciptakan lingkungan yang baik bagi bayi serta mengusahakan saluran pernafasan tetap bebas serta merangsang timbulnya pernafasan, yaitu agar oksigenisasi dan pengeluaran CO2 berjalan lancar. Memberikan bantuan pernafasan secara aktif pada bayi yang menunjukan usaha pernafasan lemah.



Melakukan koreksi terhadap asidosis yang terjadi. Menjaga agar sirkulasi darah tetap baik M. Tindakan 1. Pengawasan suhu: jangan biarkan bayi kedinginan, penurunan suhu tubuh akan mempertinggi metabolisme sel jaringan sehingga kebutuhan oksigen meningkat. 2. Pembersihan jalan napas: saluran napas atas dibersihkan dari lendir dan cairan amnion. Tindakan dilakukan dengan hati – hati tidak perlu tergesa – gesa. Penghisapan yang dilakukan dengan ceroboh akan timbul penyulit seperti spasme laring, kolap paru, kerusakan sel mukosa jalan napas. Pada Asfiksia berat dilakukan resusitasi kardio pulmonal 3. Rangsangan untuk menimbulkan pernapasan: Bayi yang tidak menunjukkan usaha bernapas 20 detik setelah lahir menunjukkan depresi pernapasan. Maka setelah dilakukan penghisapan diberi O2 yang cepat kedalam mukosa hidung. Bila tidak berhasil dilakukan rangsang nyeri dengan memukul telapak kaki. Bila tidak berhasil pasang ET. 4. Therapi cairan pada bayi baru lahir dengan asfiksia.



BAB III ASUHAN KEPERAWATAN ASFIKSIA PADA BAYI BARU LAHIR B.



PENGKAJIAN



1. IDENTITAS PASIEN a. Nama



: Bayi Ny. S



b. Jenis Kelamin



: Laki-Laki



c. Tempat / Tanggal Lahir : Bekasi, 25 Juli 2011, Jam 13.30 WIB d. Nama Ayah/ Ibu



: Tn. S / Ny. S umur 38 tahun



e. Pekerjaan Ayah



: Karyawan Swasta



f. Pendidikan Ayah



: SMA



g. Pekerjaan Ibu



: Ibu Rumah Tangga



h. Pendidikan Ibu



: SMP



i. Alamat/ No. Telp



: Perum Pesona Gading Blok 2 No.23 RT



04/RW 17 j. Suku



: Jawa



k. Agama



: Islam



l. Diagnosa Medis



: BBLC, Asfiksia Neonatorum, Sepsis



Neonatorum, dan perdarahan subdural di occipital II. KELUHAN UTAMA a. Alasan masuk rumah sakit : Ibu S. mengatakan bahwa anak masuk RS karena tidak langsung menangis setelah lahir (tidak mampu bernapas secara spontan segera setelah lahir). b. Keluhan utama



: Kelemahan pada kedua ekstremitas atas dan bawah.



c. Keluhan tambahan



: Anak lemah dan akral teraba dingin



III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN a. Prenatal 1). Jumlah Kunjungan



: Ny. S mengatakan bahwa ia rutin memeriksakan



kandungannya



bidan terhitung lebih dari 4 kali



ke



2). Bidan / Dokter 3). Penkes yang didapat



: Bidan : Ny. S mengatakan dulu tidak diajarkan apa-apa.



4). HPHT



: 16 Oktober 2010



5). Kenaikan BB selama hamil: 7 Kg 6). Komplikasi kehamilan



: Tidak ada komplikasi selama hamil



7). Komplikasi obat



: Tidak ada



8). Obat-obatan yang didapat : Ny. S mengatakan lupa 9). Riwayat hospitalisasi



: Tidak pernah



10). Golongan darah ibu



: Ny. S mengatakan tidak tahu



11). Pemeriksaan kehamilan / meternal screening : USG saat umur kehamilan 8 bulan. b. Natal 1). Awal persalinan



: 25 Juli 2011, Jam 06.00 WIB



2). Lama persalinan



: 8 Jam



3). Komplikasi persalinan



: Tidak ada



4). Terapi yang diberikan



: Injeksi Oksitosin 10 IU, IM



5). Cara melahirkan



: Per vaginan



6). Tempat melahirkan



: Rumah Bersalin



c. Postnatal 1). Usaha napas



: Dengan bantuan



2). Kebutuhan resusitasi



: Ibu mengatakan saat lahir bayi tidak segera menangis, dilakukan hisap lendir dan pemberian oksigen.



3). Obat yang diberikan pada saat lahir : Vitamin K 4). Interaksi orangtua dan bayi : Ada interaksi antara ibu dengan bayi. 5). Trauma lahir



: Tidak ada trauma lahir.



6). Keluarnya urine/ BAB



: Ada



IV. RIWAYAT KELUARGA Genogram



Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien : Tinggal dalam satu rumah V. RIWAYAT SOSIAL a. Sistem pendukung yang dapat dihubungi : Menggunakan handphone untuk berkomunikasi dengan kedua orang tua dari Ny.S dan Tn. S. b. Hubungan orang tua dengan bayi Ibu √ √ √ √ √ c. Anak yang lain Jenis Kelamin Anak Laki-laki (13 tahun) Perempuan (11 tahun) Laki-laki (21 hari)



Hubungan Menyentuh Memeluk Berbicara Berkunjung Kontak mata



Ayah



Riwayat Persalinan Pervaginan Pervaginan Pervaginan



Riwayat Imunisasi Lengkap Lengkap -



d. Lingkungan rumah Menurut Ny. S, lingkungan rumah di Kebarongan cukup baik, masih suasana desa, tidak seperti rumah yang di Bekasi sudah suasana kota. e. Problem sosial yang penting (-)



Kurangnya sistem pendukung sosial



(-)



Perbedaan bahasa



(-)



Riwayat penyalahgunaan zat adiktif (obat-obatan)



(-)



Lingkungan rumah yang kurang memadai



( √ ) Keuangan VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI Diagnosa Medis



: BBLC, Asfiksia Neonatorum, Sepsis



Neonatorum, dan perdarahan subdural di occipital. a. Tindakan operasi



: Tidak ada tindakan operasi.



b. Status nutrisi Bayi Ny. S belum dapat minum, refleks hisap masih lemah sehingga bayi mendapatkan nutrisi dari OGT baik ASI maupun PASI sebanyak 65 ml/2jam. BBL sebesar 3000 gr, BBK sebesar 3010 gr dan BBS sebesar 3060 gr. c. Status cairan Saat ini, kebutuhan cairan bayi S. adalah 160 cc/KgBB/hr = 160 x 3060 kg = 490 cc/KgBB/hari dengan per oral 8x65cc. Pasien tidak terpasang infus. d. Aktivitas Bayi Ny. S berada dalam keadaan lemah dan selalu tertidur, saat dirangsang taktil hanya sedikit gerakan. e. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan 1). Personal hygiene 2). Pemberian nutrisi (ASI/PASI) secara bertahap sesuai dengan kondisi bayi 3). Menimbang berat badan 4). Mengobservasi vital sign 5). Memberikan terapi pengobatan sesuai program 6). Mengatur posisi bayi secara bergantian 7). Menjaga keseimbangan suhu tubuh bayi 8). Mengobservasi intake nutrisi dan eliminasi (feses/urin) 9). Fisioterapi general meliputi excercise dan oral fisioterapi f. Hasil laboratorium Pada tanggal 13 Agustus 2011 telah dilakukan pemeriksaan laboratorium yang terakhir dengan hasil: Jenis Px. WBC



Nilai Normal M = 4,8x10,8 [103/UL] F = 4,8x10,8 [103/UL]



Hasil 15,14 [103/UL]



Interprestasi Naik



RBC



M = 4,7x6,1 [106/UL]



5,54 [106/UL]



Normal



18,5 g/dL



Naik



54,8 %



Naik



F = 4,2x5,4 [106/UL] HGB



M = 14-18 g/dL F = 12-16 g/dL



HCT



M = 42-52 % F = 37-47 %



MCV



79-99 fL



98,9 fL



Normal



MCH



27-31 pg



33,4 pg



Naik



MCHC



33-37 g/dL



33,8 g/dL



Normal



PLT



150-450 [103/UL]



226 [103/UL]



Normal



RDW-CV



11,5-14,5 %



17,8 %



Naik



RDW-SD



35-47 fL



63,4 fL



Naik



PDW



9-13 fL



13,3 fL



Naik



MPV



7,2-11,1 fL



11,6 fL



Naik



P-LCR



15-25 %



35,9 %



Naik



Neutrofil



1,8-8 [103/UL]



4,84 [103/UL]



Normal



Lymfosit



0,9-5,2 [103/UL]



8,41 [103/UL]



Normal



Monosit



0,16-1 [103/UL]



1,59 [103/UL]



Naik



Eosinofil



0,045-0,44 [103/UL]



0,26 [103/UL]



Normal



Basofil



0-0,2 [103/UL]



0,04 [103/UL]



Normal



Neutrofil %



50-70 %



32 %



Turun



Lymfosit %



25-40 %



55,5 %



Naik



Monosit %



2-8 %



10,5 %



Naik



Eosinofil %



2-4 %



1,7 %



Turun



Basofil %



0-1 %



0,3 %



Normal



5,58 µU/ml



Normal



12,33 pmol/l



Normal



Differential



Px. Imunologi (18-08-2011) TSH



Eutiroid = 0,25-5 µU/ml Hipertiroid = 7 µU/ml



FT4



9-20 pmol/l



g.



Pemeriksaan Penunjang 1. CT Scan kepala Hasil : perdarahan subdural minimal di occipital 2. Pemeriksaan mikrobiologi a)



Kuman I : Bordotella/Alcaligenes/Moraxella Spp.



b) Kuman II : Acinetobacter Baumanni. VII. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum



: Lemah



Kesadaran



: Apatis



Tanda vital



: Nadi : 146 x/menit RR



: 42 x/menit



Suhu : 37oC Saat lahir 3000 49 cm 34 cm



1. Berat badan (gram) 2. Panjang badan 3. Lingkar kepala



Saat ini 3060 49 cm 36 cm



1). Reflek Reflek moro, reflek menggenggam dan reflek menghisap sangat lemah. 2). Tonus atau aktivitas Kekuatan tonus otot lemah. Bayi tampak gelisah tetapi sedikit bergerak dan tertidur. 3). Kepala/ leher a. Fontanel anterior



: Lunak



b. Sutura sagitalis



: Tepat menyatu



c. Gambaran wajah



: Simetris dan kulit wajah tampak pucat



d. Molding



:



Tidak terdapat caput succudaneum dan Chepalohematome e. Mata



:



Mata tampak ada sekret, sklera jernih, konjungtiva agak pucat dan sudah dapat membuka secara sempurna 4). THT a. Telinga



: normal, bersih (tidak ada sekret)



b. Hidung



: bentuk simetris, sudah dapat bernafas dengan baik.



c. Palatum



: normal



5). Abdomen Lunak, lingkar perut 33 cm dan liver kurang dari 2 cm 6). Toraks : simetris, terdapat retraksi derajat 1 dan klavikula normal 7). Paru-paru a.



Suara napas



: sama antara paru kanan dan kiri, bersih,



tidak terdengar ronchii, crackles maupun wheezing. b.



Bunyi napas



: terdengar di semua lapang paru



c.



Respirasi



: spontan, RR = 42x/menit



8). Jantung Bunyi normal sinus rytm (NSR)



: 146 x/menit



9). Ekstremitas



: kelemahan pada ektremitas atas dan bawah



10). Umbilikus



: sudah lepas



11). Genital



: testis sudah turun ke skrotum dan tidak ada



tanda-tanda infeksi 12). Anus



: anus ada, mekonium sudah keluar.



13). Spina bifida



: tidak ada



14). Kulit Warna : putih kemerahan Turgor : baik, elastis, lapisan subkutan tipis 15). Suhu : 37oC Masalah Keperawatan : 1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d perdarahan intra serebral. 2. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan fungsi motorik. 3. Cemas b.d defisit pengetahuan. VIII. PENGOBATAN/ TERAPI MEDIKAMENTOSA



Obat-obatan yang digunakan yaitu : Piracetam 2x75 mg IX.



RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN Bayi. Ny. S dilahirkan secara spontan di Rumah Bersalin (RB) Budi Luhur oleh Bidan Nurfadhilah pada tanggal 25 Juli 2011 jam 13.30 WIB. Bayi lahir dengan BB = 3000 gram, PB = 49 cm. Saat lahir APGAR SCORE 7/8, air ketuban sedikit keruh, saat lahir tidak menangis, terdapat lilitan pusat satu kali. Saat dirangsang taktil tidak ada gerakan, warna kulit merah, anus ada. Dilakukan tindakan hisap lendir dan pemberian oksigen. Bayi diobservasi hingga besok tanggal 26 Juli 2011 jam 06.00 WIB, kemudian dibawa ke RS Karya Medika Bekasi dan akhirnya bayi dibawa ke RSUD Banyumas oleh keluarga karena memang ibu bayi asli Banyumas dan saat itu ingin melakukan pengobatan disini. Bayi S. Dibawa ke IGD RSUD Banyumas, kemudian dirawat inap di ruang perinatologi RSUD Banyumas dengan riwayat asfiksia ringan. Bayi dipasang OGT, headbox 5 l/menit. Saat ini bayi dirawat di ruang observasi perinatologi, pengobatan yang didapatkan Piracetam 2x75 mg, cairan oral 8x65 cc, fisioterapi general.



X.



ANALISIS DATA No. 1.



Data



Masalah



DS : Ibu mengatakan bayinya Gangguan



perfusi Perdarahan intra



hanya diam saja, tidak jaringan serebral seperti



bayi



lain,



menangis keras. DO : o Hasil



CT



terdapat



Scan



perdarahan



subdural minimal di occipital. o Terlihat



tidak



menangis. o Warna kulit sianosis o TTV: N = 146 x/menit



Penyebab



serebral



Suhu = 37oC RR = 42 x/menit 2.



DS : Ibu mengatakan tangan Kerusakan dan kaki bayinya masih mobilitas fisik belum



kuat



Penurunan fungsi motorik



gerak



sendiri. DO : o Pasien



mendapatkan



fisioterapi



general



meliputi excercise dan oral fisioterapi. o Tonus otot lemah 3



DS : Ibu mengatakan “aduh, Cemas gimana ini ya, bingung”



Defisit pengetahuan



DO : o Ibu tampak cemas dan selalu



mendampingi



bayi S. o Ibu



tampak



menghindar



dan



menunduk



saat



didekati. o Kondisi



umum



gelisah. o Ekspresi sedih. o Mata sembab.



XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d perdarahan intra serebral. 2. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan fungsi motorik. 3. Cemas b.d defisit pengetahuan.



XII. No. 1



2



RENCANA KEPERAWATAN



Hari/Tgl/Ja m Selasa, 16 Agustus 2011 Jam 14.30 WIB



DX



Tujuan



Intervensi



1



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan adekuat dengan indikator : o Perfusi jaringan yang adekuat didasarkan pada tekanan nadi perifer, kehangatan kulit, urine output yang adekuat dan tidak ada gangguan pada respirasi



Perawatan sirkulasi Peningkatan perfusi jaringan otak Aktifitas : o Monitor status neurologik o Monitor status respitasi o Monitor bunyi jantung o Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi netral o Kelola obat sesuai order Piracetam 2x75 mg o Berikan Oksigen sesuai indikasi



Selasa, 16 Agustus 2011 Jam 14.30 WIB



2



Setelah dilakukan Terapi latihan (Mobilitas tindakan keperawatan sendi) selama 3x24 jam o Jelaskan pada diharapkan keluarga tujuan ambulasi/ROM normal latihan pergerakan dapat dipertahankan sendi. dengan kriteria hasil : o Monitor o Sendi tidak kaku lokasi&ketidaknyama o Tidak terjadi atrofi nan selama latihan. otot o Gunakan pakaian yang longgar. Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan. o Encourage ROM aktif. o Ajarkan ROM aktif/pasif pada keluarga. o Ubah posisi klien tiap 2 jam. o



Rasional



o Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial, peningkatan TIK dan mengetahui lokasi. Luas dan kemajuan kerusakan SSP o Ketidakteraturan pernapasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan/peningkatan TIK o Bradikardi dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak. o Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase & meningkatkan sirkulasi o Pencegahan/pengobatan penurunan TIK o Menurunkan hipoksia o Keluarga tahu maksud pelatihan gerakan sendi. o Evaluasi efek latihan. o Meningkatkan kenyamanan selama latihan. o Evaluasi hasil latihan. o Melatih klien untuk mandiri latihan o Menghindari ketidaknyamanan. o Observasi kemajuan latihan.



o



3



Selasa, 16 Agustus 2011 Jam 14.30 WIB



3



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan keluarga pasien mampu : mengontrol cemas dengan kriteria hasil : o Menyingkirkan tanda kecemasan. o Mencari informasi untuk menurunkan cemas. o Mempertahankan penampilan peran.



Kaji perkembangan/kemaj uan latihan “fisioterapi excercise general”.



Penurunan cemas: o Tenangkan keluarga pasien o Jelaskan seluruh prosedur tindakan kepada keluarga pasien dan perasaan yang mungkin muncul pada saat dilakukan tindakan. o Berusaha memahami pasien. o Berikan informasi tentang diagnosa, prognosis, dan tindakan. o Temani keluarga pasien untuk mendukung keamanan dan menurunkan rasa takut.



Penurunan kecemasan dapat dilakukan dari hal-hal yang membuat pasien merasa cemas, dan selalu menemani, menjelaskan prosedur mampu menurunkan kecemasan yang dialami keluarga pasien.



XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No . 1.



Hari/Tgl/ Jam 16-08-2011



DX



Tindakan



Respon Pasien



14.10



1



o Mengobse rvasi tanda vital. o Mengkaji kondisi umum pasien.



o Tanda vital : N = 138 x/menit S = 36,50C RR = 54 x/menit o Pasien tampak sedang tertidur o Spuit dan dot bayi sudah direbus dalam air mendidih untuk meminimalkan bakteri yang terdapat pada sisa-sisa air susu formula yang sudah digunakan. o Bayi tampak tertidur, saat dirangsang moro tampak respon masih lemah. Mengatakan pada ibu bahwa kondisi bayinya masih lemah. o Status neurologik terganggu, tampak by. S belum mengangis, lemah, letragis disebabkan ada perdarahan subdural minimal di occipital. o Respirasi normal. o Bunyi jantung I dan II, S1>S2. o Kepala ditinggikan



14.15



14.30



o Mencuci dan merebus spuit serta dot bayi untuk persiapan pemberian nutrisi (sonde).



15.30



o Menjelask an kondisi pasien kepada ibu.



15.40



o Memonito r status neurologi k.



Evaluasi



S : Ibu mengatakan bayinya masih dapat menangis seperti bayi pa belum dapat menetek. O: o Kondisi umum lemah, letargis. o Warna kulit sianosis. o Refleks moro, menggenggam, d masih sangat lemah. o Status neurologik terganggu, belum mengangis, lemah, letrag ada perdarahan subdural minim o Respirasi normal. o Bunyi jantung I dan II, S1>S2. o Tanda vital : N = 138 x/menit S = 36,50C RR = 54 x/menit



A: Masalah gangguan perfusi jari belum teratasi.



P: o Lanjutkan terapi piracetam 2x75 o Memonitor status neurologik. o Memonitor status respitasi. o Memonitor bunyi jantung.



16.00



16.30



17.00



18.00 19.00



o Memonito r status respit asi. o Memonito r bunyi jantun g.



dengan bantal kecil dari bedong. o Sonde diberikan setiap 3 jam sekali sebanyak 65 cc. Kebutuhan cairan pasien = 160 cc/kgBB/hari=49 0 cc/hari dengan BB =3060 gr. o Warna kulit sianosis.



o Meletakka moro, n kepala o Refleks dengan menggenggam, posisi dan menghisap agak masih sangat ditinggika lemah. n dan dalam o Terapi piracetam posisi 2x75 mg sudah netral. diberikan. o Memberik o Operan sudah an sonde dilakukan. o Mengobse rvasi warna kulit o Melakuka n pemeriksa an refleks pasien.



o Memberik an terapi sesuai program. o Operan dinas.



16-08-2011 14.10



14.15



2



o Mengobse rvasi tanda vital.



o



14.30 15.30



16.00



o



16.40



o



16.50



o



o Tanda vital : N = 138 x/menit S = 36,50C RR = 54 x/menit o Spuit dan dot bayi direbus dalam air Mencuci mendidih untuk dan meminimalkan merebus bakteri yang spuit serta terdapat pada dot bayi sisa-sisa air susu untuk formula yang persiapan sudah digunakan. pemberian o Pasien tampak nutrisi sedang tertidur (sonde). o Kedua mata sudah dibersihkan, terdapat cukup banyak sekret. Memonito r kondisi o Sonde sudah umum diberikan setiap 3 pasien. jam sekali Membersi sebanyak 65 cc. hkan Kebutuhan cairan sekret pasien = 160 yang cc/kgBB/hari=49 terdapat 0 cc/hari dengan pada BB =3060 gr. kedua o Saat diangkat mata kedua ekstremitas pasien masih lemah. dengan o Fisioterapi kapas air general meliputi hangat. excercise dan oral Melakuka fisioterapi tidak n sonde dilakukan karena pada hari libur. pasien. o Kekuatan otot pasien masih sangat lemah, ROM terbatas. o ROM pasif telah



S : Ibu mengatakan kedua tang bayinya masih sangat lemah dilatih. O: o Kondisi umum lemah, letargis. o Kekuatan otot pasien masih ROM terbatas. o Tanda vital : N = 138 x/menit S = 36,50C RR = 54 x/menit A: Masalah teratasi.



Kerusakan mobilitas



P: o Memonitor kekuatan otot pasien o Mengajarkan ROM pasif pada i



o Mengobse rvasi kondisi ekstremita s pasien. 18.00 19.00



o



o Menanyak an kepada o ibu fisioterapi hari Rabu yang o sudah diberikan pada o pasien. o Mengobse rvasi kekuatan otot pasien. o Melatih ROM pasif o



M enjelaskan pada keluarga tujuan latihan pergeraka n sendi.



M enganjurk an pada ibu untul mengguna kan pakaian yang longgar pada bay o M o



o



o



dilakukan, kedua ekstremitas pasien masih lemah. Ibu memahami penyebab kelemahan pada kedua tangan dan kaki bayinya. Pakaian yang dikenakan bayi longgar. Kemampuan pasien masih sangat terbatas. Ibu selalu rajin mengubah posisi tidur pasien. Terapi piracetam 2x75 mg sudah diberikan. Per oral. Operan pada yang dinas malam.



engkaji kemampu an pasien terhadap pergeraka n. o M enganjurk an pada ibu untuk rajin mengubah posisi pasien setiap 2 jam. o M emberikan terapi sesuai program. o O peran dinas. 16-08-2011 14.10



14.15



14.30 15.30



16.00



3



o Mengobse rvasi tanda vital.



o Tanda vital : N = 138 x/menit S = 36,50C RR = 54 x/menit o Spuit dan dot bayi direbus dalam air o Mencuci mendidih untuk dan meminimalkan merebus bakteri yang spuit serta terdapat pada dot bayi sisa-sisa air susu untuk formula yang persiapan sudah digunakan. pemberian o Pasien tampak nutrisi sedang tertidur (sonde). o Kedua mata sudah dibersihkan, terdapat cukup banyak sekret.



S : Ibu mengatakan “saya bi bagaimana ini”. O: o Kondisi umum gelisah. o Ekspresi sedih. o Mata sembab. o Menunduk saat didekati. A: Masalah cemas belum teratasi.



P: o Menenangkan ibu pasien. o Menjelaskan seluruh prosed kepada ibu pasien. o Memberikan informasi tenta prognosis, dan tindakan.



17.15



18.00 19.00



o Memonito sudah r kondisi o Sonde umum diberikan setiap 3 pasien. jam sekali o Membersi sebanyak 65 cc. Kebutuhan cairan hkan pasien = 160 sekret cc/kgBB/hari=49 yang 0 cc/hari dengan terdapat BB =3060 gr. pada o Ibu masih belum kedua mata menerima atas pasien kondisi pasien. dengan o Ibu hanya kapas air terdiam dan hangat. menunduk. o Melakuka n sonde pada pasien. o Ibu mendengarkan o Menenang dan sesekali kan ibu mengusap air pasien mata. atas o Ibu hanya kondisi merespon “suami bayinya. saya di Bekasi, saya hanya o Menjelask ditemani Mbah”. an seluruh prosedur tindakan o Terapi piracetam kepada 2x75 mg sudah ibu diberikan. Per pasien. oral. o Menunjuk kan rasa o Operan jaga. empati dan memaham i perasaan ibu pasien. o Memberik an informasi tentang diagnosa,



prognosis, dan tindakan. o Menganju rkan ibu untuk ditemani keluarga lain untuk mendukun g keamanan dan menurunk an rasa takut. o



M emberikan terapi sesuai program. O



o peran dinas. 2



17-08-2011 14.10



14.15



14.30



1



o Mengobse rvasi tanda vital. o Mengkaji kondisi umum pasien.



o Tanda vital : N = 145 x/menit S = 37,10C RR = 48 x/menit o Pasien tampak sedang tertidur o Spuit dan dot bayi sudah direbus dalam air o Mencuci mendidih untuk dan meminimalkan merebus bakteri yang spuit serta terdapat pada dot bayi sisa-sisa air susu untuk formula yang persiapan sudah digunakan. pemberian o Bayi tampak nutrisi tertidur, saat (sonde). dirangsang moro



S : Ibu mengatakan bayinya masih dapat menangis seperti bayi pa belum dapat menetek. O: o Kondisi umum masih lemah, let o Warna kulit sianosis. o Refleks moro, menggenggam, d masih sangat lemah.



o Status neurologik terganggu, belum mengangis, lemah, letrag ada perdarahan subdural minim o Respirasi normal. o Bunyi jantung I dan II, S1>S2. o Tanda vital : N = 145 x/menit S = 37,10C RR = 48 x/menit



15.30



tampak respon masih lemah. Mengatakan pada ibu bahwa kondisi bayinya masih lemah.



o Menjelask an kondisi pasien kepada ibu. o



15.40



16.00



16.30 17.00



18.00 19.00



o Memonito r status neurologi k. o Memonito r status respit asi. o Memonito r bunyi jantun g.



o o o



o



A: Masalah gangguan perfusi jari belum teratasi.



P: o Lanjutkan terapi piracetam 2x75 Status neurologik o Memonitor status neurologik. terganggu, o Memonitor status respitasi. tampak by. S o Memonitor bunyi jantung. belum mengangis, lemah, letragis disebabkan ada perdarahan subdural minimal di occipital. Respirasi normal. Bunyi jantung I dan II, S1>S2. Kepala ditinggikan dengan bantal kecil dari bedong. Sonde diberikan setiap 3 jam sekali sebanyak 65 cc. Kebutuhan cairan pasien = 160 cc/kgBB/hari=49 0 cc/hari dengan BB =3060 gr. Warna kulit sianosis.



o Meletakka n kepala dengan posisi agak ditinggika n dan o dalam posisi netral. o Refleks moro, o Memberik menggenggam, an sonde dan menghisap masih sangat lemah. o Terapi piracetam 2x75 mg sudah diberikan. o Operan sudah o Mengobse dilakukan. rvasi warna



kulit o Melakuka n pemeriksa an refleks pasien. o Memberik an terapi sesuai program. o Operan dinas. 17-08-2011 14.10



14.15



14.30 15.30



16.00



16.40



2



o Mengobse rvasi tanda vital. o Mencuci dan merebus spuit serta dot bayi untuk persiapan pemberian nutrisi (sonde).



o Tanda vital : N = 145 x/menit S = 37,10C RR = 48 x/menit o Spuit dan dot bayi direbus dalam air mendidih untuk meminimalkan bakteri yang terdapat pada sisa-sisa air susu formula yang sudah digunakan. o Pasien tampak sedang tertidur o Kedua mata sudah dibersihkan, terdapat cukup banyak sekret.



o Memonito r kondisi umum pasien. o Membersi hkan sekret o Sonde sudah yang diberikan setiap 3 terdapat jam sekali pada sebanyak 65 cc. kedua Kebutuhan cairan mata pasien = 160 pasien



S : Ibu mengatakan kedua tang bayinya masih sangat lemah dilatih. O: o Kondisi umum masih lemah, let o Kekuatan otot pasien masih ROM terbatas. o Tanda vital : N = 145 x/menit S = 37,10C RR = 48 x/menit A: Masalah teratasi.



Kerusakan mobilitas



P: o Memonitor kekuatan otot pasien o Mengajarkan ROM pasif pada i



16.50



18.00 19.00



dengan cc/kgBB/hari=49 kapas air 0 cc/hari dengan hangat. BB =3060 gr. o Melakuka o Saat diangkat n sonde kedua ekstremitas pada masih lemah. pasien. o Fisioterapi general meliputi excercise dan oral fisioterapi tidak dilakukan karena hari libur. o Kekuatan otot o Mengobse pasien masih rvasi sangat lemah, kondisi ROM terbatas. ekstremita o ROM pasif telah s pasien. dilakukan, kedua ekstremitas o Menanyak pasien masih an kepada lemah. ibu o Ibu memahami fisioterapi penyebab hari Rabu kelemahan pada yang kedua tangan dan sudah kaki bayinya. diberikan o Pakaian yang pada dikenakan bayi pasien. longgar. o Kemampuan o Mengobse pasien masih rvasi sangat terbatas. kekuatan o Ibu selalu rajin otot mengubah posisi pasien. tidur pasien. o Terapi piracetam o Melatih 2x75 mg sudah ROM diberikan. Per pasif oral. o Operan pada o M yang dinas enjelaskan malam. pada keluarga tujuan latihan pergeraka n sendi.



M enganjurk an pada ibu untul mengguna kan pakaian yang longgar pada bay o M engkaji kemampu an pasien terhadap pergeraka n. o M enganjurk an pada ibu untuk rajin mengubah posisi pasien setiap 2 jam. o M emberikan terapi sesuai program. o



O



o peran dinas. 17-08-2011 14.10



14.15



3



o Mengobse o Tanda vital : rvasi N = 145 x/menit tanda S = 37,10C vital. RR = 48 x/menit o Mencuci o Spuit dan dot dan bayi direbus merebus dalam air spuit serta mendidih untuk



S : Ibu mengatakan “saya pasrah”. O: o Kondisi umum gelisah. o Ekspresi sedih. o Mata sembab. o Menunduk saat didekati. A:



dot bayi untuk persiapan pemberian nutrisi (sonde).



14.30 15.30 o 16.00 o



17.15



o



o



o 18.00 19.00 o



meminimalkan bakteri yang terdapat pada sisa-sisa air susu formula yang sudah digunakan. o Pasien tampak Memonito sedang tertidur r kondisi o Kedua mata umum sudah pasien. dibersihkan, Membersi terdapat cukup hkan banyak sekret. sekret yang o Sonde sudah terdapat diberikan setiap 3 pada jam sekali kedua sebanyak 65 cc. mata Kebutuhan cairan pasien pasien = 160 dengan cc/kgBB/hari=49 kapas air 0 cc/hari dengan hangat. BB =3060 gr. Melakuka o Ibu masih belum n sonde menerima atas pada kondisi pasien. pasien. o Ibu hanya Menenang terdiam dan kan ibu menunduk. pasien atas kondisi bayinya. o Ibu Menjelask mendengarkan dan sesekali an seluruh mengusap air prosedur mata. tindakan o Ibu hanya kepada ibu merespon “suami pasien. saya di Bekasi, Menunjuk saya hanya ditemani Mbah”. kan rasa empati dan memaham o Terapi piracetam i perasaan 2x75 mg sudah ibu diberikan. Per



Masalah cemas belum teratasi.



P: o Menenangkan ibu pasien. o Menjelaskan seluruh prosed kepada ibu pasien. o Memberikan informasi tenta prognosis, dan tindakan.



pasien. oral. o Memberik o Operan jaga. an informasi tentang diagnosa, prognosis, dan tindakan. o Menganju rkan ibu untuk ditemani keluarga lain untuk mendukun g keamanan dan menurunk an rasa takut. o



M emberikan terapi sesuai program. O



o peran dinas. 3



18-08-2011 14.10



14.15



1



o Mengobse rvasi tanda vital. o Mengkaji kondisi umum pasien.



o Mencuci dan merebus



o Tanda vital : N = 140 x/menit S = 36,80C RR = 53 x/menit o Pasien tampak sedang tertidur o Spuit dan dot bayi sudah direbus dalam air mendidih untuk meminimalkan bakteri yang terdapat pada sisa-sisa air susu



S : Ibu mengatakan bayinya masih dapat menangis seperti bayi pa belum dapat menetek. O: o Kondisi umum masih lemah, let o Warna kulit sianosis. o Refleks moro, menggenggam, d masih sangat lemah.



o Status neurologik terganggu, belum mengangis, lemah, letrag ada perdarahan subdural minim o Respirasi normal.



14.30



15.30 o



15.40



o



16.00 o



16.30



o



17.00



18.00



o



19.00



o



o



spuit serta formula yang dot bayi sudah digunakan. untuk o Bayi tampak persiapan tertidur, saat pemberian dirangsang moro nutrisi tampak respon (sonde). masih lemah. Mengatakan pada Menjelask ibu bahwa an kondisi kondisi bayinya pasien masih lemah. kepada ibu. o Status neurologik Memonito terganggu, r status tampak by. S neurologi belum k. mengangis, lemah, letragis disebabkan ada perdarahan subdural minimal Memonito di occipital. o Respirasi normal. r status o Bunyi jantung I respit dan II, S1>S2. asi. o Kepala Memonito ditinggikan r dengan bantal bunyi kecil dari bedong. jantun o Sonde diberikan g. setiap 3 jam sekali sebanyak Meletakka 65 cc. Kebutuhan n kepala cairan pasien = dengan 160 posisi cc/kgBB/hari=49 agak 0 cc/hari dengan ditinggika BB =3060 gr. n dan o Warna kulit dalam sianosis. posisi netral. o Refleks moro, Memberik menggenggam, an sonde dan menghisap masih sangat lemah. Mengobse o Terapi piracetam rvasi



o Bunyi jantung I dan II, S1>S2. o Tanda vital : N = 140 x/menit S = 36,80C RR = 53 x/menit



A: Masalah gangguan perfusi jari belum teratasi.



P: o Lanjutkan terapi piracetam 2x75 o Memonitor status neurologik. o Memonitor status respitasi. o Memonitor bunyi jantung.



warna 2x75 mg sudah kulit diberikan. o Melakuka o Operan sudah n dilakukan. pemeriksa an refleks pasien. o Memberik an terapi sesuai program. o Operan dinas. 18-08-2011 14.10



14.15



14.30 15.30



16.00



16.40



2



o Mengobse rvasi tanda vital.



o Tanda vital : N = 140 x/menit S = 36,80C RR = 53 x/menit o Spuit dan dot bayi direbus o Mencuci dalam air dan mendidih untuk merebus meminimalkan spuit serta bakteri yang dot bayi terdapat pada untuk sisa-sisa air susu persiapan formula yang pemberian sudah digunakan. nutrisi o Pasien tampak (sonde). sedang tertidur o Kedua mata sudah dibersihkan, terdapat cukup o Memonito banyak sekret. r kondisi umum o Sonde sudah pasien. diberikan setiap 3 o Membersi jam sekali hkan sebanyak 65 cc. sekret Kebutuhan cairan yang pasien = 160 terdapat cc/kgBB/hari=49 pada 0 cc/hari dengan kedua BB =3060 gr. mata o Saat diangkat pasien



S : Ibu mengatakan kedua tang bayinya masih sangat lemah dilatih. O: o Kondisi umum masih lemah, let o Kekuatan otot pasien masih ROM terbatas. o Tanda vital : N = 140 x/menit S = 36,80C RR = 53 x/menit A: Masalah teratasi.



Kerusakan mobilitas



P: o Memonitor kekuatan otot pasien o Mengajarkan ROM pasif pada i



16.50



18.00 19.00



dengan kedua ekstremitas kapas air masih lemah. hangat. o Fisioterapi o Melakuka general meliputi n sonde excercise dan oral pada fisioterapi tidak pasien. dilakukan karena o Mengobse hari libur. o Kekuatan otot rvasi kondisi pasien masih ekstremita sangat lemah, s pasien. ROM terbatas. o ROM pasif telah o Menanyak dilakukan, kedua an kepada ekstremitas ibu pasien masih fisioterapi lemah. hari Rabu o Ibu memahami yang penyebab sudah kelemahan pada diberikan kedua tangan dan pada kaki bayinya. pasien. o Pakaian yang dikenakan bayi o Mengobse longgar. rvasi o Kemampuan kekuatan pasien masih otot sangat terbatas. pasien. o Ibu selalu rajin mengubah posisi o Melatih tidur pasien. ROM o Terapi piracetam pasif 2x75 mg sudah diberikan. Per oral. o M o Operan pada enjelaskan yang dinas pada malam. keluarga tujuan latihan pergeraka n sendi. o



M enganjurk an pada ibu untul



mengguna kan pakaian yang longgar pada bay o M engkaji kemampu an pasien terhadap pergeraka n. o M enganjurk an pada ibu untuk rajin mengubah posisi pasien setiap 2 jam. o M emberikan terapi sesuai program. O



o peran dinas. 18-08-2011 14.10



14.15



14.30



3



o Mengobse o Tanda vital : rvasi N = 140 x/menit tanda S = 36,80C vital. RR = 53 x/menit o Mencuci o Spuit dan dot dan bayi direbus merebus dalam air spuit serta mendidih untuk dot bayi meminimalkan untuk bakteri yang persiapan terdapat pada pemberian sisa-sisa air susu nutrisi formula yang (sonde). sudah digunakan.



S : Ibu mengatakan “Ya Allah, Hm O:. o Ekspresi sedih. o Mata sembab. o Menunduk saat didekati. A: Masalah cemas belum teratasi.



P: o Menenangkan ibu pasien. o Menjelaskan seluruh prosed



15.30 o 16.00 o



17.15



o



o



18.00



o



19.00



o



o



o Pasien tampak sedang tertidur Memonito o Kedua mata r kondisi sudah umum dibersihkan, pasien. terdapat cukup Membersi banyak sekret. hkan sekret o Sonde sudah yang diberikan setiap 3 terdapat jam sekali pada sebanyak 65 cc. kedua Kebutuhan cairan mata pasien = 160 pasien cc/kgBB/hari=49 dengan 0 cc/hari dengan kapas air BB =3060 gr. hangat. o Ibu masih belum Melakuka menerima atas n sonde kondisi pasien. pada o Ibu hanya pasien. terdiam dan menunduk. Menenang kan ibu o Ibu pasien atas mendengarkan kondisi dan sesekali bayinya. mengusap air mata. Menjelask o Ibu hanya an seluruh merespon “suami prosedur saya di Bekasi, tindakan saya hanya kepada ditemani Mbah”. ibu pasien. Menunjuk o Terapi piracetam kan rasa 2x75 mg sudah empati diberikan. Per dan oral. memaham o Operan jaga. i perasaan ibu pasien. Memberik an informasi



kepada ibu pasien. o Memberikan informasi tenta prognosis, dan tindakan.



tentang diagnosa, prognosis, dan tindakan. o Menganju rkan ibu untuk ditemani keluarga lain untuk mendukun g keamanan dan menurunk an rasa takut. M emberikan terapi sesuai program. o O peran dinas. o



XIV. EVALUASI KEPERAWATAN No . 1.



Hari/ Tgl/ Jam



DX



Evaluasi



Jumat, 19-08-2011 13.00 WIB



1



S : Ibu mengatakan bayi belum bisa menangis kuat, namun sudah ada kemajuan dapat merintih. O: o Kondisi umum lemah, letargis. o Warna kulit sianosis. o Refleks moro, menggenggam, dan menghisap masih sangat lemah. o Status neurologik terganggu, tampak by. S belum mengangis, lemah, letragis disebabkan ada perdarahan subdural minimal di occipital. o Respirasi normal. o Bunyi jantung I dan II o Belum dapat menangis kuat, hanya merintih. o TTV N= 148 x/menit S= 37,1OC RR= 52 x/menit



2.



Jumat, 19-08-2011 13.10 WIB



2



3.



Jumat, 19-08-2011 13.20 WIB



2



A : Masalah gangguan perfusi jaringan serebral belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi o Lanjutkan terapi piracetam 2x75 mg. o Memonitor status neurologik. o Memonitor status respitasi. o Memonitor bunyi jantung. o Memonitor TTV. o Monitor kondisi umum pasien. S : Ibu mengatakan tadi sudah dilakukan fisioterapi. O: o Fisioterapi general meliputi excercise dan oral fisioterapi sudah dilakukan. o Belum dapat menangis kuat, hanya merintih. o Kondisi umum lemah, letargis. o Kekuatan otot pasien masih sangat lemah, ROM terbatas. o TTV N= 148 x/menit S= 37,1OC RR= 52 x/menit A : Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi o Fisioterapi general o Monitor kondisi umum pasien. o Memonitor kekuatan otot pasien. o Mengajarkan ROM pasif pada ibu. S : Ibu mengatakan “Ya Allah, Hmmmm”. O: o Ibu tampak menangis melihat kondisi bayinya. o Selalu mendampingi bayinya. o Tampak mengajak berbicara pada bayinya. A : Masalah cemas teratasi sebagian. P: Lanjutkan intervensi o Memotivasi ibu dan keluarga atas kondisi bayinya.



DAFTAR PUSTAKA http://repository.unissula.ac.id/10031/6/BAB%20I.pdf https://id.scribd.com/doc/259738340/ASUHAN-KEPERAWATAN-ASFIKSIA https://www.academia.edu/19608164/ASKEP_ASFIKSIA_FIX