Intervensi Keperawatan Asfiksia [PDF]

Citation preview

INTERVENSI KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN  Pola Nafas inefektif



TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI RASIONAL HASIL Klien memperlihatkan pola  Kaji frekwensi, kedalaman pernafasan  Kecepatan biasanya



berhubungan dengan



nafas yang efektif, dengan



hipoksia bayi ditandai



criteria:



DS:



dan  Catat



upaya



pernafasan,



termasuk  Penggunaan



penggunaan otot bantu pernafasan



kedalaman pernafasan



o -



meningkat apabila terjadi peningkatan kerja nafas



o Frekwensi



dengan:



dan ekspansi dada.



o bayi mengalami



adanya bunyi nafas seperti mengi,



ada



krekels,dll



obstruksi dan adanya bunyi nafas



:



jalan



ronki



nafas



dan



mengi adanya



kegagalan pernafasan



nafas



 Tinggikan kepala bayi dan bantu  Untuk



melemah,



mengubah posisi



o ekspansi dada



ekspansi



memungkinkan paru



dan



memudahkan pernafasan.



berkurang.  Berikan oksigen tambahan  Gangguan pertukaran



bila



menandakan



25x/m, o suara



pernafasan sebagai akibat



 Auskulatasi bunyi nafas dan catat  Bunyi nafas menurun/tak



o Bayi aktif



bradipneu



bantu



dari penigkatan kerja nafas



dalam rentang normal



DO:



otot



Klien gas



berhubungan dengan



bernafas



dan menurunkan kerja nafas memperlihatkan  Kaji tanda vital – pernafasan, nadi,  Sebagai indicator



perbaikan pertukaran



 Memaksimalkan



ventilasi, gas



tekanan darah.



adanya



secara



ASKEP ASFIKSIA



gangguan



system pernafasan Page 24



dlm



paru-paru



bayi



optimal



dan



terendam



cairan



jaringan



secara



ditandai dengan:



oksigenasi adekuat, 



dengan kriteria :



DS:



o Nafas



o -



Bayi



kembali



normal



DO: o bayi



Kaji frekwensi, kedalaman 



Berguna



dalam



derajat



distress



pernafasan dan tanda-tanda sianosis



evaluasi



setiap 2 jam.



pernafasan



adan/atau



o Bayi aktif.



kronisnya proses penyakit.



o Pada



Sianosis



pemeriksaan



mungkin perifer



mengalami



auskultasi



tidak



(terlihat pada kuku) atau



sianosis,



ditemukan lagi bunyi



sentral (terlihat sekitar bibir



tambahan pernafasan



dan atau telinga). Keabu-



o CRT:



>



3



abuan dan sianosis sentral



detik,



mengindikasikan



o bayi



hipoksemia.



mengalami bradipneu 25x/m.



beratnya



: 



Dorong pengeluaran sputum,  pengisapan



(suction)



bila



diindikasikan.



Kental, tebal dan banyaknya sekresi adalah sumber



utama



gangguan



pertukaran gas pada jalan nafas



kecil,



pengisapan



dibutuhkan bila batuk tidak efektif.  ASKEP ASFIKSIA



Lakukan



palpasi Page 25



fokal 



Penurunan getaran



fremitus



vibrasi



diduga



pengumpulan



ada



cairan



atau



udara terjebak. 



Observasi tingkat kesadaran,  selidiki adanya perubahan



Gelisah



dan



ansietas adalah manifestasi umum pada hipoksia, GDA memburuk



disertai



bingung/somnolen menunjukkan



disfungsi



serebral yang berhubungan 



Kolaborasi dengan tim medis pemberian O2 sesuai dengan indikasi



dengan hipoksemia. 



Dapat memperbaiki



/mencegah



memburuknya hipoksia.  Penurunan



CO



memperlihatkan  Pantau frekwensi/ irama jantung



Klien



 Takikardi dapat terjadi saat



berhubungan dengan



peningkatan curah jantung



jantung



suplai darah, O2 dan



dengan criteria:



meningkatkan



nutrisi menurun dengan: DS: o -



kejaringan



o Frekwensi jantung dan



berespon



ditandai



irama dalam rentang



hipoksia



normal o Tanda-tanda



vital



 Auskultasi bunyi jantung



ASKEP ASFIKSIA



Page 26



pada



untuk



curahnya demam,



 Memberikan deteksi dini dan terjadinya



dalam rentang normal



berupaya



komplikasi



mis,



Gagal janrtung



DO:



 Dorong tirah baring dalam posisi semi  Menurunkan



o denyut



fowler



jantung



beban



kerja



jantung, memaksimalkan curah jantung



menurun:



 Manifestasi dari penurunan



90x/m,



 Evaluasi keluhan lemas, palpitasi,



o tekanan darah



cardiac output



 Meningkatkan



menurun:



 Berikan oksigen suplemen



ketersediaan



oksigen untuk fungsi miokard



70/40mmHg o bayi mengalami sianosis, o CRT:



>



3



detik  Gangguan



perfusi



Klien



jaringan



perifer



perfusi perifer yang adekuat



berhubungan dengan



memperlihatkan  Kaji status mental klien secara teratur.



dengan criteria:



suplai darah, O2 dan



o Nadi perifer meningkat



nutrisi



kejaringan



o Kulit dan kuku tidak



perifer



menurun



ditandai dengan:



 Catat adanya penurunan kesadaran



 Mengetahui derajat hipoksia  Penurunan



kesadaran



merupakan



manifestasi



penurunan suplai darah dan oksigen



pucat



kejaringan



perifer



yang parah



o CRT< 2 detik



 Selidiki takipnea, sianosis, pucat, kulit



DS:



lembab. Catat kekuatan nadi perifer. ASKEP ASFIKSIA



Page 27



 suplai



darah



perifer



diakibatkan oleh penurunan



o -



curah



jantung



yang



dibuktikan oleh penurunan



DO:



perfusi kulit, penurunan nadi



o bayi  Berikan oksigen suplemen



mengalami







Dapat



sianosis pada



memperbaiki



kulit



memburuknya hipoksia pada



dan



/mencegah



otak



kuku, CRT: > 3



o



detik, o bayi nampak pucat  Gangguan



perfusi



jaringan



cerebral



berhubungan dengan



Klien menunjukkan perfusi  Kaji status mental klien secara teratur jaringan



cerebral



yang



adekuat dengan criteria:



suplai darah, O2 dan



o Tanda-tanda vital stabil



nutrisi



o Tidak



cerebral



kejaringan menurun



 Catat adanya penurunan kesadaran



 Penurunan



keadaran



merupakan



manifestasi



penurunan suplai darah dan



terjadi



oksigen kejaringan otak yang



penurunan kesadaran



parah



ditandai dengan: DS:



 Mengetahui derajat hipoksia



 Pantau tanda-tanda vital



 Sebagai



dasar



untuk



mengetahui adanya penurunan



o -



oksigen kejaringan otak



DO: ASKEP ASFIKSIA



Page 28



 Berikan oksigen sesuai indikasi



o bayi



 Menurunkan



mengalami



dapat



penurunan



vasodilatasi



yang



menyebabkan



tekanan



kesadaran,



hipoksia cerebral



dan



meningkat



/



terbentuknya edema.



o tekanan darah menurun: 70/40mmHg  Nutrisi kurang dari kebutuhan



tubuh



berhubungan dengan bayi



kekurangan



nutrisi



semenjak



Klien menunjukkan nutrisi yang



terpenuhi



 Kaji



sesuai



kebutuhan dengan criteria: o Berat



badan,



Tinggi



maturitas



refleks



berkenaan  Menentukan



metode



dengan pemberian makan (misalnya :



pemberian



makan



mengisap, menelan, dan batuk)



tepat untuk bayi



yang



 Auskultasi adanya bising usus, kaji  Pemberian makan pertama status fisik dan status pernapasan



badan, lingkar dada,



bayi



stabil



memiliki



dalam uterus ditandai



kepala,



perut



dan



peristaltik dapat dimulai 6-



dengan:



lingkar



lengan



atas



12 jam setelah kelahiran.



DS:



meningkat



DO:



rentang normal



o berat



dalam



o tinggi badan



pernapasan



ada



cairan parenteral di dan



cairan



peroral harus ditunda



bayi 2400 gram,



distres



indikasikan



badan



menurun:



Bila



 Kaji berat badan dengan menimbang  Mengidentifikasikan berat badan setiap hari, kemudian adanya resiko derajat dan dokumentasikan pada grafik resiko terhadap pola pertumbuhan bayi ASKEP ASFIKSIA



pertumbuhan. Bayi SGA Page 29



bayi: 40 cm,



dengan kelebihan cairan



o lingkar



ekstrasel



kemungkinan



lengan



kehilangan 15% BB lahir.



atas:12 cm,



Bayi SGA mungkin telah mengalami



o lingkar kepala:



penurunan



berat badan dealam uterus



30



cm,



atau mengalami penurunan



o lingkar



simpanan lemak/glikogen.



dada:28 cm, o lingkar perut:



 Memberikan  Pantau masukan dan pengeluaran.



50 cm



informasi



tentang masukan aktual



Hitung konsumsi kalori dan elektrolit



dalam



setiap hari



dengan



hubungannya perkiraan



kebutuhan



untuk



digunakan



dalam



penyesuaian diet.  Peningkatan  Kaji



tingkat



hidrasi,



perhatikan



fontanel, turgor kulit, berat jenis urine, kondisi membran mukosa, fruktuasi berat badan.



kebutuhan



metabolik dari bayi SGA dapat



meningkatkan



kebutuhan cairan. Keadaan bayi hiperglikemia dapat mengakibatkan pada



ASKEP ASFIKSIA



Page 30



bayi.



diuresi Pemberian



cairan intravena mungkin diperlukan



untuk



memenuhi



peningkatan



kebutuhan,



tetapi



harus



dengan hati-hati ditangani untuk



menghindari



kelebihan cairan  Kaji



tanda-tanda



hipoglikemia;  Karena glukosa adalah takipnea dan pernapasan tidak teratur, sumber utama dari bahan apnea, letargi, fruktuasi suhu, dan bakar untuk otak, diaphoresis. Pemberian makan buruk, kekurangan dapat gugup,



menangis,



nada



tinggi,



menyebabkan



kerusakan



gemetar, mata terbalik, dan aktifitas



SSP



kejang.



permanen.hipoglikemia secara



bermakna



meningkatkan



mobilitas



mortalitas serta efek berat yang pada



lama



bergantung



durasi



masing-



masing episode. Kolaborasi :  Pantau



Kolaborasi : pemeriksaan



laboratorium



sesuai indikasi ASKEP ASFIKSIA



Page 31



 Hipoglikemia dapat terjadi







Glukas serum



pada awal 3 jam lahir bayi







Nitrogen urea darah, kreatin,



SGA



osmolalitas



glikogen



serum/urine,



elektrolit urine  Berikan suplemen elektrolit sesuai indikasi misalnya kalsium glukonat 10%



saat



cadangan



dengan



cepat



berkurang



dan



glukoneogenesis



tidak



adekuat karena penurunan simpanan protein obat dan lemak.  Mendeteksi



perubahan



fungsi ginjal berhubungan dengan



penurunan



simpanan kadar



nutrien cairan



dan akibat



malnutrisi.  Ketidakstabilan metabolik pada bayi SGA/LGA dapat memerlukan untuk  Intoleransi aktifitas



Klien dapat



toleransi aktifitas/penurunan



bayi kekurangan O2



kelemahan dengan criteria:



ditandai dengan:



mempertahankan



homeostasis. menunjukkan  Kaji tanda-tanda vital, misalnya: TD,  Dapat digunakan



berhubungan dengan



o Tanda-tanda



nadi, pernafasan.



suplemen



sebagai



dasar/ petunjuk terjadinya intoleransi



vital  Kaji presipitator/ penyebab terjadinya  Biasanya kelemahan terjadi



ASKEP ASFIKSIA



Page 32



DS:



dalam rentang normal



o -



kelemahan



akibat



o Peningkatan tonus otot bayi



DO: o bayi nampak lemas



dan



o Gerakan



reflexs



ketidakseimbangan



antara  Berikan posisi yang nyaman bagi bayi



suplai



oksigen



dengan kebutuhan  Untuk



meningkatkan



sirkulasi pada bayi



meningkat



lemah,



 Berikan



o terjadi



tambahan



oksigen



indikasi



penurunan



sesuai



 Untuk meningkatkan suplai oksigen



dan menurunkan



kerja nafas.



kekuatan otot, gerakan



o



ekstremitas fleksi sedikit, o gerakan reflex sedikit.  Kecemasan orang tua



Orang



tua



klien



tidak  Beri kesempatan orang tua klien untuk  Ungkapan perasaan dapat



berhubungan dengan



mencemaskan



stress



anaknya dengan criteria:



orang dengan: DS:



psikologis tua



ditandai



keadaan



mengungkapkan perasaannya.



mengurangi



beban pikiran, juga agar



o Orang tua klien tampak



perawat



dapat



mengidentifikasi kecemasan



tenang



orang tua klien sehingga



o Orang tua klien ASKEP ASFIKSIA



membantu



Page 33



o orang



menerima keadaan dan



dapat melakukan intervensi



mengatakan



mengerti akan penyakit



selanjutnya.



merasa cemas



yang dialami anaknya



dan



tua



 Jelaskan



pada



orang



tua



keadaan anak-nya saat ini.



kawatir



orang



tua



dapat



mengetahui dan memahami keadaan anaknya.



mengenai



 HE pada orang tua klien tentang  Agar



keadaan



penyakit asfiksia



bayinya, o orang



tentang  Agar



orang



tua



klien



mengerti tentang penyakit asfiksia



tua



dan



dapat



selalu



melakukan



menanyakan



antisipasi/



apakah sakit



terhadap penyakit asfiksia



bayinya dapat



khususnya



sembuh,



kehamilan.



o orang



tua



berharap agar anaknya cepat sembuh, DO: o orang



tua



nampak gelisah, ASKEP ASFIKSIA



Page 34



tindakan pen-cegahan pada



saat



o cemas



dan



khawatir akan kondisi bayinya



ASKEP ASFIKSIA



Page 35