Intervensi Keperawatan [PDF]

Citation preview

INTERVENSI KEPERAWATAN NO DX 1.



2.



DIAGNOSA KEPERAWATAN Pola napas berhubungan hiperventilasi



tidak



Penurunan Curah berhubungan perubahan afterload



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL



INTERVENSI KEPERAWATAN



efektif NOC : NIC : dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Monitor vital sign selama 3 x 24 jam klien menunjukan 2. Berikan posisi untuk pola napas efektif dengan kriteria hasil memaksimalkan : ventilasi 3. Monitor suara napas  Suara napas yang bersih tambahan  Tidak ada dyspneu  Tanda tanda vital dalam rentang 4. Monitor pola napas 5. Atur intake dan output normal cairan untuk mengoptimalkan kesimbangan cairan. 6. Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen NOC : NIC : Jantung Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Pertahankan catatan dengan selama 3 x 24 jam penurunan cardiac intake dan output yang output klien terpenuhi dengan criteria akurat hasil : 2. Monitor vital sign



3.



 Tanda vital dalam rentang normal  Tidak ada edema paru, perifer dan ansietas  Tidak ada penurunan kesadaran  Warna kulit normal NOC ; Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan berhubungan dengan selama 3 x 24 jam pasien bertoleransi ketidaseimbangan antara terhadap aktivitas dengan criteria hasil suplai dan kebutuhan oksigen :  Berpartisipasi dalam kegiatan aktivitas fisik tanpa ada peningkatan, tekanan darah. RR,dan nadi.  Keseimbangan aktivitas dan istirahat.



3. Monitor hasil ekg 4. Kaji lokasi edema 5. Kolaborasi pemberian obat. NIC : 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas. 2. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan 3. Anjurkan keluarga klien untuk membantu ADL klien. 4. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas ( sesak napas, takikardi, pucat) 5. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/ istirahat pasien. 6. Mandikan klien setiap pagi



IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN 1



Nama : Tn”I” Tgl pengkajian: 14/05/2018 Tanggal Implementasi : 15/05/2018 NO DX I,II



HARI/ TGL



JAM



IMPLEMENTASI



EVALUASI



Selasa 15 mei 2018



22.00



1. Memonitor vital sign Hasil : TD : TD: 135/90, N : 75x/i, S:36,50C, P: 26x/menit 2. Kolaborasi dalam pemberian obat Hasil : Memberikan obat - Clopidogrel 75mg/oral - N-ACE 200mg/8jam/oral 3. Memberikan posisi untuk memaksimalkan ventilasi Hasil : posisi semi fowler 4. Memonitor pola napas seperti hiperventilasi,takipneu,dispnea



DX.I S: 1. Klien mengatakan sesak napas 2. Klien mengatakan sesak napas dirasakan memberat saat beraktivitas O: 1. Klien tampak sesak nafas 2. Terdapat suara nafas tambahan: ronkhi 3. Klien tampak lemas



II



22.00



I



22.30



I



Diagnosa medik : CHF NO RM : 841913



22.47



II II II



22.47 23.00 05.00



III 05.30



I, II



06.00



II



06.00



III



06.30



Hasil : Dispnea 5. Mengevaluasi adanya nyeri dada Hasil : tidak ada nyeri dada 6. Menganjurkan untuk menurunkan stress Hasil : klien mengikuti anjuran 7. Memonitor jumlah bunyi dan irama jantung Hasil : Tidak ada bunyi jantung tambahan. S1/S2 reguler. 8. Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas. Hasil : klien belum biasa banyak bergerak sehubungan sesak napas 9. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital : TD: 135/90, N : 75x/i, S:36,50C, P: 26x/menit 10. Melakukan pemeriksaan EKG Hasil : Sinus rhytm Normal axis Old Myocard Infark anterior HR : 75x/menit 11. Mengkaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan



4.



Terdapat retraksi dinding dada 5. TD : 135/90 mmhg N : 75x/i P : 26x/i S : 36,50C 6. Hasil EKG : Sinus rhytm Normal axis Old Myocard Infark anterior HR : 75x/menit A: masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi : 1. Monitor vital sign 2. Berikan posisi untuk memaksimalkan ventilasi 3. Monitor suara napas seperti dengkur 4. Monitor pola napas seperti hiperventilasi,takipneu 5. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan kesimbangan DX.II



III



07.00



III



07.15



Hasil : adanya sesak napas 12. Menganjurkan keluarga klien untuk S : 1. membantu ADL klien. Hasil : keluara klien membantu klien 2. dalam memenuhi ADL 13. Memonitor pola tidur dan lamanya 3. tidur/ istirahat pasien. Hasil : siang 2 – 3 jam , malam 7 – 8 jam



O: 1. 2. 3.



4. 5.



Klien mengatakan sesak napas klien mengatakan jantung berdebar-debar (palpitasi) Klien mengatakan mebgalami batuk berdahak semenjak seminggu yang lalu dengan konsistensi cair berwarna jernih Klien tampak sesak nafas Terdapat suara nafas tambahan: ronkhi TD : 135/90 mmhg N : 75x/i P : 26x/i S : 36,50C Akral dingin Hasil EKG : - Sinus rhytm - Normal axis - Old Myocard Infark anterior - HR : 75x/menit



6. 7.



Ejeksi fraksi : 29,5% Pengsian ulang kapiler memanjang > 3 detik 8. Kulit tampak pucat A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi: 1. Observasi TTV 2. Monitor balance cairan 3. Anjurkan untuk menurunkan stress 4. Monitor jumlah bunyi dan irama jantung DX.III S: 1. Klien mengatakan sesak napas 2. Klien mengatakan sesak napas dirasakan memberat saat beraktivitas 3. Klien mengatakan aktivitas dibantu oleh keluarga 4. klien mengatakan cepat lelah O: 1. Klien tampak sesak nafas



2. 3. 4.



5.



6.



4



Klien Nampak terbaring lemah Klien tampak lemas TD : 135/90 mmhg N : 75x/i P : 26x/i S : 36,50C Hasil EKG : Sinus rhytm Normal axis Old Myocard Infark anterior HR : 75x/menit Kekuatan otot 4 4 4



A : masalah belum tertasi P : Lanjutkan intervensi: 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas. 2. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan



3. Anjurkan keluarga klien untuk membantu ADL klien. 4. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas ( sesak napas, takikardi, pucat) 5. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/ istirahat pasien 6. Mandikan klien setiap pagi



IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN III



Nama : Tn”I” Tgl pengkajian: 14/05/2018 Tanggal Implementasi : 18/05/2018 NO DX III



HARI/ TGL



JAM



IMPLEMENTASI



1.



I,II



Jumat 08.00 18 mei 2018 10.00



II



10.00



3.



10.30



4.



11.00



5.



I



I



Diagnosa medik : CHF NO RM : 841913



2.



Membantu memenuhi kebutuhan DX.I mandi pasien S: Memonitor vital sign Hasil : TD : TD: 129/90, N : 75x/i, 0 S:36,5 C, P: 20x/menit Kolaborasi dalam pemberian obat Hasil : Memberikan obat - Clopidogrel 75mg/oral O: - N-ACE 200mg/8jam/oral 1. Memberikan posisi untuk memaksimalkan ventilasi 2. Hasil : posisi semi fowler Memonitor pola napas seperti 3.



EVALUASI



1. Klien mengatakan tidak merasa sesak lagi. 2. Klien mengatakan sesak napas berkurang setelah beraktivitas Tidak terdapat suara nafas tambahan Tidak terdapat retraksi dinding dada TD : 129/90 mmhg N :



II II



I,III



II,III



I,III



11.15 11.30



11.40



11.50



12.00



III



13.00



III



13.30



hiperventilasi,takipneu,dispnea Hasil : Dispnea 6. Mengevaluasi adanya nyeri dada Hasil : tidak ada nyeri dada 7. Menganjurkan untuk menurunkan stress Hasil : klien mengikuti anjuran 8. Memonitor jumlah bunyi dan irama jantung Hasil : Tidak ada bunyi jantung tambahan. S1/S2 reguler. 9. Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas. Hasil : klien belum biasa banyak bergerak sehubungan sesak napas 10. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital : TD: 129/90, N : 75x/i, S:36,50C, P: 20x/menit 11. Mengkaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Hasil : adanya sesak napas 12. Menganjurkan keluarga klien untuk membantu ADL klien. Hasil : keluara klien membantu klien



75x/i P : 20x/i S : 36,50C 4. Hasil EKG : - Sinus rhytm - Normal axis - Old Myocard Infark anterior - HR : 75x/menit A: Masalah teratasi P : ---------------------DX.II S: 1. Klien mengatakan tidak merasa sesak napas lagi. 2. klien mengatakan terkadang jantung masih terasa berdebardebar (palpitasi) O: 1. Pernapasan teratur



III



13.45



dalam memenuhi ADL 13. Memonitor pola tidur dan lamanya tidur/ istirahat pasien. Hasil : siang 2 – 3 jam , malam 7 – 8 jam



2. TD : 129/90 mmhg N : 75x/i P : 20x/i S : 36,50C 3. Akral hangat 4. Hasil EKG : - Sinus rhytm - Normal axis - Old Myocard Infark anterior - HR : 75x/menit 5. Ejeksi fraksi : 29,5% 6. Pengsian ulang kapiler < 3 detik A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi: 1. Observasi TTV 2. Monitor balance cairan 3. Anjurkan untuk menurunkan stress 4. Monitor jumlah bunyi dan irama jantung DX.III S:



1. Klien mengatakan tidak merasa sesak napas lagi. 2. Klien mengatakan sesak napas dirasakan berkurang setelah beraktivitas 3. Klien mengatakan sebagian aktivitas masih dibantu oleh keluarga. O: 1. Klien Nampak terbaring lemah 2. Klien tampak lemas 3. TD : 129/90 mmhg N : 75x/i P : 20x/i S : 36,50C 4. Hasil EKG : - Sinus rhytm - Normal axis - Old Myocard Infark anterior - HR : 75x/meni



5. Kekuatan otot 4 4 4 4 A : masalah belum tertasi P : Lanjutkan intervensi: 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas. 2. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan 3. Anjurkan keluarga klien untuk membantu ADL klien. 4. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas ( sesak napas, takikardi, pucat) 5. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/ istirahat pasien 6. Mandikan klien setiap pagi