Asuhan Keperawatan Pada Kala 3 & Iv [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA III



DATA SUBYEKTIF (S) Keluhan Utama : Ibu mengatakan telah melahirkan anak ketiganya jam 11.20, tapi ari-ari belum lahir, perut terasa mules. DATA OBYEKTIF (O) Kesadaran : composmentis. Keadaan umum : baik. Tanda-tanda vital Tekanan darah : 110/70 MmHg Nadi : 80 x/menit Respirasi : 24 x/menit Suhu : 37OC Palpasi abdomen : -



Tinggi fundus uteri : setinggi pusat ± 24 cm, tidak ada janin kedua.



-



Kontraksi uterus : Lemah ( ) Kuat (+), uterus teraba keras.



-



Vesika urinaria : kandung kemih kosong.



Tanda pelepasan plasenta : Uterus naik (+) Semburan darah (+) Tali pusat menjulur (+) Ibu ingin mengedan (+) Pengeluaran darah : ± 100 cc. Analisa Data No. 1.



Data Ds : Ibu mengatakan



Kemungkinan Penyebab Kontraksi uterus



perutnya terasa mules setelah melahirkan anak



Pelepasan plasenta



ketiganya dan ari-ari belum lahir.



Terlepasnya plasenta dari



Masalah Nyeri akut



Do : -



endometrium



Pasien tampak ingin mengejan.



-



Trauma jaringan



Tekanan darah : 110/70 MmHg



Terputusnya kontuinitas



Nadi : 80



jaringan



x/menit Respirasi : 24



Pelepasan neurotransmitter



x/menit



nyeri di konteks serebral



Suhu : 37OC 2.



Nyeri akut Pelepasan plasenta



Ds : -



Resiko defisien



Do : -



volume cairan



Perdarahan



Terlepasnya plasenta dari



pervaginam ± 100



endometrium



cc. -



Tekanan darah :



Keluarnya darah



110/70 MmHg Nadi : 80



Resiko defisien volume



x/menit



cairan



Respirasi : 24 x/menit Suhu : 37OC II. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan setelah pelepasan plasenta. 2. Resiko defisien volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan tanpa disadari.



III. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN No



Diagnosa



Perencanaan Intervensi 1. Kaji skala



. 1.



Keperawatan Nyeri akut



Tujuan Setelah



berhubungan



dilakukan



dengan trauma



tindakan



akibat



jaringan



keperawatan



kontraksi



setelah



selama kala III



uterus.



nyeri



Rasional 1. Mengetahui tingkat nyeri



Paraf



pelepasan



pasien mampu



plasenta.



beradaptasi



teknik non



napas dalam



dengan baik



farmakologis



dapat



dan nyeri



untuk



mengurangi



berkurang



mengurangi



rasa nyeri



dengan kriteria



nyeri (napas



dan relaksasi



hasil:



dalam).



abdomen.



-



-



Mampu



2. Ajarkan



3. Anjurkan



2. Teknik



3. Dapat



mengontrol



pasien



membantu



nyeri.



mengejan



proses



Melaporka



saat



pengeluaran



n nyeri



kontraksi.



plasenta.



berkurang skala 3-4. -



Melaporka n rasa nyaman setelah nyeri



2.



Resiko



berkurang. Setelah



defiesien



dilakukan



tanda vital



tekanan



volume cairan



tindakan



ibu



darah dan



berhubungan



keperawatan



berdasarkan



nadi dalam



dengan



selama kala III



kehilangan



keadaan



peningkatan



pasien



darah.



normal dan



kehilangan



terhindar dari



mencegah



cairan tanpa



kekurangan



terjadinya



disadari.



volume cairan



syok



dengan kriteria



hemoragik.



hasil:



1. Monitor



2. Monitor



1. Mengetahui



2. Mengetahui



1. Tekanan



jumlah



kehilangan



darah, nadi,



kehilangan



darah dalam



dan suhu



darah.



batas



dalam batas normal. 2. Kehilangan



normal/tidak. 3. Kolaborasi pemberian



3. Membantu memenuhi



darah dalam



cairan IV,



kebutuhan



batas normal.



jika perlu.



cairan dan



3. Tidak ada



elektrolit



tanda-tanda



pasien.



dehidrasi. 4. Kolabolasi



4. Meningkatka



pemberian



n efek



oksitosin.



vasokontriksi dalam uterus untuk mengontrol perdarahan setelah pengeluaran plasenta.



5. Berikan



5. Membantu



asupan



memenuhi



cairan oral.



cairan yang dibutuhkan tubuh.



IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI FORMATIF No. 1.



Tanggal/jam



Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan trauma



Tindakan Keperawatan 1. Mengkaji skala nyeri. Hasil: skala nyeri 6. 2. Mengajarkan teknik non farmakologis



jaringan setelah



untuk mengurangi nyeri (napas dalam).



pelepasan plasenta.



Hasil: pasien mampu melakukan secara mandiri, dan mengatakan nyeri dapat dikontrol. 3. Menganjurkan pasien mengejan saat kontraksi. Hasil: pasien mengejan dengan baik saat kontraksi sampai plasenta berhasil keluar.



Paraf



2.



Resiko defisien



1. Memonitor tanda vital ibu berdasarkan



volume cairan



kehilangan darah.



berhubungan



Hasil: TD : 110/70 MmHg, Nadi : 83



dengan peningkatan



x/menit, RR : 24 x/menit, Suhu 37OC.



kehilangan cairan tanpa disadari.



2. Memonitor jumlah kehilangan darah. Hasil: perdarahan pervaginam ± 150 cc. 3. Berkolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu. Hasil: cairan IV diberikan sesuai intruksi RL 20 tpm. 4. Berkolabolasi pemberian oksitosin. Hasil: oksitosin dapat diberikan. 5. Memberikan asupan cairan oral. Hasil: pasien setuju untuk asupan cairan oral dan kebutuhan cairan pasien cukup terpenuhi.



V. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI SUMATIF) Tanggal/jam



Diagnosa Keperawatan



Catatan Perkembangan



Paraf



Nyeri akut



S: pasien mengatakan nyeri nya berkurang.



Annisa



berhubungan dengan



O: pasien tidak tampak menahan sakit, skala



nurwahyuni



trauma jaringan



nyeri 4, pasien tampak mengejan dengan baik



setelah pelepasan



saat kontraksi pengeluaran plasenta.



plasenta.



A: Nyeri akut teratasi. P: Intervensi dihentikan.



Resiko defisien



S: Pasien mengatakan tidak merasa haus.



Annisa



volume cairan



O: pasien tidak tampak pucat tetapi sedikit



nurwahyuni



berhubungan dengan



lemas, TD = 110/70 MmHg, nadi = 83 x/menit,



peningkatan



RR = 24 x/menit, suhu 37OC, perdarahan ± 150



kehilangan cairan



cc.



tanpa disadari.



A: resiko defisien volume cairan teratasi sebagian. P: intervensi dilanjutkan.



ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA IV (EMPAT) DATA SUBYEKTIF (S) : Keluhan Utama ;



 Ibu mengatakan baru melahirkan anak ketiganya dan ari-ari telah lahir. DATA OBYEKTIF (O)



 Keadaan umum baik,  TD 110/60 mmHg,  nadi 76x/mnt,  suhu 37°C Palpasi abdomen : - Tinggi Fundus Uteri : sepusat - Kontraksi Uterus : Lemah ( ) Kuat (+) - Vesica Urinaria : Kosong (+) Penuh ( ) - Pengeluaran darah : ± 500 cc - Tidak ada laserasi jalan lahir 2. Analisa Data No. 1.



Data DS :



Kemungkinan Penyebab



Masalah



Ari-ari keluar / telah lahir



Resiko kekurangan volume cairan



 Ibu mengatakan baru melahirkan



anak



ketiganya dan ari-ari



Perdarahan



telah lahir. DO :



Resiko kekurangan volume cairan



 Keadaan umum baik,  TD 110/60 mmHg,  nadi 76x/mnt,  suhu 37°C  Tinggi



Fundus



Uteri : sepusat  Kontraksi Uterus :



Lemah ( ) Kuat (+)  Vesica



Urinaria



:



Kosong (+) Penuh ()  Pengeluaran darah :



± 50 cc 



Tidak ada laserasi jalan lahir



DO :



2.



Kontraksi Uterus



Ketidaknyamanan pasca



- Kontraksi Uterus kuat



partum Perasaan tidak nyaman



Ketidaknyamanan Pasca Partum II. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan terjadinya perdarahan 2. Ketidaknyamanan Pasca Partum berhubungan dengan kontraksi uterus



III. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN No.



Diagnosa Keperawatan



Perencanaan Intervensi tindakan 1. Jelaskan hasil 1.



1.



Resiko kekurangan volume



Setelah



cairan berhubungan dengan



keperawatan selama 2 jam pada kala



terjadinya perdarahan



IV



Tujuan dilakukan



pasien



tidak



pemeriksaan pada ibu



mengalami



-



setelah melahirkan 2. Bersihkan ibu



dengan kriteria hasil :



keadaan bersih



suhu dalam batas normal Tidak ada tanda-tanda



-



3. Berikan teh manis 3. pada pasien



dehidrasi Perdarahan berhenti



2. Menjaga agar ibu tetap dalam



Tekanan darah, nadi dan



-



mengetahui keadaannya



kekurangan cairan dan perdarahan berhenti



Rasional Agar pasien



Memastikan



tidak dehidrasi



4. Rapikan alat-alat 4.



Menjaga



pertolongan



kebersihan tempat



persalinan



tidur pasien



5.



observasi



5. Peningkatan nadi dan Lakukan penurunan tekanan darah menunjukan terjadinya syok hemoragik 6. Keluarga bisa mendampingi



6. Pindahkan ibu ke ruang nifas 2.



Ketidaknyamanan Partum



Pasca



berhubungan



dengan kontraksi uterus



Setelah



dilakukan



tindakan 1.



keperawatan selama 20 menit



Lakukan



pemeriksaan uterus



1.



Mengetahui



perubahan



ketidaknyamanan pasca partum



kontraksi



dapat



uterus



berkurang



atau



dengan kriteria hasil :



hilang 2. Ajarkan pada ibu



2.



pada



Memberikan



-



Kontraksi



uterus cara masase uterus



kenyamanan



menurun



dan



memandirikan



Pasien dapat mengontrol rasa tidak nyamannya



pasien 3.



Jelaskan



bahwa



3.



Kurangnya



ketidaknyamanan yang



pengetahuan



yang



dialami merupakan hal



menyebabkan



yang normal



ketidaknyamanan



4. Berikan support 4.



Agar



semangat



lebih untuk



pulih



IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI FORMATIF No. 1.



Tanggal/Jam



Diag. Keperawatan Resiko



kekurangan



volume



cairan



berhubungan



dengan



terjadinya perdarahan



1.



Tindakan Keperawatan Paraf Menjelaskan hasil Intan Windiastika



pemeriksaan pada ibu, bahwa ibu dalam keadaan baik. Hasil :



Ibu dan keluarga mengatakan senang melihat keadaan ibu. 2. Membersihkan ibu



Intan Windiastika



Hasil : Ibu sudah dimandikan dan dirapikan



Intan Windiastika



3. . Memberikan minum teh manis pada ibu Hasil : Ibu minum ½ gelas 4. . Melakukan observasi TD, nadi, kontraksi uterus, kandung kemih, perdarahan. Hasil :  Keadaan umum baik,  TD 110/60 mmHg,  nadi 76x/mnt,  suhu 37°C  Tinggi Fundus Uteri :



sepusat  Kontraksi



Uterus



:



Lemah ( ) Kuat (+)  Vesica



Urinaria



:



Intan Windiastika



Kosong (+) Penuh ( )  Pengeluaran darah : ±



500 cc  Tidak



ada



laserasi Intan Windiastika



jalan lahir 5. Memindahkan ibu ke ruang nifas Hasil : Ibu dan bayi dirawat secara roming in 1.



Ketidaknyamanan Pasca



1. Melakukan pemeriksaan uterus



Partum



Hasil : pasien tampak lebih tenang



berhubungan



dengan kontraksi uterus



2.



Menjelaskan



ketidaknyamanan



Intan Windiastika



bahwa



yang



dialami



merupakan hal yang normal Hasil : pasien paham dengan



Intan Windiastika



penjelasan yang diberikan 3. Memberikan support Hasil : pasien merespon positif support yang diberikan



Intan Windiastika VI.CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI SUMATIF)



Tanggal/Jam



Diag. Keperawatan



Catatan Perkembangan



Resiko kekurangan volume cairan



S : pasien mengatakan takut



berhubungan



karena



dengan



terjadinya



perdarahan



adanya



darah



Paraf Intan Windiastika



yang



keluar O: -



Perdarahan  500 ml keluar dari vagina



-



Pasien tampak tidak kehausan



-



TD : 110/60 mmHg,



-



nadi 76x/mnt,



-



suhu 37°C



A : Resiko kekurangan volume cairan belum teratasi Ketidaknyamanan berhubungan uterus



Pasca



dengan



Partum kontraksi



P : lanjutkan intervensi S : Pasien mengatakan Intan Windiastika semangat paham



untuk



pulih



dan



bahwa



ketidaknyamanannya adalah hal wajar O: - Pasien tampak lebih nyaman A : Ketidaknyamanan Pasca Partum sudah teratasi P : Intervensi dihentikan



Menyetujui dan Mengesahkan



Tangerang ………………………



Pembimbing klinik



Praktikan/Penolong



Nama : ……………………………..



Nama:……………………………



NIP : ………………………………



NIM :……………………………