10 0 118 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN HIV-AIDS
PENGKAJIAN I.
Identitas Klien
: An.X
Nama/nama panggilan
: An. X
Tempat tanggal lahir/usia : Surabaya, 31 Mei 20018/ 6 bulan
II.
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pendidikan
:-
Alamat
: Jln. Selamanya Bersama
Tanggal masuk
: 9 Oktober 2018
Tanggal pengkajian
: 10 Oktober 2018
Diagnosa Medik
: HIV-AIDS
Identitas Orang Tua 1. Ayah a. Nama
: Tn. Y
b.
: 27 tahun
Umur
c. Pendidikan
: SMA
d. Pekerjaan
: Buruh Pabrik
e. Agama
: Islam
f. Alamat
: Jln. Selamanya Bersama
2. Ibu a. Nama
: Ny. R
b. Usia
: 25 tahun
c. Pendidikan
: SMP
d. Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
e. Agama
: Islam
f. Alamat
: Jln. Selamanya Bersama
3. Identitas Saudara Kandung No. 1.
N a m a -
Usia -
Hubungan -
Status Kesehatan -
III. Keluhan Utama Orangtua klien mengeluhkan bayinya mengalami diare disertai dengan demam. IV. Riwayat Kesehatan. 1. Riwayat Kesehatan Sekarang Diare dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Mula-mula intensitas BAB kurang, dan sejak 2 hari yang lalu diare semakin parah diserta dengan demam, terdapat bercak-bercak terasa gatal pada kulit, diare diikuti dengan batuk, sesak dan klien tidak mau menyusu. Dengan alasan tersebut orang tua klien membawa klien ke RS untuk di periksa. 2. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak 0-5 tahun) i. Prenatal Care a. Pemeriksaan kehamilan 3 kali b. Keluhan selama hamil Ngidam, kadang-kadang demam dan lemas c. Riwayat terkena sinar tidak ada d. Kenaikan berat badan selama kehamilan 2 kg e. Imunisasi 2 kali f. Golongan darah Ibu : lupa /golongan darah ayah : A ii. Natal a. Tempat melahirkan di Puskesmas oleh bidan b. Lama dan jenis persalinan : Spontan/normal c. Penolong persalinan Dokter Kebidanan d. Tidak ada komplikasi selama persalinan ataupun setelah persalinan (sedikit perdarahan daerah vagina). iii. Post Natal a. Kondisi Bayi : BB lahir 2 kg, PB 45 cm b. Pada saat lahir kondisi anak baik (untuk semua usia) a) Penyakit yang pernah dialami demam setelah imunisasi b) Kecelakaan yang pernah dialami: tidak ada c) Imunisasi belum lengkap d) Alergi belum nampak e) Perkembangan anak dibanding saudara-saudara : Anak pertama
V. Riwayat Kesehatan Keluarga Anggota keluarga : Ibu klien positif HIV VI. Riwayat Imunisasi No. 1. 2. 3. 4. 5.
Jenis Imunisasi BCG DPT Polio Campak Hepatitis
Waktu
Reaksi
Pemberian 1 bulan Lupa lupa
pemberian Demam Demam lupa
setelah
VII. Riwayat Tumbuh Kembang a. Pertumbuhan Fisik 1. Berat Badan : BB lahir 2 kg, BB masuk RS : 5 kg. 2. Tinggi Badan : PB lahir 45 cm, PB masuk RS : 50 Cm 3. Waktu tumbuh gigi pertama : belum b. Perkembangan tiap tahap Usia anak saat : 1. Berguling
: 5 bulan
2. Duduk
: belum
3. Merangkak
: belum
4. Berdiri
: belum
5. Berjalan
: belum
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : lupa 7. Bicara pertama kali
: belum
8. Berpakaian tanpa bantuan
: masih di bantu ibunya secara penuh
VIII. Riwayat Nutrisi a. Pemberian ASI 1. Pertama kali di susui : satu jam setelah lahir 2. Cara Pemberian : Setiap Kali menangis dan tanpa menangis 3. Lama Pemberin : 15-20 manit 4. Diberikan sampai usia : sampai saat ini b. Pemberian Susu Formula : Tidak pernah diberikan susu formula hanya ASI c. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini :
Usia 1. 0 - saat ini
Jenis Nutrisi Asi
Lama Pemberian Masih berlangsung saat ini
IX. Riwayat Psiko Sosial 1. Anak tinggal di rumah sendiri 2. Lingkungan berada di tepi kota 3. Rumah tidak ada fasilitas lengkap 4. Di Rumah tidak ada tangga yang berbahaya yang dapat menimbulkan kecelakaan, anak bebas bermain di luar dengan teman-temannya 5. Hubungan antar anggota kelurga baik 6. Pengasuh anak adalah orang tua X. Riwayat spiritual 1. Anggota Keluarga tidak taat melaksanakan ibadah 2. Kegiatan keagamaan : jarang mengikuti kegiatan keagamaan XI. Reaksi Hospitalisasi a. Pengalaman Keluarga tentang Sakit dan rawat inap 1. Orang tua membawa anaknya ke RS karena khawatir dan cemas tentang keadaan anaknya yang demam terus 2. Dokter menceritakan sebagaian kecil kondisi anaknya dan kelihatannya orang tua belum mengerti hal ini dibuktikan dengan ekspresi wajah orang tua dan pertanyaan yang timbul sekitar keadaan anaknya 3. Orang tua saat masuk di RS sangat merasa khwatir dengan keadaan anaknya dan selalu menanyakan kondisi anaknya 4. Orang tua selalu menjaga anaknya bergantian antara ayah, ibu dan dan keluarga yang lain. b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat Inap 1. Anak belum mampu berbicara XII. Aktivitas Sehari-hari a. Nutrisi Kondisi 1. Keinginan Menyusu 2. Frekwensi Menyusui
Sebelum Sakit Baik 7 kali
Saat sakit Kurang Tidak pernah
b. Cairan Kondisi 1. Jenis minuman 2. Frekwensi minum 3. Kebutuhan cairan 4. Cara pemberian
Sebelum sakit ASI Setiap kali haus Tidak diketahui ASI
Saat sakit Tidak ada Sering Tergantung Infuse
c. Eliminasi (BAB & BAK) Kondisi 1. Tempat pembuangan 2. Frekwensi/waktu 3. Konsistensi 4. Kesulitan 5. Obat pencahar
Sebelum sakit Kain sarung BAK= sering BAB = 2 x sehari Sering encer Tidak ada Tidak pernah digunakan
Saat sakit Popok BAK = sering, BAB = 4-6x sehari Encer Tidak ada
Sebelum sakit
Saat sakit
12.00 – 14.00 Jam 20.00- 06.00 Tidur dilaksanakan pada siang dan malam hari
Jam 14.00-15.00 Jam 21.00-7.30 Tidur dilaksanakan pada siang dan malam hari Menyusu Sering terbangun karena popoknya basah oleh feses.
d. Istirahat/Tidur Kondisi 1. Jam tidur - Siang - Malam 2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum Menyusu tidur 4. Kesulitan tidur Gelisah
e. Olahraga : Tidak dikaji
f. Personal Hygiene Kondisi 1. Mandi - Cara
Sebelum sakit Dikerjakan orang tua
Saat sakit oleh Tidak pernah mandi hanya dilap badan 2 x sehari 1 x sehari/melap Sabun badan Pake air hangat Kadang-kadang belum pernah Tidak menentu dilakukan Dikerjakan oleh orang tua Setiap kali kuku belum pernah terlihat panjang dilakukan Di kerjakan oleh orang tua Setiap kali mandi Dikerjakan oleh Belum pernah orang tua dilakukan
- frekwensi - alat mandi 2. Cuci rambut - frekwensi - Cara 3. Gunting kuku - frekwensi - Cara Gosok gigi - Frekwensi - Cara
g. Aktifitas/mobilitas fisik : Tidak dikaji h. Rekreasi : Tidak dikaji 3.2 PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum klien : Lemah, gelisah dan batuk sesak 1) Ekspresi wajah biasa kadang tersenyum dan cengeng bila diajak bermain. 2) Berpakaian bersih karena selalu dijaga oleh ibunya. b. Tanda-tanda vital: 1) Suhu
: 38,5 º C
2) Nadi
: 120x/m
3) Pernafasan
: 28x / m
4) TD
: 95/60 mmHg
c. Antropometri 1) Panjang badan
: 50 cm
2) Berat badan
: 5 kg
3) Lingkaran lengan atas
: tidak dikaji
4) Lingkaran kepala
: tidak dikaji
5) Lingkaran dada
: tidak di kaji
6) Lingkaran perut
: tidak dikaji
7) Skin fold
: tidak dikaj
d. Head To Toe 1) Kulit: Pucat dan turgo kulit jelek dipenuhi dengan bercak-bercak dan gatal 2) Kepal dan leher: Normal tidak ada kerontokan rambut, warna hitam dan tidak ada 3) Peradangan: Normal, tidak ada benjolan dikepala 4) Kuku: Jari tabuh 5) Mata / penglihatan: Sklera pucat dan nampak kelopak mata cekung 6) Hidung: Tidak ada Peradangan, tidak ada reaksi alergi, tidak ada polip, dan fungsi penciuman normal 7) Telinga: Bentuk simetris kanan/kiri, tidak ada peradangan, tidak ada perdarahan 8) Mulut dan gigi: Terjadi peradangan pada rongga mulut dan mukosa, terjadi Peradangan dan perdarahan pada gigi, gangguan menelan(-), bibir dan mukosa mulut klien nampak kering dan bibir pecah-pecah 9) Leher: Terjadi peradangan pada eksofagus. 10) Dada: Dada terlihat normal, Tidak ada kelainan gerakan dada. Terdapat nyeri tekan pada epigastrium, Tidak nampak adanya pembesaran hati. Nada sonor. Tidak terdengar adanya bunyi nafas tambahan. Tidak ada retraksi dinding dada (+). 11) Abdomen: Nampak normal, simetris kiri kanan. Turgor jelek ,tidak ada massa, terdapat nyeri tekan pada bagian kanan bawah. Bunyi timpany (+). Kembung (-) terdengar bunyi peningkatan peristaltic/ bising usus dan tidak ada krepitasi abdomen. 12) Perineum dan genitalia: Pada alat genital terdapat bintik-bintik radang 13) Ekstremitas: klien tidak mampu mengerakkan extremitas atas dan extremitas bawah tonus otot lemah akibat tidak ada energi karena diare dan proses penyakit. Bentuk kaki simetris, tidak terdapat gejala / tanda oedema. Jumlah jari lengkap.terdapat keterbatasan gerak ekstremitas bawah. Akral hangat, terdapat keterbatasan gerak ekstremitas atas. Reflek tendon kurang e. Sistem Pernafasan 1) Hidung: Simetris, pernafasan cuping hidung : ada, secret : ada 2) Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe di sub mandibula.
3) Dada: Bentuk dada normal. Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal 1 : 1. Gerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi 4) Suara nafas: ronki f. Sistem kardiovaskuler 1) Conjungtiva: Tidak anemia, bibir : pucat/cyanosis, arteri carotis : berisi reguler , tekanan vena jugularis : tidak meninggi 2) Ukuran Jantung: tidak ada pembesaran 3) Suara jantung: Tidak ada bunyi abnormal 4) Capillary refilling time > 2 detik g. Sistem pencernaan: 1) Mulut: terjadi peradangan pada mukosa mulut 2) Abdomen: distensi abdomen, peristaltic meningkat > 25x/mnt akibat adanya virus yang menyerang usus 3) Gaster: nafsu makan menurun, mules, mual muntah, minum normal, 4) Anus: terdapat bintik dan meradang gatal h. Sistem indra 1) Mata: agak cekung 2) Hidung: Penciuman kurang baik, 3) Telinga a. Keadaan daun telinga : kanal auditorius kurang bersih akibat benyebaran penyakit b. Fungsi pendengaran kesan baik i. Sistem Saraf 1) Fungsi serebral: a. Status mental : Orientasi masih tergantung orang tua b. Bicara : c. Kesadaran : Eyes (membuka mata spontan) = 4, motorik (bergerak mengikuti perintah) = 6, verbal (bicara normal) = 5 2) Fungsi kranial: Saat pemeriksaan tidak ditemukan tanda-tanda kelainan dari Nervus I – Nervus XII. 3) Fungsi motorik: Klien nampak lemah, seluruh aktifitasnya dibantu oleh orang tua 4) Fungsi sensorik: suhu, nyeri, getaran, posisi, diskriminasi (terkesan terganggu) 5) Fungsi cerebellum: Koordinasi, keseimbangan kesan normal
6) Refleks: bisip, trisep, patela dan babinski terkesan normal. j. Sistem Muskulo Skeletal 1) Kepala: Betuk kurang baik, sedikit nyeri 2) Vertebrae: Tidak ditemukan skoliosis, lordosis, kiposis 3) Lutut: tidak bengkak, tidak kaku, gerakan aktif. 4) Tangan: tidak bengkak. k. Sistem integumen 1) Warna kulit pucat dan terdapat bintik-bintik dengan gatal, turgor menurun > 2 dt, 2) Suhu meningkat 38.5 derajat celsius, akral hangat, akral dingin (waspada syok), capillary refill time memajang > 2 dt, kemerahan pada daerah perianal. l. Sistem endokrin 1) Kelenjar tiroid tidak nampak, teraba tidak ada pembesaran 2) Suhu tubuh tidak tetap, keringat normal, 3) Tidak ada riwayat diabetes m. Sistem Perkemihan 1) Urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/24 jam), frekuensi berkurang. 2) Tidak ditemukan odema 3) Tidak ditemukan adanya nokturia, disuria , dan kencing batu n. Sistem Reproduksi Alat genetalia termasuk glans penis dan orificium uretra eksterna merah dan gatal o. Sistem Imun 1) Klien tidak ada riwayat alergi 2) Imunisasi lengkap 3) Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca tidak ada 4) Riwayat transfusi darah tidak ada ANALISA DATA No Data 1 DS : o Ibu klien mengatakan anaknya batuk-batuk dan sesak DO : o Klien selama di RS nampak batuk terus dan
Etilogi
Kandidiasis Menginfeksi bronkus ↓ Aktivitas bronkus berkurang
Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
gelisah nampak sesak sesak o Tanda-tanda vital: Suhu : 38,5 º C Nadi : 120x/m Pernafasan : 28x / m TD : 95/60 mmHg 2 DS : o Ibu klien mangatakan anaknya demam terusmenerus DO : Klien nampak teraba panas dengan suhu 38,5 0C, Nadi : 120x/m, P : 28x / m dn TD : 95/60 mmHg
3
DS : o ibu klien mengatakan, klien tidak mau makan/malas makan o Ibu klien mengatakan anaknya susah menelan akibat luka-luka pada mulutnya DO : o Klien nampak cengeng bila inbin diberi makan dan porsi makannya tidak habis serta BB turun menjadi 20 kg dari 25kg.Inter
↓ Penumpukan sekret ↓ Batuk inefektif
Hipertermi Kuman mengeluarkan endotoksin ↓ Merangsang pengeluaran zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yg meradang ↓ Melepas zat IL-1, ↓ prostaglandin E2 (pirogen leukosi & pirogen endokrin ↓ Mencapai hipotalamus (set point) kandidiasis ↓ Lesi oral ↓ Ketidakmampuan menyusu ↓ Perubahan indra pengecap ↓ Menurunkan keinginan menyusu
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031) berhubungan dengan akumulasi sekret 2. Hipertermi berhubungan dengan pelepasan pyrogen dari hipotalamus sekunder terhadap reaksi antigen dan antibody 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kekambuhan penyakit, diare, kehilangan nafsu makan, kandidiasis oral