ASUHAN KEPERAWATAN TB Paru [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA PASIEN TB PARU Dosen Pembimbing : Kurniawan Edi Priyanto, S.Kep.,M.Kes



Disusun oleh : ARINA ROSYADA 1911B0009



PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN KEBIDANAN INSTITUT ILMU KESEHATAN (IIK) STRADA INDONESIA KEDIRI TAHUN 2021



BAB I PENDAHULUAN



1.1 Latar Belakang Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun psikologis, yang tentunya bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan. Teori hirarki kebutuhan dasar manusia yang dikemukakan oleh Abraham Maslow (dalam Potter & Perry, 1997) Kebutuhan dasar manusia yang paling mendasar adalah kebutuhan oksigen. Oksigen (O2) merupakan gas yang sangat vital dalam kelangsungan hidup sel dan jaringan tubuh karena oksigenasi diperlukan untuk proses metabolism tubuh secara terus-menerus. Oksigen diperoleh dari atmosfer melalui proses bernafas (Tarwoto dan Wartonah, 2015). Pernafasan (respirasi) adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang mengandung (oksigen) serta menghembuskan udara yang banyak mengandung karbondioksida sebagai sisa dari oksidasi keluar dari tubuh (Syaifuddin,2009) Kebutuhan oksigenasi adalah kebutuhan dasar manusia dalam pemenuhan oksigenasi yang digunakan untuk kelangsungan metabolism sel tubuh, mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel (Potter dan Perry, 2009). Oksigenasi (O2) merupakan gas yang sangat vital dalam kelangsungan hidup sel dan jaringan tubuh karena oksigen diperlukan untuk proses metabolism tubuh secara terus-menerus. Oksigenasi diperoleh dari atmosfer melalui proses pernafasan. Pada atmosfer, gas selain oksigen juga terdapat karbon dioksida (CO), nitrogen (N), dan unsure-unsur lain seperti argon dan helium (Tarwoto dan Wartonah, 2015). Pemenuhan kebutuhan oksigen dapat terganggu apabila adanya masalah atau penyakit pada sistem pernapasan, salah satunya adalah penyakit Tuberkulosis Paru (TB Paru). TB Paru merupakan penyakit infeksi yang menyerang parenkim paru - paru yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini dapat juga menyebar kebagian tubuh lain seperti meningen, ginjal, tulang, dan nodus limfe. mycobacterium tuberculosis merupakan kuman yang berbentuk batang berukuran panjang 1-4 mm dengan tebal 0,3 -0,6 mm. Sebagian besar komponen mycobacterium tuberculosis adalah berupa lemak / lipid sehingga kuman mampu



tahan terhadap asam serta sangat tahan terhadap zat kimia dan faktor fisik. Mikroorganisme ini bersifat aerob yakni menyukai daerah yang banyak oksigen (Somantri, 2009). Menurut data yang dirilis World Health Organization (WHO) dikutip dari hasil penelitian Saraswati, dkk (2016) bahwa penyakit TB Paru saat ini telah menjadi ancaman global, hampir sepertiga penduduk dunia sebanyak 95% dan 98% terjadi pada negara berkembang. TB Paru masih menjadi masalah kesehatan global utama. Hal ini menyebabkan kesehatan yang buruk diantara jutaan orang setiap tahun dan peringkat kedua penyebab utama kematian dari penyakit menular diseluruh dunia setelah Human Immunodeficiency Virus (HIV). Pada tahun 2013 didunia telah ditemukan 9 juta penderita kasus TB Paru dan 1,5 juta orang meninggal karena TB (Jurnal Ilmiah Kesehatan Keperawatan, 2016). Masalah keperawatan yang mungkin muncul biasanya pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen pada pasien TB Paru adalah ketidakefektifan bersihan jalan napas, ketidakefektifan pola napas, gangguan pertukaran gas, gangguan perfusi jaringan, gangguan citra diri dan defisiensi pengetahuan. Menurut Benner dalam Potter & Perry (2006) Intervensi keperawatan untuk meningkatkan dan mepertahankan oksigenasi tercakup dalam domain keperawatan seperti pemberian dan pemantauan intervensi serta program yang teraupeutik. Tindakan keperawatan mandiri yang dilakukan perawat dalam memenuhi kebutuhan oksigen (O2) misalnya mengelola dyspnea dengan melakukan pengaturan posisi, mengajarkan pasien cara batuk efektif, mengajarkan pasien melakukan teknik nafas dalam dan menawarkan pada pasien perokok untuk melakukan program berhenti merokok. Sedangkan intervensi yang tidak mandirinya seperti memberi terapi oksigen, melakukan fisoterapi dada, drainase postural, melakukan penyedotan lendir, melakukan resusitasi kardiopulmonari (Vaughans, 2013). Evaluasi terhadap masalah kebutuhan oksigen secara umum dapat dinilai dari adanya kemampuan dalam mempertahankan jalan napas, pola napas, serta meningkatnya pengetahuan (NANDA International, 2015). Perawat dalam menjalankan perannya berorientasi terhadap pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Salah satu kebutuhan dasar tersebut adalah oksigen (Harahap, 2005 dalam Bachtiar,2015). 1.2 Tujuan 1.2.1



Tujuan Umum



Setelah melakukan asuhan keperawatan penulis diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan dan kemampuan dalam menerapkan asuhan keperawatan kebutuhan oksigenasi pada Tb paru. 1.2.2



Tujuan khusus Tujuan khusus yang ingin dicapai setelah pelasanaan asuhan keperawatan adalah : 1. Mampu memahami konsep teori asuhan keperawatan pada pasien TB Paru 2. Mampu melakukan pengkajian dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasie TB Paru 3. Mampu menerapkan diagnose keperwatan pada pasien TB Paru 4. Mampu merencanakan asuhan keperawatan pada pasien TB Paru 5. Mampu mengimplementasikan rencana asuhan keperawatan pada pasien TB Paru 6. Mampu mengevaluasi asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien TB Paru 7. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien TB Paru



BAB II TINJAUAN TEORI 2.1 KONSEP DASAR 2.1.1 Pengertian oksigen Oksigen (O2) merupakan gas yang sangat vital dalam kelangsungan hidup sel dan jaringan tubuh karena oksigen diperlukan untuk proses metabolisme tubuh secara terus-menerus. Oksigen diperoleh dari atmosfer melalui proses bernapas. Pada atmosfer gas selain oksigen juga terdapat karbondioksida, nitrogen, dan unsur-unsur lain seperti argon dan helium (Tarwoto & Wartonah, 2015). Oksigen masuk kesaluran pernapasan melalui hidung dan mulut. Oksigen kemudian diedarkan ke saluran pernapasan (faring, trakea, bronkus) ke alveolus, yang merupakan pundipundi udara yang dikelilingi pembuluh kapiler. Pembuluh kapiler merupakan pembuluh darah kecil dengan dinding halus yang mempermudah pergantian gas. Pergantian gas dimulai ketika oksigen yang dihirup masuk melaui dinding kapiler yang dikelilingi alveolus dan dibawa oleh sel-sel darah yang bersirkulasi didalam pembuluh kapiler. Oksigen yang dibawa sel-sel darah melalui dinding kapiler diedarkan ke jantung lalu dipompa keseluruh tubuh melalui aorta. Aorta bercabang menjadi arteri-arteri kecil dan bahkan arterioles yang lebih kecil, pada akhirnya menjadi pembuluh kapiler. Dinding kapiler yang paling tipis membiarkan terjadinya difusi oksigen kedalam sel-sel dalam berbagai jaringan tubuh (Vaughans, 2013). Oksigen yang dihirup akan diangkut melalui pembuluh darah ke sel-sel tubuh. didalam sel-sel tubuh oksigen akan dibakar untuk mendapatkan energi. Salah satu hasil pembakaran tersebut adalah karbondioksida. Karbondioksida akan diangkut melaui pembuluh darah ke paruparu untuk kemudian dikeluarkan dari tubuh (Saputra, 2013) 2.1.2 Proses pernafasaan / Oksigenasi Menurut Saputra (2013) proses pernapasan dapat dibagi menjadi dua tahap, yaitu pernapasan eksternal dan pernapasan internal. Pernapasan eksternal adalah keseluruhan proses pertukaran gas antara lingkungan eksternal dan pembuluh kapiler paru (kapiler pulmonallis). Pernapasan internal adalah proses pertukaran gas antara pembuluh darah kapiler dan jaringan tubuh.



a. Pernapasan Eksternal 1. Ventilasi Pulmoner Ventilasi pulmoner merupakan proses pertukaran gas dari atsmosfer ke alveoli dan sebaliknya. Gas yang dihirup dari atsmosfer ke alveoli adalah oksigen, sedangkan gas yang dikeluarkan dari alveoli ke atsmosfer adalah karbondioksida. 2. Difusi gas alveolar Pada saat oksigen memasuki alveoli, terjadi difusi oksigen dari alveoli ke pembuluh darah kapiler paru. Selain itu juga terjadi difusi karbondioksida dari pembuluh darah kapiler paru ke alveoli. Proses difusi ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain luas



permukaan



paru,



ketebalan



membran



respirasi,



perbedaan



tekanan



karbondioksida di dalam alveoli dan di kapiler paru, perbedaan tekanan dan konsentrasi oksigen didalam alveoli dan di kapiler paru, serta afinitas gas (kemampuan O2dan CO2dalam menembus dan mengikat hemoglobin). 3. Transpor Oksigen dan Karbondioksida a) Transpor oksigen Merupakan proses pengangkutan oksigen dari pembuluh kapiler ke jaringan tubuh. Oksigen yang masuk ke pembuluh kapiler sebagian besar akan berikatan dengan hemoglobin (97%) dalam bentuk oksihemoglobin (HbO2) dan sisa – sisanya (3%) terlarut di plasma. Transpor oksigen dipengaruhi oleh jumlah oksigen yang masuk kedalam paru (ventilasi) serta aliran darah ke paru dan jaringan (perfusi). b) Transpor Karbondioksida Merupakan proses pengangkutan karbondioksida dari jaringan ke paru-paru. b. Pernapasan Internal (Pernapasan Jaringan) Pernapasan internal merupakan proses pertukaran gas antara pembuluh darah kapiler dan jaringan tubuh. Setelah oksigen berdifusi kedalam pembuluh darah, darah yang banyak mengandung oksigen diangkut keseluruh bagian tubuh hingga mencapai kapiler sistemik. Pada bagian ini terjadi pertukaran oksigen dan karbondioksida antara kapiler sistemik dan sel jaringan. Oksigen berdifusi dari kapiler sistemik ke sel jaringan, sedangkan karbondioksida berdifusi dari sel jaringan kekapiler sistemik.



2.1.3 Sistem tubuh yang berperan dalam Kebutuhan oksigen Menurut Tarwoto dan Wartonah (2015), pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh sangat ditentukan oleh adekuatnya sistem pernapasan, system kardiovaskular dan sistem hematologi. 1. Sistem pernapasan Sistem pernapasan atau respirasi berperan dalam menjamin ketersediaan oksigen untuk kelangsungan metabolisme sel-sel tubuh dan pertukaran gas. Melalui peran sistem respirasi oksigen diambil dari atsmosfer, ditranspor masuk ke paru-paru dan terjadi pertukaran gas oksigen dengan karbondioksida di alveoli, selanjutnya oksigen akan didifusi masuk kapiler darah untuk dimanfaatkan oleh sel dalam proses metabolisme. 2. Sistem Kardiovaskular Sistem kardiovaskular juga berperan dalam proses oksigenasi ke jaringan tubuh, yaitu berperan dalam proses transportasi oksigen. Oksigen ditansportasikan ke seluruh tubuh melalui aliran darah. Aliran darah yang adekuat hanya dapat terjadi apabila fungsi jantung normal. Fungsi jantung yang adekuat dapat dilihat dari kemampuan jantung memompa darah dan perubahan tekanan darah. 3. Sistem Hematolgi Sel darah yang sangat berperan dalam oksigenasi adalah sel darah merah, karena didalamnya terdapat hemoglobin yang mampu mengikat oksigen. Hemoglobin merupakan molekul yang mengandung empat sub unit protein globular dan unit heme. Setiap molekul Hb dapat mengikat empat molekul oksigen dan membentuk ikatan oxyhemoglobin (HbO2). Setiap sel darah merah mempunyai kira- kira 280 juta hemoglobin, sehingga kemampuan sel darah merah untuk membawa oksigen sangat besar. 2.1.4 Faktor- Faktor yang Mempengaruhi Oksigenasi Menurut Tarwoto dan Wartonah (2015), ada beberapa faktor yang bias mempengaruhi kebutuhan oksigenasi diantaranya faktor fisiologis, perkembangan, perilaku dan lingkungan. 1. Faktor Fisiologis a. Menurunnya kapasitas O2 seperti pada anemia b. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran napas bagian atas.



c. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transpor O2 terganggu. d. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka dan lain- lain. e. Kondisi yang mempengaruhi pergerakkan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas, muskuloskeletal yang abnormal, serta penyakit kronis seperti Tuberkulosis (TB). 2.



Faktor perkembangan a. Bayi premature yang disebabkan kurangnya pembentukansurfaktan. b. Bayi dan toddler adanya resiko infeksi saluran pernafasan akut. c. Anak usia sekolah dan remaja : resiko infeksi saluran pernapasan dan merokok. d. Dewasa muda dan pertengahan : diet yang tidak sehat, kurangnya aktivitas, dan stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru. e. Dewasa tua adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun, dan ekspasi paru menurun.



3. Faktor perilaku a. Nutrisi : misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet yang tinggi lemak menimbulkan arteriosklerosis. b. Latihan dapat mengangkat kebutuhan oksigen. c. Merokok : nikotin yang ada dalam rokok menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan koroner. d. Penyalahgunaan substansi (alkohol dan obat- obatan) menyebabkan intake nutrisi Fe menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol menyebabkan depresi pusat pernapasan. e. Kecemasan menyebabkan metabolisme meningkat 4. Faktor Lingkungan a. Tempat kerja (polusi) b. Temperatur lingkungan c. Ketinggian tempat dari permukaan laut



2.1.5 Tipe kekurangan Oksigen dalam Tubuh Menurut Tarwoto dan Wartonah (2015) Jika oksigen dalam tubuh berkurang, maka ada beberapa istilah yang dipakai sebagai manifestasi kekurangan oksigen tubuh, yaitu hipoksemia, hipoksia, dan gagal napas. Status oksigenasi tubuh dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD) dan oksimetri. 1. Hipoksemia Merupakan keadaan dimana terjadi penurunan konsentrasi oksigen dalam darah arteri (PaO2) atau saturasi O2 arteri ( SaO2) dibawah normal (normal PaO 85-100 mmHg, SaO2 95%). Pada neonates PaO2 < 50 mmHg atau SaO2 < 90%. Keadaan ini disebabkan oleh gangguan ventilasi, perfusi, difusi, pirau (shunt), atau berada pada tempat yang kurang oksigen 2. Hipoksia Merupakan keadaan kekurangan oksigen dijaringan atau tidak adekuatnya pemenuhan kebutuhan oksigen seluler akibat defesiensi oksigen yang di inspirasi atau meningkatnya penggunaan oksigen pada tingkat seluler. Hipoksia dapat terjadi setelah 4-6 menit ventilasi berhenti spontan. 3. Gagal Napas Gagal napas merupakan keadaan dimana terjadi kegagalan tubuh memenuhi kebutuhan oksigen karena pasien kehilangan kemampuan ventilasi secara adekuat sehingga terjadi kegagalan pertukaran gas karbondioksida dan oksigen. Gagal napas ditandai oleh adanya peningkatan CO2 dan penurunan O2 dalam darah secara signifikan 4. Perubahan pola nafas Pada keadaan normal, frekuensi pernapasan pada orang dewasa sekitar 12-20 X per menit, dengan irama teratur serta inspirasi lebih panjang dari ekspirasi. Pernapasan normal disebut eupnea. 2.1.6 Perubahan Fungsi Pernapasan Menurut Ernawati (2012) perubahan fungsi dalam pernapasan disebabkan penyakit dan kondisi-kondisi yang mempengaruhi ventilasi dan transportasi oksigen. 1. Hiperventilasi



Adalah suatu kondisi ventilasi yang berlebih, yang dibutuhkan untuk mengeliminasi karbondioksida normal divena, yang diproduksi mealui metabolisme seluler. Hiperventilasi



ini



dapat



disebabkan



oleh



ansietas,



infeksi,



obat-obatan,



ketidakseimbangan asam dan basa. Tanda dan gejala hiperventilasi adalah takikardia,nafas pendek,nyeri dada,pusing,sakit kepala ringan, disorientasiparastesia, tinnitus, penglihatan yang kabur. 2. Hipoventilasi Adalah suatu proses dimana ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan oksigen tubuh atau mengeliminasi karbondioksida secara adekuat. Biasanya terjadi pada keadaan atelektasis (kolaps paru). Tanda dan gejala pada keadaan hipoventilasi adalah nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, kardiak distrimia, ketidakseimbangan elektrolit, kejang dan henti jantung. 2.2 Penatalaksanaan Gangguan Pemenuhan Kebuuhan Oksigen Pada pasien TB Paru Menurut Somantri (2009), infeksi diawali karena seseorang menghirup basil Mycobacterium Tuberkulosis. Bakteri ini menyebar melalui jalan napas menuju alveoli lalu berkembang biak dan terlihat bertumpuk. Perkembangan Mycobacterium Tuberkulosis juga dapat menjangkau sampai ke area lain dari paru (lobus atas). Selanjutnya sistem kekebalan tubuh memberikan respons dengan melakukan reaksi inflamasi. Sebagian besar kuman ini berupa lemak / lipid, sehingga kuman tahan terhadap kimia atau fisik. Sifat lain dari kuman ini adalah aerob yang menyukai darah yang banyak oksigen, dan daerah yang memiliki kandungan oksigen tinggi yaitu apikal/apeks paru. 2.3 Konsep Asuhan Keperawatan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi Pada Pasien TB Paru 1. Pengkajian Keperawatan a. Identifikasi Klien Meliputi nama, jenis kelamin, golongan darah, no register, tanggal masuk rumah sakit, diagnosa, umur, alamat, agama, bahasa yang dipakai, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan. b. Identifikasi Penanggung Jawab



Nama, umur, alamat, agama, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien, no telepon, pekerjaan, pendidikan. c. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Keluhan utama yang biasa muncul pada pasien TB Paru adalah terjadinya peningkatan produksi sputum, sesak napas, kesulitan dalam bernapas, adanya nyeri dada, batuk, hemoptisis, wheezing, stridor . 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Biasanya saat dilakukan pengkajian pada pasien dengan TB Paru pasien mengeluh sesak napas, nyeri dada, batuk, tampak sulit bernapas, klien mengeluh ada darah yang keluar jika batuk, klien mengeluh ada sekret disaluran napasnya. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Biasanya pasien pernah mempunyai riwayat batuk-batuk lama sejak 4 bulan yang lalu, pasien pernah berobat tetapi tidak 1teratur, pasien memiliki kebiasaan merokok sejak umur 16tahun, pasien kadang-kadang menghabiskan 5 bungkus rokok sehari. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Biasanya pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang sama seperti pasien, dan penyakit keturunan lainnya seperti Diabetes Melitus, Hipertensi, dll. d. Riwayat Spiritual Dan psikososial 1. Pola konsep diri Ideal diri : Biasanya pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan berkumpul dengan keluarganya. Harga diri : Biasanya pasien merasa pasrah dengan penyakit yang dideritanya Gambaran diri : Biasanya pasien mengatakan penyakit yang dideritanya adalah cobaan dari Tuhan Yang Maha Esa 2. Pola koping : Biasanya pasien tampak lemas, gelisah, dan pasrah dengan penyakitnya 3. Pola kognitif : daya fikir dan daya ingat pasien biasanya baik, dan pasien memahami penyakitnya



4. Pola interaksi : selama interaksi biasanya pasien menunjukkan sikap kooperatif dan perilaku bersahabat baik dengan perawat. 5. Ketaatan klien klien beribadah : biasanya pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit ia rajin beribadah kemesjid, sedangkan setelah di rumah sakit pasien mengatakan ibadah sholatnya sering tertinggal. e. Aktivitas Sehari-Hari 1. Nutrisi dan Metabolisme Biasanya pasien dengan TB Paru akan mengalami penurunan nafsu makan, akibat sesak nafas, dan penekanan pada struktur abdomen. Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. 2. Pola Aktivitas dan Latihan Biasanya pada pasien dengan TB Paru saat beraktivitas klien mengeluh sesak napas, dan untuk memenuhi kebutuhan ADLnya sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarga. 3, Istirahat dan Tidur Biasanya pasien mengatakan sebelum sakit ia tidur 6-8 jam perhari, kualitas tidur nyenyak. Selama dirumah sakit pasien tidur siang 1-2 jam perhari, dan tidur malam 3-4 jam perhari. Pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak dan sering terbangun dimalam hari karena sesak dan batuk. f. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum : biasannya pasien tampak sesak napas 2. Tingkat Kesadaran : composmentis (kesadaran penuh dan kooperatif ) 3. TTV 1) RR : Takipnea, Dispnea 2) Nadi : Takikardi 3) Suhu : Jika ada infeksi , biasanya terjadi peningkatan suhu 4) TD : bias hipotensia 4. Kepala : mesochepal 5. Mata : biasanya konjungtiva pucat karena anemia , konjungiva sianosis karena hipoksemia dan konjungtiva terdapat pethecial karena emboli lemak atau endocarditis



6. Kulit : sianosis perifer (vasokonstriksi dan menurunnya aliran darah perifer), sianosis secara umum (hipoksemia), penurunan turgor kulit akibat dehidrasi, edema, edema periorbital 7. Jari dan kuku : sianosis, jari tabuh (clubbing finger) 8. Mulut dan bibir : membran mukosa sianosis, bernapas dengan mengerutkan mulut 9. Hidung : pernapasan dengan cuping hidung 10. Leher : adanya distensi atau bendungan vena jugularis (Tarwoto dan Wartonah, 2015). 11. Dada 1) Inspeksi : terdapat tarikan dinding dada saat inspirasi (bernapas) atau penggunaan otot bantu pernapasan, pola napas pasien tidak teratur 2) Palpasi : vokal premitus pasien menurun terutama untuk selain itu juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit. 3) Perkusi : suara perkusi redup sampai pekak tergantung pada jumlah cairannya. Bila cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka pada pemeriksaam eksrusi diafragma akan didapatkan penurunan kemampuan pengembanga diafragma. 4) Auskultasi : Auskultasi suara nafas menurun sampai menghilang, dan biasanya ada suara nafas tambahan seperti wheezing, ronchi, crackels. 12. Abdomen 1) Inspeksi : Bentuk abdomen pasien simetris, warna kulit normal, perhatikan elastisitas kulit biasanya jelek karena kekurangan cairan, pasien tidak menggunakan tipe pernapasan abdomen. 2) Auskultasi : Bising usus pasien biasanya normal. 3) Pada perkusi abdomen terdengar bunyi yang normal yaitu timpani 13. Genitalia Biasanya pada pasien dengan TB Paru tidak ada keluhan pada daerah genitalianya. 14. Ekstremitas atas : tidak ada keluhan pada ekstremitas atas pasien, tetapi pergerakan ekstremitas atas kiri pasien terganggu akibaterpasang infus.



15. Ekstremitas bawah : tidak ada keluhan pada ekstremitas bawah pasien. g. Pola pernapasan : pernapasan pasien cepat (takipnea), Pernapasan lebih 24 kali/menit h. Pemeriksaan penunjang menurut Bararah & Jauhar (2013) : 1) Kultur sputum : positif untuk mycobacterium pada tahap akhir penyakit 2) Ziehl neelsen : (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk usapan cairan darah) positif untuk basil asam cepat 3) Test kulit : ( PPD, Mantoux, potongan vollmer), reaksi positif (area durasi 10 mm) terjadi 48-72 jam setelah injeksi intra dermal. 4) Foto thorax : dapat menunjukkan infiltrsi lesi awal pada area paru atas, simpanan kalsium lesi sembuh primer atau efusi cairan , perubahan menunjukkan lebih luas TB dapat masuk rongga area fibrosa 5) Biopsi jarum pada jaringan paru positif untuk granula TB, adanya sel raksasa menunjukkan nekrosis 6) Elektrosit : dapat tidak normal tergantung lokasi dan bertanya infeksi, misalnya hyponaremia, karena retensi air tidak normal, didapat pada TB Paru luas. 7) Pemeriksaan fungsi pada paru : penurunan kapasitas vital, peningkatan ruang mati, peningkatan rasio udara resido dan kapasitas paru total dan penurunan saturasi oksigen sekunder terhadap infiltrasi parenkim/fibrosis, kehilangan jaringan paru dan penyakit pleural 2. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen pada pasien TB Paru menurut NANDA Internasional (2015), adalah sebagai berikut: a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas. b. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan. c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar-kapiler. d. Resiko gangguan identitas pribadi. e. Defisiensi pengetahuan mengenai kondisi, pengobatan, dan perawatan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit TB Paru.



3. Intervensi Keperawatan No 1



Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan bersihan



NOC NOC:



jalan nafas



Status pernafasan:



Berhubungan dengan



kepatenan jalan nafas.



obstruksi jalan nafas.



NIC NIC: Manajemen Jalan Nafas :



Indikator :



a) Posisikan pasien untuk



Defenisi :



a) irama pernafasan



memaksimalkan ventilasi



Ketidakmampuan untuk



b)kedalaman



b) Auskultasi suara nafas,



membersihkan sekresi atau pernafasan



catat area yang



obstruksi dari saluran



c) tersedak



ventilasinya menurun atau



pernapasan untuk



d) cuping hidung



tidak dan adanya suara



mempertahankan bersihan



e) dispnea saat istirahat



tambahan



jalan nafas.



f) penggunaan otot



c) Instruksikan bagaimana



bantu nafas



agar bias melakukan batuk



Batasan



efektif



Karakteristik :



d) Buang sekret dengan



Tidak ada batuk, suara



memotivasi pasien untuk



napas



melakukan batuk atau



tambahan, perubahan



menyedot lendir



frekuensi



e) Monitor status



pernapasan, sianosis,



pernafasan dan oksigenasi,



dispnea, sputum dalam



sebagaimana



jumlah brlebihan, batuk



mestinya.



yang tidak efektif, otopnea, perubahan irama



Terapi Oksigen :



nafas.



a) Pertahankan kepatenan jalan nafas b) Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan



c) Batasi aktivitas merokok d) Siapkan peralatanoksigen dan berikan melalui sistem humadifier e) Monitor aliran oksigen f) Amati tanda-tanda hipoventilasi g) Monitor kecemasan pasien yang berkaitan dengan kebutuhan mendapatkan terapi oksigen Monitor Pernafasan : a)Monitor kecepatan, irama,kedalaman, dan kesulitanbernafas b) Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunanaan otot-otot bantu nafas, dan retraksi pada otot supraclaviculas dan interkosta c) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan seperti ngorok dan mengi d) Monitor pola nafas (misalnya :bradipneu.



Takipneu,hiperventilasi, 2



Gangguan pertukaran gas



NOC:



pernafasan kusmaul NIC :



Berhubungan dengan



Status pernafasa :



Terapi Oksigen :



perubahan membrane



Pertukaran Gas.



a) Pertahankan kepatenan



alveolar-kapiler.



Indikator :



jalan nafas



a) Tekanan parsial



b) Berikan oksigen



Defenisi :



oksigen di darah arteri



tambahan seperti yang



kelebihan atau defisit pada



(PaO2)



diperintahkan



oksigenasi atau eliminasi



b) Tekanan parsial



c) batasi aktivitasmerokok



karbondioksida pada



karbondioksida di darah d) siapkan peralatan



membrane alveolar-kapiler



arteri (PaCO2)



oksigen dan berikan



c) pH arteri



melalui system humadifier



Batasan



d) saturasi oksigen



e) monitor aliran oksigen



karakteristik :



e) keseimbangan



f) amati tanda-tanda



dispnea, sakit kepala pada



ventilasi dan perfusi



hipoventilasi



saat bangun tidur,



f) dispnea saat istirahat



g) Monitor kecemasan



gangguan



g) sianosis



pasien yang berkaitan



penglihatan, gas darah



dengan kebutuhan



arteri yang tidak normal,



mendapatkan terapi



pH arteri yang tidak



oksigen



normal, warna kulit tidak normal, napas



Monitor Pernafasan :



cuping hidung, hipoksia,



a) Monitor kecepatan,



hipoksemia, somnolen,



irama,kedalaman, dan



takikardi.



kesulitan bernafas b) Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunanaan otot-otot bantu nafas, dan retraksi pada otot supraclavicular



dan interkosta c) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan seperti ngorok dan mengi d) Monitor pola nafas (misalnya :bradipneu. Takipneu hiperventilasi, pernafasankusmaul e) Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi seperti SaO2, 3



Ketidakefektifan Pola



NOC:



SvO2, SpO2 NIC :



Nafas berhubungan



Status pernapasan.



Terapi Oksigen :



dengan keletihan otot



Indikator :



a) pertahankan kepatenan



pernafasan.



a) Frekuensi pernafasan



jalan nafas



b) Irama pernaafasan



b) berikan oksigen



Defenisi :



c) Kedalaman



tambahan seperti yang



inspirasi atau ekspirasi



pernafasan



diperintahkan



yang tidak memberi



d) Suara auskultasi



c) batasi aktivitas



ventilasi adekuat.



nafas



merokok



e) Kepatenan jalan



d) siapkan peralatan



nafas



oksigen danberikan



Batasan karakteristik :



melalui system humadifier



penurunan tekanan



e) monitor aliran oksigen



inspirasi dan ekspirasi,



f) amati tanda-tanda



penurunan pertukaran



hipoventilasi



udara permenit,



g) Monitor kecemasan



menggunakan otot



pasien yang berkaitan



pernafasan tambahan,



dengan kebutuhan



dispnea, ortopnea, nafas



mendapatkan terapi



pendek,pernafasan



oksigen



ratarata/ minimal. Monitor Pernafasan : a) Monitor kecepatan, irama,kedalaman, dan kesulitan bernafas b) Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunanaan otot-otot bantu nafas, dan retraksi pada otot supraclaviculas dan interkosta c) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan seperti ngorok dan mengi d) Monitor pola nafas (misalnya : bradipneu. Takipneu, hiperventilasi, pernafasan kusmaul 4. Implementasi Keperawatan Implementasi adalah tahap pelaksanaan terhadap rencana tindakan keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien.Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, disamping itu juga dibutuhkan keterampilan interpersonal, intelektual, teknik yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien (Bararah & Jauhar, 2013)



5. Evaluasi Kepearawatan Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan (Bararah & Jauhar, 2013). Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk meningkatkan oksigenasi tidak berhasil, maka perawat harus segera memodifikasi rencana asuhan keperawatan intervensi yang baru kemudian dikembangkan. Perawat tidak perlu ragu untuk memberitahu doktyer tentang status oksigenasi pasien yang memburuk. Pemberitahuan yang cepat dapat menghindari situasi yang kedaruratan atau bahkan menghindari perlunya resusitasi jantung paru (Potterdan Perry, 2006)



BAB III TINJAUAN KASUS 3.1 Pengkajian A. Identitas Nama



: Tn.B



No. MR



: 188002



Tanggal masuk



: 13 – 08 - 2021



Umur



: 30 Tahun



Jenis kelamin



:Laki Laki



Status



: Kawin



Pekerjaan



: Pedagang



Pendidikan



: SMA



Alamat



: jalan bunga no.08



Penanggung jawab Nama



: Ny. C



Umur



: 28 Tahun



Hubungan Keluarga : Istri Pekerjaan



: IRT



B. Alasan masuk Tn.B diantar keluarganya ke Rumah Sakit Umum Kediri melalui IGD pada tanggal 13 Agustus 2021 pukul 13.00 wib dengan keluhan muntah darah 1 hari sebelum dibawa ke Rumah sakit , batuk yang disertai dengan dahak , nyeri dada , sesak nafas saat beraktivitas, badan terasa lemas. C. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang Pengkajian dilakukan pada tanggal 13 Agustus 2021 pukul 13.30 WIB, pasien mengatakan nafasnya kadang terasa sesak, pasien mengatakan batuknya berdahak



dan disertai darah pasien mengatakan dibagian dadanya terasa berdebar-debar, pasien mengatakan terasa nyeri saat menarik nafas dalam.TTV: tekanan darah 120/80 mmHg, suhu 36,5oC, nadi 78x/menit, pernafasan 24x/menit Saat ditanya mengenaipenyakit TB Paru pasien tampa bingung dan tidak bias menjawab pertanyaan yang diberikan. b. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan pada tahun 2018 pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama seperti sekarang ini, pasien sudah 4kali dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama . pasien mengatakan terakhir dirawat di Rumah sakit dua minggu yang lalu. c. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien menggatakan tidak ada anggota keluarganya yang mempunyai riwayat penyakit yang sama seperti pasien, dan tidak



anggota keluarganya yang



mempunyai riwyat penyakit keturunan . d. Pemeriksaan fisik - Tinggi/ berat badan : 170 CM/ 50 Kg - Tingkat kesadaran : CMC (compos mentis cooperatif) - Tekanan darah : 120/80 mmHg - Suhu : 36,9oC - Nadi : 78 x/rmenit - Pernafasan : 23 x/menit - Rambut : Rambut bewarna hitam, rambut tampak bersih tidak mudah rontok, tidak ada pembengkakan pada kepala pasien. - Telinga : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, pendengaran masih baik - Mata : Mata simetris kiri dan kanan,konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik - Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, penciuman baik, bias membedakan bau - Mulut : Mulut kurang bersih, ada plak di gigi, mukosa bibir sedikit kering, reflek menguyah baik, reflek menelan baik, bibir simetris kiri dan kanan.



- Leher : Leher tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening. - Thoraks Paru –paru I : tampak adanya retraksi dinding dada, tampak adanya penggunaan otot bantu nafas P : pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan P : perbandingan dinding dada kiri dan kanan sama (sonor) A : terdengar bunyi ronchi Jantung I : Iktus cordis tidak terlihat P : Iktus cordis teraba satu jari medial lateral midclavicula sinistra RIC V P : terdengar suara pekak A : terdengar suara bunyi jantung I dan bunyi jantung II reguler (normal). - Abdomen I : perut datar, tidak ada distensi P : Tidak ada nyeri tekan P : suara redup pada kuadran I, tympani pada kuadran II, III,IV A : tidak ada pemeriksaan, tidak ada pemasangan keteter pada Tn.A. -Ekstremitas : kedua tangan dan kaki dapat digerakkan secara normal dengan kekuatan otot 5, tetapi pergerakan ekstremitas kiri atas terbatas karena terpasang infus, perabaan akral dingin dan pucat, ekstremitas atas dan bawah tidak ada oedem e. Data psikologis Pasien tampak sabar dalam menghadapi penyakitnya, pada pengkajian pola koping, pasien mengatakan penyakit itu merupakan cobaan dari Allah SWT, dan harus sabar dalam menghadapinya serta dapat menerima keadaan yang dihadapinya sekarang.



f. Data penunjang Tanggal 14 Agustus



Pemeriksaan -Hemoglobin



Hasil 8,8



Satuan g/dl



2021



-Leukosit



13.950



mm3



-Trombosit



397.000



mm3



-Hematokrit



31



%



-MCV



67



F



-MCH



18



Pg



27 Negatif (-)



%



15 Agustus



-MCHC - Albumin



2021



- Reduksi



Negatif (-)



- Bilirubin



Negatif (-)



- Urobilinnogen



Positif (+)



- Sel epitel



Positif (+)



g. Terapi Pengobatan No. 1 2 3 4 5 6



Nama Obat Ondansentron Cefriaxon OMZ TKC Ethambutol Sucralfat Sirup



Dosis 3x1 2x1 3x1 3x1 4x1 3x1



Cara IV IV IV IV Oral Oral



ANALISA DATA Nama



: Tn. B



No. MR



: 18.08.02



No 1



Data Ds :



Etiologi Obstruksi



- pasien mengatakan



nafas



nafasnya masih terasa sesak - pasien mengatakan dibagian dadanya terasa



Masalah jalan Ketidakefektifan jalan nafas



berdebar-debar, - pasien mengatakan terasa nyeri saat menarik nafas dalam - pasien mengatakan batuknya berdahak dan disertai bercak-bercak darah Do : - RR: 23x/ menit, - Bunyi nafas ronchi - TD: 120/80 mmHg - Nadi : 78x/ menit - Suhu : 37,1oC Ds :



hiperventilasi yang



Ketidakefektifan



- pasien mengatakan



ditandai dengan



pola nafas



nafasnya sesak



takipnea



- pasien mengatakan terasa nyeri saat menarik nafas dalam - Pasien mengatakan badannya terasa lemas Do : - RR 23 kali/menit, - pasien tampak terpasang oksigen nasal kanul 3liter/menit - terdapat penggunaan otot bantu nafas serta nafas



cuping hidung, - pasien tampak meringis Ds :



Kurang



Defesiensi



- pasien mengatakan tidak



informasi



pengetahuan



mengerti kenapa sampai



tentang



mengalami penyakit



penyakit



seperti ini - pasien mengatakan takut akan kondisi penyakitnya - pasien mengatakan tidak tahu sama sekali tentang penyakitnya Do : - pasien terlihat bingung - pasien tampak gelisah - pasien terus bertanyatanya tentang penyakitnya B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama pasien : Tn.B No. MR No 1 2 3



: 188002 Diagnosa Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d obstruksi jalan nafas Ketidakefektifan Pola Nafas b/d Hiperventilasi Yang ditandai dengan Takipnea Defesiensi Pengetahuan b/d Kurangnya Informasi Tentang Penyakit



C.INTERVENSI KEPERAWATAN No. 1



Diagnosa keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan



NOC NOC:



NIC NIC:



Nafas berhubungan dengan



Status pernafasan



Manajemen Jalan Nafas :



obstruksi jalan nafas.



: kepatenan jalan nafas.



a) Posisikan pasien untuk



Indikator :



memaksimalkan ventilasi



Defenisi :



a) irama pernafasan



b) Auskultasi suara nafas,



Ketidakmampuan untuk



b) kedalaman pernafasan



catat area yang ventilasinya



membersihkan sekresi atau



c) tersedak



menurun



obstruksi dari saluran



d) cuping hidung



atau tidak dan adanya suara



pernapasan untuk



e) dispnea saat istirahat



tambahan



mempertahankan bersihan jalan



f) penggunaan otot bantu



c) Instruksikan bagaimana



nafas.



nafas



agar bisa melakukan batuk



Batasan



efektif



Karakteristik :



d) Buang sekret dengan



Tidak ada batuk, suara napas



memotivasi pasien untuk



tambahan, perubahan frekuensi



melakukan batuk atau



pernapasan, sianosis, dispnea,



menyedot



sputum dalam



lendir e) Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sebagaimana mestinya. Terapi Oksigen : a) Pertahankan kepatenan jalan nafas b) Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan c) Batasi aktivitas merokok d) Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui system humadifier e) Monitor aliran oksigen



f) Amati tanda-tanda hipoventilasi g)



Monitor



pasien



kecemasan



yang



berkaitan



dengan kebutuhan mendapatkan terapi oksigen Monitor Pernafasan : a) Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas b) Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunanaan otot-otot bantu nafas, dan retraksi pada otot supraclaviculas dan interkosta c) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan seperti ngorok dan mengi d) Monitor pola nafas (misalnya : bradipneu. Takipneu, hiperventilasi, pernafasan kusmaul D.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn. B No. MR No 1



: 188002 Hari / tanggal Diagnosa 13 Agustus Ketidakefektifan



Implementasi - Mengatur posisi



Evaluasi S:



2021



bersihan jalan nafas



pasien semi fowler



- Pasien mengatakan batuk



b/d obstruksi jalan



untuk memaksimalkan



berdahak



nafas



ventilasi



- pasien mengatakan



- Mengauskultasi suara



kadang terdapat darah



nafas pasien dan



dalam sputum saat batuk



mencatat adanya suara



O:



nafas tambahan



- Terdapat penggunaan



- Mengajarkan pasien



otot bantu nafas serta nafas



untuk melakukan batuk



cuping hidung,



efektif



- RR: 23x/ menit,



- Memonitor TTV



- Bunyi nafas ronchi - TD: 130/80 mmHg - Nadi : 89x/ menit - Suhu : 36,9oC A: masalah belum teratasi



2



14 2021



- Mengatur posisi



P: intervensi dilanjutkan S:



bersihan jalan nafas



pasien untuk



- pasien mengatakan



b/d obstruksi jalan



memaksimalkan



nafasnya masih terasa



nafas



ventilasi



sesak



- Mengauskultasi suara



- pasien mengatakan



nafas pasien dan



dibagian dadanya terasa



mencatat adanya suara



berdebardebar,



nafas tambahan



- pasien mengatakan terasa



- Mengajarkan pasien



nyeri saat menarik nafas



untuk melakukan batuk



dalam pasien mengatakan



efektif



batuknya berdahak



- Memonitor TTV



dan disertai bercakbercak



Agustus Ketidakefektifan



darah O: - RR: 24x/ menit, - Bunyi nafas ronchi - TD: 100/80 mmHg



- Nadi : 80x/ menit - Suhu : 37oC - Pasien tampak sesak A: masalah belum teratasi 3



15 Agustus 2021



Ketidakefektifan



- Mengatur posisi



P: intervensi dilanjutkan S:



bersihan jalan nafas pasien untuk



- pasien mengatakan



b/d



dibagian dadanya terasa



obstruksi



nafas



jalan memaksimalkan ventilasi



berdebardebar,



- Mengauskultasi suara



- pasien mengatakan terasa



nafas pasien dan



nyeri saat menarik nafas



mencatat adanya suara



dalam



nafas tambahan



- pasien mengatakan



- Mengajarkan pasien



batuknya berdahak dan



untuk melakukan batuk



disertai bercakbercak



efektif



darah



- Memonitor TTV



O: - RR: 24x/ menit, - TD: 110/80 mmHg - Nadi : 80x/ menit - Suhu : 36,8oC - Bunyi nafas :masih terdengar ronchi A: masalah belumteratasi



4



16 2021



Agustus Ketidakefektifan



- Mengatur posisi



P: intervensi Dilanjutkan S:



bersihan jalan nafas pasien untuk



- pasien mengatakan



b/d



dibagian dadanya masih



nafas



obstruksi



jalan memaksimalkan ventilasi



teras berdebar-debar,



- Mengauskultasi suara



- pasien mengatakan batuk



nafas pasien dan



yang disertai bercak-



mencatat adanya suara



bercak dara sudah



nafas tambahan



berkurang



- Mengajarkan pasien



- pasien mengatakan tidak



untuk melakukan batuk



ada lagi sesak



efektif



O:



- Memonitor TTV



- RR: 21 x/ menit, - TD: 110/70 mmHg - Nadi : 70x/ menit - Suhu : 36,6oC A: masalah teratasi sebagian



5



17 2021



Agustus Ketidakefektifan



Mengatur posisi pasien



P: intervensi Dilanjutkan S:



bersihan jalan nafas untuk memaksimalkan



- pasien mengatakan



b/d



dibagian dadanya masih



nafas



obstruksi



jalan ventilasi - Mengauskultasi suara



terasa berdebar-debar,



nafas pasien dan



- pasien mengatakan terasa



mencatat adanya suara



nyeri saat menarik nafas



nafas tambahan



dalam



- Mengajarkan pasien



- pasien mengatakan



untuk melakukan batuk



batuknya sudah berkurang



efektif



O:



- Memonitor TTV



- RR: 20x/ menit, - TD: 130/80 mmHg - Nadi :86x/ menit - Suhu : 37,3oC A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan