Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Hiv [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN HIV-AIDS



PENGKAJIAN  I.



Identitas Klien



: An.X



Nama/nama panggilan



: An. X



Tempat tanggal lahir/usia      : Surabaya, 31 Mei 20018/  6 bulan



II.



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Agama



: Islam



Pendidikan                    



:-



Alamat                           



: Jln. Selamanya Bersama



Tanggal masuk               



: 9 Oktober 2018



Tanggal pengkajian           



: 10 Oktober 2018



Diagnosa Medik                



: HIV-AIDS



Identitas Orang Tua 1.  Ayah a.     Nama          



: Tn. Y



b. 



: 27 tahun



Umur                  



c.     Pendidikan



: SMA



d.    Pekerjaan              



: Buruh Pabrik



e.      Agama             



: Islam



f.    Alamat                



: Jln. Selamanya Bersama



2. Ibu a.      Nama           



     



: Ny. R



b.      Usia                     



: 25 tahun



c.      Pendidikan           



: SMP



d.      Pekerjaan             



: Ibu Rumah Tangga



e.      Agama                



: Islam



f.        Alamat               



: Jln. Selamanya Bersama



3. Identitas Saudara Kandung No. 1.



N  a  m  a -



Usia -



Hubungan -



Status Kesehatan -



III. Keluhan Utama Orangtua klien mengeluhkan bayinya mengalami diare disertai dengan demam. IV. Riwayat Kesehatan. 1.   Riwayat Kesehatan Sekarang Diare dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Mula-mula intensitas BAB kurang, dan sejak 2 hari yang lalu diare semakin parah diserta dengan demam, terdapat bercak-bercak terasa gatal pada kulit, diare diikuti dengan batuk, sesak dan klien tidak mau menyusu. Dengan alasan tersebut orang tua klien membawa klien ke RS untuk di periksa. 2.  Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak 0-5 tahun) i. Prenatal Care a. Pemeriksaan kehamilan  3 kali b. Keluhan selama hamil  Ngidam, kadang-kadang demam dan lemas c. Riwayat terkena sinar  tidak ada d. Kenaikan berat badan selama kehamilan 2 kg e. Imunisasi 2 kali f. Golongan darah  Ibu : lupa /golongan darah ayah : A ii. Natal a. Tempat melahirkan di Puskesmas oleh bidan b. Lama dan jenis persalinan  : Spontan/normal c. Penolong persalinan  Dokter Kebidanan d. Tidak ada  komplikasi selama persalinan ataupun setelah persalinan (sedikit perdarahan daerah vagina). iii. Post Natal a. Kondisi Bayi : BB lahir 2 kg, PB 45 cm b. Pada saat lahir kondisi anak baik (untuk semua usia) a) Penyakit  yang pernah dialami  demam setelah imunisasi b) Kecelakaan yang pernah dialami: tidak ada c) Imunisasi belum lengkap d) Alergi belum nampak e) Perkembangan anak  dibanding saudara-saudara  : Anak pertama



V. Riwayat Kesehatan Keluarga Anggota keluarga    : Ibu klien positif  HIV VI. Riwayat Imunisasi No. 1. 2. 3. 4. 5.



Jenis Imunisasi BCG DPT Polio Campak Hepatitis



Waktu



Reaksi



Pemberian 1 bulan Lupa lupa



pemberian Demam Demam lupa



setelah



VII. Riwayat Tumbuh Kembang a. Pertumbuhan Fisik 1. Berat Badan  : BB lahir 2 kg, BB masuk RS : 5 kg. 2. Tinggi Badan : PB lahir 45 cm, PB masuk RS : 50 Cm 3. Waktu tumbuh gigi pertama : belum b. Perkembangan tiap tahap Usia anak saat : 1. Berguling             



: 5 bulan



2. Duduk               



: belum



3. Merangkak          



: belum



4. Berdiri                  



: belum



5. Berjalan               



: belum



6. Senyum kepada orang lain pertama kali : lupa 7. Bicara pertama  kali         



: belum



8. Berpakaian tanpa bantuan



: masih di bantu ibunya secara penuh



VIII. Riwayat Nutrisi a. Pemberian ASI 1. Pertama kali di susui : satu jam setelah lahir 2. Cara Pemberian         : Setiap Kali menangis dan tanpa menangis 3. Lama Pemberin         : 15-20 manit 4. Diberikan sampai usia : sampai saat ini b. Pemberian Susu Formula : Tidak pernah diberikan susu formula hanya ASI c. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia  sampai nutrisi saat ini :



Usia 1.      0  - saat ini



Jenis Nutrisi  Asi



Lama Pemberian Masih berlangsung saat ini



IX. Riwayat Psiko Sosial 1. Anak tinggal di rumah sendiri 2. Lingkungan berada di tepi kota 3. Rumah  tidak ada fasilitas lengkap 4. Di Rumah tidak ada tangga yang  berbahaya yang dapat menimbulkan kecelakaan, anak bebas bermain di luar dengan teman-temannya 5. Hubungan antar anggota kelurga  baik 6. Pengasuh anak adalah  orang tua X. Riwayat spiritual 1. Anggota Keluarga tidak taat melaksanakan ibadah 2. Kegiatan keagamaan : jarang mengikuti kegiatan keagamaan XI. Reaksi Hospitalisasi a. Pengalaman Keluarga tentang Sakit dan rawat inap 1. Orang tua membawa anaknya ke RS karena khawatir dan cemas tentang keadaan anaknya yang demam terus 2. Dokter menceritakan  sebagaian kecil kondisi anaknya  dan kelihatannya orang tua  belum mengerti  hal ini dibuktikan dengan  ekspresi wajah orang tua  dan pertanyaan  yang timbul sekitar keadaan anaknya 3. Orang tua saat masuk di RS sangat merasa khwatir dengan keadaan anaknya dan selalu menanyakan kondisi anaknya 4. Orang tua selalu menjaga anaknya  bergantian antara ayah, ibu dan dan keluarga yang lain. b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat Inap 1. Anak belum mampu berbicara XII. Aktivitas Sehari-hari a. Nutrisi Kondisi 1.      Keinginan Menyusu 2.      Frekwensi Menyusui



Sebelum Sakit Baik 7 kali



Saat  sakit Kurang Tidak pernah



b. Cairan Kondisi 1.      Jenis minuman 2.      Frekwensi minum 3.      Kebutuhan cairan 4.      Cara pemberian



Sebelum sakit ASI Setiap kali haus Tidak diketahui ASI



Saat sakit Tidak ada Sering Tergantung Infuse



c. Eliminasi  (BAB & BAK) Kondisi 1.      Tempat pembuangan 2.      Frekwensi/waktu 3.      Konsistensi 4.      Kesulitan 5.      Obat pencahar



Sebelum sakit Kain sarung BAK= sering BAB =  2 x sehari Sering encer Tidak ada Tidak pernah digunakan



Saat sakit Popok BAK = sering, BAB = 4-6x sehari Encer Tidak ada



Sebelum sakit



Saat sakit



12.00 – 14.00  Jam 20.00- 06.00 Tidur dilaksanakan pada siang dan malam hari



Jam 14.00-15.00 Jam 21.00-7.30 Tidur dilaksanakan pada siang dan malam hari Menyusu Sering terbangun karena popoknya basah oleh feses.



d. Istirahat/Tidur Kondisi 1. Jam tidur -          Siang -          Malam 2.      Pola tidur



3.  Kebiasaan sebelum Menyusu tidur 4.      Kesulitan tidur Gelisah



e.  Olahraga : Tidak dikaji



f. Personal Hygiene Kondisi 1. Mandi -  Cara



Sebelum sakit Dikerjakan orang tua



Saat sakit oleh Tidak  pernah mandi hanya dilap badan 2 x sehari 1 x sehari/melap Sabun badan Pake air hangat Kadang-kadang belum pernah Tidak menentu dilakukan Dikerjakan oleh orang tua Setiap kali kuku belum pernah terlihat panjang dilakukan Di kerjakan oleh orang tua Setiap kali mandi Dikerjakan oleh Belum pernah orang tua dilakukan



-  frekwensi -  alat mandi 2. Cuci rambut -  frekwensi -  Cara 3. Gunting kuku -  frekwensi -  Cara Gosok gigi -  Frekwensi -  Cara



g. Aktifitas/mobilitas fisik : Tidak dikaji h. Rekreasi : Tidak dikaji 3.2  PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum klien : Lemah, gelisah dan batuk sesak 1) Ekspresi wajah biasa kadang tersenyum dan cengeng bila diajak bermain. 2) Berpakaian bersih karena selalu dijaga oleh ibunya. b. Tanda-tanda vital: 1) Suhu            



: 38,5 º  C



2) Nadi             



: 120x/m



3) Pernafasan    



: 28x / m



4) TD                



: 95/60 mmHg



c. Antropometri 1) Panjang badan           



: 50 cm



2) Berat badan                         



: 5 kg



3) Lingkaran lengan atas          



: tidak dikaji



4) Lingkaran kepala                   



: tidak dikaji



5) Lingkaran dada                     



: tidak di kaji



6) Lingkaran perut                   



: tidak dikaji



7) Skin fold                              



: tidak dikaj



d. Head To Toe 1) Kulit: Pucat dan turgo kulit jelek dipenuhi dengan bercak-bercak dan gatal 2) Kepal dan leher: Normal tidak ada kerontokan rambut, warna hitam dan tidak ada 3) Peradangan: Normal, tidak ada benjolan dikepala 4) Kuku:  Jari tabuh 5) Mata / penglihatan: Sklera pucat dan nampak kelopak mata cekung 6) Hidung: Tidak ada Peradangan, tidak ada reaksi alergi,  tidak ada polip, dan fungsi penciuman normal 7) Telinga: Bentuk simetris kanan/kiri, tidak ada peradangan, tidak ada perdarahan 8) Mulut dan gigi: Terjadi peradangan pada rongga mulut dan mukosa, terjadi Peradangan dan perdarahan  pada gigi, gangguan menelan(-), bibir dan mukosa mulut klien nampak kering dan bibir pecah-pecah 9) Leher: Terjadi peradangan pada eksofagus. 10) Dada: Dada terlihat normal, Tidak ada kelainan gerakan dada. Terdapat nyeri tekan pada epigastrium, Tidak nampak adanya pembesaran hati. Nada sonor. Tidak terdengar adanya bunyi nafas tambahan. Tidak ada retraksi dinding dada (+). 11) Abdomen: Nampak normal, simetris kiri kanan. Turgor jelek ,tidak ada massa, terdapat nyeri tekan pada bagian kanan bawah. Bunyi timpany (+). Kembung (-) terdengar bunyi peningkatan  peristaltic/ bising usus dan tidak ada krepitasi abdomen. 12) Perineum dan genitalia: Pada alat genital terdapat bintik-bintik radang 13) Ekstremitas: klien tidak mampu mengerakkan extremitas atas dan extremitas bawah tonus otot lemah akibat tidak ada energi karena diare dan proses penyakit. Bentuk kaki simetris, tidak terdapat gejala / tanda oedema. Jumlah jari lengkap.terdapat keterbatasan gerak ekstremitas bawah. Akral hangat, terdapat keterbatasan gerak ekstremitas atas. Reflek tendon kurang e. Sistem Pernafasan 1) Hidung: Simetris, pernafasan cuping hidung : ada, secret : ada 2) Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe di sub mandibula.



3) Dada: Bentuk dada normal. Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal 1 : 1. Gerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi 4) Suara nafas: ronki  f. Sistem kardiovaskuler 1) Conjungtiva: Tidak anemia, bibir : pucat/cyanosis, arteri carotis : berisi reguler , tekanan vena jugularis : tidak meninggi 2) Ukuran Jantung: tidak ada pembesaran 3) Suara jantung: Tidak ada bunyi abnormal 4) Capillary refilling time > 2 detik g. Sistem pencernaan: 1) Mulut: terjadi peradangan pada mukosa mulut 2) Abdomen: distensi abdomen, peristaltic meningkat > 25x/mnt akibat adanya virus yang menyerang usus 3) Gaster: nafsu makan menurun,  mules, mual muntah, minum normal, 4) Anus: terdapat bintik dan meradang gatal h. Sistem indra 1) Mata: agak  cekung 2) Hidung: Penciuman kurang baik, 3) Telinga a. Keadaan daun telinga : kanal auditorius  kurang bersih akibat benyebaran penyakit b. Fungsi pendengaran kesan baik i. Sistem Saraf 1) Fungsi serebral: a. Status mental : Orientasi masih tergantung orang tua b. Bicara : c. Kesadaran : Eyes (membuka mata spontan) = 4, motorik (bergerak mengikuti perintah) = 6, verbal (bicara normal) = 5 2) Fungsi kranial: Saat pemeriksaan tidak ditemukan tanda-tanda kelainan dari Nervus I – Nervus XII. 3) Fungsi motorik: Klien nampak lemah, seluruh aktifitasnya dibantu oleh   orang tua 4) Fungsi sensorik: suhu, nyeri, getaran, posisi, diskriminasi (terkesan terganggu) 5) Fungsi cerebellum: Koordinasi, keseimbangan  kesan normal



6) Refleks: bisip, trisep,  patela dan babinski terkesan normal. j. Sistem Muskulo Skeletal 1) Kepala: Betuk kurang baik, sedikit nyeri 2) Vertebrae: Tidak ditemukan skoliosis, lordosis, kiposis 3) Lutut:  tidak bengkak, tidak kaku,  gerakan aktif. 4) Tangan:  tidak bengkak.  k. Sistem  integumen 1) Warna kulit pucat dan terdapat bintik-bintik dengan gatal, turgor menurun > 2 dt, 2) Suhu meningkat 38.5 derajat celsius, akral hangat, akral dingin (waspada syok), capillary refill time memajang > 2 dt, kemerahan pada daerah perianal. l.  Sistem endokrin 1) Kelenjar tiroid  tidak nampak, teraba tidak ada pembesaran 2) Suhu tubuh tidak tetap, keringat  normal, 3) Tidak ada riwayat diabetes m. Sistem Perkemihan 1) Urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/24 jam), frekuensi berkurang. 2) Tidak ditemukan odema 3) Tidak ditemukan adanya nokturia, disuria , dan kencing batu n. Sistem Reproduksi Alat genetalia termasuk glans penis  dan orificium  uretra eksterna  merah dan gatal o. Sistem Imun 1) Klien tidak ada riwayat alergi 2) Imunisasi lengkap 3) Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca tidak ada 4) Riwayat transfusi darah tidak ada ANALISA DATA No Data 1 DS       : o   Ibu klien mengatakan anaknya batuk-batuk dan sesak DO      : o   Klien selama di RS nampak batuk terus dan



Etilogi



Kandidiasis Menginfeksi bronkus ↓ Aktivitas bronkus berkurang



Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan nafas



gelisah nampak sesak sesak o   Tanda-tanda vital:   Suhu   : 38,5 º  C   Nadi    : 120x/m   Pernafasan : 28x / m   TD    : 95/60 mmHg 2 DS       : o   Ibu klien mangatakan anaknya demam terusmenerus DO      :    Klien nampak teraba panas dengan suhu 38,5 0C,  Nadi           : 120x/m, P : 28x / m dn TD : 95/60 mmHg



3



DS : o   ibu klien mengatakan, klien tidak mau makan/malas makan o   Ibu klien mengatakan anaknya susah menelan akibat luka-luka pada mulutnya DO : o   Klien nampak cengeng bila inbin diberi makan dan porsi makannya tidak habis serta BB turun menjadi 20 kg dari 25kg.Inter



↓ Penumpukan sekret ↓ Batuk inefektif



Hipertermi Kuman mengeluarkan endotoksin ↓ Merangsang pengeluaran zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yg meradang ↓ Melepas zat IL-1, ↓ prostaglandin E2 (pirogen leukosi & pirogen endokrin ↓ Mencapai hipotalamus (set point) kandidiasis ↓ Lesi oral  ↓ Ketidakmampuan menyusu ↓ Perubahan indra pengecap ↓ Menurunkan keinginan menyusu



Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh



DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.        Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031) berhubungan dengan akumulasi sekret 2.        Hipertermi berhubungan dengan pelepasan pyrogen dari hipotalamus sekunder terhadap reaksi antigen dan antibody 3.        Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kekambuhan penyakit, diare, kehilangan nafsu makan, kandidiasis oral