Asuhan Keperawatan Inpartu Kala 2 Bu Hilda [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.E DENGAN DIAGNOSA MEDIS G2P1A0, INPARTU KALA 2 DI RUANG KEBIDANAN RUMAH SAKIT MARTHEN INDEY JAYAPURA



Oleh kelompok II : Abu Khori Bagus Putro Mahendra Diana Abidondifu Frengki K Weremba Intan Aulia Pairin Kristina YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN AKADEMI KEPERAWATAN RS. MARTHEN INDEY J A Y A P U RA 2020



KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas limpahan rahmat dan karunia-Nya kepada penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan lancar. Penulisan makalah ini bertujuan untuk memenuhi salah satu tugas yang diberikan oleh dosen pengampuh mata kuliah Keperawatan Maternitas oleh Ibu, Hilda NK, S.st, MPH. Makalah ini ditulis dari hasil penyusunan data-data sekunder yang penulis peroleh dari buku panduan yang berkaitan dengan Keperawatan Maternitas serta infomasi dari media massa yang berhubungan dengan Keperawatan Maternitas, tak lupa penyusun ucapkan terimakasih kepada pengajar mata kuliah Keperawatan Maternitas atas bimbingan dan arahan dalam penulisan makalah ini. Juga kepada rekan-rekan mahasiswa yang telah mendukung sehingga dapat diselesaikannya makalah ini. Penulis harap, dengan membaca makalah ini dapat memberi manfaat bagi kita semua, dalam hal ini dapat menambah wawasan kita, khususnya bagi penulis. Memang makalah ini masih jauh dari sempurna, maka penulis mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi perbaikan menuju arah yang lebih baik. Jayapura, 15 Juni 2020



Penyusun



BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Tingginya kasus kesakitan dan kematian ibu di banyak Negara berkembang terutama disebabkan oleh perdarahan persalinan, eklamsia, sepsis, dan komplikasi keguguran. Sebagian besar penyebab utama kesakitan dan kematian ibu tersebut sebenarnya dapat dicegah melalui upaya pencegahan yang efektif. Asuhan kesehatan ibu selama dua dasawarsa terakhir terfokus kepada : keluarga berencana untuk lebih mensejahterakan anggota masyarakat. Asuhan neonatal trfokus untuk memantau perkembangan kehamilan mengenai gejala dan tanda bahaya, menyediakan persalinan dan kesediaan menghadapi komplikasi. Asuhan pasca keguguran untuk penatalaksaan gawat darurat keguguran dan komplikasinya serta tanggap terhadap kebutuhan pelayanan kesehatan reproduksi lainnya. Persalinan yang bersih dan aman serta pencegahan kajian dan bukti ilmiah menunjukan bahwa asuhan persalinan bersih, aman dan tepat waktu merupakan salah satu upaya efektif untuk mencegah kesakitan dan kematian. Penatalaksanaan komplikasi yang terjadi sebelum, selama dan setelah persalinan. Dalam upaya menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu perlu diantisipasi adanya keterbatasan kemampuan untuk menatalaksanakan komplikasi pada jenjang pelayanan tertentu. Kompetensi petugas, pengenalan jenis komplikasi dan ketersediaan sarana pertolongan menjadi penentu bagi keberhasilan penatalaksanaan komplikasi yang umumnya akan selalu berada menurut derajat keadaan dan tempat terjadinya. Persalinan saat ini menjadi momok yang ditakutkan dikalangan ibu, khususnya ibu hamil. Tidak sedikit ibu dan bayinya mengalami kegawatdaruratan dan sampai pada akhirnya tak dapat terselamatkan yang pada akhirnya menyebabkan meningkatnya angak kematian ibu dan anak. Akan tetapi hal tersebut dapat diminimalisir dengan asuhan persalinan. Asuhan persalinan kala I, II, III, dan IV memegang kendali penting pada ibu selama persalinan karena dapat membantu ibu dalam mempermudah proses persalinan, membuat ibu lebih yakin untuk menjalani proses persalinan serta untuk mendeteksi komplikasi yang mungkin terjadi selama persalinan dan ketidaknormalan dalam proses persalinan. B. TUJUAN Adapun tujuan yang ingin dicapai dalam penyusunan makalah ini, sebagai berikut : 1. Mendukung ibu, pasangan dan keluarga selama persalinan dan periodenya.



2. 3. 4. 5.



Member reaksi terhadap kebutuhan ibu, pasangan dan keluarga. Mencegah, mendeteksi dan menangani komplikasi dengan tepat. Mengantisipasi masalah potensial. Menjelaskan secara umum mengenai faktor yang mempengaruhi persalinan.



BAB II KONSEP DASAR A. PENGERTIAN Persalinan adalah suatu proses dimana fetus dan plasenta keluar dari uterus, ditandai dengan peningkatan aktifitas myometrium (frekuensi dan intensitas kontraksi) yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks serta keluarnya lendir darah (“show”) dari vagina. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2001) Menurut WHO persalinan normal adalah : persalinan yang dimulai secara spontan, beresiko rendah pada awal persalinan dan tetap demikian selama proses persalinan. Dari seluruh persalinan, didapatkan lebih dari 80% proses persalinan berjalan normal dan sekitar 15-20% terjadi komplikasi persalinan. UNICEF dan WHO menyatakan bahwa hanya 5% - 10% saja yang membutuhkan seksio sesarea. Namun kenyataannya menurut sensus survey demografi dan kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007 bahwa kematian ibu penyebab utama adalah komplikasi karena partus lama. Insiden ini menyebabkan persalinan sering berlangsung ditengah proses persalinan dengan tindakan. B. ETIOLOGI Sebab-sebab terjadinya persalinan sampai saat ini belum diketahui secara pasti, kemungkinan adanya banyak faktor yang saling berkaitan, sehingga pemicu persalinan menjadi multifaktor. Beberapa teori yang kompleks yang dianggap berpengaruh terhadap kejadian persalinan, yaitu faktor hormon, fetus, plasenta, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi. C. PATOFISIOLOGI 1. Kala satu (kala pembukaan) Kala satu persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus atau dikenal dengan “his” yang teratur dan meningkat (baik frekuensi maupun kekuatannya) hingga serviks berdilatasi hingga 10 cm (pembukaan lengkap) atau kala pembukaan berlangsung dari mulai adanya pembukaan sampai pembukaan lengkap. Pada permulaan kala satu, his yang timbul tidak begitu kuat sehingga ibu masih koperatif dan masih dapat berjalan-jalan. Kala satu persalinan dibagi menjadi tiga fase, yaitu:



a.



2.



Fase laten 1) Pembukaan servik 0 cm (awal) sampai 5 cm (akhir). 2) Kontraksi tidak teratur dan kemajuan dari teratur menjadi ringan ke sedang, durasi 5 sampai 30 menit terpisah, 30 sampai 45 detik. 3) Pembukaan dan penipisan servik sebagian. 4) Pecahnya membrane/ketuban secara spontan (SROM) atau pecahnya membran/ketuban buatan (AROM). 5) Ibu banyak berbicara dan bersemangat. b. Fase aktif : Tahap 1 berakhir 8 sampai 20 jam (primigravida) atau 2 sampai 14 jam (multigravida/multipara) setelah mencapai fase ini. 1) Pembukaan servik 4 cm (awal) sampai 7 cm (akhir) 2) Kontraksi tidak teratur, sedang menjadi kuat, durasi 3 sampai 5 menit terpisah, 40 sampai 70 detik. 3) Servik membuka 7 cm dengan penipisan servik yang cepat. 4) Dimulainya penurunan janin. 5) Ibu menjadi sangat cemas dan gelisah seiring dengan kontraksi yang intensif; perasaan ketidaberdayaan mungkin dilaporkan. c. Fase transisi : Berakhir saat pembukaan lengkap pada 10 cm 1) Pembukaan serviks 8 sampai 10 cm. 2) Kontraksi teratur, kuat menjadi sangat kuat, durasi 2 sampai 3 menit terpisah, 45 sampai 90 detik. 3) Ibu lelah, marah, gelisah dan merasa tidak berdaya dan tidak mampu menangani persalinan (ini adalah fase tersulit dalam persalinan). 4) Mual dan muntah dan sensasi kebutuhan untuk memiliki gerakan usus mungkin terjadi. 5) Desakan untuk mengejan terjadi. 6) Blood show/pengeluaran lendir darah meningkat seiring dengan pengeluaran air ketuban. Kala dua (pengeluaran bayi) Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan kelahiran bayi. Kala dua disebut juga dengan kala pengeluaran bayi. Tanda dan gejala kala dua adalah: a. Ibu merasa ingin meneran bersama dengan terjadinya kontraksi. b. Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan/atau vaginanya. c. Perineum menonjol. d. Vulva-vagina dan spingter ani membuka. e. Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.



3.



4.



Pada kala dua persalinan his/kontraksi yang semakin kuat dan teratur. Umumnya ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap dengan diikuti keinginan meneran. Kedua kekuatan, his dan keinginan untuk meneran akan mendorong bayi keluar. Kala dua berlangsung hingga 2 jam pada primipara dan 1 jam pada multipara. Pada kala dua, penurunan bagian terendah janin hingga masuk ke ruang panggul sehingga menekan otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa ingin meneran, karena adanya penekanan pada rektum sehingga ibu merasa seperti mau buang air besar yang ditandai dengan anus membuka. Saat adanya his bagian terendah janin akan semakin terdorong keluar sehingga kepala mulai terlihat, vulva membuka dan perineum menonjol. Kala tiga (pelepasan uri) Kala tiga persalinan disebut juga dengan kala uri atau kala pengeluaran plasenta. Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Setelah kala dua persalinan, kontraksi uterus berhenti sekitar 5 sampai 10 menit. Dengan lahirnya bayi, sudah mulai pelepasan plasenta pada lapisan Nitabuch, karena sifat retraksi otot rahim. Lepasnya plasenta sudah dapat diperkirakan dengan memperhatikan tanda-tanda: a. Perubahan bentuk uterus dan tinggi fundus uteri. 1) Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh dan umum tinggi fundus uteri di bawah pusat. 2) Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus berubah bentuk menjadi seperti buah pear/alpukat dan tinggi fundus uteri menjadi di atas pusat. b. Tali pusat bertambah panjang. c. Terjadi semburan darah secara tiba-tiba perdarahan (bila pelepasan plasenta secara Duncan/dari pinggir). Masalah/komplikasi yang dapat muncul pada kala tiga adalah retensio plasenta, plasenta lahir tidak lengkap, perlukaan jalan lahir. Pada kasus retensio plasenta, tindakan manuak plasenta hanya dapat dilakukan dengan pertimbangan terdapat perdarahan. Kala empat (pemantauan) Kala empat dimulai dari setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah itu. Pada kala paling sering terjadi perdarahan postpartum, yaitu pada 2 jam pertama postpartum. Masalah/komplikasi yang dapat muncul pada kala empat adalah perdarahan yang mungkin disebabkan oleh atonia uteri, laserasi jalan lahir dan sisa plasenta. Oleh karena itu



harus dilakukan pemantauan, yaitu pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam. Pemantauan pada kala IV dilakukan: a. Setiap 15 menit pada satu jam pertama pascapersalinan. b. Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan. c. Jika utrus tidak berkontraksi dengan baik, lakukan penatalaksanaan atonia uteri yang sesuai. Kontraksi uterus selama kala empat umumnya tetap kuat dengan amplitudo sekitar 60 sampai 80 mmHg, kekuatan kontraksi ini tidak diikuti oleh interval pembuluh darah tertutup rapat dan terjadi kesempatan membentuk trombus. Melalui kontraksi yang kuat dan pembentukan trombus terjadi penghentian pengeluaran darah postpartum. Kekuatan his dapat diperkuat dengan memberi obat uterotonika. Kontraksi ikutan saat menyusui bayi sering dirasakan oleh ibu postpartum, karena pengeluaran oksitosin oleh kelenjar hipofisis posterior. Pengeluaran oksitosin sangat penting yang berfungsi: a. Merangsang otot polos yang terdapat disekitar alveolus kelenjar mamae, sehingg ASI dapat dikeluarkan. b. Oksitosin merangsang kontraksi uterus dan mempercepat involusi uteri. c. Kontraksi otot uterus yang disebabkan oksitosin mengurangi perdarahan postpartum. D. TANDA DAN GEJALA PERSALINAN 1. Gejala awal a. Lightening/drapping Proses terjadinya penurunan bagian kepala janin memasuki pintu bawah panggul. Lightening terjadi beberapa minggu atau beberapa jam sebelum persalinan. Penurunan kepala janin biasanya bervariasi waktunya pada primigravida maupun multigravida. Pada primigravida penurunan kepala berlangsung pada usia kehamilan 36 minggu dan pada multigravida berlangsung pada usia kehamilan 38 minggu. Proses lightening dipengaruhi oleh adanya peregangan pada jaringan otot dan bagian persendian tulang pelvis, diameter pelvis anterior-posterior sedikit bertambah luas. b. Perubahan bentuk perut Penurunan kepala, berdampak terhadap fundus uteri. Fundus uteri turun dan perut tampak melebar ke samping. c. Perubahan pola berkemih Terjadi lightening yakni penurunan kepala ke dalam rongga panggul akan menekan kandung kemih yang ada di bagian anterior



2.



panggul. Kondisi ini membuat ibu sering mengalami frekuensi berkemih yang berlebihan dan hampir tidak dapat menahan kontraksi untuk berkemih. d. Braxton hicks Braxton hicks diawal kehamilan telah ada, namun semakin usia kehamilan matur intensitas braxton hicks semakin kuat dan tidak menimbulkan nyeri. Kondisi ini dipengaruhi adanya penekanan kepala janin di daerah lumbal dan thorakal pada saat kepala janin memasuki rongga panggul. Faktor lain yakni pengaruh hormon estrogen dan progesterone yang berkurang diakhir kehamilan sehingga memicu sekresi oksitosis dari posterior hipofisis. Dengan demikian kontraksi uterus akan muncul yang diawali dengan braxton hicks. Sehingga braxton hicks sering disebut dengan gejala false labor. e. Pengeluaran mucus vagina Sekresi serviks meningkat yang dikeluarkan lewat vagina. Konsentrasinya pada awalnya kental dan berangsur-angsur seperti lender. Dengan demikian serviks mulai mengalami pendataran (effacement) dan terjadi pengeluaran plug mucus. Plug mucus adalah yang menutupi kanalis servikalis dan sering bercampur dengan darah (blood sleem). Gejala Inpartu Beberapa minggu menjelang persalinan, intensitas braxton hicks contraction semakin meningkat. Pada masa-masa itu terjadi pembentukan segmen bawah uterus untuk mengakomodasi bagian terbawah janin. Proses dilatasi dan pendataran seringkali terjadi sebelum persalinan terutama pada multipara. Pada multipara, tanda show jarang terlihat dan untuk menetapkan awal persalinan seringkali diperlukan waktu yang agak lama. a. Kontraksi uterus Kontraksi berlangsung teratur, intensitas semakin kuat, durasinya semakin lama dan semakin sering. Kontraksi ini membuat miometrium meregang sehingga membuat ibu merasa tidak nyaman. Munculnya kontraksi dalam 10 menit pada awalnya 2 kali dalam yakni 5 menit sekali. b. Pengeluaran Mucus serviks yang keluar semakin sering, konsistensi encer dan bercampur dengan darah.



c.



d.



Kadang disertai adanya ketuban pecah dini. Kondisi ini berlangsung bila ada masalah pada selaput amnion. Dalam hal ini bukan merupakan gejala persalinan normal. Pada saat pemeriksaan dalam/vaginal touché, serviks sudah mengalami effacement (pendataran) dan dilatasi (pembukaan).



E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. Pemeriksaan darah lengkap 1) Hb normal = 11,4 – 15,1 gr/dl 2) Golongan darah = A, B, AB, & O 3) Faktor RH = +/4) Waktu pembekuan 5) Protein urine 6) Urine reduksi b. Ultrasonografi Ultrasonografi dapat mengidentifikasi kehamilan ganda, animaly janin, atau melokalisai kantong amnion pada amniosintesis. c. Amniosintesis Guna mengidentifikasi secara dini adanya kelainan kongenital yang dialami oleh janin sehingga dapat ditentukan tindakan untuk terminasi kehamilan atau melanjutkan kehamilan. d. Amnioskopi Guna membantu menseleksi kasus secara cermat untuk dilakukan induksi persalinan bila pada kehamilan ditemukan risiko janin. F.



PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN Menurut Halminton (2005) penatalaksanaan Pre-eklampsi berat pada kehamilan 37 minggu: 1. Jika janin belum menunjukkan tanda-tanda maturitas paru-paru, dengan pemeriksaan shake dan rasio L/S maka penangannya adalah sebagai berikut: a) Berikan suntikan sulfas magnesikus dosis 8 gr intramuskuler, kemudian disusul dengan injeksi tambahan 4 gr intramuskuler setiap 4 jam (selama tidak ada kontra-indikasi). b) Jika ada perbaikan jalannya penyakit, pemberian sulfas magnesikus dapat diteruskan lagi selama 24 jam sampai dicapai kriteria preeklampsi ringan (kecuali jika ada kontra-indikasi).



2.



c) Selanjutnya wanita dirawat diperiksa dan janin dimonitor, penimbangan berat badan seperti pre-eklampsi ringan sambil mengawastii mbul lagi gejala. d) Jika dengan terapi di atas tidak ada perbaikan, dilakukan terminasi kehamilan : induksi partus atau cara tindakan lain, melihat keadaan. Jika pada pemeriksaan telah dijumpai tanda-tanda kematangan paru janin, maka penatalaksanaan kasus sama seperti pada kehamilan di atas 37 minggu. Sedangkan penatalaksanaan untuk Pre-eklampsi berat pada kehamilan 37 minggu ke atas adalah sebagai berikut: 1) Penderita di rawat inap a. Istirahat mutlak dan ditempatkan dalam kamar isolasi b. Berikan diit rendah garam dan tinggi protein c. Berikan suntikan sulfas magnesikus 8 gr intramuskuler 4 gr bokong kanan dan 4 g bokong kiri d. Suntikan dapat diulang dengan dosis 4 gr setiap 4 jam e. Syarat pemberian MgSo4 adalah : refleks patela (+); diurese 100 cc dalam 4 jam yang lalu; respirasi 16 permenit dan harus tersedia antidotumnya: kalsiumg lukonas 10%a mpul 10 cc. f. Infus dekstrosa 5 % dan Ringer laktat 2) Obat antihipertensif : injeksi katapres I ampul i.m dan selanjutnya dapat diberikan tablet katapres 3x½ tablet sehari. 3) Diuretika tidak diberikan, kecuali terdapat edema umum, edema paru dan kegagalan jantung kongestif. Untuk itu dapat disuntikkan inhavena lasix 1 ampul. 4) Segera setelah pemberian sulfas magnesikus kedua, dilakukan induksi partus dengan atau tanpa amniotomi. Untuk induksi dipakai oksitosin (pitosin atau sintosinon) 10 satuan dalam infus tetes. 5) Kala II harus dipersingkat dengan ekstraksi vakum atau forseps, jadi wanita dilarang mengedan 6) Jangan berikan methergin postpartum, kecuali terjadi perdarahan disebabkan atonia uteri. 7) Pemberian sulfas magnesikus kalau tidak ada kontraindikasi, diteruskan dosis 4 gr setiap 4 jam dalam 24 jampostpartum. 8) Bila ada indikasi obstetik dilakukan seksio cesaria.



G. PATHWAY Progesteron ↓ Estrogen ↑



oksitosin ↑ pd akhir kehamilan



Kerentanan otot rahim ↑



kontraksi otot rahim



oto-otot rahim meregang



pengaruh janin



Kala I



Laten



aktif



estrogen dan progesteron



rahim besar dan meregang



napas mulut



kontraksi ↑



oksitosin ↑



iskemia alat rahim



sirkulasi O2 maternal



dilatasi uterus 4-8 cm



kadar prostaglandin↑



sirkulasi uretroplasenta terganggu



hipoksia jaringan janin



tekanan pada jaringan



prostaglandin



kontraksi uterus nyeri



hipoksia jaringan Resti cedera pd janin



Resti kerusakan pertukaran gas



Resti kerusakan pertukaran gas



Transisi metabolisme ↑



kepala bayi turun



kadar aliran darah ↓



menekan janin



aliran balik vena ↓ Resti penurunan curah jantung



Hipoksia jaringan



Kala II



Kontraksi uterus



Kelelahan Pada ibu pada kala I



Dorong kuat pada janin ke arah serviks dan perinium Dorongan fetus ke uterus dan serviks Upaya meneran lemah dan terputus putus



peregangan regangan pada Terjadi uterus dan serviks ↑yang sangat besar di daerah serviks&perinium Tahanan serviks terhadap janin



Perangansangan reseptor nyeri pada uterus dan serviks Resiko Kerusakan Integritas Kulit (Ibu)Janin terjepit di jalan lahir



Nyeri



Risiko Cidera Janin



Trauma Jaringan



Kala Kesulitan III dengan pelepasan plasenta (Pelepasan dan Pengeluaran Uri)



Diikuti oleh pengeluaran sisa plasenta



Terputusnya klien kontinuitas jaringan Teknik pelepasan dan pengeluaran uri yang tidak tepatKeluarnya darah (normal 150-300 cc) Terlepasnya plasenta dari endometrium



Risiko Kekurangan Volume Cairan



Pelepasan neurotransmitter nyeri di korteks serebral Risiko Cedera Maternal



Nyeri



Kala IV



Plasenta lahir



kontraksi uterus sirkulasi uteroplasenta berlanjut



kelahiran bayi



pemulihan sistem tubuh



pertambahan anggota keluarga



tremor otot



Perubahan proses keluarga



trauma mekanis



atau edema otot perdarahan Resti kekurangan volume cairan



Nyeri



robekan pada jalan lahir trauma jaringan (perineum) episiotomi Resti infeksi



BAB III KONSEP KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN 1. Pengkajian kala I a. Integritas Ego 1) Dapat senang atau cemas 2) Nyeri/Ketidak nyamanan 3) Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan. b. Keamanan Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus (tergantung posisi janin) c. Seksualitas Adanya dilatasi serviks, rabas vagina, mungkin lender merah muda, kecoklatan, atau terdiri dari  plak lendir d. Prioritas keperawatan 1) Meningkatkan emosi dan fisik klien/pasangan terhadap persalinan. 2) Meningkatkan kemajuan persalinan 3) Mendukung kemampuan koping klien/pasangan 4) Mencegah komplikasi maternal/bayi. e. Secara Khusus 1) Memeriksa tanda-tanda vital 2) Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristik yang mengambarkan kontraksi uterus: Frekwensi, Interval, Intensitas, Durasi dan Tonus istirahat 3) Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan pertama dan seorang diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya 4) Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan: a) Palpasi abdomen  (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus,letrak janin,penurunan janin b) Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, foetus, station. c) Tes diagnostik dan laboratorium d) Spesimen urin dan tes darah e) Ruptur membran f) Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah



2.



Pengkajian kala II a. Aktivitas Istirahat 1) Kelelahan 2) Ketidaknyamanan melakukan dorongan sendiri/tehnik relaksasi 3) Latargi 4) Lingkaran hitam di bawah mata b. Sirkulasi : Td dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi c. Integritas ego : dapat merasa kehilangan kontrol d. Eliminasi 1) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada kontraksi disertai dengan tekanan intra abdomen dan tekanan uterus 2) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan 3) Distensi kandung kemih mungkin ada, urine harus dikeluarkan selama upaya mendorong e. Nyeri/ketidaknyamanan 1) Merintih/meringis selama kontraksi 2) Amnesia dan diantara kontraksi mungkin terlihat 3) Rasa terbakar/meregang di perineum 4) Kaki gemetar selama upaya mendrong f. Pernapasan : frekuensi napas meningkat g. Keamanan 1) Diaporesis 2) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi h. Seksualitas 1) Serviks dilatasi penuh dan penonjolan 100% 2) Peningkatan perdarahan pervaginam 3) Penonjolan rektum dengan turunya janin 4) Membran dapat ruptur jika masih utuh 5) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi



3.



Pengkajian kala III a. Aktivitas Istirahat : perilaku senang sampai keletihan b. Sirkulasi 1) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudia kembali normal dengan cepat 2) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon analgetik 3) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan c. Makanan/cairan: kehilangan darah d. Nyeri/ketidaknyamanan: tremor kaki/menggigil



e.



f.



4.



Keamanan 1) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan danya robekan atau laserasi 2) Perluasan epiostomi/laserasi jalan lahir Seksualitas 1) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya 1-5 menit setelah bayi lahir 2) Tali pusat memanjang



Pengkajian kala IV a. Aktivitas Istirahat: tampak kelelahan, keletihan, mengantuk aatu berenergi. b. Sirkulasi 1) Nadi biasanya lambat (50-70) karen ahipersensitivitas vaginal 2) TD mungkin rendah terhadap respon anastesi atau meningkat terhadap pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan. 3) Mungkin edema paa ekstremitas dan wajah 4) Kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml. c. Integritas ego 1) Reaksi emosional bervariasi, seperti eksitasi tidak berminat (lelah), kecewa 2) Takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal. d. Eliminasi 1) Hemoroid sering ada dan menonjol 2) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau terpasang kateter 3) Diuresis terjadi jika tekanan bagian presentas menghambat aliran urine. e. Makanan/cairan: haus/lapar, mual f. Neurosensasi 1) Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada anestesi spinal 2) hiperfleksi g. Nyeri/ketidaknyamanan: mengeluh nyeri pada trauma epiostomi h. Keamanan 1) Suhu tubuh sedikit meningkat (dehidrasi, pengerahan tenaga) 2) Perbaikan epiostomi utuh i. Seksualitas 1) Fundus keras terkontraksi



2) Drainase vagina/loklea jumlahnya sedang, merah gelap dengan bekuan kecil 3) Perineum bebsa dari kemerahan, edema dan ekimosis 4) Striae mungkin ada pada abdomen, paha dan payudara 5) Payudara lunak, puting tegang B. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Kala I 1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus 2) Risiko tinggi cidera berhubungan dengan hipoksia jaringan, hiperkapnea 3) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal 4) Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan suplai darah 5) Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran darah



b. Kala II 1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif 2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena, perubahan pada tahanan vaskular sistemik 3) Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan pesalinan, pola kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forsep c. Kala III 1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake, muntah dan diaphoresis 2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan 3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi selama melahirkan, kesulitan pelepasan plasenta d. Kala IV 1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan, kegagalan miometri dari mekanisme homeostatis 2) Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan 3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi 4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan perkembangan anggota keluarga



C. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL a. Kala I 1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus Tujuan: nyeri berkurang Kriteria evaluasi : a. Pasien melaporkan nyeri berkurang b. Pasien tampak relaks atau tenang diantara kontraksi Intervensi Rasional 1. Kaji derajat nyeri secara 1. Mengetahui skala nyeri verbal dan non verbal. pasien sehingga dapat ditentukan intervensi yang 2. Anjurkan berkemih 1-2 tepat jam, palpitasi di atas 2. Mempertahankan kandung simpisis pubis. kemih bebas distensi yang dapat menyebabkan 3. Ajarkan pasien untuk ketidaknyamanan. mengedan yang efektif dan 3. Mengejan yang efektif relaksasi saat tidak ada his. meminimalkan nyeri dan tenaga yang dikeluarkan sehingga pasien tidak 4. Berikan kelelahan. analgetik/alfafrodin hidroklorida atau 4. Membantu meringankan meperidin hidroklorida per rasa nyeri IV/IM diantara kontraksi. 2) Risiko tinggi cidera berhubungan dengan hipoksia jaringan, hiperkapnea Tujuan: tidak terjadi cerera janin Kriteria evaluasi: 1. DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit) 2. Tidak ada perubahan periodik yang berbahaya Intervensi Rasional 1. Pantau DJJ 1. DJJ harus di rentang 120-160 x/menit dengan variasi rata-rata percepatan dalam respon terhadap aktivitas maternal, gerak janin dan kontraksi uterus



2. Catat kemajuan persalinan



3. Lakukan pemeriksaan leophod



4. Posisikan janin miring



5. Kolaborasi dalam pemberian O2



2. Persalinan lama dengan perpanjangan fase laten dapat menimbulkan masalah kelelahan ibu, stres berat, infeksi dan hemorargi karena ruptur uteri menempatkan janin pada resiko tinggi terhadap hipoksia dan cedera 3. Abnormalitas seperti presentasi wajah, dagu dan posterior memerlukan intervensi khusus untuk mencegah persalinan lama. 4. Meningkatkan perfusi plasenta, mencegah sindrome hipotensi terlentang. 5. Menambah O2 ibu untuk ambilan fekal



3) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal Tujuan: perubahan eliminasi urine teratasi sehingga memudahkan kemajuan dalam persalinan Kriteria evaluasi: 1. Pasien mengosongkan kandung kemih dengan cepat 2. Pasien bebas dari cedera kandung kemih Intervensi Rasional 1. Catat dan bandingkan 1. Keseimbangan intake dan



masukan urine



dan



haluaran



output cairan sehingga tidak terjadi dehidrasi 2. Tekanan dari bagian 2. Anjurkan untuk sering presentasi dari kandung berkemih 1-2 jam kemih sering menurunkan sensasi dan mengganggu pengosongan komplit. 3. Mendeteksi adanya urine 3. Palpasi di atas simpisis dalam kandung kemih dan pubis derajat kepenuhan. 4. Distensi kandung kemih dapat menyebabkan atoni, 4. Kolaborasi dalam menghalangi turunnya janin, melakukan kateterisasi menimbulkan trauma pada presentasi janin. 4) Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan suplai darah Tujuan: tidak terjadi kerusakan pertukaran gas Kriteria evaluasi: 1. DJJ dan variabilitas denyut dalam batas normal (120160x/menit) 2. TTV dalam batas normal terutama respirasi normal (1620x/menit) Intervensi Rasional 1. Kaji adanya faktor 1. Situasi resiko tinggi maternal/kondisi yang mempengaruhi sirkulasi, menurunkan uteroplasenta. kemungkinan dimanifestasikan dengan 2. Pantau DJJ setiap 15-30 hipoksia. menit 2. Bradikardi atau takikardi merupakan indikasi dari kemungkinan penurunan yang memerlukan intervensi 3. Periksa DJJ segera setelah khusus. ketuban pecah (periksa 3. Mendeteksi distres janin setiap 15 menit). karena prolaps tali pusat. 4. Pertahankan dan catat warna, jumlah amnion saat 4. Pada presentasi vertex,



ketuban pecah.



hipoksia lama menyebabkan cairan amnion berwarna 5. Anjurkan pasien miring mekonium karena vagal kiri. yang merilekskan spingter anal. 6. Ajarkan pasien menarik 5. Menurunkan resiko hipoksia napas dalam. pada janin dan resiko prolaps plasenta. 6. Napas dalam merilekskan otot-otot sehingga tidak terjadi kelelahan. 5) Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran darah Tujuan: tidak terjadi penurunan curah jantung Kriteria evaluasi: 1. TTV dalam batas normal TD : 100-120/60-80 mmHg RR : 16-20x/menit N : 60-80x/menit S : 36,5-37,4oC 2. DJJ dalam batas normal (120-160x/menit) Intervensi Rasional 1. Kaji TTV diantara 1. Selama kontraksi TD kontraksi. biasanya meningkat 510mmHg, kecuali selama fase transisi. Peningkatan tahanan curah jantung dapat terjadi bila ada hipertensi intrapartal yang selanjutnya meningkatkan tekanan darah. 2. Pantau adanya edema dan 2. Kelebihan retensi cairan luasnya, pantau DJJ. menempatkan klien pada resiko terhadap perubahan sirkulasi, dengan kemungkinan insufisiensi uteroplasenta 3. Catat masukan parenteral dimanifestasikan sebagai dan oral dan haluaran deselerasi lanjut.



secara akurat. Ukur berat 3. Tirah baring meningkatkan jenin bila fungsi ginjal curah jantung dan haluaran menurun. urine dengan penurunan berat jenis urine. Peningkatan berat jenis dan/atau reduksi dalam haluaran urine menandakan 4. Tes urin terhadap albumin dehidrasi atau kemungkinan terjadinya hipertensi. 4. Menandakan spasme glomerulus, yang menurunkan reabsorpsi albumin. Kadar lebih dari +2 menandakan gangguan ginjal, kadar +1 atau lebih rendah mungkin terjadi karena katabolisme otot yang terjadi pada latihan atau peningkatan metabolisme pada periode intrapartal. b.



Kala II 1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif Tujuan : nyeri berkurang Kriteria hasil: 1. Mengungkapkan penurunan nyeri 2. Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol, istirahat di antara kontraksi. Intervensi 1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya 2. Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi 3. Berikan dukungan dan informasi yang



Rasional 1. Mengklarifikasi kebutuhan ; memungkinkan intevensi yang tepat 2. Memberikan informasi/dokumentasi legal tentang kemajuan kontinu ; membantu



berhubungan dengan kemajuan persalinan 4. Anjurkan klien atau pasangan untuk mengatur upaya mengejan dengan spontan, daripada dilakukan terus-menerus, mendorong selama kontraksi 5. Pantau penonjolan perineal dan rektal, pembukaan muara vagina dan tempat janin 6. Bantu klien memilih posisi optimal untuk mengejan (Mis jongkok, rekumben lateral, posisi semi fowler atau penggunaan kursi melahirkan). Kaji keefektifan upaya untuk mengejan ; bantu klien untuk merelakskan semua otot dan beristirahat diantara kontraksi



3.



4.



5.



6.



mengidentifikasi pola kontraksi abnormal, memungkinkan pengkajian dan intervensi segera Pertahankan supaya pasangan tetap mendapatkan informasi tentang perkiraan kelahiran ; menguatkan bahwa upaya-upaya yang dilakukan itu berarti Upaya mengejan spontan yang bukan terus menerus menghindari efek negatif dai valsava manuver berkenaan denan penurunan kadar oksigen ibu dan janin Pemutaran anal ke arah luar dan penonjolan perineal terjadi saat verteks janin turun, menandakan kebutuhan untuk persiapan kelahiran Posisi yang tepat dengan relaksasi jaringan perineal mengoptimalkan upaya mengejan, memudahkan kemajuan persalinan, menurunkan ketidaknyamanan dan menurunkan kebutuhan terhadap penggunaan forsep



2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena, perubahan pada tahanan vaskular sistemik Tujuan : tidak terjadi penurunan curah jantung



Kriteria evaluasi : 1. Mempertahankan tanda vital yang tepat terhadap tahap persalinan 2. Menunjukkan DJJ dan variabilitas dalam batas normal Intervensi



Rasional



1. Pantau TD dan nadi (setiap 5-15 menit). Perhatikan jumlah dan konsentrasi haluaran urin 2. Anjurkan klien untuk inhalasi/ekhalasi selama upaya mengejan, dengan menggunakan teknik glotis terbuka dan menahan napas tidak lebih dari 5 detik. Katakan pada klien untuk mendorong hanya bila ia merasakan dorongan untuk melakukannya (dorongan tidak boleh dipaksakan) 3. Pantau DJJ setelah kontraksi atau upaya mengejan 4. Anjurkan klien/pasangan memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi seperti posisi rekumben lateral, posisi fowler atau berjongkok 5. Atur infus IV sesuai indikasi ; pantau pemberian oksitosin dan turunkan kecepatan bila perlu



1. Peningkatan curah jantung 30%-50% terjadi pada tahap pengeluaran, penajaman pada puncak kontraksi uterus dan kembali secara lambat pada status prakontraksi, saat kontraksi menurun atau berhenti 2. Valsava manuver yang lama dan berulang, terjadi bila klien menahan napas saat mendorong terhadap glotis yang tertutup, akhirnya mengganggu aliran bali vena dan menurunkan curah jantung, TD dan tekanan nadi 3. Mendeteksi bradikardia janin dan hipoksia berkenaan dengan penurunan sirkulasi maternal dan penurunan perfusi plasenta yang disebabkan oleh valsava manuver atau posisi yang tidak tepat 4. Posisi rekumben tegak dan lateral mencegah oklusi vena kava inferior dan obstruksi aorta, mempertahankan aliran balik vena dan mencegah



hipotensi 5. Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki hipotensi atau menaikkan pemberian obat kedaruratan 3) Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan pesalinan, pola kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forsep Tujuan : tidak terjadi kerusakan integritas kulit Kriteria evaluasi : 1. Otot-otot perineal rileks selama upaya mengejan 2. Bebas dari laserasi yang dapat dicegah



c.



Intervensi



Rasional



1. Bantu klien/pasangan dengan posisi yang tepat, pernapasan dan upaya untuk rileks 2. Bantu sesuai kebutuhan dengan manuver tangan ; berikan tekanan pada dagu janin melalui perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiput dengan tangan lain 3. Bantu dengan episiotomi garis tengah atau mediolateral bila perlu 4. Bantu dengan penggunaan forsep pada kepala janin, bila perlu



1. Membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan vagina 2. Menungkinkan melahirkan lambat saat kepala bayi telah distensi di perineum 5 cm ; menurunkan trauma pada jaringan ibu 3. Episiotomi dapat mencegah robekan perineum pada kasus bayi besar, persalinan cepat dan ketidakcukupan relaksasi perineal 4. Trauma jaringan ibu meningkat karena penggunaan forsep, yang dapat mengakibatkan kemungkinan laserasi atau ekstensi episiotomi



Kala III



1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake, muntah dan diaphoresis Tujuan: pemenuhan kebutuhan cairan terpenuhi Kriteria evaluasi: 1. TTV dalam batas normal  TD : 100-120/60-80 mmHg  RR : 16-20x/menit  N : 60-80x/menit  S : 36,5-37,4oC 2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi Intervensi 1. Pantau TTV dan DJJ.



2. Pantau dehidrasi.



1.



tanda-tanda 2.



3. 3. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta.



4.



Rasional Monitor TTV dilakukan karena efek samping okxytocin yang sering terjadi adalah hipertensi dan peningkatan DJJ menandakan dehidrasi. Segera beri minum melalui oral jika ditemukan tandatanda dehidrasi. Pelepasan harus terjadi dalam waktu 5menit setelah kelahiran, lebih banyak waktu yang diperlukan plasenta untuk lepas makan lebih banyak darah hilang. Membantu memenuhi kebutuhan cairan.



4. Kolaborasi dalam pemberian cairan perenteral 2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol Kriteria evaluasi: 1. Pasien mengatakan nyeri berkurang 2. Pasien tampak relaks 3. Pasien tidak merintih kesakitan



Intervensi 1. Kaji skala nyeri pasien. 2. Beri pasien posisi yang nyaman.



3. Ajarkan pasien tehnik relaksasi napas dalam. 4. Lakukan massage pada daerah fundus untuk menurunkan nyeri dan resiko perdarahan



Rasional 1. Skala nyeri yang tinggi atau berat diberikan obat sesuai indikasi. 2. Posisi yang nyaman membuat pasien relaks sehingga nyeri dapat berkurang. 3. Relaksasi napas dalam membantu mengontrol nyeri sehingga nyeri dirasakna berkurang. 4. Massage membantu merelakskan otot-otot dan mencegah perdarahan.



3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi selama melahirkan, kesulitan pelepasan plasenta Tujuan : tidak terjadi cedera terhadap ibu Kriteria hasil a. Bebas dari cedera maternal Intervensi 1. Palpasi fundus dan masase dengan perlahan 2. Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta 3. Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptik steril, berikan pembalut. 4. Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki 5. Kolaborasi pemberian oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi, dan berikan ergonovin maleat IM setelah penempatan uterus kembali 6. Kolaborasi pemberian



Rasional 1. Memudahkan pelepasan plasenta 2. Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus 3. Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infeksi saluran asenden selama periode pascapartum 4. Membantu menghindari regangan otot 5. Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus 6. Membatasi potensial infeksi endometrial



antibiotik profilaktik d.



Kala IV 1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan, kegagalan miometri dari mekanisme homeostatis. Tujuan: kebutuhan cairan terpenuhi Kriteria evaluasi: 1. Pasien tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi 2. Haluaran urine adekuat 3. Mukosa bibir lembab Intervensi 1. Pantau TTV, terutama suhu.



1.



2. Pantau DJJ.



2.



3. Ukur masukan cairan dan haluaran urine.



3.



4. Berikan masukan peroral/parenteral



cairan 4.



Rasional Peningkatan suhu menandakan dehidrasi Pada awalnya DJJ meningkat karena dehidrasi dan kehilangan cairan. Mengetahui adanya dehidrasi sehingga dapat segega dilakukan intervensi yang tepat. Mengganti kehilangan cairan.



2) Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol Kriteria evaluasi: 1. Pasien mengatakan nyeri berkurang 2. Pasien tampak relaks 3. Pasien tidak merintih kesakitan Intervensi 1. Kaji skala nyeri pasien. 2. Beri pasien posisi yang nyaman.



3. Ajarkan pasien tehnik relaksasi napas dalam.



Rasional 1. Skala nyeri yang tinggi atau berat diberikan obat sesuai indikasi. 2. Posisi yang nyaman membuat pasien relaks sehingga nyeri dapat berkurang. 3. Relaksasi napas dalam



4. Lakukan massage pada daerah fundus untuk menurunkan nyeri dan resiko perdarahan



membantu mengontrol nyeri sehingga nyeri dirasakna berkurang. 4. Massage membantu merelakskan otot-otot dan mencegah perdarahan.



3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi. Tujuan: tidak terjadi infeksi Kriteria evaluasi: 1. Tidak ada tanda-tanda infeksi 2. TTV dalam batas normal terutama suhu Intervensi Rasional 1. Observasi TTV terutama 1. Perubahan suhu menandakan suhu. terjadinya infeksi. 2. Adanya tanda-tanda seperti 2. Kaji tanda-tanda infeksi. kalor, dolor, rubor, tumor dan fungsiolaesia menandakan terjadinya infeksi segera berikan intervensi yang tepat. 3. Pertahankan tehnik aseptik. 3. Tehnik aseptik menurunkan resiko terjadinya infeksi kepada pasien ataupun 4. Kolaborasi dalam perawat. pemberian antibiotik dan 4. Antibiotik sesuai indikasi kaji efek samping membantu menghambat mekanisme terjadinya infeksi sehingga pasien tidak mengalami efek samping yang tidak diinginkan. 4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan perkembangan anggota keluarga. Tujuan: penerimaan anggota baru dalam keluarganya Kriteria evaluasi: 1. Ibu mengatakan merasakan kebahagiaan memiliki bayi. 2. Ibu tampak menyusui bayinya dengan penuh cinta 3. Ibu tampak menerima kehadiran bayi.



Intervensi 1. Observasi interaksi ibu dan bayi serta keluarganya.



2. Catat adanya pengungkapan atau perilaku yang menunjukkan kekecewaan. 3. Berikan bayinya.



4. Anjurkan keluarga bayinya



ibu



menyusui



pasien dan menggendong



Rasional 1. Kontak mata, posisi menghadap wajah menandakan penerimaan yang baik atas kehadiran bayinya. 2. Perilaku atau pengunggkapan secara verbal mengenai kekecewaan terhadap kelahiran, berikan KIE tentang keadaan bayi dan penanganan yang tepat. 3. Menyusui secara dini memberikan kesempatan kepada bayi lebih dekat dengan ibu dan mendapatkan nutrisi penting dari ASI. 4. Kedekatan ibu, bayi dan keluarga memberikan kehangatan pada bayi sehingga bayi menjadi tenang.



D. IMPLEMENTASI Implementasi adalah tindakan yang dilakukan sesuai dengan rencana asuhan keperawatan yang telah disusun atau ditentukan sebelumnya berdasarkan rencana tindakan yang telah dibuat, dimana tindakan yang dilakukan mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi (Tarwoto & Wartonah, 2003).. E. EVALUASI a. Kala I 1) Nyeri berkurang dan terkontrol 2) Tidak terjadi cedera janin 3) Perubahan eliminasi urine teratasi 4) Tidak terjadi kerusakan pertukaran gas 5) Tidak terjadi penurunan curah jantung



b.



c.



d.



Kala II 1) Nyeri berkurang atau terkontrol 2) Klien mempertahankan tanda vital yang tepat 3) Klien tampak mengejan Kala III 1) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat 2) Nyeri berkurang atau terkontrol 3) Tidak terjadi cidera Kala IV 1) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat. 2) Nyeri berkurang atau terkontrol 3) Tidak terjadi infeksi.



BAB IV TINJAUAN PUSTAKA Tanggal Masuk RS Tanggal Pengkajian Ruangan Nomor DM Nama Mahasiswa



: 12 April 2020 Jam : 10.00 WIT : 12 April 2020 Jam : 11.30 WIT : Kebidanan : G2P1A0, inpastu kala 2 : Kelompok I



A. PENGKAJIAN 1. Identitas / Biodata Nama Ibu : Ny. E Nama Suami : Tn.B Umur : 22 Tahun Umur : 27 Tahun Suku/kebangsaan : Bali Suku/kebangsaan : Bali Agama : Hindu Agama : Hindu Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta Alamat : Abepura Alamat : Abepura 2. Riwayat Sosial Status Perkawinan : Menikah Perkawinan ke :1 Umur ketika menikah : a. Istri : 19 Tahun b. Suami : 24 Tahun Lama menikah : 3 Tahun



3. Riwayat Kesehatan Pada Tanggal : 12 April 2020 Jam : 11.30 WIT a. Keluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah sampai belakang. b. Riwayat Keluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah sampai belakang sejak tanggal 12 April 2020 jam : 10.00 WIT, sudah keluar lendir campur darah dari vagina. P : Kontraksi uterus(Ligamen menegang) Q : Tertusuk - tusuk R : Perut bawah sampai belakang S : Skala 7 (1-10) nyeri sedang T : Hilang timbul 2-5 menit saat kontraksi 4. Riwayat Obstetri Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu N o



Suami ke



1



1



KEHAMILAN Umur Kehamilan



36 minggu



Penyulit



PERSALINAN Penolong



Jenis



nor mal



Penyulit



KEADAAN ANAK H/M



JK



BB/PB



p



2850gr m



2 3 4 5 6 7 8



5. Riwayat Kehamilan Sekarang Gravida, Para,Abortus : G2 P1 A0 HPHT : 15 Juli 2019 Taksiran Persalinan (TP) : 22 April 2020 Umur Kehamilan : 38 Minggu Pergerakan Janin : 24 jam 10 kali/24 jam Pergerakan anak dalam 24 jam terakhir : □ 20x Riwayat ANC : Tidak pernah Imunisasi TT : Tidak pernah TT1 : TT2 : TT Lengkap : Keluhan pada :



Lama Menyusui



NIFAS Penyulit



KB Ya



Jenis



Trimester I : Tidak ada Trimester II : Tidak ada Trimester III : Tidak ada Keluhan – keluhan yang dirasakan : a. Rasa lelah : Ada b. Mual muntah yang lama : Tidak c. Nyeri perut : Tampak nyeri d. Panas Menggigil : Tidak e. Sakit kepala berat/terus menerus : Tidak f. Penglihatan kabur : Tidak g. Rasa nyeri, panas waktu BAK : Tidak h. Rasa gatal pada vulva dan sekitarnya : Tidak i. Pengeluaran cairan pervaginam : Tampak ada lendir di sertai darah j. Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai: Tidak k. Oedema : Tidak Obat-Obatan yang dikonsumsi selama kehamilan Jenis Obat :Alasan :6. Riwayat Persalinan Sekarang Pasien mengatakan belum mengetahui cara mengedan dengan benar Lama persalinan : Kala I :…….jam……..menit Kala II :…….jam……..menit Kala III :…….jam……..menit Kala IV :…….jam……..menit Penyulit dalam persalinan : Keterangan Kelahiran : Ibu Bersalin : Tanggal Jam : Penolong : BB / PB Bayi : A/S : IMD : 7. Riwayat Ginekologi : a. Riwayat Menstruasi Menarche : Siklus Haid : Teratur/ tidak teratur : Sifat darah : Banyak : Lamanya :



Dismenorhoe : Keluhan : Cara Mengatasi :   b. Riwayat Penyakit / Keluhan Pada System Reproduski Keputihan : Tidak ada Benjolan / Massa : Tidak ada 8. Riwayat Kesehatan Keluarga Riwayat Penyakit dalam Keluarga : Tidak ada Penyakit Jantung : Tidak ada Penyakit Skizoprenia : Tidak ada Penyakit Hipertensi : Tidak ada Penyakit Diabetes Melitus : Tidak ada 9. Pola Kebutuhan Dasar DIET a. Makan Frekuensi : 3 x/hari Jenis Makanan : Nasi, lauk, sayur Perubahan makan yang dialami : Tidak ada Cara mengatasi :b. Minum Frekuensi : 5-6 gelas/hari Minuman tambahan : Tidak ada Frekuensi :10. Pola Eliminasi a. BAK Frekuensi : 1-3 x/hari Warna : Kuning jernih Banyaknya : 150 cc/BAK Keluhan : Tidak ada Cara mengatasi : b. BAB Frekuensi : 1-2 x/hari Warna : Kuning kecoklatan Konsistensi : Lunak Keluhan : Tidak ada Cara mengatasi : 11. Pola Istirahat dan Tidur a. Tidur siang Frekuensi : ±2 jam/hari



Keluhan : Tidak ada Cara mengatasi : b. Tidur malam Frekuensi : 5-6 jam/hari Keluhan : Nyeri saat kontraksi Cara mengatasi : Berdiri dan jalan-jalan 12. Seksualitas Coitus/senggama : ±1 x/minggu Keluhan : Tidak ada Cara mengatasi :13. Aktifitas Sehari – Hari Pekerjaan : IRT Lama :Jarak tempuh :Alat transportasi :14. Imunisasi TT1 : Tidak pernah TTII : Tidak pernah 15. Kontrasepsi Yang Pernah Digunakan Jenis :Keluhan :Cara mengatasi :16. Riwayat Penyakit Sistemik Yang Pernah Diderita Jantung :Ginjal :Asma/TBC Paru :Hepatitis :Epilepsi :Gamelli :Lain-lain :17. Riwayat Penyakit Keluarga klien mengatakan dikeluarganya tidak ada penyakit keturunan. 18. Penyimpangan Perilaku Hidup Sehat Merokok : Tidak Minuman Keras : Tidak Obat-obat terlarang : Tidak 19. Data Psikologi Status emosional : Normal Kehamilan ini : Direncanakan dan diterima



B. PEMERIKSAAN FISIK / HEAD TO TOE (DATA OBJEKTIF) 1. Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis GCS : 15 Eye 4 : Dapat membuka spontan Verbal 5 : Berorientasi dengan baik Motorik 6 : Dapat melakukan sesuai dengan perintah 2. Keadaan Vital : TD : 120/70 mmHg Nadi : 88 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 37 ºC 3. Berat badan BB sebelum hamil : 56 kg BB sekarang : 66 kg 4. Rambut Jenis rambut : Lurus Distribusi : Hitam merata Kebersihan : Bersih Kelainan : Tidak ada 5. Wajah Pasien tampak meringis kesakitan dan kelelahan Cloasma gravidarum: ada Oedema : Tidak ada Kelainan : Tidak ada 6. Mata Sklera : Normal Konjungtiva : Normal Kelopak mata : Normal Kelainan : Tidak ada 7. Hidung Polip : Normal Sekret : Normal Siositis : Normal Kelainan : Normal 8. Mulut dan gigi Lidah : Tampak bersih Tonsil : Tidak ada Stomatitis : Tidak ada Epulis : Tidak ada Gigi : Normal



Kelainan : Tidak ada 9. Telinga Letak : Simetris dextra dan sinistra Serumen : Tidak ada OMA : Tidak ada Kelainan : Tidak ada 10. Leher Kelenjar tiroid : Tidak teraba Kulit : Normal 11. Dada Letak payudara : Normal (payudara membesar) Areola mamae : Hiperpigmentasi Puting susu : Menonjol dextra dan sinistra Colostrum : Simetris dextra dan sinistra Massa/ benjolan : Tidak ada Kelainan : Tidak ada 12. Aksila Pembengkakan kelenjar : Tidak ada Kebersihan : Tampak bersih 13. Abdomen a. Inspeksi Ketika kontraksi (His ) ibu mengedan Perut membesar Bekas luka / operasi : Tidak ada Linea nigra : Tampak ada Striae Albicans : Tidak ada Striae Livid : Tampak ada b. Palpasi Leopold I : TFU 3 jari di bawah PX Leopold II : Punggung kiri (PUKI) Leopold III : Bagian kepala bagian bawah Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP Letak : Presentasi : Kepala Kontraksi/his : Kontraksi uterus Frekuensi : 3x dalam 10 menit, selama 40 detik TBBJ : 2900 gram c. Auskultasi DJJ Frekuensi : 140 x/menit



14. Pinggang dan Punggung a. Inspeksi Posisi tulang belakang : Normal b. Perkusi Nyeri : Tidak ada 15. Genetalia a. Vulva dan Vagina Varices : Tidak ada Luka : Normal Kemerahan : Normal Kelainan : Tidak ada Tampak keluar lendir campur darah dari vagina b. Perineum Bekas luka parut : Tidak ada c. Anus Hemoroid : Tidak ada Kelainan : Tidak ada 16. Ekstremitas Ekstremitas Atas a. Inspeksi Tampak terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan Tangan dan jari : Normal b. Palpasi Kelainan : Tidak ada Ektremitas Bawah a. Inspeksi Tibia kaki : Normal Varices : Tidak ada b. Palpasi Kelainan : Tidak ada c. Perkusi Refleks patela : Normal C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 12 April 2020 jam : 11.30 WIT NILAI NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NORMAL 1. HEMOGLOBIN 10gr% 11 – 16 gr% 2.



2. Pemeriksaan Penunjang Lain : VT( Vagina Toucher) : Hasil : a. Tidak ada kelainan b. Portio : Tidak teraba c. Pembukaan : 10 cm (lengkap) d. Selaput ketuban : + e. Penurunan kepala : Hodge 3+ f. Petunjuk : UUK didepan D. THERAPI NO



NAMA OBAT



1. 2.



IVFD



METODE PEMBERIA N IV



DOSIS



JAM PEMBERIAN



3x500 ml



/8 jam



KLASIFIKASI DATA DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF Klien Mengatakan : Klien Tampak :  Nyeri perut bagian bawah  Keadaan umum : Baik sampai belakang.  Kesadaran : Composmentis  Nyeri perut bagian bawah  GCS 15 ( E:4, V:5, M:6 ) sampai belakang sejak tanggal  BB sebelum hamil : 56 kg 12 April 2020 jam : 10.00 WIT,  BB sekarang : 66 kg sudah keluar lendir campur darah  Tanda-tanda vital TD : 120/70 mmhg dari vagina. SB : 37°C P : Kontraksi uterus N : 88 x/m (Ligamen menegang) RR : 20 x/m Q : Tertusuk – tusuk R : Perut bawah sampai  Klien tampak meringis kesakitan  Klien tampak kelelahan belakang : ada S : Skala 7 (1-10) nyeri  Cloasma gravidarum  Areola mamae : Hiperpigmentasi sedang T : Hilang timbul 2-5 menit  Ketika kontraksi (His ) ibu mengedan saat kontraksi :  Keluhan tidur malam : nyeri saat  Kontraksi/his Kontraksi uterus kontraksi : 3x dalam 10  Pasien mengatakan belum  Frekuensi menit, selama 40 detik mengetahui cara mengedan  Tampak keluar lendir campur dengan benar darah dari vagina  Keluhan yang dirasakan : Lelah  Tampak terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan  Hemoglobin 10gr%  VT( Vagina Toucher) :  Tidak ada kelainan  Portio : Tidak teraba  Pembukaan : 10 cm (lengkap)  Selaput ketuban : +  Penurunan kepala : Hodge 3+  Petunjuk : UUK didepan



ANALISA DATA NO DATA ETIOLOGI 1. DS : Kehamilan (37-42 Minggu)  Nyeri perut bagian ↓ bawah sampai Tanda-tanda inpartu belakang. ↓  Nyeri perut bagian Proses persalinan kala 2 bawah sampai ↓ belakang sejak tanggal Kontraksi uterus 12 April 2020 jam : ↓ 10.00 WIT, sudah Nyeri akut keluar lendir campur darah dari vagina P : Kontraksi uterus (Ligamen menegang) Q : Tertusuk – tusuk R : Perut bawah sampai belakang S : Skala 7 (1-10) nyeri sedang T : Hilang timbul 2-5 menit saat kontraksi  Keluhan tidur malam : nyeri saat kontraksi DO :  Tanda – tanda vital TD : 120/70 mmHg S : 37 ˚C N : 88 x/menit RR: 20 x/menit  Klien tampak meringis kesakitan  Kontraksi/his : Kontraksi uterus  Frekuensi : 3x dalam 10 menit, selama 40 detik  VT( Vagina Toucher) :  Tidak ada kelainan



PROBLEM Nyeri akut



 



2.



Portio : Tidak teraba Pembukaan : 10 cm (lengkap)  Selaput ketuban : +  Penurunan kepala : Hodge 3+  Petunjuk : UUK didepan DS :  Nyeri perut bagian bawah sampai belakang.  Keluhan yang dirasakan klien : Lelah  Pasien mengatakan belum mengetahui cara mengedan dengan benar DO :  Tanda – tanda vital : TD : 120/70 mmHg S : 37 ˚C N : 88 x/menit RR: 20 x/menit  Klien tampak meringis kesakitan  Klien tampak kelelahan  Ketika kontraksi (His ) ibu mengedan



Kontraksi uterus ↓ Dilatasi, penipisan serviks, iskemik rahim ↓ Nyeri perut bagian bawah ↓ Peningkatan metabolisme ↓ Keletihan



Keletihan



NO 1 2



DIAGNOSA KEPERAWATAN DIAGNOSA Nyeri akut berhubungan dengan adanya kontraksi uterus. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan metabolisme.



INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama : Ny.E Tanggal MRS : 12 April 2020 Diagnosa medis : G2P1A0, inpartu kala 2 Tanggal pelaksanaan : 12 April 2020 DIAGNOSA PERENCANAAN TGL/ NO IMPLEMENTASI EVALUASI TUJUAN INTERVENSI RASIONAL KEPERAWATAN JAM 1. Nyeri akut berhubungan Setelah 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui 12/04/ 1. Mengkaji tingkat 12/04/2020 dengan adanya kontraksi dilakukan nyeri pada ibu. tingkat nyeri 20 nyeri pada ibu 20.00 uterus. tindakan yang di 12.00 Hasil : S: Di tandai dengan : keperawatan rasakan ibu. P : Kontraksi Klien DS : 3x24 jam uterus (Ligamen mengatakan  Nyeri perut bagian diharapkan menegang) masih nyeri bawah sampai nyeri Q : Tertusuk – P : belakang. kontraksi tusuk Kontraksi  Nyeri perut bagian dapat teratasi R : Perut bawah uterus bawah sampai belakang dengan baik sampai belakang (Ligamen sejak tanggal 12 April Dengan S : Skala 7 (1menegang) 2020 jam : 10.00 WIT, kriteria 10) nyeri sedang Q : sudah keluar lendir hasil : T : Hilang timbul Tertusuk – campur darah dari 1. Kontraksi 2-5 menit saat tusuk vagina dapat kuat kontraksi R : Perut P : Kontraksi uterus dan bawah (Ligamen menegang) teratur. 2. Anjurkan pada 2. Posisi yang 12.05 2. Menganjurkan pada sampai Q : Tertusuk – tusuk 2. Klien ibu untuk nyaman bagi ibu untuk merubah belakang R : Perut bawah tampak merubah ibu dapat posisi. S : Skala 7 sampai belakang rileks posisi. mengurangi Hasil : (1-10) nyeri



S : Skala 7 (1-10) 3. Skala nyeri saat Posisi semi fowler nyeri sedang nyeri kontraksi. T : Hilang timbul 2-5 berkurang menit saat kontraksi sampai 3. Pantau dan 3. Memberikan 12.10 3. Memantau dan catat  Keluhan tidur malam : hilang catat aktivitas informasi aktivitas uterus pada nyeri saat kontraksi uterus pada /dokumen setiap kontraksi. DO : setiap legal tentang Hasil :  Tanda – tanda vital kontraksi kemajuan Kontraksi uterus 3x TD : 120/70 mmHg kontinu : dalam 10 menit, S : 37 ˚C membantu selama 40 detik N : 88 x/menit mengidentifi RR: 20 x/menit kasi pola  Klien tampak meringis kotraksi kesakitan abnormal  Kontraksi/his : Kontraksi uterus  Frekuensi : 3x dalam 10 menit, selama 4. Anjurkan 4. Mengurangi 12.13 4. Mengajurkan teknik 40 detik teknik nyeri dengan distraksi dan  VT( Vagina Toucher) : distraksi cara mengajak ibu bicara.  Tidak ada kelainan mengalihkan Hasil :  Portio : Tidak teraba perhatian Ibu dapat melakukan  Pembukaan : 10 cm ibu. teknik distraksi tarik (lengkap) napas dalam  Selaput ketuban : +



sedang T : Hilang timbul 2-5 menit saat kontraksi O: Klien tampak: -TTV : TD : 120/70 mmHg N : 88 x/menit SB : 37 ˚C RR : 20 x/menit - Klien tampak meringis -Kontraksi uterus 3x dalam 10 menit, selama 40 detik A: Masalah teratasi



tidak







Penurunan kepala : Hodge 3+ Petunjuk : UUK didepan 2.



Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan metabolisme DS :  Nyeri perut bagian bawah sampai belakang.  Keluhan yang dirasakan klien : Lelah  Pasien mengatakan belum mengetahui cara mengedan dengan benar DO :  Tanda – tanda vital : TD : 120/70 mmHg S : 37 ˚C N : 88 x/menit RR: 20 x/menit  Klien tampak meringis kesakitan  Klien tampak kelelahan



Setelah 1. Observasi 1. Untuk dilakukan adanya mengetahui tindakan pembatasan faktor keperawatan klien dalam penyebab 3x24 jam melakukan keletihan diharapkan aktivitas. keletihan dapat berkurang sampai teratasi 2. Kaji faktor 2. Untuk Dengan yang mengetahui kriteria menyebabkan tingkat hasil : keletihan. keletihan 1. Menverba yang dialami lisasikan klien. peningkat an energi dan merasa lebih baik. 3. Sarankan 3. Dukungan



P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 4 12.15 1. Mengobservasi S: adanya pembatasan Klien klien dalam mengatakan melakukan aktivitas. keletihan belum Hasil : berkurang. Klien dibatasi untuk melakukan aktifitas yang menguras energi dan tenaga. O: Klien tampak : 12.20 2. Mengkaji faktor TTV : yang menyebabkan TD : 120/70 keletihan. mmHg Hasil N : 88 x/menit Ketika kontraksi SB : 37 ˚C (His) ibu mengedan RR : 20 x/menit dan Nyeri yang Klien tampak menyebabkan rileks. keletihan. A: 12.24 3. Menyarankan suami Masalah tidak



 Ketika kontraksi (His ) 2. Klien



ibu mengedan



tampak rileks 3. Istrahat cukup. 4. Memperta hankan kemampu an untuk berkonsen trasi.



suami atau keluarga untuk mendampingi ibu



emosional khususnya orang-orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu



atau keluarga untuk mendampingi ibu Hasil : Suami mendampingi ibu diruangan



4. Tingkatkan 4. Meningkatka tirah baring n energi dan klien pembatasan terhadap aktifitas masa yang (tingkatkan akan datang. periode istrahat).



12.30 4. Meningkatkan tirah baring dan pembatasan aktifitas (tingkatkan periode istrahat). Hasil : Klien meningkatkan tirah baring dan membatasi aktifitas.



teratasi P: Lanutkan intervensi 1, 2 dan 4



NO 1



CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA DIAGNOSA HARI/TANG CATATAN KEPERAWAT GAL/ PERKEMBANGAN AN JAM Nyeri akut Senin, 23 April S : berhubungan 2020 Klien mengatakan masih dengan adanya 08.30 nyeri kontraksi uterus. P : Kontraksi uterus (Ligamen menegang) Q : Tertusuk – tusuk R : Perut bawah sampai belakang S : Skala 7 (1-10) nyeri sedang T : Hilang timbul 2-5 menit saat kontraksi



08.35



08.40 08.43



O: Klien tampak: -TTV : TD : 120/70 mmHg N : 88 x/menit SB : 37 ˚C RR : 20 x/menit - Klien tampak meringis -Kontraksi uterus 3x dalam 10 menit, selama 40 detik A: Masalah tidak teratasi. P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 4. I: 1. Mengkaji tingkat nyeri pada ibu. 2. Menganjurkan pada ibu untuk merubah posisi.



PARAF Intan



2



Keletihan berhubungan dengan peningkatan metabolisme.



3. Memantau dan catat 08.45 aktivitas uterus pada setiap kontraksi 4.Menganjurkan teknik 08.52 distraksi E: 14.00 Subjektif : Klien mengatakan masih masih nyeri. P : Kontraksi uterus (Ligamen menegang) Q : Tertusuk – tusuk R : Perut bawah sampai belakang S : Skala 6 (1-10) nyeri sedang T : Hilang timbul 2-5 menit saat kontraksi Objektif : Klien tampak meringis kesakitan.  Tanda – tanda vital TD : 110/70 mmHg S : 36,5 ˚C N : 80 x/menit RR: 20 x/menit  Kontraksi uterus 3x dalam 10 menit, selama 40 detik A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1, 2, dan 4 Senin, 23 April S : 2020 Klien mengatakan 08.55 keletihan belum berkurang. 09.00 O: Klien tampak rileks.



Intan



Klien mampu berkonsentrasi  Tanda – tanda vital TD : 120/70 mmHg S : 37 ˚C N : 88 x/menit RR: 20 x/menit A: Masalah tidak teratasi. P: Lanjutkan intervensi nomor 1, 2 dan 4.



09.05



09.10



09.17



14.00



I: 1. Mengobse rvasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 2. Mengkaji faktor yang menyebabkan keletihan. 4. Meningkatkan tirah baring dan pembatasan aktifitas (tingkatkan periode istrahat). E: Subjektif : Klien mengatakan keletihan belum berkurang. Objektif : Klien tampak rileks.  Tanda – tanda vital TD : 110/70 mmHg S : 36,5 ˚C N : 80 x/menit RR: 20 x/menit A:



Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi 1, 2 dan 4



NO 1



CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA DIAGNOSA HARI/TANG CATATAN KEPERAWAT GAL/ PERKEMBANGAN AN JAM Nyeri akut Selasa, 24 S: berhubungan April 2020 Klien mengatakan masih dengan adanya 08.30 masih nyeri. kontraksi uterus. P : Kontraksi uterus (Ligamen menegang) Q : Tertusuk – tusuk R : Perut bawah sampai belakang S : Skala 6 (1-10) nyeri sedang T : Hilang timbul 2-5 menit saat kontraksi O: 08.35 Klien tampak meringis kesakitan.  Tanda – tanda vital TD : 110/70 mmHg S : 36,5 ˚C N : 80 x/menit RR: 20 x/menit  Kontraksi uterus 3x dalam 10 menit, selama 40 detik A: Masalah belum teratasi



08.40 08.43 08.45



P: Lanjutkan intervensi 1, 2, dan 4. I: 1. Mengakaji tingkat nyeri pada ibu. 2.Menganjurkan pada bu untuk merubah posisi. 4.Menganjurkan teknik distraksi dan mengajak



PARAF Intan



14.00



2



Keletihan berhubungan dengan peningkatan metabolisme.



Selasa, 24 April 2020 08.55 09.00



ibu bicara. E: Subjektif : Klien mengatakan masih masih nyeri. P : Kontraksi uterus (Ligamen menegang) Q : Tertusuk – tusuk R : Perut bawah sampai belakang S : Skala 5 (1-10) nyeri sedang T : Hilang timbul 2-5 menit saat kontraksi Objektif : Klien tampak meringis kesakitan.  Tanda – tanda vital TD : 110/80 mmHg S : 36.8 ˚C N : 85 x/menit RR: 18x/menit A: Masalah tidak teratasi P: Lanjutkan intervensi 1, 2 dan 4 S: Klien mengatakan keletihan belum berkurang. O: Klien tampak rileks.  Tanda – tanda vital TD : 110/70 mmHg S : 36,5 ˚C N : 80 x/menit RR: 20 x/menit A: Masalah tidak teratasi



Intan



P: Lanjutkan Intervensi 1, 2 dan 4



09.05



09.10 09.15



14.00



I: 1.Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 2.Mengkaji faktor yang menyebabkan keletihan. 4.Meningkatkan tirah baring dan pembatasan aktifitas (tingkatkan periode istrahat). E: Subjektif : Klien mengatakan tidak keletihan lagi Objektif : Klien tampak rileks.  Tanda – tanda vital TD : 110/80 mmHg S : 36,8 ˚C N : 85 x/menit RR: 18 x/menit A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi



NO 1



CATATAN PERKEMBANGAN HARI KETIGA DIAGNOSA HARI/TANG CATATAN KEPERAWAT GAL/ PERKEMBANGAN AN JAM Nyeri akut Rabu,25 April S : berhubungan 2020 Klien mengatakan masih dengan adanya 08.30 masih nyeri. kontraksi uterus. P : Kontraksi uterus (Ligamen menegang) Q : Tertusuk – tusuk R : Perut bawah sampai belakang S : Skala 5 (1-10) nyeri sedang T : Hilang timbul 2-5 menit saat kontraksi O: 08.35 Klien tampak meringis kesakitan.  Tanda – tanda vital TD : 110/80 mmHg S : 36.8 ˚C N : 85 x/menit RR: 18x/menit A: Masalah tidak teratasi P: Lanjutkan intervensi 1, 2 dan 4 I: 1. Mengakaj 08.40 i tingkat nyeri pada ibu. 08.43 2. Menganju rkan pada bu untuk 08.45 merubah posisi. 4.Menganjurkan teknik distraksi dan mengajak 14.00 ibu bicara. E:



PARAF Intan



Subjektif : Klien mengatakan masih masih nyeri. P : Kontraksi uterus (Ligamen menegang) Q : Tertusuk – tusuk R : Perut bawah sampai belakang S : Skala 4 (1-10) nyeri sedang T : Hilang timbul 1-2 Objektif : Klien tampak rileks  Tanda – tanda vital TD : 100/70 mmHg S : 36,2 ˚C N : 89 x/menit RR: 20 x/menit A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1,2 dan 4



DAFTAR PUSTAKA Bobak. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC Johnson , Joyce Y. 2014. Keperawatan Maternitas. Diterjemahkan oleh: Diana Kurnia S. Yogyakarta: Rapha Publishing. Manurung, Suryani. 2011. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Asuhan Keperawatan INTRANATAL. Jakarta: Trans Info Media Martin, Reeder dkk. 2011. Keperawatan Maternal Kesehatan Wanita, Bayi dan Keluarga. Vol I. Edisi 18. EGC: Jakarta Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika Prawirohardjo, S. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Bina Pustaka FKUI