Asuhan Keperawatan Dermatitis Fidela Ladiba [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DERMATITIS



Nama : FIDELA LADIBA Npm : 18190100053



PROGAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU 2020



A. Data Umum Nama



: Ny. L



Umur



: 60 Tahun



Alamat



: Jl. Mawar 2



Pendidikan



: SD



Keluarga yang dapat dihubungi : Tn. I Telp



: 08973349957



Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh) : Klien pernah terjatuh karena kehilangan keseimbangan Riwayat penyakit dahulu : hipertensi Riwayat penggunaan obat-obatan : - sucralfate 3x1 tbs - omeprazole 2x1 caps B. Pengklajian Fisik 1. Data Klinik : TD N



: 130/70mmHg : 80x/i



S RR



: 36.5°C : 20x/i



2. Pernafasan dan Sirkulasi :  Frekuensi nafas : 20x/mnt  Kualitas :  normal



 dangkal



 cepat



 Batuk :  ya  tidak  Auskultasi : 



Lobus kanan atas :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal







Lobus kiri atas :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal







Lobus kanan bwh :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal







Lobus kiri bwh :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal







Lainnya: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………



3. Metabolik Integumen  Kulit : 



Warna :  normal,  pucat,  cianosis,  kuning,







Turgor :  normal,  menurun







Lecet :  tidak,  ya ! sebutkan , tangan sebelah kanan







Bengkak :  tidak,  ya







Bercak :  tidak,  ya



 Mulut : 



Gusi :  normal,  putih,  lecet,







Gigi :  normal,  lainnya. Sebutkan,



 Abdomen : I : tidak ada klainan pada abdomen A : Bising usus normal P : Tidak ada nyeri tekan dan idak ada benjolan. P : normal Peristaltik usus :  ada,  tidak ada 4. Persarafan sensori:  Pupil :  sama,  tidak sama.  Reaksi terhadap cahaya : 



Kiri :  ya,  tidak,







Kanan :  ya,  tidak



 Mata :  jelas,  berair  kabur 5. Muskuloskeletal



 Range of Motion :  penuh,  tidak,( menua)  Keseimbangan :  stabil,  tidak stabil  Menggenggam 



Kanan : :  kuat,  lemah







Kiri



:  kuat,  lemah



 Kekuatan otot tangan :







Kanan : :  kuat,  lemah







Kiri







Lainnya:



:  kuat,  lemah



 C. Pengkajian Fungsional Indeks Katz Termasuk kategori yang manakah klien ?  A. Kemandiran dalam



makan, kontinensia (BAB,BAK), berpindah, pergi ke toilet,



berpakaian, dan mandi B. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI SATU dari fungsi tersebut C. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI dan SATU fungsi tambahan D. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN dan SATU fungsi tambahan E. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, PERGI KE TOILET dan SATU fungsi tambahan F. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, PERGI KE TOILET , BERPINDAH dan SATU fungsi tambahan G. Ketergantungan pada ke ENAM fungsi tersebut H. Lain-lain Keterangan : mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan, dan bantuan aktif dari orang lain D. Kognitif dan Perseptual  Status mental : 



Tingkat kesadaran : composmentis







Afasia : tidak







Dimensia :  ya,  tidak







Orientasi :  normal,  bingung,  tidak ada respon



 Bicara :  normal,  gagap,  afasia,  bloking  Bahasa yang digunakan : indonesia  Kemampuan membaca :  bisa,  tidak  Kemampuan interaksi :  sesuai,  tidak.  Pendengaran :  normal,  terganggu kanan/kiri,  tuli kanan/kiri,  alat bantu pendengaran,  tinitus  Penglihatan :  normal,  kacamata,  lensa kontak,  terganggu kanan/kiri,  buta kanan/kiri  kabur kanan/kiri,  Vertigo :  ya,  tidak  Lainnya: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………  Pengkajian MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) Nama pasien



: Ny. L



Tanggal wawancara : 14 Sept 2020 Item



Pertanyaan



Keterangan



Nilai



Orientasi Orientasi



Skor Max 5 5



1 2



Sekarang (hari), (tgl), (bulan), (tahun) siang /malam Sekarang kita berada dimana ? (nama panti) (kelurahan) (kecamatan) (kota) (provinsi) Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda; almari, sepatu, buku, satu detik untuk setiap benda. Lansia mengulang ke 3 nama benda tersebut. Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar Hitunglah mundur dari serial 7 point dan berhenti setelah lima hitungan atau disuruh mengeja terbalik kata “ WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai) Tanyakan kembali nama 3 benda yang telah disebutkan di atas. Berilah nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar Apakah nama benda ini ? Perlihatkan pensil dan jam tangan (nilai 2). Jika jawaban benar



Registrasi



3



2



5



1



Mengingat



3



2



Bahasa



2



2



7



Ulangi kalimat berikut : “tanpa kalau, dan, atau, tetapi”



Bahasa



1



1



8



Bahasa



3



2



Bahasa



1



1



10



Laksanakan 3 buah perintah ini:” Peganglah selembar kertas dengan tangan kanan, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkan di lantai! Bacalah dan laksanakan perintah berikut : “Angkat tangan kiri anda! (nilai 1) Tulislah sebuah kalimat : “Senyum sehat jiwa” (nilai 1)



Bahasa



1



1



11



Tirulah gambar ini :



Bahasa



1



1



3



4 5 6



9



Atensi kalkulasi



dan



1 3



Skor total



30



17



Catatan : Klien tidak memiliki gangguan kognitif E. Lingkungan  Jenis lantai rumah :  tanah,  tegel,  porselin  Kondisi lantai :  licin,  lembab,  kering  Tangga rumah : 



 Tidak ada







 Ada :  aman (ada pegangan),  tidak aman



 Penerangan :  cukup,  kurang  Tempat tidur :  aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),  tidak aman  Alat dapur :  berserakan,  tertata rapi  WC : 



 Tidak ada







 Ada :  aman (posisi duduk, ada pegangan),  tidak aman (lantai licin, tidak ada pegangan)



 Kebersihan lingkungan :  bersih (tidak ada barang membahayakan),  tidak bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)  Lain : ............................................................................................................. F. Pengetahuan Banyak keluhan yang dirasakan G. Konsep Diri  Gambaran diri



: sudah menyadari banyak perubahan dan penurunan fisiknya



 Identitas Diri



: sering bertegursapa dengan penduduk sekitar



 Peran



: sebagai warga lansia



 Ideal Diri



: selalu bersyukur



 Harga Diri



: selalu percaya diri



G. Masalah Kesehatan Kronis NO



Keluhan kesehatan yang dirasakan klien Selalu Serin



Jaran



Tidak



dalam waktu 3 bulan terakhir berkaitan (3)



g (1)



pernah



g (2)



A



B



C



D



E



F



G



H



dengan fungsi-fungsi. Fungsi penglihatan 1.     Penglihatan kabur 2.     Mata berair 3.     Nyeri pada mata Fungsi pendengaran 4.     Pendengaran berkurang √ 5.     Telinga berdenging Fungsi paru (pernapasan) 6.     Batuk lama disertai keringat malam 7.     Sesak nafas 8.     Berdahak/sputum Fungsi Jantung jantung 9.     berdebar-debar 10.  Cepat lelah √ 11.  Nyeri dada Fungsi pencernaan 12.  Mual/muntah 13.  Nyeri ulu hati 14.  Makan dan minum banyak (berlebihan) 15.  Perubahan kebiasaan BAB (mencret/sembelit) Fungsi pergerakan 16.  Nyeri kaki saat berjalan 17.  Nyeri pinggang atau tulang belakang 18.  Nyeri persendian/bengkak Fungsi persarafan 19.  Lumpuh/kelemahan pada tangan dan kaki 20.  Kehilangan rasa 21.  Gemetar/tremor 22.  Nyeri/pegal pada daerah tengkuk Fungsi saluran perkemihan 23.  Buang air kecil banyak 24.  Sering BAK pada malam hari 25.  Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih



(ngompol) JUMLAH Analisi hasil : ·         Skor ≤ 25              : tidak ada masalah kesehatan kronis ·         Skor 26-50            : masalah kesehatan kronis sedang ·         Skor ≥ 51              : masalah kesehatan kronis berat



(0) √ √ √



√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 6



14



12



H . GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)



Lingkari jawaban sesuai dengan keadaan anda pada pertanyaan di bawah ini



No



Pertanyaan



1



Apakah anda merasa puas dengan hidup anda ?



Jawaban Ya Tidak



2



Apakah anda sering merasa tidak berminat untuk melakukan kegiatan ?



Ya



Tidak



3



Apakah anda merasa hidup anda terasa hampa / tidak bermakna ?



Ya



Tidak



4



Apakah anda sering merasa bosan / jenuh?



Ya



Tidak



5



Apakah anda sangat bersemangat di setiap waktu ?



Ya



Tidak



6



Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?



Ya



Tidak



7



Apakah anda sering merasa bahagia setiap waktu?



Ya



Tidak



8



Apakah anda sering merasa tidak berdaya?



Ya



Tidak



9



Apakah anda lebih suka diam di rumah daripada keluar atau melakukan Ya



Tidak



sesuatu hal yang baru? 10



Apakah anda merasa memiliki masalah memori/ingatan daripada orang Ya



Tidak



lain? 11



Apakah menurut anda sangat menyenangkan bisa hidup saat ini?



Ya



Tidak



12



Apakah anda merasa kurang berharga/bernilai saat ini ?



Ya



Tidak



13



Apakah anda merasa banyak tenaga (energi)?



Ya



Tidak



14



Apakah anda merasa tidak ada harapan saat ini?



Ya



Tidak



15



Apakah anda merasa orang lain berada pada posisi yang lebih baik dari Ya



Tidak



pada anda? Penilaian depresi dengan menghitung total skor seluruh jawaban kemudian diklasifikasikan dalam 4 kategori yaitu skor 0 – 4 kategori normal, skor 5 -8 kategori ringan, skor 9 – 11 kategori sedang dan 12 – 15 kategori depresi berat.



J. ANALISA DATA NO 1



DATA DS : - Klien mengtakan tidak bisa tidur jika tangan merasa gatal



PROBLEM Sabun, detergen, zat kimia lain, allergen



ETIOLOGI Gangguan rasa nyaman gatal b/d gejala terkait penyakit



-



DO: -



Klien mengatakan gatal tidak hilang jika tidak digaruk Klien mengatakan tidak nyaman jika terus mengaruk bagian punggung tangan Klien nampak gelisah Klien terus menggaruk bagian tangan Terdapat bekas gatalgatal berwarna merah meraadang



Sel Langerhans & makrofag Sel T Sensitisasi sel T oleh saluran limfe Sel efektor mengeluarkan limfokin Gatal Gang. Rasa nyaman gatal



2



DS: -



-



DO : -



3



Dermatitis klien mengatakan tangan bagian punggung sangat gatal jika terkena air Klien mengatakan mengaruk sampai lecet dan keluar darah Kulit nampak ada lesi dan berdarah sedikit bernanah Kulit kering dan keriput Kulit banyak bekas koreng akibat garukan



DS : Klien mengeluh peradangan pada lapisan atas kulit yang menyebabkan rasa gatal.



Resiko Infeksi b/d gangguan integritas kulit



Gatal dan rubor



Sensasi menggaruk



Lapisan epidermis terbuka invasi bakteri



Pelepasan toksik bakteri



Endogen ( stress emosional Makanan )



Kerusakan interigitas kulit b/d gangguan sensasi menggaruk



Klien mengatakan gatal di sekitar punggung tangan Klien mengatakan jika terkena air gatal bertamba DO : Klien terlihat menggaruk-garuk area kulit Klien tampak gelisah - kulit terdapat lesi adanya sedikit darah dan nanah Turgor kulit menurun Kulit bersisik dan kering



Dikonsumsi atau kontak langsung



Iritan kontak dengan Ag



Oleh sel plasma dan basofil membuat Ab IgE



Memicu proses degranulasi



Pelepasan mediaor kimia berlebih



Terjadi sensitifitas pada kulit



Dermatitis



Gatal dan rubor



Reaksi menggaruk yang berlebih K. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman gatal b/d gejala terkait penyakit 2. Resiko Infeksi b/d gangguan integritas kulit 3. Kerusakan interigitas kulit b/d gangguan sensasi menggaruk



L. RENCANA KEPERAWATAN NO 1



DIAGNOSA Gangguan rasa nyaman



TUJUAN\NOC INTERVENSI/NIC Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 2x24 Menejemen pruiritus dan Manajemen lingkungan



(gatal) b/d gejala terkait



jam diharapkan tidak gangguan rasa nyaman



penyakit



dengan kriteria hasil: No 1. 2. 3. 4 5



Outcome Nyeri Cemas Tidak dapat beristirahat Rasa gatal Rasa takut



Kaji 4 3 2 2 3



Target 5 5 5 5 5



-



Kaji penyebab rasa gatal



-



Memberikan antipruritik sesuai kebutuhan



-



Memberikan kompres dingin untuk meringankan iritasi



-



Mengolesi losion mengandung obat sesuai kebutuhan klien



-



Sediakan lingkungan yang bersih



-



Memonitor kulit terutama daerah tonjolan tubuh terhadap tanda –tanda tekanann atau iritan



-



Berikan sumber-sumber edukasi yang relevan dan berguna mengenai menejemen penyakit dan cedera pada psien dan keluarga jika sesuai



2



Risiko infeksi b/d



Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 2x24



gangguan integritas



jam diharapkan tidak terjadi infeksi dengan



kulit



kriteria hasil:



-



Lakukan pemeriksaan fisik untuk mengidenfikasi kerusakan kulit



-



Berikan krim dan lusionyang mengandung obat,



No Outcome 1. Mengenali fakktor



Kaji Target 3 5



risiko individu terkait 2.



infeksi Mengetahui



2



5



konsekuensi terkait 3.



infeksi Mengidentifikasi resiko



sesuai dengan kebutuhan kien -



Berikan krim antihistamin sesuai kebutuhan



-



Berikan kompres dingin untuk meringankan iritasi



-



ptotongan kuku dalam keadaan pendek 3



5



-



4



3



5



5



Intruksikan pasien untuk menggunakan telapak tangan ketika menggosok area kulit yang luas



yang berhubungan dengan risiko infeksi Menginfeksi tanda dan



Intruksikan mandi dengan air hangat kuku dan tepuk-tepuk arean kulit yang kering



infeksi dalam aktivitas sehari- hari Mengetahui perilaku



Intruksikan pasien untuk mempertahankan



untuk mengurangi rasa gatal. 3



5



gejala infeksi         Hasil pengukuran tanda vital dalam batas normal. - RR :16-20 x/menit - N : 70-82 x/menit - T : 36,5 C - TD : 130/80 mmHg       Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi



-



Lakukan tekni aseptic dan antiseptic dalam melakukan tindakan pada pasien



-



Ukur tanda vital tiap 4-6 jam



-



Observasi adanya tanda-tanda infeksi



3



Kerusakan Itegritas kulit



(kalor,dolor, rubor, tumor, infusiolesa) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama



-



Mempertahankan kelembapan kulit



b/d. gangguan menggaruk



2x 24 jam kerusakan integritas kulit klien



-



Ikuti prinsip 5 benar pemberian obat



dapat berkurang dengan kriteria:



-



Mengurangi rasa gatal.



-



 Pergunakan sarung tangan jika merawat lesi



-



Jaga agar alat tenun selau dalam keadaan bersih



No Outcome 1. Rasa gatal setempat



Kaji Target 2 5



2. 3. 4



(lokal) Ruam kulit setempat Eritema setempat Peningkatan suhu kulit



2 3 3



5 5 5



5



setempat Edema setempat



3



5



dan kering -



Libatkan keluarga dalam memberikan bantuan pada pasien



-



Gunakan sabun yang mengandung pelembab atau sabun untuk kulit sensitive



-



Oleskan/berikan salep atau krim yang telah diresepkan 2 atau tiga kali per hari.



-



Monitor adanya efek samping lokal dan sistemik dari pengobatan



M. CATATAN PERKEMBANGAN HARI/TGL



DX. NO 1



IMPLEMENTASI - mengakaji penyebab rasa gatal -



Memberikan antipruritik sesuai kebutuhan



EVALUASI S: -



Klien mengatakan merasa kurang nyaman dengan rasa gatal



PARAF



-



Memberikan kompres dingin untuk



-



meringankan iritasi -



Mengolesi losion mengandung



– gatal muncul O:



obat sesuai kebutuhan klien



-



Klien nampak gelisah



Sediakan lingkungan yang bersih,



-



Klien terus mengaruk kulit



sepeerti tempat tidur yang bersih,



-



Terdpat bekas krim lotion di bagian tangan



pakian yang bersih -



Klien susah untuk istirahat tidur jika gatal



yang gatal



Memonitor kulit terutama daerah



A: Masalah Teratasi sebagian



tonjolan tubuh terhadap tanda –



P : intervensi Dilanjutkan



tanda tekanann atau iritan -



memberikan sumber-sumber edukasi yang relevan dan berguna mengenai menejemen penyakit dan cedera pada psien dan keluarga jika sesuai



Rabu, 9 sept



2



-



2020



melakukan pemeriksaan fisik



S:



untuk mengidenfikasi kerusakan



-



kulit -



gatalnya



memberikan krim dan lusionyang



-



mengandung obat, sesuai dengan kebutuhan kien



klien mengatakan sudah berkurang gatal – klien mengatakan mencuci bagian tangan dengan air hangat kuku



O:



-



memberikan krim antihistamin



-



kulit klien sudah berkurang lesi



sesuai kebutuhan



-



Kulit masih nampak merah



memberikan kompres dingin untuk



A: masalah teratasi sebagian



meringankan iritasi



P: intervensi dilanjutkan



mengintruksikan pasien untuk mempertahankan ptotongan kuku dalam keadaan pendek



-



mengintruksikan mandi dengan air hangat kuku dan tepuk-tepuk arean kulit yang kering



-



menganjurkan pasien untuk menggunakan telapak tangan ketika menggosok area kulit yang luas untuk mengurangi rasa gatal.



-



Memberikan tekni aseptic dan antiseptic dalam melakukan tindakan pada pasien



3



-



Memonitor tanda vital tiap 4-6 jam



-



mengobservasi adanya tanda-tanda



-



infeksi Mempertahankan kelembapan kulit S:



-



Mengurangi rasa gatal.



-



klien mengatakan gatal masih sedikit –



-



 Menggunakan sarung tangan jika



dikit



merawat lesi -



Melibatkan



keluarga



dalam



memberikan bantuan pada pasien -



Menngunakan



sabun



yang



kering O: -



mengandung pelembab atau sabun untuk kulit sensitive -



mengoleskan/berikan salep atau



klien mengatakan kulit sudah tidak terlalu



klien melakukan pengobatan sesuai yang dianjurkan perawat



-



kulit klien terlihat lembab di bagian punggung tangan



krim yang telah diresepkan 2 atau A: Masalah teratasi sebagian tiga kali per hari. Memonitor adanya efek samping lokal dan sistemik dari pengobatan



P: Intervensi dilanjutkan