Batch IV 2022 - Buku OSCE Biru [PDF]

Citation preview

PERINGATAN Dilarang memperbanyak/menyebarkan buku/isi buku ini tanpa izin. Undang-Undang Hak Cipta No. 28 Tahun 2014 Barangsiapa memperbanyak atau mengumumkan suatu ciptaan tanpa izin pencipta atau pemegang hak ciptanya dipidana dengan pidana penjara masing-masing paling singkat 1 (satu) bulan dan/atau denda paling sedikit Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah), atau pidana penjara paling lama 7 (tujuh) tahun dan/atau denda paling banyak Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah).



PA



DI



20



22



© PADI, 2022



OSCE BIRU Buku Bimbingan Batch II 2022



22



© 2022 PADI PADI Jakarta PADI Jogja PADI di Kotamu



DI



20



Disclaimer Semua nama dan skenario kasus dalam buku ini adalah karangan belaka. Adanya kesamaan tempat, nama, atau kasus adalah sebuah ketidaksengajaan.



PA



Semua informasi di dalam buku ini hanya untuk tujuan pendidikan saja. Informasi tersebut tidak dimaksudkan untuk menggantikan peran tenaga medis.



Disclaimer All names and case scenario in this book are fictional. Any resemblance to real place, name, or case scenario is purely coincidental. The information on this book is provided for educational purposes only; it is not intended to be a substitute for professional medical advice.



2



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Daftar Isi Daftar Isi............................................................................................................................................ 3 Tentang OSCE .................................................................................................................................... 4 Rubrik Penilaian OSCE ....................................................................................................................... 7 Anamnesis....................................................................................................................................... 14 Pemeriksaan Fisik ............................................................................................................................ 18 Edukasi ............................................................................................................................................ 21 Kardiovaskular dan Bantuan Hidup Dasar ........................................................................................ 25 Psikiatri ........................................................................................................................................... 51 Neurologi ........................................................................................................................................ 72 Respirologi (Paru dan THT) .............................................................................................................. 90 Genitourinaria ............................................................................................................................... 112



22



Gastrointestinal ............................................................................................................................. 126 Hematologi - Infeksi ...................................................................................................................... 142



20



Metabolik Endokrin dan Imunisasi ................................................................................................. 157 Dermatologi .................................................................................................................................. 174 Oftalmologi ................................................................................................................................... 194



DI



Muskuloskeletal dan Bedah Minor................................................................................................. 211



PA



Obstetri dan Ginekologi ................................................................................................................. 228 Apendiks: Daftar Obat Terpilih (P-drugs)........................................................................................ 242 Apendiks: Singkatan Resep ............................................................................................................ 241



3



DI



PA 22



20



“To practice without theory is to sail in an unchatred sea; Theory without practice is not to sail at all” (Susser, 1968)



Tentang OSCE Apa Itu OSCE? OSCE singkatan dari Objective Structured Clinical Examination. Ini adalah bentuk ujian yang banyak dilakukan di ilmu-ilmu kesehatan. Ujian ini adalah ujian yang menguji keterampilan klinik (termasuk anamnesis, bagaimana keterampilan pemeriksaan fisis), di samping komunikasi dan profesionalisme. Selama di ruang ujian, Anda akan diuji layaknya Anda seorang dokter dan sebagaimana Anda berpraktik di ruang praktik pribadi.



OSCE UKMPPD



20



22



Biasanya akan ada pasien simulasi dalam ujian ini. Ajaklah pasien simulasi itu untuk berinteraksi, seolah-olah ia adalah pasien sesungguhnya. Jika tidak ada pasien simulasi, kemungkinan besar station ini menggantikan pasien simulasi dengan manekin.



DI



Akan ada 14 station, di mana 12 station di antaranya berisi soal dan 2 station istirahat. Jadi, di satu sesi dan tempat ujian, akan ada 14 peserta yang ujian. Anda mulai di satu station, lalu berotasi hingga menjalani 14 station.



PA



Anda memiliki waktu 15 menit di setiap station. 1 menit pertama dimulai dengan membaca soal yang tertempel di pintu luar station.



Seorang laki-laki, berusia 34 tahun datang dengan keluhan demam sejak 7 hari yang lalu. Instruksi untuk pasien ujian: 1. 2. 3. 4.



Lakukan anamnesis pada pasien. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien. Mintalah hasil pemeriksaan penunjang kepada penguji. Tegakkan diagnosis dan dua diagnosis banding, lalu sampaikan kepada penguji. 5. Lakukan tatalaksana farmakoterapi, tulis resep, dan sampaikan kepada penguji. 6. Lakukan edukasi kepada pasien.



Setelah satu menit terlampaui, bel masuk station dibunyikan. Di dalam ruang, lakukan sesuai dengan instruksi. Anda memiliki waktu 13 menit untuk menyelesaikan station. Akan ada bel pengingat sisa waktu 3 menit. Setelah selesai, bel akhir station dibunyikan dan Anda punya waktu 1 menit untuk keluar dari station tersebut dan berjalan pindah ke station selanjutnya. Tunggu di depan station selanjutnya sampai bel dibunyikan tanda Anda dipersilakan membaca soal di station berikutnya. Demikian seterusnya sampai Anda menyelesaikan ujian.



Kardiovaskular Respirasi Neurobehavior Gastrointestinal Reproduksi Muskuloskeletal Metabolik - Endokrin Hematologi - Onkologi Genitourinaria Head & Neck Special Sensory Psikiatri



Penilaian OSCE



20



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.



22



Station di UKMPPD



DI



Menurut borang penilaian OSCE, peserta akan dinilai dari segi:



PA



1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik 3. Melakukan tes/prosedur klinik atau interpretasi data untuk menunjang diagnosis banding/diagnosis 4. Menentukan diagnosis atau diagnosis banding 5. Tatalaksana non-farmakoterapi 6. Tatalaksana farmakoterapi 7. Komunikasi dan edukasi pasien 8. Perilaku profesional Poin perilaku profesional pasti dinilai di semua station, sedangkan poin 1 sampai 7 bervariasi antar-station. Perilaku profesional dijabarkan sebagai kehati-hatian dalam bertindak, hormat kepada pasien, serta merujuk jika kasus yang disajikan bukan kasus kompetensi penuh dokter umum. Penguji hanya akan menilai apa yang tertera di soal. Jadi Anda tidak akan mendapatkan poin untuk hal yang Anda lakukan namun tidak diminta oleh soal. Silakan melihat contoh rubrik penilaian OSCE di halaman berikut. Jadikan rubrik OSCE ini sebagai sumber informasi bagiamana mendapatkan poin maksimal (yakni 3) di setiap kompetensi.



6



PA



DI



20



22



Rubrik Penilaian OSCE



8



DI



PA



22



20



OSCE BIRU



PA



DI



20



22



BUKU BIMBINGAN



Berdasarkan Lampiran SK KETUA PNUKMPPD Nomor: 01/PNUKMPPD/SK/08/2014



9



DI



PA 22



20



Penentuan Kelulusan OSCE Kelulusan OSCE melibatkan nilai nasional. Jadi kriteria lulus OSCE ditentukan oleh peserta OSCE di seluruh Indonesia. Sejauh ini tidak ada kriteria bahwa ‘gagal satu pos berarti tidak lulus’. Oleh karena itu, jika Anda merasa ‘sangat kacau’ di satu pos, lupakanlah dan konsentrasi di pos selanjutnya.



Tips dan trik dalam mempersiapkan OSCE



PA



DI



20



22



1. Yakinkan diri bahwa Anda pasti bisa lulus UKMPPD, termasuk OSCE. Ini bukanlah hal yang sangat menakutkan. 2. Sementara ada hal-hal yang dapat Anda pelajari dalam waktu singkat (seperti daftar obat-obatan untuk kasus tertentu, bagaimana cara menginterpretasikan pemeriksaan penunjang), ada hal-hal yang perlu Anda persiapkan dalam jangka waktu cukup panjang, seperti bagaimana menjadi lancar dalam melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada bidang ini, latihlah sejak jauh-jauh hari. 3. Petakan kekuatan Anda. Cari tahu bagian mana yang Anda rasa masih perlu perbaikan. Fokuslah pada hal ini. 4. Buatlah kelompok belajar. Targetkan apa yang ingin Anda pelajari dalam satu sesi. Misal: hari ini Anda akan belajar sistem gastrointestinal. Cari tahu kasus apa yang mungkin keluar, lalu gunakan sebagai sarana untuk saling berlatih. Satu orang menjadi dokter, satu orang menjadi pasien simulasi, dan yang lain observasi. Ulangilah sampai lancar! 5. Fakultas umumnya menyediakan fasilitas latihan OSCE (seperti memperbolehkan mahasiswa menggunakan ruang OSCE dan fasilitasnya). Manfaatkan kesempatan belajar tersebut, terutama untuk berlatih dengan manekin atau alat-alat yang tidak mudah Anda akali. 6. Di hari H-1, silakan menenangkan diri. Pastikan Anda beristirahat dengan cukup karena performa Anda akan diuji di keesokan hari. 7. Berdoa, karena after you do your best, God will do the rest.



DI



PA 22



20



Keterampilan Umum Dalam bagian ini, akan ada tiga keterampilan yang harus Anda kuasai, yakni anamnesis, pemeriksaan fisis, dan komunikasi/edukasi. Kami menyajikan materi ini secara terpisah karena keterampilan ini sangat penting dan perlu diaplikasikan di hampir semua pos.



PA



DI



20



22



Bacalah bagian ini sebelum bimbingan OSCE UKMPPD. Semua pos di UKMPPD memerlukan keterampilan umum yang disampaikan di bagian ini.



Anamnesis Anamnesis hampir selalu diujikan dalam setiap pos OSCE UKMPPD. Kuncinya adalah memiliki keterampilan anamnesis yang baik dengan berlatih sebanyakbanyaknya. Persiapkan diri Anda sebaik-baiknya. Tujuan anamnesis adalah memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien. Apabila anamnesis dilakukan dengan cermat, maka informasi yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis.



Paket standar anamnesis ini perlu dilakukan di semua pasien dengan setting poliklinik (pada kasus gawat darurat / pos yang tidak memerlukan anamnesis, umumnya Anda tidak perlu melakukan ini). Sapa pasien, ciptakan kondisi yang nyaman



DI



Perkenalkan diri Anda



20



22



Sapa pasien (usahakan dengan berjabat tangan) dan persilakan pasien untuk duduk. Tunjukan komunikasi non-verbal yang menunjukkan sikap terbuka, yaitu tersenyum, mencondongkan tubuh ke depan, tidak melipat tangan atau memasukkan tangan ke dalam saku, mempertahankan kontak mata pada pasien, dan mendengarkan pasien sebaik-baiknya.



PA



Contoh: "Nama saya Dokter Cantik. Saya dokter jaga yang bertugas hari ini."



Sampaikan kepada pasien tentang kerahasiaan medis Contoh: "Setelah ini, saya akan menanyakan identitas, keluhan, dan hal-hal terkait penyakit Bapak. Jangan khawatir, Bapak boleh bicara dengan leluasa karena ini akan menjadi rahasia medis."



Tanyakan identitas pasien Sekurang-kurangnya tanyakan nama, usia, dan pekerjaan pasien. Identitas dikatakan lengkap jika nama, usia, alamat, pekerjaan, riwayat pernikahan berhasil Anda dapatkan.



Tanyakan keluhan utama Keluhan utama adalah hal yang sangat penting bagi pasien, karena keluhan ini yang membawa pasien datang ke dokter. Bila pasien menjawab “diabetes”, 14



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



“hipertensi”, atau penyakit kronis/keluhan non-spesifik lainnya, gali lebih mendalam, dengan misalnya mengajukan pertanyaan “Oh, sebelumnya apa ada dokter yang bilang bapak diabetes?”.



Gali riwayat penyakit sekarang



Riwayat penyakit dahulu



6 hal yang wajib Anda gali dari keluhan utama adalah: Lokasi (di mana, penjalaran) Onset dan kronologis (kapan terjadinya, berapa lama) Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering?) Kualitas keluhan (seperti apa rasanya) Faktor yang memperberat Faktor yang meringankan



22



Tanyakan kronologis penyakit pasien (sejak pertama kali keluhan muncul hingga saat datang kepada Anda), gali keluhan utama pasien untuk mengarahkan pada diagnosis yang paling mungkin, serta singkirkan diagnosis banding yang ada. Dari keluhan utama sebaiknya Anda sudah mulai memikirkan beberapa kemungkinan diagnosis banding yang berhubungan dengan keluhan utama.



DI



20



Tanyakan apakah pasien pernah mengalami sakit yang dialaminya sekarang di masa lampau. Bila ya, tanya kapan terjadinya, sudah berapa kali, dan mendapat pengobatan apa saja. Tanyakan pula mengenai riwayat penyakit lain yang terjadi pada pasien di masa lampau, terutama yang berkaitan dengan diagnosis pasien saat ini.



PA



Pada berusia 35 tahun atau lebih, tanyakan riwayat penyakit degeneratif, misalnya diabetes, hipertensi, dan lain-lain. Riwayat operasi dan riwayat rawat inap juga ditanyakan pada bagian ini. Pada pasien perempuan, tanyakan mengenai riwayat menstruasi dan riwayat obstetri ginekologi (riwayat kehamilan/partus/abortus, riwayat menderita penyakit ginekologis). Contoh:



"Apakah Bapak pernah mengalami sakit kepala seperti ini sebelumnya?" "Ceritakan mengenai penyakit apa saja yang pernah Bapak alami di masa lampau" "Apakah Bapak menderita darah tinggi/kencing manis/penyakit lainnya?"



15



Review of Systems (ROS) Review of sytstem merupakan pertanyaan (umunya tertutup) yang Anda tanyakan secara sistematik, berdasarkan sistem organ tubuh untuk mendapatkan informasi yang mungkin belum diungkapkan oleh pasien.



Riwayat penyakit keluarga Tanyakan riwayat penyakit serupa di keluarga pasien. Tanyakan mengenai penyakit degeneratif atau penyakit lain yang relevan yang terjadi pada keluarga pasien



Riwayat pengobatan dan alergi Tanyakan riwayat pengobatan yang pasien konsumsi. Tanyakan pula mengenai riwayat alergi pasien, meliputi makanan dan obat.



22



Contoh: "Obat apa saja yang sudah Bapak minum untuk mengatasi nyeri kepala ini? Adakah jenis pengobatan yang lain, misalnya dipijat? Apakah Bapak memiliki alergi makanan atau obat?"



Gaya hidup, pekerjaan, dan keadaan psikososial



DI



20



Tanyakan hal-hal lain yang Anda perlukan untuk memantapkan perkiraan diagnosis pasien. Anda dapat menanyakan mengenai pola makan pasien, aktivitas fisik, riwayat pekerjaan, riwayat merokok, riwayat konsumsi alkohol, pola tidur, stres psikis, keuangan, asuransi, dan lain-lain.



PA



Contoh: "Bagaimana pola makan Bapak sehari-hari? Apakah Bapak rutin berolah raga? Biasanya jenis olah raga apa yang Bapak lakukan?"



Simpulkan



Menyimpulkan merupakan cara yang baik untuk mengonfirmasi apa yang pasien ceritakan dengan apa yang Anda tangkap. Menyimpulkan juga membuat Anda terlihat profesional!



"Baik pak, saya coba rangkum ya. Jadi, nama Bapak Udin, usia 48 tahun. Bapak mengeluh nyeri kepala sejak kemarin ya, Pak. Nyeri tanpa demam, dirasakan seperti tertekan di dahi, belakang kepala, hingga pundak. Nyeri muncul terus menerus, walau kadang-kadang membaik sendiri namun kemudian menjadi sakit lagi. Nyeri seperti ini pernah Bapak rasakan kira-kira 3 bulan yang lalu..."



16



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Tanya "Apa Ada yang ingin ditanyakan?" Sebelum menutup anamnesis, sempatkan diri untuk menanyakan pertanyaan ini. Setelah menyudahi anamnesis, Anda dapat memberikan pernyataan bahwa Anda akan berlanjut ke pemeriksaan selanjutnya, yakni pemeriksaan fisik.



Tips melakukan anamnesis



PA



DI



20



22



1. Beri kesempatan pasien menceritakan masalahnya. 2. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup secara tepat. Mulailah dengan pertanyaan terbuka, dan jika perlu sampaikan pertanyaan tertutup. Fungsi pertanyaan tertutup adalah untuk mengonfirmasi hal-hal yang belum jelas. 3. Jangan memotong pembicaraan pasien. 4. Jadilah pendengar yang aktif. Sambil mendengarkan, Anda dapat memberikan respons berupa sedikit anggukan kecil. 5. Kenali isyarat verbal dan non-verbal yang ditunjukkan pasien. 6. Gunakan bahasa sederhana yang mudah dipahami oleh pasien. Hindari penggunaan istilah medis.



17



Pemeriksaan Fisik Satu komponen lain dalam aspek penilaian adalah pemeriksaan fisik. Perlu diperhatikan, instruksi yang sering tercantum dalam soal adalah “lakukan pemeriksaan fisik yang relevan”.



Apa yang dimaksud dengan pemeriksaan fisik yang relevan? Relevan artinya sesuai dengan apa diagnosis banding yang Anda pikirkan selama melakukan anamnesis. Jika masih ada beberapa diagnosis banding dan (seharusnya) dapat disingkirkan dengan pemeriksaan fisik, lakukan hal tersebut. Namun, jika Anda merasa pemeriksaan fisik yang Anda perlukan tidak menambah nilai diagnosis (artinya, dengan melakukan pemeriksaan tersebut hasil yang Anda dapatkan tidak bermakna dalam menunjang diagnosis kerja atau menyingkirkan diagnosis banding), artinya pemeriksaan fisik tersebut “kurang relevan”.



Anda wajib melakukan dua hal berikut: yakni cuci tangan dan pemeriksaan keadaan umum + tanda vital.



• • • • • • • • • •



DI



•



Keadaan umum: tampak sakit ringan/sedang/berat, BB, TB, dan IMT Tanda vital: TD, suhu, nadi, pernapasan Kepala dan leher, termasuk di antaranya kelenjar getah bening Mata: inspeksi, pupil, visus, tekanan bola mata, lapangan pandang, funduskopi, THT: telinga (inspeksi, palpasi mastoid dan tragus, otoskopi, tes penala), hidung (inspeksi, palpasi sinus paranasal, rinoskopi), dan tenggorok (inspeksi cavum oris, tenggorok) Paru (depan dan belakang) dengan inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi Jantung (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi) Abdomen (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi) Genitourinaria (vesika urinaria, ginjal, nyeri ketok CVA, genitalia eksterna) Neurologi (kesadaran, MMSE, nervus kranialis, motorik, sensorik raba/nyeri/suhu, refleks fisiologis, refleks patologis, keseimbangan) Muskuloskeletal dan ekstremitas (akral dan CRT, look, feel, move, edema) Kulit Metabolik dan endokrin (kelenjar tiroid, sensori ekstremitas bawah) Psikiatri (status mental) Spesifik umur: pediatrik o Lingkar kepala (terutama usia >



Alert  Setelah diperiksa pasien tampak sadar. Periksa orientasi pasien dalam 3 hal: identitas/nama, tempat, waktu Voice  Panggil pasien dengan keras, cek apakah pasien sadar setelah dipanggil dengan keras Pain  Ketika pasien tidak respons dengan suara, beri rangsang nyeri dengan menggunakan kepalan tangan di sternum Unresponsive  Artinya pasien sama sekali tidak sadar walaupun sudah diberikan rangsang suara dan nyeri



PA



•



DI



Pasien henti jantung masuk dengan temuan awal tidak sadar, maka langkah pertama yang harus dilakukan ialah cek kesadaran. Cek kesadaran dengan metode AVPU:



Anda mencoba mengecek kesadaran, pasien namun pasien tidak merespons baik dengan voice maupun dengan pain.



26



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Panggil bantuan Segera panggil bantuan, di mana pun setting-nya (di jalan raya maupun di IGD). Inti dari memanggil bantuan adalah meminta bantuan alat, obat, tenaga. Contoh: Ada pasien tidak sadar di IGD, tidak respons setelah dilakukan pengecekan AVPU. “Ada pasien tidak sadar. Mohon bantuan tenaga, alat dan obat emergensi.”



Cek nadi



Lakukan palpasi selama 10 detik



22



Pendekatan ACLS saat ini adalah C-A-B (tidak lagi A-B-C). Maka, setelah memanggil bantuan, segera periksa nadi arteri karotis. Pertama-tama raba kartilago tiroid dengan dua jari. Lalu, pindahkan kedua jari tersebut kira-kira dua jari ke lateral, di situlah kira-kira letak arteri karotis.



20



Bila jelas ada nadi, beri napas bantuan setiap 5-6 detik, dan periksa ulang nadi setiap 2 menit



Anda melakukan pengecekan pada perkiraan letak arteri karotis kiri dan kanan, meraba selama 10 detik namun tidak mendapatkan nadi.



PA



>>



DI



Bila tidak ada/tidak jelas ada nadi, mulai RJP



RJP RJP dimulai dengan kompresi. Lokasi untuk melakukan kompresi dada adalah pada sternum, dua jari di atas procesus xiphoideus (lihat gambar). Posisikan tangan dominan di atas tangan non-dominan (orang kidal meletakkan tangan kiri di atas tangan kanan). Lakukan RJP dengan kualitas yang baik, yaitu: (1) frekuensi minimal 100 kali/menit; (2) kedalaman sekurang-kurangnya 5 cm; (3) interupsi minimal; (4) recoil dada sempurna; (5) hindari ventilasi (pemberian napas buatan) yang berlebihan



27



RJP dilakukan dengan teknik compression only bila hanya terdapat satu penolong (bantuan belum datang). Bila sudah datang penolong lain, maka RJP dilakukan dengan perbandingan 30 kompresi dan 2 ventilasi. Dalam setting IGD, ventilasi diberikan melalui bag valve mask yang dihubungkan dengan selang konektor ke tabung oksigen/oksigen sentral dengan kecepatan 10-12 L/menit.



Sesuai prinsip interupsi minimal pada RJP yang baik, hanya ada dua hal yang dapat menghentikan RJP: 1. Saat melakukan pengecekan monitor untuk menentukan irama. 2. Saat melakukan syok/defibrilasi.



RJP terus Anda lakukan hingga 2 menit. Anda melakukan pengecekan nadi, namun nadi tetap tidak teraba. Anda terus melakukan RJP, hingga pada akhirnya bantuan datang dan alatalat sudah siap dipasang.



PA



DI



>>



20



22



Selain dua kondisi di atas, jangan menghentikan RJP, kecuali bila ada indikasi menghentikan RJP seperti penolong kelelahan dan pasien tidak respons terhadap resusitasi



Setelah bantuan datang  PASANG MONITOR. Tetap lakukan kompresi dan mintalah tenaga kesehatan lain untuk memasang monitor. Saat pemasangan monitor, jangan hentikan RJP. Setelah monitor terpasang, cek monitor. Kemungkinan irama jantung pada pasien dengan henti jantung hanya ada empat, yaitu dua irama shockable (VT tanpa nadi dan VF) dan dua irama non-shockable (PEA dan asistol): VT (Ventricular tachycardia) tanpa nadi  seperti huruf “n” bersambung, dan harus tanpa nadi.



VF (Ventricular fibrillation)  seperti sandi rumput 28



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



PEA (Pulseless electrical activity)  ada aktivitas listrik namun tidak ada nadi



DI



20



22



Asistol  garis datar



PA



Lakukan penanganan sesuai dengan irama jantung yang terekam di EKG



Setelah melakukan pemasangan EKG, irama yang Anda lihat adalah irama sebagai berikut:



>>



>> Irama ini adalah irama yang bersifat shockable



Penanganan irama shockable Bila menemukan VF atau VT, lanjutkan RJP sambil seorang asisten men-charge defibrilator. Jangan lupa memberi gel pada paddle. Setelah defibrilator siap, hentikan RJP, pastikan tidak ada yang menyentuh pasien (I’m clear, you’re clear, everybody’s clear), lalu berikan sebuah shock dengan cepat.



29



Apa itu PEA? Bila Anda menemukan irama teratur (aktivitas listrik apapun, kecuali VF dan VT), langsung periksa nadi. Jika tidak ada nadi, ini adalah PEA (pulseless electrical activity).



Setelah shock diberikan, segera lanjutkan RJP tanpa melihat irama terlebih dahulu. RJP dimulai lagi dari kompresi. RJP dilanjutkan selama dua menit, baru periksa kembali irama. Untuk seterusnya, pemeriksaan irama dilakukan setiap dua menit RJP.



Penanganan irama non-shockable Asistol berarti tidak ada aktivitas listrik pada jantung. Bila menemukan irama asistol, pastikan monitor terpasang dengan baik, lalu langsung lanjutkan RJP dan berikan epinefrin 1 mg IV. RJP dimulai lagi dari kompresi. Periksa kembali irama setelah dua menit RJP. PEA juga kasus yang termasuk non-shockable.



22



Untuk pemeriksaan irama kedua, ketiga, dan seterusnya, bila Anda menemukan irama VT, cek nadi terlebih dahulu. Ingat, VT dapat bersifat dengan nadi atau tanpa nadi. Bila Anda menemukan nadi, berarti pasien sudah tidak mengalami henti jantung (tidak boleh di-shock)



DI



20



Bila ada nadi, berarti pasien sudah tidak mengalami henti jantung. Mulailah penanganan pasca-henti jantung. Selamat, upaya resusitasi Anda berhasil!



Rangkuman penatalaksanaan henti jantung



• •



•



Bila menemukan VF  shock



PA



•



Bila menemukan asistol  jangan shock  lanjutkan RJP



Bila menemukan VT  cek nadi o



Tidak ada nadi  shock



o



Ada nadi  jangan shock  hentikan RJP



Bila menemukan ritme selain VF, asistol, atau VT  jangan shock  cek nadi o



Tidak ada nadi  lanjutkan RJP



o



Ada nadi  hentikan RJP



Algoritma ALCS 2010 untuk penanganan henti jantung adalah sebagai berikut:



30



OSCE BIRU



PA



DI



20



22



BUKU BIMBINGAN



31



Kasus 2: Sesak napas yang makin berat Seorang laki-laki, 55 tahun datang dengan keluhan sesak napas yang makin memberat.



22



1. Lakukan anamnesis pada pasien. 2. Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan pada pasien. 3. Mintalah pemeriksaan penunjang yang Anda perlukan, interpretasi hasilnya dan sampaikan kepada penguji. 4. Tegakkan diagnosis dan diagnosis banding pada kasus ini. 5. Lakukan penatalaksanaan farmakologi untuk pasien ini. 6. Lakukan edukasi untuk pasien ini.



DI



20



Kasus ini adalah kasus yang klasik Anda temukan dalam OSCE UKMPPD, yakni kasus dengan setting poliklinik. Dengan setting poliklinik, Anda memiliki waktu yang cukup banyak untuk melakukan anamnesis secara mendalam, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, menegakkan diagnosis, melakukan edukasi, memberikan farmakoterapi dan tatalaksana non-farmakoterapi, serta edukasi. Salah satu komponen penilaian segi profesionalitas adalah melakukan rujukan jika diperlukan. Oleh karena itu, jangan lupa untuk menyampaikan akan merujuk pasien ke dokter spesialis jika kasus tersebut bukan kompetensi dokter umum.



PA



Jawab: Lakukan anamnesis pada pasien



Pendekatan klinis pada kasus kardiovaskular bergantung pada masing-masing temuan awal. Temuan awal yang sering muncul pada kasus kardiovaskular ialah: Gangguan kardiovaskular bermanifestasi sebagai gangguan sirkulasi, misalnya sesak, pucat, biru, pingsan/tidak sadar, bengkak, nyeri dada, hingga henti napas dan henti jantung. Nyeri dada



1. 2. 3. 4.



Terjatuh/tidak sadar Nyeri dada Bengkak Sesak



Pada pasien dengan nyeri dada, pertamatama pastikan apakah nyeri dada yang pasien alami merupakan ANGINA atau bukan. Tanyakan:



32



Sindrom koroner akut (STEMI/NSTEMI/UAP) dd/ Angina pektoris stabil dd/ refluks gastroesfoageal (GERD) dd/ ulkus peptikum dd/ pleuritis



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



(kata-kata dalam tanda kurung merupakan karakteristik nyeri dada angina) • • • • • •



Sensasi nyeri dada (tertimpa beban berat?) Lokasi (di belakang bawah/retrosternal?) Durasi (lebih dari 30 menit?) Dipengaruhi aktivitas (memberat dengan aktivitas? Gejala konstitusi (apakah terdapat keringat dingin? Mual/muntah?) Penjalaran (menjalar ke lengan kiri, bahu kiri, punggung, rahang?)



Mengarahkan pada gagal jantung kongestif.



Sejak kapan mengalami sesak dan bengkak Karakteristik sesak (Apakah episodik dan reversibel? Apakah kronik progresif?) Apakah sesak dipengaruhi posisi? Tanyakan ciri khas CHF: dyspnea on effort (sesak saat beraktivitas), paroxysmal nocturnal dyspnea (terbangun di malam hari karena sesak), ortopnea (tidur dengan 2 bantal atau lebih karena sesak), sejak kapan mengalami sesak dan bengkak Apakah terdapat penurunan jumlah urin? Apakah terdapat demam? Tanyakan riwayat infark miokard Tanyakan riwayat hipertensi dan diabetes Tanyakan riwayat sakit paru



DI



•



•



PA



Sesak dan bengkak



20



22



Tanyakan pula riwayat sebelumnya (apakah pasien memiliki riwayat angina pektoris stabil → nyeri dada khas angina ketika beraktivitas berat dan membaik dengan istirahat atau pemberian nitrat)



• •



• • • • •



33



Edema paru akut dd/ gagal jantung kongestif Pikirkan pula kemungkinan sesak lain, yakni sesak paru (pneumonia, TB, asma).



Laki-laki, 55 tahun, juru masak



>>



Sesak napas muncul sejak 6 bulan yang lalu, terutama bila berjalan jauh. Sesak membaik dengan istirahat. Nyeri dada disangkal, suara napas ngik-ngik disangkal. Satu minggu terakhir makin sesak bila berjalan pada jarak makin dekat, dan sesak saat pasien berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi. Tidur dengan dua bantal, kaki mudah bengkak jika duduk lama.



22



Riwayat darah tinggi sejak 10 tahun lalu, tidak rutin berobat. Riwayat keluarga ayah meninggal karena penyakit jantung saat usia 50 tahun. Pasien adalah perokok, 1 bungkus setiap hari, sejak 30 tahun lalu, dan jarang berolahraga.



20



Jawab: Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan pada pasien



DI



Kesadaran. Lakukan pemeriksaan kesadaran pada pasien kasus kardiovaskular, terutama pada kasus henti jantung. Pemeriksaan kesadaran dapat dilakukan dengan metode AVPU (lihat algoritma ACLS cardiac arrest di atas).



PA



Tanda vital. Pada pos kardiovaskular, pemeriksaan tanda vital harus dilakukan. Lakukan dengan benar pemeriksaan tekanan darah, hitung frekuensi nadi dalam 1 menit, hitung frekuensi napas dalam 1 menit, ukur suhu. Pada pasien yang dilaporkan tidak sadar, cek apakah nadi teraba atau tidak dalam 10 detik. Mata. Cukup cek apakah konjungtiva anemis atau tidak karena anemia berat dapat menyebabkan gangguan fungsi jantung. Tekanan vena jugularis (JVP). Langkah-langkah pemeriksaan JVP: 1. Pasien berbaring telentang, leher fleksi 300, kepala menoleh ke kiri 450 2. Untuk mencari titik pulsasi tertinggi vena jugularis, bendunglah vena jugularis di bagian proksimal, lalu bendung bagian distal, lalu lepas bendungan proksimal 3. Ukur jarak vertikal antara titik tersebut dengan bidang horizontal yang dibentuk oleh angulus Ludovici 4. Bidang horizontal tersebut dianggap 5 cm. Jadi, bila titik pulsasi terletak di bawahnya, jaraknya menjadi 5 - . . . cmH2O. 5. Inspeksi dan palpasi iktus kordis. Cari iktus kordis. Iktus kordis terletak kirakira di sela iga ke-5, 1 jari medial linea midklavikula sinistra. Raba iktus kordis (terutama bila tidak terlihat). Nilai apakah ada thrill. Bila sulit teraba, pindahkan pasien ke posisi left lateral decubitus.



34



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Perkusi batas jantung dan pinggang jantung 1. Ukur batas jantung kanan. Susuri linea midklavikula dekstra ke bawah sampai menjadi pekak (batas paru-hati). Pindahkan jari sekitar dua jari ke atas, lalu ketuk ke arah medial sampai menjadi pekak (batas jantung kanan). Normalnya batas jantung kanan terletak di sela iga ke-4, linea parasternalis dekstra. 2. Ukur batas jantung kiri. Susuri linea aksilaris anterior sinistra ke bawah sampai menjadi timpani (batas paru-lambung). Pindahkan jari sekitar dua jari ke atas, lalu ketuk ke arah medial sampai menjadi pekak. Normalnya batas jantung kiri terletak di sela iga ke-4, linea midklavikula sinistra. 3. Ukur pinggang jantung. Ketuk dari sela iga ke-2, linea aksilaris anterior sinistra ke arah medial sampai menjadi pekak. Normalnya pinggang jantung terdapat di sela iga ke-2, linea parasternalis sinistra. Auskultasi bunyi jantung. Auskultasi menggunakan diafragma stetoskop pada keempat titik berikut: Mitral: iktus kordis/apeks Trikuspid: sela iga ke-4 atau ke-5, linea parasternalis kiri atau kanan Aorta: sela iga ke-2, linea parasternalis kanan Pulmonal: sela iga ke-3, linea parasternalis kiri



22



1. 2. 3. 4.



DI



20



Ekstremitas. Perhatikan keempat ekstremitas, apakah ditemukan sianosis, teraba dingin, terlihat pucat, nadi teraba kuat atau tidak.



PA



Setelah menyelesaikan anamnesis, Anda beralih ke pemeriksaan fisik. Hasil tersebut adalah: TD 160/100 mmHg; nadi 100x/menit, napas 22x/menit, afebis



>>



Leher: JVP 5+2 cmH2O Jantung: punctum maximum terlihat dan teraba di sela iga ke-6, 1 jari lateral dari linea midklavikula sinistra, batas jantung melebar, terdengar S3 di apeks Paru: terdengar ronki basah halus di basal paru Ekstremitas: pitting edema bilateral



Jawab: Pemeriksaan penunjang yang Anda perlukan pada pasien? Pemeriksaan Pulse oxymeter Analisis gas darah



Hasil yang Anda harapkan Pada kondisi sesak napas akut, bacaan pulse oxymeter dapat menunjukkan adanya gejala hipoksia pada pasien Diindikasikan pada kondisi sesak napas akut



35



Enzim jantung Hematologi



Kimia darah Faal ginjal Faal hepar Rontgen toraks



EKG 12 lead dapat menggambarkan kelainan pada jantung, baik irama, fungsi, maupun anatomis. CKMB, Troponin T akan meningkat pada beberapa kondisi sindrom koroner akut (NSTEMI, STEMI). Anemia dapat mencetuskan terjadinya serangan jantung maupun gagal jantung. Leukosit yang merupakan penanda infeksi dapat menggambarkan terjadinya infeksi yang dapat memicu peningkatan kebutuhan metabolik sehingga gagal jantung. Kolesterol total, LDL, HDL, gula darah puasa, gula darah sewaktu, gula darah 2 jam post-prandial dapat dimintakan untuk melihat komorbiditas pada pasien Fungsi ginjal dapat terjadi perburukan pada saat kondisi akut, sehingga Ureum dan Kreatinin sebaiknya dimintakan untuk diperiksa. SGOT dan SGPT dapat menunjukkan peningkatan saat terjadi hepatomegali akibat gagal jantung Hampir pasti dimintakan. Kardiomegali diharapkan pada kondisi gagal jantung kongestif, penyakit jantung hipertensi (akibat hipertensi menahun). Bat wing appearance dan Kerley line dapat menunjukkan kondisi edema paru akut.



PA



DI



20



Elektrokardiogram (EKG)



22



EKG 12 lead



Untuk pemasangan panduan 1. 2. 3. 4.



melakukan EKG, ikuti berikut:



Membersihkan kulit dengan kapas alkohol di kedua pergelangan tangan, kaki, dan bagian dada. Bubuhkan gel elektrolit pada keenam elektroda hisap dan lempeng ATAU pada kulit dada dan kedua pergelangan tangan dan kaki. Memasang elektroda lempeng pada tangan dan kaki dengan baik. Memasang elektroda prekordial yang tepat di dada, yakni pada lokasi: A) V1 di sela iga IV garis sternal kanan B) V2 di sela iga IV garis sternal kiri 36



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



5.



6. 7.



C) V3 di antara V2 dan V4 D) V4 di sela iga V garis midklavikula kiri E) V5 di sejajar horizontal melalui V4, pada garis aksila anterior F) V6 di sejajar horizontal melalui V4, pada garis aksila media Pastikan kabel terhubung dengan tepat: A) Kabel merah di lengan kanan B) Kabel kuning di lengan kiri C) Kabel hijau di tungkai kiri D) Kabel hitam di tungkai kanan E) Kabel prekordial sesuai urutan Melakukan perekaman elektrokardiogram. Mencabut elektroda dan membersihkan bekas gel yang menempel di tubuh pasien.



Cara melakukan interpretasi EKG: Singkatan yang dapat diingat: LIRA-PQRST (Layak-Irama-Rate-Axis-Gelombang P, kompleks QRS, segmen ST, gelombang T)



22



1. L: Periksa kelayakan (apakah lead atau sadapan sudah dipasang dengan benar?): caranya dengan memastikan lead AVR memperlihatkan gambaran defleksi negatif



20



2. I: Irama atau rhythm



Syarat untuk dibilang Sinus Rhythm (SR):



a. Ada gelombang P di semua sadapan



DI



b. Jarak R-R di semua sadapan sama



c. Semua gelombang P diikuti QRS sempit



PA



d. P di lead II positif dan di lead AVR negatif 3. R: QRS rate  Hitung jarak antar-kompleks QRS, kemudian masukkan ke rumus: QRS rate = 300 : jumlah kotak sedang atau 1500 : jumlah kotak kecil. QRS rate menandakan frekuensi denyut jantung, menentukan takikardia, bradikardia, atau frekuensi normal 4. A: aksis  proyeksi jantung bila dihadapkan dalam vektor dua dimensi (vektor dua dimensi yang dimaksud ialah garis-garis yang dibentuk oleh sadapan pada pemeriksaan EKG)



37



22 20 DI PA



Cara menentukan aksis:



Lihat hasil lead I dan hasil lead aVF, perhatikan resultan gelombang di kompleks QRS. Jika resultan gaya Q, R dan S positif, maka lead I atau lead aVF = positif (+), jika resultannya negatif maka lead I atau lead aVF = negatif (-).



Normal jika lead I (+), avF (+) LAD jika lead I (+), avF(-) RAD jika lead I (-), avF (+)



5. Gelombang P: menggambarkan depolarisasi atrium. Gelombang P yang normal: lebar < 0,12 detik, tinggi < 0,3 mV, positif di lead II, negatif di aVR. Gelombang P yang abnormal dapat berupa P pulmonal (tinggi >0,3 mV, biasanya terjadi pada hipertrofi atrium kanan) atau P mitral (lebar >0,12 detik, biasanya terjadi pada hipertrofi atrium kiri) atau P bifasik (biasanya berkaitan juga dengan hipertrofi atrium kiri) 6. PR Interval: jarak dari awal gelombang P sampai awal kompleks QRS, normal 0,120,20 detik 7. Kompleks QRS: merupakan representasi depolarisasi ventrikel. Lebarnya 0,06-0,12 detik. •



Gelombang Q: adalah defleksi pertama setelah interval PR atau gelombang P. Q patologis bila durasinya > 0,04 detik atau dalamnya > 1/3 tinggi gelombang R



38



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



22



Variasi Kompleks QRS Interval QRS: jarak awal gelombang Q dengan akhir gelombang S. Normalnya 0,06-0,12 detik Tentukan apakah terdapat hipertrofi ventrikel kanan atau kiri (RVH/LVH) RVH jika tinggi R atau tinggi S di V1 > 1 LVH jika tinggi R V5 + tinggi S V1 > 35



20



8. Segmen ST: garis antara akhir kompleks QRS dengan awal gelombang T  merepresentasikan akhir dari depolarisasi hingga awal repolarisasi ventrikel



DI



9. Gelombang T: menggambarkan repolarisasi ventrikel Normal: positif di semua lead kecuali aVR



•



Inverted: negatif di lead selain aVR (T inverted menandakan adanya iskemik)



PA



•



Atrial Fibrilasi



Atrial Flutter



39



Normal: berada di garis isoelektrik Elevasi (berada di atas garis isoelektrik, menandakan adanya infark miokard) Depresi (berada di bawah garis isoelektrik, menandakan iskemik)



20



22



Ventrikular Ekstrasistol (VES) / Premature Ventricular Contraction (PVC)



STEMI anterolateral



PA



DI



Sumber: lifeinthefastlane.com



ST elevasi ekstensif anterior Sumber: lifeinthefastlane.com



(Gambaran EKG lain, terutama yang terkait dengan kasus henti jantung dapat dilihat di bagian Bantuan Hidup Dasar)



40



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



>> Anda memintakan pemeriksaan penunjang berupa: Pulse oxymeter: saturasi pasien 94% EKG 12 lead: tampak pembesaran ventrikel kiri (LVH), dengan deviasi aksis ke kiri Enzim jantung: normal Darah lengkap: Hb normal, leukosit normal, trombosit normal Rontgen toraks: kardiomegali, dengan kesan edema paru akut Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, Anda menegakkan diagnosis gagal jantung kongestif NYHA III e.c penyakit jantung hipertensif



20



Jelaskan rencana tindakan: rujuk untuk kateterisasi untuk melihat asal sumbatan Ubah gaya hidup sesuai pola hidup sehat, termasuk untuk mengurangi asupan lemak dan garam dan melakukan aktivitas rutin 3-5x/minggu Jelaskan bahwa penyakit pasien membutuhkan kontrol rutin dan pengobatan seumur hidup



PA



Gagal jantung kongestif



Edukasi Jelaskan bahwa kondisi pasien merupakan kegawatan dan mengancam nyawa



DI



Kasus Angina pectoris (termasuk STEMI setelah kondisi emergensi ditangani)



22



Jawab: Lakukan edukasi untuk pasien ini!



Jelaskan mengenai komplikasi akut (edema paru akut dan henti jantung) Kontrol tekanan darah mutlak diperlukan Ubah gaya hidup sesuai pola hidup sehat, termasuk untuk mengurangi asupan lemak dan garam dan melakukan aktivitas rutin 3-5x/minggu



Edukasi mengenai macam-macam obat yang harus dikonsumsi (beta bloker, ACE-I/ARB, digoksin, furosemid) dan pentingnya komplians terhadap pengobatan tersebut. Diet rendah garam perlu dianjurkan pada pasien.



>>



41



Anda melakukan edukasi untuk pasien terkait dengan kasus gagal jantung kongestif. Pasien memahami dan bersedia untuk mengikuti edukasi yang Anda berikan.



Jawab: Lakukan tatalaksana farmakoterapi pada pasien ini! Obat yang bekerja di bidang kardiovaskular sangat banyak, namun demikian untuk UKMPPD, cukup pelajari secara matang beberapa indikasi, jenis obat, dosis, serta cara penggunaannya. Dosis 1x40 mg per oral



Antiangina



Captopril Amlodipin ISDN



Beta blocker Antitrombotik



Bisoprolol Aspirin



2 x 25 mg per oral 1 x 10 mg PO per oral Tablet 5 mg sublingual, diulang dalam waktu 5 menit, maksimal 3 kali 1 x 5 mg PO 160 - 325 mg (2 – 4 tablet 80 mg), kunyah 300 mg (4 tablet 75 mg)



22



Rekomendasi Obat Furosemid



20



Tujuan Diuretik pada kondisi overload dan gejala sesak napas pada CHF Antihipertensi



DI



Clopidogrel



PA



Anda meresepkan obat sebagai berikut: R/ Furosemid 20 mg PO no. XX S 1 dd tab II



>>



R/ Captopril 25 mg PO no. XX S 2 dd tab I R/ Bisoprolol 5 mg PO no. X S 1 dd tab I Mengingat kasus ini merupakan kasus spesialistik, Anda memutuskan untuk merujuk pasien ke rumah sakit untuk penanganan lebih lanjut.



42



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Koleksi kasus



Nyeri dada sejak 2 jam yang lalu



Keluhan muncul tiba-tiba, tidak membaik dengan istirahat. Mudah lelah. Riwayat demam, lemas satu sisi, sesak napas, nyeri dada (-) CHA2DS2VASc score = 0, tidak perlu pemberian antikoagulan



Nyeri muncul saat istirahat, terasa di dada kiri yang menjalar hingga rahang dan lengan kiri. Keringat dingin (+) Riwayat merokok 2 bungkus per hari selama 30 tahun. Riwayat kolesterol (+)



CM, tidak cemas, kooperatif Nadi 113x, kuat, tidak teratur



TD 110/84 mmHg EKG: ST elevasi 4 mm pada lead V2V4, hiperakut T Lab: CKMB meningkat



EKG: P tidak terlihat jelas, irama ireguler, QRS sempit Atrial fibrilasi dd/ Multifocal atrial tachycardia dd/ Atrial flutter



PA



Temuan pada PF dan pemeriksaan penunjang



Dada berdebardebar sejak 1 minggu terakhir



22



Riwayat/keterangan lain



Laki-laki, 58 tahun



20



Keluhan lain



Laki-laki, 52 tahun



DI



Identitas dan keluhan utama



Dx dan dx banding



Tatalaksana



Bisoprolol 1 x 10 mg Edukasi mengenali gejala secara mandiri Istirahat, minum obat, jika tidak membaik segera ke faskes



STEMI anteroseptal dd/ GERD dd/ angina prinzmetal O2 2-4 lpm nasal kanul ISDN 5 mg sublingual, dapat diulang 3x Aspirin 320 mg loading, lanjut 80 mg/hari Clopidogrel 300 mg loading, lanjut 75 mg/hari Pertimbangan fibrinolitik



43



Perempuan, 48 tahun Dada terasa tidak nyaman sejak 2 minggu terakhir Terkadang berdebar-debar, pemicu terutama jika merasa stress pekerjaan. Riwayat demam, sesak napas, nyeri dada (-) Riwayat konsumsi kopi (+). Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-). Riwayat konsumsi obat rutin saat ini (). Riwayat merokok, HT, DM, kolesterol (). Tampak cemas & khawatir TD 100/78 mmHg, HR 95 x/min, RR 18 x/min, afebris EKG: VES (+) Ventrikular ekstrasistol ec stress dd/ ec kafein Hindari pemicu (stress, konsumsi kafein) Berikan penjelasan & tenangkan pasien Metoprolol 2 x 25 mg



Simulasi Kasus A: Pasien dengan henti jantung Seorang laki-laki ditemukan tidak sadar di depan sebuah rumah sakit. Lakukan pertolongan pada orang ini.



Kompresi dengan kualitas yang baik Perbandingan kompresi: ventilasi 30:2 , interupsi minimal. Dilakukan selama 5 siklus, dengan kecepatan yang tepat seharusnya berlangsung selama 2 menit Nadi tidak teraba



20



Mengecek nadi di a. karotis komunis Melanjutkan kompresi dada (RJP) Bantuan datang Melakukan pemasangan monitor EKG



Jawaban Pasien tidak sadar (unresponsive) Meminta bantuan alat, obat, tenaga Nadi tidak teraba



22



Langkah yang Anda lakukan? Memeriksa kesadaran Memanggil bantuan Memeriksa nadi di a. karotis komunis Melakukan kompresi dada (RJP)



Pasang monitor sambil RJP (TIDAK menghentikan RJP). Sesaat setelah EKG terpasang, silakan hentikan RJP hanya untuk mengecek nadi.



DI



PA



Cek



Membaca hasil di monitor EKG



Tatalaksana sesuai hasil yang terbaca pada monitor Tips: bila ada jeda cukup panjang antara waktu men-charge alat defibrilator dengan siap mengeluarkan energi, lanjutkan RJP sambil mesin mengisi energi. Setelah siap, baru hentikan RJP.



VT tanpa nadi Defibrilasi 360 J monofasik (atau 200 J bifasik) Tidak memeriksa EKG/nadi setelah melakukan defbirilasi Lanjutkan RJP 30:2, kompresi kecepatan 100x/menit selama 2 menit Pasang IV line (belum perlu memasukkan obat)



Setelah 2 menit, lihat kembali monitor



VF



44



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Tatalaksana sesuai hasil yang terbaca pada monitor



Setelah 2 menit, lihat kembali monitor



Tatalaksana sesuai hasil yang terbaca pada monitor



Defibrilasi 360 J monofasik (atau 200 J bifasik) Tidak memeriksa EKG/nadi setelah memberikan defbirilasi Lanjutkan RJP 30:2, kompresi kecepatan 100x/menit selama 2 menit Persiapkan intubasi endotrakea, dan lakukan intubasi jika memungkinkan Epinefrin 1 mg IV



VF Defibrilasi 360 J monofasik (atau 200 J bifasik) Tidak memeriksa EKG/nadi setelah memberikan defbirilasi Lanjutkan RJP, kompresi kecepatan 100x/menit selama 2 menit



Amiodaron 300 mg IV



DI



20



Setelah 2 menit, cek kembali monitor



22



... Jika intubasi sudah terpasang, berikan ventilasi 68x/menit, tidak perlu dikoordinasi dengan kompresi dada ... Jika intubasi belum terpasang, lanjutkan dengan 2 kali ventilasi setelah 30 kali kompresi (seperti biasa)



PA



Tatalaksana sesuai hasil yang terbaca pada monitor



Setelah 2 menit, cek kembali monitor



Lakukan perabaan nadi karotis Lakukan pemantauan pernapasan Lakukan perawatan pasca-henti jantung



VF Defibrilasi 360 J monofasik (atau 200 J bifasik) Tidak memeriksa EKG/nadi setelah memberikan defbirilasi Lanjutkan RJP, kompresi kecepatan 100x/menit selama 2 menit Epinefrin 1 mg IV



Irama sinus terdeteksi pada monitor Jika terjadi perubahan irama jantung, lakukan pemeriksaan nadi (kecuali berubah menjadi VF) Teraba lemah Napas spontan, kedalaman adekuat, 10x/menit Recovery position karena pasien sudah ROSC (return on spontenaous circulation). Selamat, Anda menyelamatkan nyawa pasien! Pantau ketat monitor dan tanda vital 45



Cari penyebab (5H, 4T)  lakukan pemeriksaan penunjang Putuskan untuk perawatan lanjutan pasien di ICU/ICCU



Simulasi Kasus B: Pasien dengan nyeri dada Seorang laki-laki datang ke poliklinik karena keluhan rasa tidak nyaman pada dada.



20



Jawaban



Setting: poliklinik umum Laki-laki, 45 tahun, seorang pegawai swasta



DI



>>



Langkah yang Anda lakukan? ANAMNESIS Paket standar anamnesis1 Tanyakan keluhan utama Tanyakan riwayat penyakit sekarang



Nyeri di dada sejak 4 bulan terakhir, hilang timbul Nyeri di dada sejak 4 bulan terakhir, hilang timbul. Nyeri terasa di tengah dada, tidak dapat ditunjuk dengan satu jari, menjalar ke lengan sebelah kiri. Skala nyeri 3-4 dari 10, seperti tertekan benda berat, membaik secara spontan tanpa obat-obatan.



PA



Cek



22



1. Lakukan anamnesis pada pasien ini. 2. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien ini. 3. Mintalah hasil pemeriksaan penunjang pada pasien ini. 4. Lakukan penatalaksanaan farmakologi pada pasien ini. 5. Lakukan edukasi pada pasien ini.



Muncul ketika pasien beraktivitas fisik berat (olahraga, naik tangga ketika lift kantor rusak) dan konsisten, tidak berkurang maupun makin berat. Jika timbul, pasien istirahat dengan duduk, nyeri berkurang dalam 10 menit, setelahnya tidak merasakan apa-apa. Tidak pernah timbul nyeri saat sedang tidur/istirahat. Nyeri terakhir dirasakan kemarin saat sedang main tenis bersama temannya, selama 5-10 menit, menghilang ketika pasien duduk. Jika nyeri berlangsung disertai sesak napas ringan. Berkeringat, mual-muntah disangkal oleh pasien. 1



Lihat paket standar anamanesis di halaman 13 46



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Tanyakan riwayat penyakit dahulu



Tanyakan riwayat penyakit keluarga Tanyakan riwayat alergi Tanyakan gaya hidup, pekerjaan, dan psikososial



Pernah dikatakan kolesterol tinggi, disarankan untuk diet, namun pasien tidak mengikuti saran tersebut. Ayah meninggal karena kanker paru, usia 70 tahun. Ibu hingga saat ini masih sehat. Tidak ada alergi obat-obatan maupun makanan Pasien adalah perokok, satu bungkus setiap hari, sejak 20 tahun terakhir Diet: sering makan daging ayam dan daging sapi, ngemil gorengan Pekerjaan: pegawai swasta, bagian akunting, beban kerja cukup tinggi



22



Merangkum informasi anamnesis Menanyakan apa ada yang ingin ditanyakan Menyampaikan akan melakukan pemeriksaan fisik PEMERIKSAAN FISIK Mencuci tangan / hand hygiene sebelum melakukan pemeriksaan fisik Wajib dilakukan! Pemeriksaan Tampak sakit sedang, habitus piknikus keadaan umum TB 155 cm / BB 80 kg Pemeriksaan tanda TD 150/100 mmHg, Nadi 88x/menit, RR 12x/menit, Suhu vital 36,3oC Pemeriksaan leher JVP 5-2 cmH2O Pemeriksaan paru Vesikuler, ronki dan wheezing tidak ada Pemeriksaan S1 dan S2 normal, gallop dan murmur tidak ada jantung Perkusi: kesan pembesaran jantung kiri (apeks bergeser ke lateral) Pemeriksaan Datar, lemas, tidak teraba massa, tidak ada abdomen hepatosplenomegali Pemeriksaan Nadi perifer kuat, simetris, tidak ada edema dan tidak ada ekstremitas sianosis PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi rutin Hb, Ht, leukosit normal Kimia darah SGOT, SGPT, Ur, Cr normal GDS normal, profil lipid/kolesterol normal Enzim jantung CKMB normal EKG Left ventricular hypertrophy Radiologi toraks Kesan kardiomegali MENEGAKKAN Diagnosis kerja: DIAGNOSIS • Angina pektoris stabil dengan penyakit jantung hipertensif (hypertensive heart disase) • Hipertensi stage I, belum terkontrol dd/ Kondisi gastrointestinal: GERD dd/ Perikarditis



PA



DI



20



>>



Darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu, minum obat yang belakangnya ‘..pril’, terakhir 6 bulan yang lalu, tidak rutin. Tidak pernah kontrol ke dokter dalam 5 tahun terakhir.



>>



>>



47



>>



MELAKUKAN TATALAKSANA FARMAKOLOGI



Captopril 2 x 25 mg PO ISDN 1x5 mg sublingual, digunakan hanya jika terasa nyeri dada saat aktivitas



>>



MELAKUKAN EDUKASI KEPADA PASIEN



Edukasi kepada pasien tentang: • Hipertensi • Angina pektoris stabil • Apa yang harus dilakukan? • Tatalaksana farmakologi yang diberikan, cara konsumsi, dan perlunya kepatuhan jangka panjang • Edukasi: pola hidup sehat, berhenti merokok, pola diet yang baik, pola aktivitas fisik, apa yang harus dilakukan jika timbul nyeri dada • Singkatnya: edukasi diagnosis, edukasi terapi, edukasi rujukan



PA



DI



20



22



Merencanakan Ekokardiografi dan Treadmill disarankan untuk pasien dengan pasien untuk angina pektoris stabil. kontrol kepada dokter, serta merencanakan rujukan pemeriksaan lebih lanjut Mengakhiri pertemuan dengan ramah



48



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Simulasi Kasus C – Untuk latihan secara mandiri : Pasien dengan rasa tidak nyaman di tengkuk Seorang laki-laki datang ke poliklinik karena keluhan rasa tidak nyaman di tengkuk. 1. Lakukan anamnesis pada pasien ini. 2. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien ini. 3. Mintalah hasil pemeriksaan penunjang pada pasien ini. 4. Lakukan penatalaksanaan farmakologi pada pasien ini. 5. Lakukan edukasi pada pasien ini.



22



Jawaban Setting: poliklinik Laki-laki, 33 tahun



20



Rasa tidak nyaman di tengkuk sejak 1 bulan terakhir Pasien sering merasakan tengkuk dan leher seperti terasa berat dan sakit. Tidak ada keterbatasan/gangguan gerakan pada pasien. Rasa tidak nyaman ini kadang-kadang timbul jika pasien sedang stres dan banyak pekerjaan, umumnya menghilang dengan istirahat. Tidak ada kelemahan anggota gerak, kesemutan.



DI



>>



Langkah yang Anda lakukan? ANAMNESIS Paket standar anamnesis Tanyakan keluhan utama Tanyakan riwayat penyakit sekarang



PA



Cek



Riwayat nyeri dada, jantung berdebar, sesak napas saat tidur sebelumnya disangkal. Pasien menyangkal cepat lelah, cepat kencing, cepat lapar, dan cepat haus. Demam dan penurunan berat badan disangkal oleh pasien.



Tanyakan riwayat penyakit dahulu Tanyakan riwayat penyakit keluarga Tanyakan riwayat alergi Tanyakan gaya hidup, pekerjaan, dan psikososial



Pasien belum minum obat apa-apa untuk masalah ini. Riwayat operasi usus buntu 3 tahun yang lalu. 1 tahun lalu pernah ke dokter, dikatakan darah tinggi, namun minum obat hanya 1 minggu, lalu tidak kembali ke dokter karena keluhan membaik. Ayah pasien mengalami darah tinggi, sudah meninggal 5 tahun yang lalu karena ‘komplikasi penyakit jantung’ Tidak ada alergi obat dan makanan Pasien merokok 1 bungkus/hari, sejak 10 tahun terakhir Pasien senang makan yang asin-asin, seperti makanan dengan garam yang cukup banyak 49



>> >>



22



20



>>



DI



>>



MELAKUKAN TATALAKSANA FARMAKOLOGI MELAKUKAN EDUKASI KEPADA PASIEN



Captopril 2 x 12.5 mg PO Atau Amlodipin 1 x 5 mg PO Edukasi kepada pasien tentang: • Hipertensi • Diet rendah garam dianjurkan untuk pasien • Konsumsi rutin obat-obatan diperlukan agar tekanan darah pasien dapat terkontrol • Meskipun keluhan membaik, jika pengobatan dihentikan dapat muncul kembali (TD dapat naik kembali) • Aktivitas fisik rutin diperlukan oleh pasien untuk membantu mengendalikan tekanan darah • Pengobatan akan dimulai dengan dosis kecil, lalu bertahap disesuaikan dengan respons pasien



PA



>>



Pasien adalah seorang pekerja kantor Merangkum informasi anamnesis Menanyakan apa ada yang ingin ditanyakan Menyampaikan akan melakukan pemeriksaan fisik PEMERIKSAAN FISIK Mencuci tangan / hand hygiene sebelum melakukan pemeriksaan fisik Wajib dilakukan! Pemeriksaan Kompos mentis, tampak sakit ringan keadaan umum Pemeriksaan tanda TD 150/100 mmHg, nadi 68x/menit, napas 18x/menit, suhu vital 36,4oC Pemeriksaan leher JVP 5-2 cmH2O Pemeriksaan paru Vesikuler, ronki dan wheezing tidak ada Pemeriksaan S1 dan S2 normal, gallop tidak ada, murmur tidak ada jantung Pemeriksaan Datar, lemas, tidak teraba massa, tidak ada abdomen hepatosplenomegali Pemeriksaan Nadi perifer kuat, simetris, tidak ada edema dan tidak ada ekstremitas sianosis PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi rutin Hb, Ht, leukosit normal Kimia darah SGOT, SGPT, Ur, Cr normal GDS normal, profil lipid/kolesterol normal EKG Irama sinus, tidak tampak kelainan MENEGAKKAN Diagnosis kerja: DIAGNOSIS • Hipertensi stage I, belum terkontrol



Merencanakan pasien untuk kontrol kepada dokter, serta merencanakan rujukan pemeriksaan lebih lanjut



50



Psikiatri Agenda Pos • •







• • • •



Introduksi  Demonstrasi dan Sesi Interaksi tentang Wawancara Psikiatri dan Menentukan Status Mental  Simulasi Kasus A Umpan Balik  Simulasi Kasus B * Umpan Balik



22



Introduksi: Kasus yang sering ditemui Ada kalanya kasus yang muncul seperti tidak langsung terkait dengan kasus psikiatri, seperti ejakulasi dini terkait stres psikososial. Namun demikian, pendekatan yang dilakukan di pos ini dapat membantu Anda menangani kasuskasus tersebut.



DI



20



1. Depresi, baik depresi ringan hingga depresi berat 2. Gangguan dengan predominan cemas, seperti gangguan cemas menyeluruh, somatisasi, hipokondriasis, dan reaksi stres akut 3. Gangguan mood bipolar 4. Skizofrenia dan gangguan psikotik akut



PA



Kasus 1 / Pasien yang cemas



Seorang perempuan datang dengan keluhan cemas. 1. Lakukan anamnesis pada pasien ini. 2. Tentukan status mental pasien dan sampaikan kepada penguji. 3. Tentukan diagnosis dan diagnosis banding, serta sampaikan kepada penguji. 4. Lakukan tatalaksana farmakologi untuk pasien. 5. Lakukan tatalaksana non-farmakologi untuk pasien.



Jawab: Lakukan anamnesis pada pasien ini Anamnesis psikiatri (sering disebut wawancara psikiatri) merupakan keterampilan yang perlu dikuasai mengingat prevalensi kasus psikiatri (teutama gangguan psikiatri ringan) di masyarakat cukup besar. Kasus psikiatri sering tumpang tindih



dengan kasus medik umum, dan justru sebaliknya kasus psikiatri sering memperberat kondisi medik umum pasien. Kami membagi dua pendekatan untuk kasus psikiatri, yakni wawancara psikiatri untuk kasus non-psikotik dan wawancara psikiatri untuk kasus psikotik. Pembagian ini lebih berdasarkan bahwa kasus psikotik umumnya pasien sulit dianamnesis dengan baik, dan pada umumnya datang bersama dengan keluarga/pengantar pasien. Keterlibatan keluarga pasien atau pengantar pasien dijelaskan lebih lengkap di bagian tersebut. Wawancara psikiatri untuk kasus non-psikotik Tips dalam menghadapi OSCE: Meskipun Anda menduga pos yang Anda hadapi adalah pos psikiatri, sebaiknya singkirkan kelainan medik umum terlebih dahulu baru mengarahkan ke diagnosis psikatri.



Kasus non-psikotik adalah kasus di mana pasiennya masih dapat diajak berbicara seperti pasien normal pada umumnya, misalnya cemas, depresi, fobia, PTSD (gangguan stres pasca-trauma).



Hal yang harus selalu Anda ingat untuk pasien dengan kasus non-psikotik: bahwa pasien tidak pernah datang ke pos psikiatri dengan keluhan depresi. Pasien mungkin datang dengan keluhan tidak nafsu makan atau cepat lelah. Demikian pula pasien tidak datang dengan keluhan cemas, namun datang dengan keluhan sulit tidur atau jantung berdebar-debar.



20



22



Apalagi jika keluhan utama pasien masih banyak diagnosis banding selain kasus psikiatri, seperti ‘Pasien datang dengan keluhan malas makan’. Malas makan tidak hanya karena gangguan kejiwaan, bukan?



PA



DI



Hal ini justru memudahkan pemeriksa dalam melakukan pendekatan kepada pasien. Ini disebabkan kondisi psikiatri seperti ‘depresi’ dan ‘cemas’ itu adalah sesuatu yang tidak ada bentuknya, sulit untuk didiskusikan. Di sisi lain, kondisi umum seperti makan, lelah, tidur, dan berdebar justru merupakan sesuatu yang cenderung berbentuk, mudah untuk didiskusikan.



Langkah untuk melakukan pendekatan untuk kasus ini adalah: Langkah 1: Elaborasi, anggap pasien biasa Berlakulah seperti pura-pura tidak tahu apa diagnosisnya (walaupun Anda menduga: “Wah ini pasti pos psikiatri. Saya harus tanya depresi, cemasnya, suasana perasaannya, blablabla...”. Jadi, elaborasi tentang gejala yang dialami. Sudah berapa lama tidak nafsu makan? Apa yang dirasakan? Kenapa tidak nafsu makan, apakah mual? Atau mungkin ada nyeri menelan? Ada keluhan serupa sebelumnya? Seperti yang sudah kita harapkan, kemungkinan besar kondisinya bagus (tidak ada mual, nyeri menelan, riwayat gangguan lambung). Jangan bingung, justru ini adalah pertanda yang bagus untuk maju ke langkah selanjutnya. Langkah 2: Fisik normal, Psikis terganggu, Cari! Di langkah sebelumnya, kita bertanya kepada pasien seolah dia pasien nonpsikiatri. Setelah anamnesis, kita mendapat kesan bahwa kondisi fisiknya terkesan 52



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



dalam batas normal. Di langkah yang kedua ini, sampaikan ini kepada pasien kemudian ajukan kemungkinan bahwa kondisinya mungkin akibat masalah psikis atau pikiran. Tidak perlu khawatir menyampaikan bahwa kemungkinan masalah pasien ini ada pada pikiran. Mengurangi volume, memelankan suara, menggunakan gesture yang tidak meyaknikan justru akan membuat pasien cemas dan mengantisipasi “kemungkinan diagnosis yang dokter sampaikan adalah diagnosis yang tabu/buruk”. Jadi, tetap percaya diri dalam menyampaikannya.



20



22



Fisik normal “Baik, jadi Bapak datang dengan keluhan tidak nafsu makan ya. Setelah tanya jawab tadi, saya cenderung melihat bahwa kondisi bapak secara fisik baik, kok ...” + Psikis terganggu “... Nah, biasanya keadaan seperti ini bisa jadi keluhannya bukan gangguan pada badan secara langsung, tapi muncul dari kondisi pikiran ...” + Gali! "Bisa Bapak menceritakan, apakah ada pikiran atau perasaan yang mengganggu Bapak?” Langkah 3: Masuk ke pertanyaan seputar psikiatri



DI



Setelah berhasil mengelaborasi dan menjelaskan bahwa kemungkinan masalah berasal dari psikis, di langkah ketiga ini baru dapat kita tanyakan hal-hal yang berhubungan dengan psikiatri.



PA



Sederhananya, berikut ini adalah pertanyaan "minimal" pada wawancara psikiatri. 1. Khas depresi: suasana hati murung, cepat lelah hobi hilang, menarik diri, ide bunuh diri, halusinasi, riwayat zat 2. Khas cemas: susah tidur, halusinasi, banyak hal yang dipikirkan, riwayat zat 3. Khas mania: energi tidak habis, pasien merasa spesial/hebat, halusinasi, riwayat depresi sebelumnya, riwayat zat 4. Khas skizofrenia: halusinasi, waham (terutama kejar), menarik diri, tidak bisa melaksanakan aktivitas sehari-hari (lihat di bagian psikotik) Lihat bagian deskripsi status mental untuk informasi yang lebih lengkap.



Langkah 4: Akhiri dengan indah Di langkah sebelumnya, sudah dapat digali riwayat terkait psikiatri. Wawancara ini perlu ditutup dengan baik. Bagaimana caranya? Perlu diingat bahwa semua gejala psikiatri yang Anda tanyakan di atas, sepanjang apa pun itu, tak lebih dari sekedar ‘riwayat penyakit sekarang’. Jadi, setelah RPS , apa yang harus kita tanyakan? 53



Yak, betul. RPD, riwayat keluarga, riwayat sosial. Kemudian rangkum dan lakukan edukasi kepada pasien. Selanjutnya, bagaimana jika kasus pasien termasuk kasus psikotik (seperti psikotik akut, skizofrenia paranoid, manik dengan ciri psikotik) – yang mana pasien umumnya tidak dapat diajak berkomunikasi secara baik? Wawancara psikiatri untuk kasus psikotik Secara sederhana, kasus psikotik adalah kasus di mana kita kita mudah menemui perbedaan dengan kasus non-psikotik. Pasien ini secara jelas tampak berbeda dengan pasien pada umumnya, contohnya manik (bicaranya cepat, banyak, dan lompat-lompat), hingga skizofrenia (halusinasi dan waham yang kuat). Hal yang harus selalu Anda ingat untuk pasien dengan kasus psikotik: pasien dengan gejala psikotik biasanya tidak datang sendiri, melainkan diantar oleh orang lain.



20



22



Dapat dikatakan pasien dalam kategori psikotik lebih mudah diwawancara, karena sudah cukup jelas hal-hal yang harus dikejar dalam wawancara psikiatri! Kemungkinan masalah medik selain psikiatri lebih kecil peluangnya untuk perlu digali. Anda dapat berkonsentrasi pada masalah psikiatri, terutama untuk OSCE (ingat, pada pasien sesungguhnya, tentu masalah medik umum harus Anda pikirkan).



DI



Keberadaan pengantar pasien akan memudahkan pekerjaan kita dalam menggali informasi tentang pasien, karena akan ada sumber informasi yang bisa kita tanyakan untuk menunjang informasi. Secara ringkas, hal yang perlu akan Anda lakukan:



PA



Langkah 1: Berkenalan: Kenali siapa orang di hadapan Anda (Ini siapa? Yang ini siapa? Yang mau berobat siapa?) Tanyakan keluhan utama mengapa pasien sampai dibawa ke dokter, dapatkan beberapa informasi dasar. Tanyakan kepada pengantar, apakah pasiennya bisa diajak ngomong atau tidak – target waktu 1 menit atau kurang.



Langkah 2: Pengantar: Sebaiknya buka wawancara dengan bertanya kepada orang yang sehat (dalam hal ini: pengantar). Secara logika, jika pasien harus sampai harus diantar oleh orang lain, maka kemungkinan sulit untuk bicara secara normal.



Langkah 3: Pasien: Lakukan konfirmasi pernyataan pengantar, tanyakan kepada pasien. Bila Anda ragu dengan jawaban pasien, coba konfirmasi juga ke pengantar. Lakukan wawancara seperti biasa kepada pasien. Langkah 4: Rangkum: Kembali kepada pengantar. Rangkum dan edukasi pada pengantar. (karena kemungkinan tilikan pasien buruk dan menyangkal keberadaan penyakit) Di bawah ini merupakan contoh skenario wawancara psikiatri untuk kasus psikotik.



54



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Kenalan “Selamat pagi, Pak. Saya dokter Nobi. Dengan bapak siapa? Ini ibu siapa? Ini siapanya, Pak? Yang mau berobat yang mana? ...” + Pengantar “... Saya ngobrol sama bapak dulu, ya. Kenapa istrinya dibawa ke sini? Oh ngurung diri... Sudah berapa lama, Pak? Istrinya bisa diajak ngomong nggak, Pak? Saya ngomong sama ibu ya...” + Pasien “... Selamat pagi, Bu. Kata suaminya, Ibu ngurung diri di kamar? Oh bener, ya!. Alasannya kenapa?...” + Konfirmasi “... Pak, kan istrinya tadi ngomong kalau dia habis dirampok minggu lalu. Bener tuh, Pak...? +



22



... dan seterusnya hingga Anda bisa mendapatkan gambaran lengkap tentang pasien ini



DI



20



Rangkum “Saya rangkum ya, Pak. Jadi, tadi Bapak membawa istri ke sini karena istri ngurung diri di kamar. Dari pemeriksaan, istri bapak menunjukkan gejala yang disebut sebagai depresi...



PA



Tips menanyakan pertanyaan sensitif di psikiatri Salah satu hal yang menjadi kendala dalam anamnesis atau wawancara psikiatri adalah adanya kasus-kasus "sensitif" yang mungkin sulit ditanyakan dengan cara biasa (contoh: halusinasi, ide bunuh diri, waham). Di sini, kami akan memberikan contoh naskah yang bisa Anda pertimbangkan dalam melakukan anamnesis atau wawancara psikiatri. Menanyakan kehilangan minat Formula: tanya dulu hobi/kesenangannya, tanyakan apakah masih dilakukan “Tadi Bapak bilang hobi memancing. Sekarang apakah hobinya masih dilakukan, Pak?” Menanyakan halusinasi/waham Formula: berangkat dari perilaku anehnya, tanya halusinasi/waham terkait hal tersebut “Kata istri Bapak, akhir-akhir ini Bapak sering diam saja di kamar dan seperti bengong lama sekali. Apa sebenarnya yang terjadi, Pak? Apa saat itu Bapak sedang mendengar suara-suara atau berkomunikasi dengan seseorang?” 55



“Bapak mengatakan tidak mau lagi bertemu tetangga-tetangga Bapak. Kenapa Pak? Apa Bapak mencurigai akan disakiti atau diperlakukan buruk oleh mereka?” “Mengapa akhir-akhir ini Bapak suka membanting barang-barang di rumah? Apakah Bapak kesal akan sesuatu? Atau apakah ada seseorang yang menyuruh Bapak melakukannya?” Menanyakan gambaran umum pasien (misal pasien berpakaian aneh) Formula: jangan men-judge apa yang dilakukan pasien adalah aneh/tidak normal “Apakah ada yang pernah berkomentar tentang penampilan Bapak?” “Menurut Bapak, dengan berpakaian seperti ini, Bapak terlihat seperti apa? “Mengapa Bapak memilih berpenampilan seperti ini?” Menanyakan keinginan bunuh diri pada depresi Formula: normalisasi (tindakan pasien dapat dilakukan oleh siapa pun dalam kondisinya)



22



“Pak, biasanya orang yang sedang dalam banyak masalah seperti ini pernah terpikir untuk bunuh diri saja. Apa Bapak pernah juga mengalaminya?”



20



Bisa juga untuk menanyakan halusinasi/waham:



“Pak, pasien saya dengan keluhan seperti bapak ini (misal: mengurung diri di rumah), biasanya ada yang mendengar suara yang menyuruh atau menakutnakuti. Apa Bapak mengalami hal sama?”



DI



Menanyakan tilikan



Formula: jangan mengatakan kondisi pasien saat ini sedang mengalami gangguan



PA



“Menurut Bapak, bagaimana kondisi Bapak saat ini?” “Gimana pendapat Bapak mengenai kondisi Bapak saat ini, terutama bila dibandingkan dengan kehidupan Bapak sebelumnya? Apakah sama saja, atau ada yang berbeda?” “Kalau dari Bapak sendiri, apa yang bapak inginkan?” (cari tahu apakah dia ingin berobat agar bisa kembali seperti dulu lagi, atau ingin mati saja, atau malah menyalahkan orang lain)



>>







Perempuan, 40 tahun, ibu rumah tangga merangkap pedagang baju online Pasien datang karena cemas, sejak 4 bulan yang lalu, dan memberat dalam 2 bulan terakhir. Pasien mengaku sulit tidur, sulit berkonsentrasi. Pekerjaannya menjadi terganggu dan tidak bisa menyelesaikan



56



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



pekerjaan di rumahnya. Karenanya, pasien sering menangis sendiri karena bingung. Sulit tidur hampir dirasakan setiap malam, pasien mencoba tidur namun biasanya baru dapat jatuh tidur setelah sekian lama. Sejak 1 tahun terakhir, bisnis online pasien mendadak sepi karena mendapatkan testimoni negatif dari orang yang tidak bertanggung jawab. Pasien berupaya untuk memulihkan namanya, namun tidak berhasil dan bisnis semakin sepi. Pasien menggantungkan penghasilan keluarga dari bisnis ini bersama dengan suami yang bekerja sebagai karyawan swasta. Pasien terus memikirkan masalah ekonomi keluarga, dan takut menjadi sakit sebab bila sakit tidak ada yang mengurus anakanaknya. Pasien datang ke dokter karena ingin menceritakan masalahnya dan ingin terbebas dari kondisi tersebut. Pasien menyangkal mual, muntah, sering berkeringat. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak ada. Tidak mengonsumsi kopi sehari-hari.



22



Pasien menikah, dengan 2 orang anak, usia sekolah. Memiliki satu orang suami, hubungan dengan suami relatif baik. Concern utama terhadap masalah ekonomi keluarga.



20



Tidak ada kondisi kejiwaan pada pasien ini sebelumnya. Tidak ada riwayat psikiatri dalam keluarga.



DI



Jawab: Mendeskripsikan status mental pasien



• • • • • • • • • • •



PA



Status mental merupakan salah satu kunci utama dalam ilmu psikiatri. Anda harus mampu mendeskripsikan status mental pasien. Beberapa di antaranya adalah: Appearance: gimana pasien ini keliatannya? Attitude: apakah kooperatif atau tidak? Behavior: apa yang dilakukan si pasien ini? Mood: bagaimana suasanya perasaan? Afek: bagaimana kemampuan pasien mengekspresikan emosi? Speech: bagaimana pasien berbicara? Proses pikir: bagaimana cara pikir pasien? Isi pikir: apakah terdapat waham atau hal yang dipikirkan oleh pasien terus menerus? Persepsi: apakah ada halusinasi atau tidak? Kognitif: bagaimana kognitif pasien? Insight (tilikan): bagaimana pasien memandang penyakitnya?



Jika dicermati, hanya tiga poin yang perlu ditanyakan langsung ke pasien: mood (sebab mood harus diceritakan oleh pasien langsung), pikiran (baik isi, proses, dan persepsi), serta insight (tilikan). Status mental yang lain diobservasi oleh pemeriksa. Cukup sederhana, bukan?



57



Untuk berlatih, silakan isikan status mental yang normal (default), dan yang mengalami kelainan sesuai dengan tabel di bawah ini. Isi pula dengan apa patologi yang mungkin untuk setiap deskripsi status mental tersebut. Silakan mengikuti pengisian ini bersama tutor Anda di kelas 



Status mental Appearance



Deskripsi dalam keadaan normal... Laki-laki, sesuai dengan usia, penampilan rapi (contoh pengisian status mental)



22



Attitude Behavior Mood Afek Speech Proses pikir Isi pikir Persepsi Kognisi Insight (tilikan)



PA



DI



20



Mengapa deskripsi status mental penting? Walaupun Anda kemungkinan tidak diminta untuk menuliskan status psikiatri, Anda sangat dimungkinkan untuk menyampaikan status mental secara lisan kepada penguji. Jika menulis memerlukan waktu dan bisa meluangkan waktu untuk berpikir, tentu Anda tidak mau terlihat gugup di depan penguji karena tidak lancar mendeskripsikan status mental, bukan? Oleh karena itu, berlatihlah mengisi status mental ini hingga Anda dapat menyampaikannya dengan lancar. Deskripsi status mental pasien Status mental Appearance Attitude



>>



Behavior Mood Afek Speech Proses pikir Isi pikir



Deskripsi status mental pasien adalah... Perempuan, nampak sesuai usia, cara jalan biasa, cara berpakaian wajar Awalnya pasien sulit diajak berbicara, kemudian menjawab dengan pertanyaan dengan singkat, seperti “Ya” dan “Tidak” Pasien duduk dengan tentang Hipotimia Afek sempit, sesuai Kecepatan normal, intonasi jelas Proses pikir koheren, terkesan sirkumstansial (bertele-tele) Kesan preokupasi dengan masa depan, keadan ekonomi keluarga, khawatir jika pasien meninggal, khawatir tidur tidak nyenyak, tidak ada waham dan fobia 58



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Persepsi Kognisi



Tidak ada halusinasi dan ilusi Fungsi intelejensi pasien dalam batas normal Baik, pasien merasa ada yang salah dengan kondisinya dan ingin diterapi agar bisa tenang



Insight (tilikan)



Jawab: Menegakkan diagnosis (multiaksial) pada pasien kasus nomor 1



PA



Aksis III



20



Aksis II



Deskripsi Ini yang merupakan diagnosis klinis psikiatri. Sebagai contoh, pasien dengan diagnosis F20 (skizofrenia). Gangguan kepribadian, yang mana umumnya sulit ditegakkan hanya dari satu sesi wawancara psikiatri. Dapat dinyatakan “Diagnosis belum dapat ditegakkan.” Kondisi medis umum yang menyertai pasien tersebut, misalnya HT grade II. Jika tidak ada, tuliskan “Tidak ada diagnosis.” Inilah yang merupakan stresor atau hal-hal yang dapat memengaruhi kondisi psikososial pasien. Misal: “pasien ingin bercerai dengan istri”, atau “pasien dipecat dari pekerjaan karena PHK massal”. Kondisi di aksis IV ini membuat eksaserbasi/memperburuk kondisi pasien. Jika tidak ada, tuliskan “Tidak ada diagnosis.” GAF (Global assessment of function). Menyatakan bentuk ‘kuantitatif’ dari fungsi pasien. Umumnya: Orang sehat 91-100 Perlu rawat inap: 21-30 Perlu penatalaksanaan farmakologi: 41 – 50 atau 51-60 Perlu penatalaksanaan non-farmakologi (psikoterapi): 61-70 *angka ini hanya bersifat perkiraan dan tidak mutlak.



DI



Aksis Aksis I



22



Anda dapat melihat informasi tentang diagnosis secara lebih lengkap di BUKU MERAH. Di sini akan dipaparkan bagaimana menuliskan atau melaporkan diagnosis multiaksial.



Aksis IV



Aksis V



59



Diagnosis multiaksial pasien ini: Aksis Aksis I



>>



Diagnosis Anda Gangguan penyesuaian dengan afek predominan cemas Belum dapat ditegakkan diagnosis Belum ada diagnosis Pasien mengalami kemunduran dalam bisnis online-nya, yang membuat kondisi ekonomi keluarga terguncang. 51-60



Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V



22



Edukasi khusus untuk pasien dan keluarga



20



Prinsipnya sederhana saja. Jelaskan seperti biasa kepada keluarga dan pasien. Sama seperti Anda menjelaskan ke pasien di penyakit sistem organ yang lain. Kalau Anda menyampaikan dengan biasa-biasa saja, maka pasien akan menganggapnya sebagai hal yang biasa. Kalau Anda menyampaikan dengan gugup atau perasaan ragu-ragu, maka pasien pun bisa mendeteksi keraguan Anda.



PA



DI



Sebagai contoh, hal-hal seperti memperlambat nada, menurunkan nada, atau menghentikan sejenak pembicaraan dapat mengindikasikan bahwa dokter menyampaikan suatu hal yang "tidak biasa". Cara melakukan edukasi dengan demikian serupa dengan keterampilan umum, yakni edukasi diagnosis, edukasi rujukan, dan edukasi terapi dan/atau tindakan (lihat bagian cara melakukan edukasi umum).



Farmakoterapi psikiatri dasar Kondisi Depresi



Rekomendasi Obat dan Dosis Fluoxetin kaps 1 x 20 mg



Cemas



Alprazolam tab 1 x 0.5 mg



60



Keterangan obat Baru bekerja dalam beberapa minggu. Sampaikan hal ini kepada pasien. Mengantuk. Minum malam atau saat serangan cemas muncul



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Mania



Lithium tab 3 x 300 mg



Skizofrenia



Risperidone 1 x 2 mg



Perlu pengawas minum obat. Efek samping banyak dan berbahaya. Efek samping ekstrapiramidal, perlu pengawas minum obat



Anda memberikan tatalaksana farmakoterapi berupa: R/ Alprazolam 0,5 mg tab no. V



>>



S 1 dd tab I Anda juga memberikan informasi tentang cara kerja obat ini, kapan harus diminum, serta efek samping obat.



Laki-laki, 28 tahun Sering mendadak ngantuk dan langsung tertidur dimana dia berada



Perempuan, 28 tahun



Bertengkar dengan saudaranya sejak 1 minggu terakhir



20



Identitas dan keluhan utama



22



Koleksi kasus



Keluhan mulai muncul sejak 1 tahun terakhir. Dua bulan ini dirasakan sampai mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien pernah ditemukan tertidur di dalam toilet, dan di tempat makan umum. Riwayat trauma kepala disangkal.



Awalnya sejak 2 bulan terakhir pasien mendengar suara-suara yang menghina dan menjelek-jelekan dirinya. Pasien lalu merasa ibunya pilih kasih, lebih mengutamakan saudaranya, dan yakin bahwa dirinya sudah diguna-guna oleh saudaranya sendiri. Tidak ada.



PA



DI



Keluhan lain



Riwayat/keterangan lain



Riwayat keluarga (+) dialami oleh kakak pasien. Riwayat konsumsi alkohol/konsumsi obat-obatan (-).



61



Laki-laki, 33 tahun Bicara melantur sejak 1 jam yang lalu Pengantar pasien mengeluhkan bicara pasien tidak dapat dimengerti. Muntah 2x isi ampas makanan. Selalu haus, dan jalan sempoyongan. Riwayat pingsan atau tidak sadarkan diri (-).



Pasien habis pesta di rumah teman sambil mengonsumsi minuman keras. Pasien merasa sanggup demi membuktikan diri dihadapan teman-



Proses pikir Isi pikir Persepsi Kognisi Insight



Dx multiaksial Aksis I Aksis II



Tampak sesuai usia, cara berpakaian wajar Kooperatif



Tampak sesuai usia, cara berpakaian wajar Kooperatif



Duduk tenang Eutim Afek normal Tempo bicara normal, bahasa bisa dimengerti Koheren Tidak ada waham/ide bunuh diri Tidak ada halusinasi/ilusi Fungsi intelejensi dalam batas normal Pasien merasa sadar bahwa hal ini mengganggu dirinya dan ingin bebas dari masalah tersebut



Duduk tenang Hipotimia Afek menyempit Kecepatan normal, intonasi jelas, volume agak pelan Koheren Waham sistematik



DI



Behavior Mood Afek Speech



Pupil dilatasi +/+ Diaforesis (+)



Halusinasi auditorik Fungsi intelejensi dalam batas normal Pasien tidak menyadari dirinya sakit dan memerlukan pertolongan medis



PA



Attitude



Dalam batas normal



20



Deskripsi status mental Appearance



Dalam batas normal



22



Temuan pada PF dan pemeriksaan penunjang



Narkolepsi Belum ada diagnosis



Skizofrenia paranoid Belum ada diagnosis



Aksis III



Belum ada diagnosis



Belum ada diagnosis



Aksis IV



Belum ada diagnosis



Aksis V Tatalaksana



temannya yang suka menganggap dirinya lemah. Somnolen TD 130/90, HR 108, RR 12, afebris Tercium bau alkohol



Masalah berkenaan dengan pekerjaan 51-60 Psikoterapi pasien Edukasi kepada keluarga tentang penyakit dan untuk



51-60 Edukasi sleep hygiene. Beri dukungan emosional dan



62



Tampak sesuai usia, cara berpakaian wajar Tidak kooperatif, cenderung agresif Duduk tidak tenang Hipertimia Afek menyempit Bicara tidak dapat dimengerti. Inkoheren. Tidak ada waham Tidak ada halusinasi/ilusi Fungsi intelejensi tidak dapat dinilai Pasien tidak menyqadari dirinya sakit dan memerlukan pertolongan medis Intoksikasi alkohol Belum ada diagnosis Belum ada diagnosis Masalah sosial 21-30 O2 3lpm via nasal kanul Infus D5% 500cc/6 jam



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



memberikan motivasi dan dukungan Risperidone 2 x 2 mg



PA



DI



20



22



konseling pada pasien dan keluarga. Edukasi pasien untuk menghindari aktivitas berbahaya seperti berkendara sendiri, mengoperasikan mesin, dan lainnya. Metilfenidat 2-3 x 10mg.



63



Ondansentron 8 mg IV Tiamin 100 mg IV Bilas lambung



Simulasi Kasus A: Pasien dengan nafsu makan menurun Seorang pria datang dengan keluhan lemas dan tidak nafsu makan. 1. Lakukan anamnesis pada pasien ini. 2. Tentukan status mental pasien dan sampaikan hasilnya kepada penguji. 3. Tentukan tatalaksana farmakologi untuk pasien ini.



Jawaban Setting: poliklinik umum Laki-laki, 44 tahun, seorang mantan security



22



Diminta oleh istri untuk datang berobat ke dokter



20



Pasien adalah seorang mantan satpam, ia mengaku disuruh oleh istrinya menemui dokter karena terlihat selalu lelah dan tidak nafsu makan. Ini dialami sejak tiga bulan terakhir. Tidak ada keluhan seperti demam, mual, muntah, batuk, dan lainnya. Pasien mengaku turun berat badan karena celanaya terlihat lebih longgar.



DI



>>



Langkah yang Anda lakukan? ANAMNESIS Paket standar anamnesis Tanyakan keluhan utama Tanyakan riwayat penyakit sekarang



2 bulan terakhir pasien cenderung merasa sedih terus menerus, dan cepat lelah meskipun pasien tidak berbuat apaapa di rumah. Pasien tidak mengalami masalah untuk jatuh tidur, malah cenderung banyak tidur. Pasien memiliki hobi menonton pertandingan sepakbola bersama teman-temannya, namun belakangan tidak suka melakukannya karena merasa malas.



PA



Cek



Tidak ada ide atau percobaan bunuh diri sebelumnya. Belakangan pasien malas berhubungan seks dengan istrinya, karena cepat merasa lelah dan mengatakan tidak bisa ereksi, padahal sebelumnya tidak ada masalah. Tidak pernah melihat bayangan/mendengar suara-suara lain. Setelah menceritakan, pasien merasa lebih lega dan ingin bisa segera kembali seperti sedia kala. Pasien menyadari ada yang salah dengan suasana perasaannya saat ini. Tanyakan riwayat penyakit dahulu Tanyakan riwayat penyakit keluarga



Tidak ada riwayat serupa di masa lalu, tidak ada riwayat perasaan gembira berlebihan di masa lalu, tidak ada penyakit medik lain. Tidak ada yang singifikan



64



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Tanyakan riwayat alergi Tanyakan gaya hidup, pekerjaan, dan psikososial



Tidak ada alergi obat-obatan maupun makanan Sebelum diberhentikan, pasien adalah seorang satpam di bank. Bersama dengan 2 orang rekan satpam, ia dituduh menggelapkan uang bank dan melakukan pencurian alat tulis kantor. Pasien menceritakan tidak pernah melakukannya dan difitnah oleh atasan bank, sehingga ketiganya dihentikan dari bank tanpa pemberian pesangon. Pasien merasa terpukul karena ia adalah suami yang menjadi sumber penghasilan keluarga. Pasien mencoba mencari pekerjaan lain namun belum mendapatkannya karena dikatakan usianya yang sudah agak tua.



PEMERIKSAAN FISIK Mencuci tangan / hand hygiene sebelum melakukan pemeriksaan fisik Wajib dilakukan! Pemeriksaan Tampak sakit ringan keadaan umum Pemeriksaan tanda TD 120/80 mmHg, Nadi 66 x/menit, RR 15x/menit, Suhu 37,0oC vital Pemeriksaan medik Dalam batas normal, jika Anda melakukan pemeriksaan umum umum DESKRIPSI STATUS Status mental Deskripsi status mental pasien MENTAL adalah... Appearance Tampak sesuai usia, bentuk tubuh agak kurus, cara jalan biasa, berpakaian wajar Attitude Kooperatif Behavior Duduk tenang Mood Hipotim Afek Sesuai, menyempit Speech Kecepatan normal, intonasi jelas, volume agak pelan Proses pikir Koheren Isi pikir Tidak ada waham, tidak ada ide bunuh diri, memiliki kekhawatiran terhadap keluarganya Persepsi Tidak ada halusinasi dan ilusi Kognisi Fungsi intelejensi dalam batas normal Insight (tilikan) Baik, pasien menyadari kondisinya dan ingin kembali pulih seperti biasa DIAGNOSIS Aksis Diagnosis Anda MULTIAKSIAL



PA



>>



DI



20



22



>>



Pasien merasa tidak berguna sebagai seorang suami. Pasien memiliki satu orang istri, dan 2 orang anak dan memiliki hubungan yang baik.



>>



65



Aksis I



Gangguan depresi sedang dengan gangguan fungsi somatik Belum ada diagnosis Belum ada diagnosis Diberhentikan dari pekerjaan, saat ini masih kebingungan mencari pekerjaan GAF: 51-60



Aksis II Aksis III Aksis IV



MELAKUKAN TATALAKSANA FARMAKOLOGI (sambil EDUKASI / PSIKOTERAPI)



Berikan dukungan psikososial kepada pasien, puji karena pasien ingin pulih dari kondisinya. Dukung untuk terus berdoa dan berpikiran positif.



DI



20



22



Merencanakan Pemeriksaan kepada Sp.KJ sangat dianjurkan dengan alasan pasien untuk dapat ditatalaksana secara lebih lengkap kontrol kepada dokter, serta merencanakan rujukan pemeriksaan lebih lanjut Mengakhiri pertemuan dengan ramah



PA



>>



Aksis V Fluoxetin 1 x 20 mg PO Menjelaskan bahwa antidepresan memiliki efek kerja yang lama, harus minum obat secara rutin.



66



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Simulasi Kasus B: Pasien yang mengamuk Seorang pria datang diantar keluarganya karena mengamuk. 1. Lakukan anamnesis pada pasien ini. 2. Tentukan status mental pasien dan sampaikan hasilnya kepada penguji. 3. Tentukan tatalaksana farmakologi untuk pasien ini.



Jawaban Setting: poliklinik umum Laki-laki, 20 tahun, penjaga warnet Berteriak dan melempar barang pecah belah di rumah



22



Pengantar pasien: kakak – anamnesis didapatkan dari kakak pasien



20



Menurut kakak, pasien tidak tidur selama 3 hari terakhir, terus bekerja di depan komputer, sesekali menggambar. Pasien sudah 5 hari ini tidak berangkat kerja, bahkan tidak keluar kamar untuk makan. Kakaknya yang masuk kamar untuk meningatkan makan dilempari dengan gelas dan piring.



DI



>>



Langkah yang Anda lakukan? ANAMNESIS Paket standar anamnesis Tanyakan keluhan utama Tanyakan riwayat penyakit sekarang



Auto-anamnesis kepada pasien Pasien memperkenalkan diri sebagai “Mr. Bieber”, dan marah jika dipanggil mas. Ia mengatakan bahwa dirinya harus dipanggil ‘Mister’ agar terlihat gaul dan keren. Ia mengakui bahwa sejak 4 hari terakhir tidak keluar kamar karena ia sedang mengetik sebuah buku dan membuat ilustrasi bukunya yang akan meledak di pasaran, karena akan menjadi buku best seller di toko buku ternama di seluruh dunia. Ia sudah mendapatkan inspirasi luar biasa, oleh karena itu ketika kakaknya masuk, ia merasa terganggu dan menyuruh kakaknya keluar.



PA



Cek



Menurut pasien, jika ada orang lain, bola cahaya yang turun kepadanya menghilang dan bersembunyi ketakutan. Ia mengaku bola cahaya tersebut hanya akan turun ke orang-orang terpilih, dan dirinya adalah satu dari antara 5 orang di dunia ini yang mendapatkan kesempatan tersebut. Jika bola tersebut turun, ia akan mengetik dengan sangat cepat dengan ide yang tidak berhenti. Kadang ada suara-suara yang menyemangatinya, dan ia merasa itu adalah para penulis buku best seller yang sudah meninggal dunia, bangkit untuk menemuinya.



67



Energinya meluap-luap dan tidak merasa lelah, karena bola cahaya tersebut mengandung energi. Pasien mengaku baru kali ini menulis, dan sebelumnya tidak pernah menulis. Saat dibawa ke dokter, pasien jengkel karena mengganggu pekerjaannya sehingga sempat mengamuk di perjalanan. Pasien tidak merasa sakit dan merasa sangat sehat. Tanyakan riwayat penyakit dahulu



Tidak ada riwayat serupa di masa lalu, tidak ada riwayat perasaan gembira berlebihan di masa lalu. Pasien pernah berpacaran selama 6 bulan, sebelum akhirnya diputuskan oleh pacar sekitar 3 bulan yang lalu. Pasien saat itu sedih dan mengurung diri di kamar. Menurut kakak pasien, ia menangis hampir setiap hari. Saat ini menurut pasien, hal tersebut adalah masa lalu karena ia yakin akan mendapatkan pacar artis ternama. Tidak ada yang signifikan



PA



DI



>>



20



22



Tanyakan riwayat penyakit keluarga Tanyakan riwayat Tidak ada alergi obat-obatan maupun makanan alergi Tanyakan gaya Pasien bekerja sebagai penjaga warnet. Tidak ada masalah hidup, pekerjaan, sebelumnya. dan psikososial PEMERIKSAAN FISIK Mencuci tangan / hand hygiene sebelum melakukan pemeriksaan fisik Wajib dilakukan! Pemeriksaan Tampak sakit ringan keadaan umum Pemeriksaan TD 130/80 mmHg, Nadi 80x/menit, RR 15x/menit, Suhu 36,7oC tanda vital Pemeriksaan Dalam batas normal, jika Anda melakukan pemeriksaan umum medik umum DESKRIPSI STATUS Status mental Deskripsi status mental pasien MENTAL adalah... Appearance Tampak sesuai usia, cara berpakaian wajar Attitude Kooperatif terhadap pemeriksa Behavior Duduk tenang, wajah sumringah dan sering tersenyum lebar Mood Mood hipertimia Afek Afek luas, sesuai Speech Berbicara dengan cepat Proses pikir Flight of ideas Isi pikir Koheren, dengan waham kebesaran Persepsi Terdapat halusinasi visual Kognisi Fungsi intelejensi pasien dalam batas normal



>>



68



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Insight (tilikan) >>



DIAGNOSIS MULTIAKSIAL



Aksis Aksis I



Diagnosis Anda Gangguan bipolar tipe I episode kini manik dengan ciri psikotik Belum ada diagnosis Belum ada diagnosis Diputus oleh pacar sekitar 3 bulan yang lalu GAF: 41-50



Aksis II Aksis III Aksis IV



MELAKUKAN TATALAKSANA FARMAKOLOGI



Aksis V Litium 3 x 300 mg Menjelaskan bahwa keadaan pasien bisa membahayakan dirinya sendiri dan orang lain.



(sambil EDUKASI / PSIKOTERAPI)



Saat ini pasien kemungkinan memerlukan pemeriksaan lengkap oleh Sp.KJ untuk ditatalaksana secara adekuat.



DI



20



22



Merencanakan pasien untuk kontrol kepada dokter, serta merencanakan rujukan pemeriksaan lebih lanjut Mengakhiri pertemuan dengan ramah



PA



>>



Pasien tidak menyadari dirinya sakit dan memerlukan pertolongan medis



69



Simulasi Kasus C – Untuk latihan secara mandiri: Pasien yang sulit tidur Seorang perempuan datang ke poliklinik karena sulit tidur. 1. Lakukan anamnesis pada pasien ini. 2. Tentukan status mental pasien dan sampaikan hasilnya kepada penguji. 3. Tentukan tatalaksana farmakologi untuk pasien ini.



Jawaban Setting: poliklinik umum Perempuan, 30 tahun



22



Sulit tidur sejak 2 bulan terakhir



20



Pasien mengatakan sulit tidur yang dimulai sejak 2 bulan terakhir. Sulit tidur dikatakan pasien tidak mudah jatuh dalam keadaan tidur, walaupun jika sudah tertidur pasien dapat tidur dengan pulas. Pasien mengaku bahwa hal ini dirasakan sejak 3 bulan yang lalu, pasien mengaku rumah tetangganya yang berada di sebelahnya kerampokan. Pasien mengatakan bahwa karena tetangganya kerampokan, pasien jadi sering merasa berdebar-debar, takut rumahnya yang menjadi sasaran untuk disatroni perampok berikutnya.



DI



>>



Langkah yang Anda lakukan? ANAMNESIS Paket standar anamnesis Tanyakan keluhan utama Tanyakan riwayat penyakit sekarang



PA



Cek



Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa. Tidak pernah melihat atau mendengar suara. Pasien menyangkal ada keyakinan bahwa ada orang lain yang dengan sengaja akan membunuh/menyakiti ia dan keluarganya. Pasien menyangkal gangguan BAB, cepat haus, cepat lapar, terbangun malam hari untuk BAK, sesak napas. Pasien juga menyangkal riwayat penyakit lain.



Tanyakan riwayat penyakit dahulu



Tidak ada riwayat serupa di masa lalu, tidak ada masalah tidur serupa di masa yang lalu.



Tanyakan riwayat penyakit keluarga Tanyakan riwayat alergi



Tidak ada yang signifikan Tidak ada alergi obat-obatan maupun makanan



70



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



>>



>>



>>



PA



DI



20



22



>>



Tanyakan gaya Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. hidup, pekerjaan, 1 orang suami dan 2 orang anak, hubungan baik. dan psikososial PEMERIKSAAN FISIK Mencuci tangan / hand hygiene sebelum melakukan pemeriksaan fisik Wajib dilakukan! Pemeriksaan Tampak sakit ringan keadaan umum Pemeriksaan TD 120/80 mmHg, Nadi 80x/menit, RR 15x/menit, Suhu 36,5oC tanda vital Pemeriksaan Dalam batas normal, jika Anda melakukan pemeriksaan umum medik umum DESKRIPSI STATUS Status mental Deskripsi status mental pasien MENTAL adalah... Appearance Tampak sesuai usia, cara berpakaian wajar Attitude Kooperatif terhadap pemeriksa Behavior Duduk kadang terlihat menunduk dan cemas Mood Mood eutim Afek Afek luas, sesuai Speech Tempo bicara wajar Proses pikir Flight of ideas Isi pikir Koheren, preokupasi dengan masalah kerampokan tetangganya Persepsi Tidak ada halusinasi dan ilusi Kognisi Fungsi intelejensi pasien dalam batas normal Insight (tilikan) Pasien merasa sadar bahwa hal ini mengganggu dirinya dan ingin bebas dari masalah tersebut DIAGNOSIS Aksis Diagnosis Anda MULTIAKSIAL Aksis I Gangguan penyesuaian Aksis II Belum ada diagnosis Aksis III Belum ada diagnosis Aksis IV Ada masalah di lingkungan tempat tinggalnya yang memicu masalah pasien Aksis V GAF: 81-90 MELAKUKAN Alprazolam 1 x 0,5 mg sebelum tidur, untuk jangka waktu TATALAKSANA singkat FARMAKOLOGI (sambil EDUKASI / PSIKOTERAPI) Merencanakan pasien untuk kontrol kepada dokter, serta merencanakan rujukan pemeriksaan lebih lanjut Mengakhiri pertemuan dengan ramah



71



DI



PA 22



20



Neurologi Agenda Pos







• • • • •



Introduksi Demonstrasi Pendekatan Klinis + PF Neuro  Sesi Latihan  Simulasi Kasus Umpan Balik



Introduksi: Kasus apa yang sering ditemui di pos neurologi? Nyeri kepala primer (nyeri kepala tipe tegang, migraine) Neuropati perifer, misalnya akibat DM (polineuropati distal simetris) Sindroma terowongan karpal (CTS) Herniasi nukleus pulposus (HNP) dan kondisi lower back pain non-spesifik lain 5. Stroke iskemik dan kejadian stroke akut (pendekatan klinis awal dan penatalaksanaan awal)



DI



20



22



1. 2. 3. 4.



PA



Kasus 1 / Sakit kepala



Seorang perempuan, datang dengan kondisi nyeri kepala. 1. Lakukan anamnesis pada pasien. 2. Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan pada pasien. 3. Tegakkan diagnosis dan diagnosis banding pada kasus ini. 4. Lakukan penatalaksanaan farmakologi untuk pasien ini. 5. Lakukan edukasi untuk pasien ini.



Kasus nyeri kepala merupakan salah satu kasus tersering pada bidang neurologi. Soal dengan tema serupa menghadirkan banyak sekali kemungkinan diagnosis, oleh karena itu Anda perlu melakukan pendekatan klinis secara sistematis. Sebagaimana kasus poliklinik lainnya, instruksi tentang apa yang perlu Anda lakukan sudah dinyatakan dengan jelas di soal. Anda tinggal mengikuti langkahlangkah tersebut dan memastikan setiap langkah dilakukan secara adekuat.



Pendekatan klinis kasus neurologi Pertanyaan dilakukan dengan melakukan pendekatan SOCRATES:



• • • • •



20



•



SITE: di mana keluhan utama muncul?  di mana nyeri kepala muncul ONSET: sejak kapan keluhan tersebut muncul?  sejak kapan nyeri kepalanya muncul, dan apakah hilang-timbul/terus menerus? CHARACTER: bagaimana karakteristik keluhan tersebut?  bagaimana kualitas nyeri kepala tersebut? Berdenyut? Diikat? Atau minta pasien menceritakan sesuai dengan bahasanya. RADIATION: adakah penjalaran?  Apakah nyeri kepala tersebut menjalar? ASSOCIATED symptoms: adakah gejala lain yang menyertai? Lakukan pertanyaan REVIEW OF SYSTEM (ROS) untuk mencari gejala penyerta yang lain. TIME: waktu timbulnya keluhan? Apakah dapat diprediksi?  apakah nyeri kepala timbul di waktu-waktu tertentu saja, atau sepanjang waktu? EXACERBATING: faktor apa yang memperberat (sekaligus menyembuhkan?) Apakah pasien sudah minum obat dan bagaimana hasilnya?  Nyeri kepala diperberat/dikurangi gejalanya dengan apa? SEVERITY: seberapa ‘parah’ / intensitas keluhan utama tersebut, dan bagaimana kaitannya dengan aktivitas sehari-hari Anda?  Apakah nyeri kepala tersebut membuat Anda tidak bisa bekerja? Dari skala 1-10, bisa Anda deskripsikan?



22



• •



Muntah Vertigo



Visus Pendengaran Saraf otak lain



Apa yang harus Anda tanyakan? Bagaimana sifatnya, dalam bentuk serangan atau terus menerus? Dimana lokasinya? Apakah progresif, makin lama makin berat atau makin sering? Apakah sampai mengganggu aktivitas sehari-hari? Apakah disertai rasa mual atau tidak? Apakah muntah ini tiba-tiba, mendadak, seolah-olah isi perut dicampakkan keluar (proyektil)? Pernahkah Anda merasakan seolah sekeliling Anda bergerak, berputar atau Anda merasa diri Anda yang bergerak atau berputar? Apakah rasa tersebut ada hubungannya dengan perubahan sikap? Apakah disertai rasa mual atau muntah? Apakah disertai tinitus (telinga berdenging, berdesis)? Apakah ketajaman penglihatan anda menurun pada satu atau kedua mata? Apakah Anda melihat dobel (diplopia)? Adakah perubahan pada pendengaran Anda? Adakah tinitus (bunyi berdenging/berdesis pada telinga)? Adakah gangguan pada penciuman, pengecapan, salivasi (pengeluaran air ludah), lakrimasi (pengeluaran air mata), dan perasaan di wajah? Apakah bicara jadi cadel dan pelo?



PA



Topik Nyeri kepala



DI



Tabel di bawah ini merangkum pertanyaan-pertanyaan umum yang Anda temui dalam bidang neurologi.



74



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Fungsi luhur Kesadaran Motorik



Sensibilitas



Saraf otonom



Apakah sulit menelan (disfagia)? Apakah Anda jadi pelupa? Bagaimana kemampuan membaca, menulis, berbahasa? Pernahkah Anda mendadak kehilangan kesadaran, tidak mengetahui apa yang terjadi di sekitar Anda? Pernahkah Anda mendada merasa lemah dan seperti mau pingsan (sinkop)? Adakah bagian tubuh Anda yang menjadi lemah, atau lumpuh (tangan, lengan, kaki, tungkai)? Adakah gerakan pada bagian tubuh atau ekstremitas badan yang abnormal dan tidak dapat Anda kendalikan (khorea, tremor, tik)? Adakah perubahan atau gangguan perasaan pada bagian tubuh atau ekstremitas? Adakah rasa baal, kesemutan, seperti ditusuk, seperti dibakar? Adakah menjalar? Bagaimana buang air kecil (miksi), buang air besar (defekasi), dan nafsu seks (libido) anda? Adakah retensio atau inkontinesia urin atau alvi?



22



>>



Perempuan, 30 tahun, teller bank



Nyeri kepala berulang sejak 3 bulan terakhir



DI



20



Nyeri kepala terasa di belakang, seperti diikat dengan tali, hilang-timbul. Nyeri kepala berlangsung sekitar 3-4 jam, tidak menjalar ke tempat lain. Tidak ada mual-muntah, gangguan penglihatan, kaku leher, demam, dan gejala lainnya.



PA



Nyeri dipicu ketika harus mengerjakan tugas yang diberikan atasannya, dan umumnya tugas menumpuk di hari Senin. Keluhan pasien membaik dengan istirahat. Selama ini pasien dikatakan jarang minum obatobatan.



Jawab: Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan untuk pasien ini. Pemeriksaan fisik yang spesifik untuk kasus-kasus neurologi sangat banyak dan agaknya sangat sulit untuk dilakukan semuanya secara lengkap dalam waktu 5-10 menit (mengingat waktu Anda di dalam ruangan 15 menit). Anda mungkin bertanya-tanya apakah pemeriksaan yang bisa Anda lakukan secara efektif namun dapat memiliki nilai diagnostik yang besar. Nah, Anda perlu menyeleksi mana yang perlu Anda periksa secara dalam, dan mana yang bisa Anda periksa secara ‘superfisial’. Hal ini tentu menjadi penting mengingat efisiensi waktu sangat diperlukan. Sebagai referensi, pemeriksaan yang dicetak tebal (bold) merupakan pemeriksaan yang menurut kami perlu dilakukan untuk semua kasus neurologi. Lihat referensi di buku MERAH untuk melihat langkah pemeriksaan fisik secara lebih lengkap. 75



Aspek Kepala dan Leher



Yang dicari Bentuk kepala, apakah terdapat deformitas atau tidak



Tanda rangsang meningeal Saraf kranial



Kaku kuduk, Kernig, Lasegue, Brudzinski



Motorik



Nervus II (optikus): pupil Nervus III, IV, VI: pergerakan bola mata, reflex pupil Nervus VII (fasialis): otot wajah, dahi Nervus VIII (vestibulo-koklearis): bila pasien keluhan pusing berputar. berupa Pemeriksaan ‘past pointing test’ dan tes Romberg Tonus: flaccid, hipotoni, spastik, rigid. Kekuatan dari 0 (lumpuh total) – 5 (kekuatan normal). Yang penting adalah dilakukan pada kedua sisi, dan bandingkan kiri-kanan. Simetri adalah hal yang sangat penting di neurologi. Nyeri, suhu, raba, getar, sentuh, proprioseptif. Selalu lakukan di kedua sisi dan selalu lakukan lebih dari satu modalitas (misal: nyeri dan raba halus)



Refleks fisiologis



Bisep, triseps, KPR (knee patella reflex), APR (refleks tendon Achilles)



20



22



Sensori



Melaporan refleks fisiologis:



PA



DI



(-) jika tidak ada; (+) jika hiporefleks; (++) jika refleks fisiologis normal; (+++) jika refleks meningkat; (++++) jika refleks sangat meningkat hingga terjadi klonus



Refleks patologis



Kaki - Babinski Stimulus : penggoresan telapak kaki bagian lateral dari posterior ke anterior. - Chaddock Stimulus : penggoresan kulit dorsum pedis bagian lateral, sekitar malleolus lateralis dari posterior ke anterior. - Oppenheim Stimulus : pengurutan crista anterior tibiae dari proksimal ke distal - Gordon Stimulus : penekanan betis secara keras Tangan - Hoffman Stimulus : goresan pada kuku jari tengah pasien - Tromner Stimulus : colekan pada ujung jari tengah pasien



76



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Pemeriksaan fisik yang Anda lakukan menghasilkan: Pasien tampak sakit ringan TD 110/70; HR 90x/menit; RR 18x/menit; afebris PF umum lain dalam batas normal Tanda rangsang meningeal negatif PF neurologis: pupil bulat, isokor, 3mm, refleks cahaya langsung dan refleks cahaya tidak langsung (+). Pergerakan bola mata normal. Nervus kranialis yang lain dalam batas normal.



>>



Kekuatan motorik: 5555 | 5555 5555 | 5555 Sensorik: dalam batas normal Refleks fisiologi biceps (++/++), triceps (++/++), KPR (++/++), APR(++/++)



20



22



Refleks patologis: Babinski negatif, lain-lain negatif



Jawab: Lakukan penatalaksanaan farmakologi untuk pasien ini!



Rekomendasi Obat Ibuprofen 3 x 200 mg Ibuprofen 3 x 400 mg Sumatriptan 25 mg diulang tiap 2 jam bila masih nyeri



PA



Kondisi Nyeri secara umum TTH Migraine/cluster



DI



Tips: lebih baik Anda menguasai beberapa obat umum secara mendalam (menguasai dosis, sediaan, cara konsumsi obat, efek samping).



Migraine/cluster Nyeri neuralgia – seperti pada kondisi nyeri neuropatik DM Bell’s Palsy Carpal Tunnel Syndrome Stroke iskemik



*



Ergotamin 2 mg diulang dalam 30 menit bila masih nyeri Carbamazepine 2x200 mg Kortikosteroid: prednison 1 x 60 mg Obat nyeri secara umum * (misal: asam mefenamat) Aspirin 1 x 80 mg



Lihat apendiks daftar obat terpilih (P-drugs) 77



Dosis Pro re nata, bila nyeri Pro re nata, bila nyeri Pro re nata, bila nyeri Hati-hati pada riwayat gangguan vaskular Pro re nata, bila nyeri Pro re nata, bila nyeri Kortikosteroid prednison = 5 mg, 60 mg = 12 tablet



Anda meresepkan obat ini untuk pasien:



>>



R/ Ibuprofen 400 mg No. XV S 3 dd tab I, p.r.n nyeri



Edukasi pada kasus neurologi Kondisi Nyeri secara umum



Sampaikan bahwa nyeri yang mengganggu pasien perlu ditatalaksana dengan obat-obatan. Pasien juga dapat melakukan hal-hal tertentu untuk membantu mengurangi gejala pada pasien. Beristirahat di tempat yang tenang dan tidak silau Gunakan es yang dilapisi kain/handuk, tempelkan ke daerah yang nyeri (umumnya di leher belakang) selama 15-20 menit; lakukan 3 kali sehari Makan pada jam-jam yang teratur Konsumsi obat sesuai dengan instruksi dokter, jangan gunakan obat secara berlebihan Migraine sering dipicu oleh faktor-faktor yang pasien ketahui. Gali informasi ini pada pasien. Sebagai contoh: makanan-minuman, perubahan hormonal (misal: saat menstruasi), stres, cahaya/suara yang terlalu terang/bising, konsumsi obat-obatan tertentu, dan penyakit lain (seperti selesma/common cold). Faktor risiko pada keluarga juga dapat dijelaskan kepada pasien.



DI



PA



Migraine/cluster



20



22



TTH



Edukasi Beberapa nyeri ada manfaatnya, untuk memberi tahu tubuh tentang sesuatu yang tidak ‘beres’. Namun ada nyeri yang tidak tepat dan mengganggu pasien.



Jika migraine sedang berlangsung, istirahat di tempat yang gelap dan tenang (tidak bising), kurangi aktivitas fisik. Konsumsi obat-obatan sesuai yang disampaikan oleh dokter.



Stroke iskemik



Makan teratur, aktivitas fisik yang teratur, tidur cukup dan dengan jadwal yang teratur dapat mencegah migraine. Bila perlu, catat migraine di buku saku – berapa lama, kapan muncul, apa faktor yang diduga muncul. Jelaskan tentang mengapa stroke terjadi: adanya sumbatan pada pembuluh darah otak. Sampaikan tentang “FAST” adalah gejala stroke (face: adanya asimetri/gangguan gerakan wajah; arm: kelemahan lengan; speech: kesulitan bicara/pelo; time: terjadi secara akut, dan harus memanggil bantuan).



78



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Nyeri neuralgia – seperti pada kondisi nyeri neuropatik DM



Sampaikan faktor risiko yang ada pada pasien, misal darah tinggi, kolesterol tinggi, diabetes melitus. Sampaikan bahwa faktor risiko ini harus dikendalikan secara adekuat. Jangan lupa: kemungkinan besar pasien adalah perokok, sehingga edukasi untuk berhenti merokok. Nyeri pada kondisi ini sangat bergantung pada faktor risiko. Misal: DM – atasi DM dengan adekuat. Obat yang diberikan tidak langsung mengatasi gejala secara akut, dan mungkin tidak membantu secara penuh bila kondisi penyerta/pendahulu tidak ditatalaksana. Untuk kasus DM, minta pasien untuk selalu memeriksa kaki mengingat luka yang timbul pada kaki tidak dirasakan dan berpotensi mengakibatkan infeksi berat. Bell’s palsy perlu diobati karena ada potensi terjadinya gangguan saraf menetap jika tidak diobati. Minta pasien untuk mengikuti pengobatan dengan baik. Lakukan penutupan mata / eye patch jika terdapat mata yang tidak menutup dengan baik. Perbaikan dapat terjadi dalam waktu 1-2 bulan, dan perlu kerjasama dokter dan pasien. Sampaikan tentang faktor risiko: seperti penggunaan tangan terusmenerus dengan posisi yang tidak tepat. Ajarkan posisi tangan yang baik dalam penggunaan tersebut (tidak melakukan fleksi dan ekstensi penuh pada sendi pergelangan), dan anjurkan istirahat setiap kali selesai menggunakan tangan.



Bell’s Palsy



20



22



Carpal tunnel syndrome



DI



PA



Lower Back Pain



Pasien dapat dianjurkan untuk menggunakan bidai malam (nightsplint) untuk menjaga posisi tangan pasien dalam kondisi netral, mengurangi kemungkinan gejala pada malam hari. Istirahat dengan posisi yang baik, jika lokasi nyeri diketahui dapat diredakan sementara dengan kompres dingin. Cara duduk dan berdiri yang benar, cara menangkat barang yang benar perlu disampaikan. Penggunaan korset kontroversial, namun dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan lower back pain non-spesifik. Olahraga dan aktivitas fisik, menurunkan berat badan jika pasien overweight/obese.



Anjurkan pasien untuk datang kontrol kembali ke dokter untuk (hampir) semua kasus. Percayalah, menutup kasus dengan “Pak/Bu, saya harapkan ada perbaikan dalam ... hari/minggu ya. Bisa kita bertemu ... hari/minggu dari sekarang?” – menjadikan Anda terlihat sangat elegan dan profesional di saat OSCE berlangsung.



79



Koleksi kasus Identitas dan keluhan utama



Perempuan, 42 tahun



-



Riwayat HT & hiperkolesterolemia (+) TD 110/88 mmHg



Status neurologis dalam batas normal Dix hallpike didapatkan nystagmus rotatoar dan pusing berputar



Status neurologis Hemiplegia dextra Paresis n.VII dekstra tipe sentral



PA



DI



Riwayat/keterangan lain Temuan pada PF dan pemeriksaan penunjang



Keluhan muncul tibatiba, tangan dan kaki tidak dapat digerakan. Nyeri kepala/muntah/trauma (-).



20



Keluhan lain



Lemah sesisi kanan tubuh sejak 1 hari yang lalu



22



Pusing berputar diperparah dengan perubahan posisi kepala Keluhan sudah sejak 2 minggu, tidak ada telinga berdenging dan gangguan pendengaran. Riwayat kepala terbentur disangkal. Mual dan muntah (+)



Laki-laki, 59 tahun



Dx dan dx banding



Vertigo perifer ec BPPV/Neuritis vestibular



Tatalaksana



Betahistin 3 x 6mg Lakukan Epley manuver bila memungkinkan. Edukasi pasien mengenai penyakit dan anjuran untuk kontrol rutin



CT brain: tampak daerah hipodens pada hemisfer kiri Stroke iskemik dd/ TIA O2 2-4 lpm nasal kanul Infus Asering 12 tpm Inj Citicolin 500 mg Inj Mecobalamin 500 mg Aspirin 1 x 80 mg PO Simvastatin 1 x 25 mg PO Konsul/rujuk ke Sp. Saraf



80



Perempuan, 18 bulan Kejang kaku kelojotan 1 jam yang lalu Kejang selama 10 menit, langsung tidak sadar. Kejang berhenti sendiri, setelah itu sadar dan menangis. Sebelumnya anak demam tinggi sejak 2 hari terakhir. Belum pernah mengalami sebelumnya. Suhu 38.8, BB 11 kg Status neurologis dalam batas normal



Kejang demam sederhana dd/ viral ensefalitis dd/ epilepsi Parasetamol sirup 4xC Rawat inap (kejang pertama) Edukasi orang tua mengenai pemberiaan obat. Edukasi tanda bahaya dan apa yang harus dilakukan saat anak kembali kejang.



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Simulasi Kasus A: Pasien dengan rasa baal pada tangan Seorang laki-laki datang ke poliklinik karena rasa baal tangan kanan. 1. Lakukan anamnesis pada pasien ini. 2. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien ini. 3. Lakukan penatalaksanaan farmakologi pada pasien ini. 4. Lakukan edukasi pada pasien ini.



Jawaban



22



Setting: poliklinik umum Laki-laki, 35 tahun, seorang programmer



Rasa baal dan kesemutan pada tangan sejak 1 bulan terakhir. Tangan kanan terasa kesemutan dan baal sejak 1 bulan terakhir. Rasa baal terutama dirasakan di telapak tangan, ibu jari, telunjuk dan jari tengah. Nyeri diperberat dengan kegiatan mengetik (kadang muncul saat sedang mengetik) dan pasien sering terbangun di malam hari karena nyeri tersebut. Nyeri menghilang secara spontan.



PA



DI



>>



Langkah yang Anda lakukan? ANAMNESIS Paket standar anamnesis Tanyakan keluhan utama Tanyakan riwayat penyakit sekarang



20



Cek



Tidak ada riwayat trauma, tidak ada kelemahan anggota gerak, tidak ada keluhan lain yang dialami oleh pasien.



>>



Tanyakan Tidak ada yang signifikan. riwayat penyakit dahulu Tanyakan Tidak ada yang signifikan. riwayat penyakit keluarga Tanyakan Tidak ada alergi obat-obatan maupun makanan riwayat alergi Tanyakan gaya Pasien adalah seorang programmer yang sering mengetik kode hidup, pemrograman. Di depan komputer, ia bisa berjam-jam mengetik. pekerjaan, dan psikososial Merangkum informasi anamnesis Menanyakan apa ada yang ingin ditanyakan Menyampaikan akan melakukan pemeriksaan fisik PEMERIKSAAN FISIK 81



DI



20



22



Mencuci tangan / hand hygiene sebelum melakukan pemeriksaan fisik Wajib dilakukan! Pemeriksaan Kompos mentis, tampak sakit ringan, habitus atletikus keadaan umum Pemeriksaan TD 110/80 mmHg, Nadi 65/menit, RR 12x/menit, Suhu 36,8oC tanda vital Pemeriksaan Tidak ditemukan kelainan yang bermakna secara klinis fisik umum Status lokalis Inspeksi manus, permukaan dorsum dan permukaan palmar: tidak ditemukan deformitas, eritema, atrofi otot, edema, nodul pada sendi. Pada palpasi tidak didapatkan nyeri tekan. Pemeriksaan • Kepala dan Leher: tidak ditemukan deformitas fisik neurologi • Tanda rangsang meningeal: tidak ada kaku kuduk • Saraf kranial: dalam batas normal • Motorik: dalam batas normal • Sensorik: gangguan sensibilitas tangan kanan, pada ibu jari, jari telunjuk, dan jari tengah



Refleks fisiologis: normal pada biseps, triseps, APR, dan KPR Refleks patologis: tidak ditemukan Pemeriksaan khusus: pemeriksaan Tinel dan Phalen positif tangan kanan



PA



•



• •



>>



MENEGAKKAN DIAGNOSIS



Diagnosis kerja: Carpal tunnel syndrome dd/ Kompresi nervus medianus, radikulopati C6-C7



82



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Asam mefenamat 3 x 500 mg PO, prn nyeri Vitamin B kompleks 3 x sehari



20



22



Edukasi kepada pasien tentang: • Diagnosis pasien, apa penyebabnya, mengapa terjadi • Penggunaan night splint dapat membantu mengurangi gejala pada pasien • Jika nyeri bertambah berat, diperlukan penatalaksanaan lanjut, seperti injeksi kortikosteroid • Jika tidak responsif, rujukan ke dokter spesialis bedah diperlukan untuk melakukan tindakan operasi Merencanakan pasien untuk kontrol kepada dokter, serta merencanakan rujukan pemeriksaan lebih lanjut, jika keluhan pasien tidak membaik. Mengakhiri pertemuan dengan ramah



DI



>>



MELAKUKAN TATALAKSANA FARMAKOLOGI MELAKUKAN EDUKASI KEPADA PASIEN



PA



>>



Bidai malam (night splint) dapat dibuat dengan alat dan bahan yang sederhana (courtesy: http://www.livestrong.com/article/208539-homemade-night-splint/)



83



DI



PA 22



20



Simulasi Kasus B: Pasien dengan nyeri punggung bawah Jika masih ada waktu, silakan menggunakan kasus ini untuk simulasi kasus.



Seorang laki-laki datang ke poliklinik karena nyeri punggung.







Tanyakan riwayat penyakit sekarang



Nyeri dirasakan sejak tiga bulan yang lalu. Keluhan di tengah punggung bawah, namun penjalaran sepanjang tungkai kiri, hingga ke ibu jari kaki kiri, seperti ‘tersetrum’. Sejak satu minggu ini nyeri semakin berat, dan muncul bila dipicu oleh aktivitas fisik, seperti berjalan, berdiri lama, dan menangkat bahan bangunan. Dengan beristirahat di tempat tidur, nyeri pasien berkurang. Pasien ingat satu minggu terakhir sempat menangkat batu bata dan ‘salah posisi’, dan ketika malam hari di rumah merasakan nyeri.



22



Jawaban Setting: poliklinik umum Laki-laki, 55 tahun, seorang pekerja bangunan



20



Nyeri punggung yang menjalar, memberat satu minggu terakhir.



DI



>>



Langkah yang Anda lakukan? ANAMNESIS Paket standar anamnesis Tanyakan keluhan utama



PA



Cek



1. Lakukan anamnesis pada pasien ini. 2. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien ini. 3. Mintalah hasil pemeriksaan penunjang pada pasien ini. 4. Lakukan penatalaksanaan farmakologi pada pasien ini. 5. Lakukan edukasi pada pasien ini.



Tidak ada kelemahan anggota gerak, gangguan berkemih, gangguan buang air besar. Tidak ada riwayat terjatuh / trauma sebelumnya. Pasien sudah mengonsumsi obat warung, yang dikatakan ‘pengurang rasa sakit’ dan jamu-jamuan, namun nyeri kadang hilang dan kemudian timbul kembali. Tanyakan riwayat penyakit dahulu Tanyakan riwayat penyakit keluarga Tanyakan riwayat alergi



Saat muda pernah mengalami keluhan serupa, namun menghilang sendiri hingga saat ini muncul kembali. Riwayat penyakit lain disangkal. Tidak ada yang signifikan. Tidak ada alergi obat-obatan maupun makanan



Tanyakan gaya hidup, pekerjaan, dan psikososial



Merangkum informasi anamnesis Menanyakan apa ada yang ingin ditanyakan Menyampaikan akan melakukan pemeriksaan fisik PEMERIKSAAN FISIK Mencuci tangan / hand hygiene sebelum melakukan pemeriksaan fisik Wajib dilakukan! Pemeriksaan Kompos mentis, tampak sakit sedang, habitus atletikus keadaan umum Pemeriksaan tanda TD 120/80 mmHg, Nadi 80x/menit, RR 14x/menit, Suhu 36,5oC vital Pemeriksaan fisik Tidak ditemukan kelainan yang bermakna secara klinis umum Pemeriksaan fisik • Kepala dan Leher: tidak ditemukan deformitas neurologi • Tanda rangsang meningeal: tidak ada kaku kuduk • Saraf kranial: dalam batas normal • Motorik: kelemahan pada dorsofleksi kaki kiri • Sensorik: gangguan sensibilitas di ibu jari kaki kiri dan kelingking kaki kiri • Passive straight leg raise test (SLR test, Lasegue): di tungkai kiri, muncul nyeri saat posisi tungkai sekitar 45o • Refleks fisiologis: refleks tendon achilles kiri (+) – melemah dibandingkan sebelah kanan (++). Pemeriksaan refleks lain semuanya (++) • Refleks patologis: tidak ditemukan



>>



PA



DI



20



22



>>



Pasien adalah perokok, satu bungkus setiap hari, sejak 30 tahun terakhir Pasien sudah bekerja sebagai pekerja konstruksi bangunan selama hidupnya dari remaja hingga sekarang.



PEMERIKSAAN PENUNJANG Rontgen spinal lumbosakral AP dan lateral Pemeriksaan lain



>>



MENEGAKKAN DIAGNOSIS



>>



MELAKUKAN TATALAKSANA FARMAKOLOGI



Tidak ditemukan fraktur vertebra lumbosakral  menyingkirkan kemungkinan osteoporosis atau kondisi lain yang terlihat dengan pemeriksaan radiologi sederhana Idealnya, pada kondisi kecurigaan HNP diperiksakan MRI, CT scan, hingga elektromiografi – namun hasil ini kemungkinan besar tidak tersedia di UKMPPD Diagnosis kerja: Herniasi nukleus pulposus L5-S1 dd/ lumbal muscle strain, artritis degeneratif, spondilolistesis, spondilolisis, non-specific lower back pain Anda memutuskan untuk memberikan obat berikut: Asam mefenamat 3 x 500 mg PO, prn nyeri Diazepam 1 x 5 mg PO, malam hari menjelang tidur



86



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



MELAKUKAN EDUKASI KEPADA PASIEN



Edukasi kepada pasien tentang: • Bekerja dan melakukan aktivitas secara aman, hindari mengangkat benda berat • Meredakan nyeri dapat dilakukan dengan kompres. Saat nyeri sedang muncul, kompres dingin dapat mengatasi nyeri. Di luar kondisi tersebut, kompres hangat mungkin membantu mengurangi kekakuan pada daerah punggung bawah. • Cara penggunaan obat yang Anda resepkan perlu disampaikan kepada pasien Merencanakan pasien untuk kontrol kepada dokter, serta merencanakan rujukan pemeriksaan lebih lanjut, jika keluhan pasien tidak membaik.



DI



20



22



Terdapat indikasi operasi jika nyeri bertahan, progresif, atau adanya komplikasi berupa sindroma kauda ekuina. Mengakhiri pertemuan dengan ramah



PA



>>



87



Simulasi Kasus C – Untuk latihan secara mandiri : Mulut mencong Seorang perempuan datang ke dokter karena keluhan mulut mencong.



Jawaban Setting: poliklinik Perempuan, 30 tahun



Mulut mencong sejak 1 hari yang lalu



Pasien datang dengan keluhan mulut mencong ke kiri sejak 1 hari yang lalu, disertai mata kanan sulit menutup dengan rapat. Kejadian ini terjadi secara tiba-tiba, setelah pasien. Hal ini terjadi setelah pasien pulang dari outbond kantor di Puncak. Tidak ada kelemahan anggota gerak yang lain, gangguan sensibilitas (perabaan, kesemutan), gangguan pengecapan, gangguan pendengaran. Tidak tampak lesi pada kulit pasien. Riwayat cacar air disangkal.



PA



DI



>>



Langkah yang Anda lakukan? ANAMNESIS Paket standar anamnesis Tanyakan keluhan utama Tanyakan riwayat penyakit sekarang



22



Cek



20







1. Lakukan anamnesis pada pasien ini. 2. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien ini. 3. Lakukan penatalaksanaan farmakologi pada pasien ini. 4. Lakukan edukasi pada pasien ini.



Pasien juga merasakan mata yang kering dan terasa sedikit tidak nyaman. Pasien belum berobat ke dokter dan belum melakukan apa-apa untuk keluhan saat ini. Kejadian serupa disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal riwayat stroke, kencing manis, darah tinggi. Tidak ada yang signifikan



>>



Tanyakan riwayat penyakit dahulu Tanyakan riwayat penyakit keluarga Tanyakan riwayat Tidak ada alergi obat dan makanan alergi Tanyakan gaya Pasien adalah pekerja kantor. hidup, pekerjaan, Gaya hidup sehat, tidak merokok. dan psikososial Merangkum informasi anamnesis Menanyakan apa ada yang ingin ditanyakan Menyampaikan akan melakukan pemeriksaan fisik PEMERIKSAAN FISIK 88



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



20



22



Mencuci tangan / hand hygiene sebelum melakukan pemeriksaan fisik Wajib dilakukan! Pemeriksaan Kompos mentis, tampak sakit ringan keadaan umum Pemeriksaan tanda TD 130/90 mmHg, nadi 80x/menit, napas 14x/menit, suhu vital 36,5oC Pemeriksaan leher JVP 5-2 cmH2O Pemeriksaan paru Vesikuler, ronki dan wheezing tidak ada Pemeriksaan S1 dan S2 normal, gallop tidak ada, murmur tidak ada jantung Pemeriksaan Datar, lemas, tidak teraba massa, tidak ada abdomen hepatosplenomegali Pemeriksaan Nadi perifer kuat, simetris, tidak ada edema dan tidak ada ekstremitas sianosis Pemeriksaan • Kepala dan Leher: tidak ditemukan deformitas neurologi • Tanda rangsang meningeal: tidak ada kaku kuduk • Saraf kranial: kesan paresis n. VII dextra tipe perifer • Motorik: dalam batas normal • Sensorik: dalam batas normal • Refleks fisiologis: normal pada biseps, triseps, APR, dan KPR • Refleks patologis: tidak ditemukan MENEGAKKAN DIAGNOSIS



Diagnosis kerja: • Bell’s palsy



>>



MELAKUKAN TATALAKSANA FARMAKOLOGI MELAKUKAN EDUKASI KEPADA PASIEN



Prednison 1 x 60 mg PO selama 6 hari pertama, tapering off Artificial tears untuk mengatasi dry eye Edukasi kepada pasien tentang: • Diagnosis pasien adalah Bell’s palsy • Faktor risiko yang mungkin muncul pada pasien • Prognosis kondisi pasien • Cara melindungi mata denan plester dan tetes mata artificial tears • Penatlaksanaan utama adalah steroid yang harus diberikan • Rujukan untuk fisioterapi dapat dipertimbangkan



PA



>>



DI



>>



Merencanakan pasien untuk kontrol kepada dokter, serta merencanakan rujukan pemeriksaan lebih lanjut Mengakhiri pertemuan dengan ramah



89



DI



PA 22



20



Respirologi (Paru dan THT) Agenda Pos • • • •







22



• • • • • •



Introduksi Demonstrasi PF Paru  Sesi Latihan PF Paru Interpretasi Foto Toraks +  Sesi Latihan Interpretasi Foto Toraks Demonstrasi PF THT  Sesi Latihan PF THT  Simulasi Kasus A Umpan Balik  Simulasi Kasus B Umpan Balik



DI



Asma bronkial Penyakit paru obstruktif kronis Pneumonia komunitas Tuberkulosis paru Otitis media akut Otitis media supuratif kronik Presbiakusis Rinitis akut, rinitis alergi Sinusitis akut dan sinusitis kronik



PA



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



20



Introduksi: Kasus yang sering ditemui



Kasus 1 / Pasien dengan sesak napas Seorang laki-laki datang ke poliklinik karena sesak napas.







1. 2. 3. 4. 5.



Lakukan anamnesis pada pasien ini. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien ini. Tegakkan diagnosis dan diagnosis banding. Lakukan tatalaksana farmakoterapi untuk pasien ini. Lakukan edukasi untuk pasien ini.



Pendekatan klinis kasus respirologi Temuan awal yang sering ditemukan pada kasus respirologi adalah sesak napas dan batuk. Cukup banyak diagnosis yang dapat dipikirkan, namun satu hal yang cukup penting adalah membedakan apakah penyebabnya infeksi atau non-infeksi. Pendekatan klinis • Sejak kapan batuk dikeluhkan pasien? • Karakteristik batuk (berdahak/tidak dan karakteristik dahak) • Menanyakan keluhan penyerta: o Demam o Penurunan berat badan o Penurunann nafsu makan o Keringat malam o Riwayat kontak • Riwayat pengobatan • Riwayat merokok • Riwayat keliuhan serupa sebelumnya • Riwayat infeksi menular seksual sebelumnya • Riwayat pengobatan • Riwayat sosial, termasuk tempat tinggal • Sejak kapan pasien mengalami sesak • Seberapa sering sesak kambuh • Pencetus sesak • Kapan sesak napas muncul? Kapan sesak membaik? • Adakah bunyi mengi? Adakah riwayat atopi di pasien dan keluarga? • Apakah pasien merokok? Bila iya, berapa bungkus per hari dan sejak kapan? Adakah saat ini mengalami infeksi saluran pernapasan atas (batuk dan pilek)? • Adakah DOE? PND? OP? Adakah riwayat kelainan jantung? • Berapa kali dalam seminggu pasien mengalami sesak napas? • Apakah terdapat gangguan dalam beraktivitas fisik? • Riwayat keluhan dalam keluarga • Riwayat penyakit serupa dalam keluarga • Riwayat pekerjaan dan kebiasaan



Diagnosis Tuberkulosis paru dd/ pneumonia dd/ bronkitis



DI



PA



Sesak napas kambuhan



20



22



Temuan awal Batuk berdahak lama



92



Asma bronkial dd/ PPOK dd/ Sindrom obstruksi pasca-tuberkulosis



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Pendekatan klinis kasus THT Temuan awal Pendengaran berkurang



pada



Kemungkinan diagnosis



Telinga luar: nyeri telinga, demam, sekret, riwayat mengorek telinga (trauma), riwayat memasukkan benda asing ke telinga, riwayat berenang Telinga tengah: nyeri telinga, demam, sekret, nyeri wajah, gangguan neurologi (mulut mencong, penglihatan), riwayat ISPA, riwayat mengorek telinga (trauma) Telinga dalam: usia, pusing berputar, mual/muntah tinitus, riwayat pekerjaan, riwayat pajanan suara, riwayat gangguan neurologi.



Telinga luar Otitis eksterna Impaksi serumen Benda asing di telinga



Telinga luar: pendengaran berkurang, sekret , demam, riwayat mengorek telinga (trauma) Telinga tengah: pendengaran berkurang, sekret, nyeri wajah, gangguan neurologi (mulut mencong, penglihatan), riwayat ISPA, riwayat mengorek telinga (trauma) Telinga luar: pendengaran berkurang, sekret, demam, riwayat berenang Telinga tengah: riwayat mengorek telinga (trauma)



Telinga luar Otitis eksterna



Telinga tengah OMA berbagai stadium OMSK Telinga dalam Presbiakusis



Telinga tengah OMA berbagai stadium



Sekret telinga



Kualitas sekret, demam, ISPA (batuk, pilek, nyeri tenggorok), sekret / gangguan mata (konjungtivitis alergi), sakit kepala, nyeri daerah sinus, postnasal drip, bersin. Riwayat atopi (asma, urtikaria, alergi makanan), riwayat tempat tinggal (pajanan sekitar), riwayat kontak penyakit serupa.



PA



Sekret hidung, hidung tersumbat



DI



20



22



Nyeri telinga



Anamnesis khas



Telinga luar Otitis eksterna Telinga tengah OMA stadium supuratif OMSK Rinitis akut infeksius Rinitis alergi Sinusitis



Pemeriksaan fisik paru Periksa apakah terdapat: napas cuping hidung, serak, mengi, stridor. Inspeksi: massa, ginekomastia, retraksi m. interkostalis, penyempitan/pelebaran sela iga, frekuensi, sifat napas, irama, simetris statis dinamis, bentuk dada, abnormalitas tulang belakang 93



Lakukan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi pula untuk dada bagian belakang (punggung).



Palpasi: umum, ekspansi, fremitus vokal. Perkusi: dari apeks, bandingkan kiri kanan secara sistematis. Perkusi pula batas paru-hati, paru-lambung Auskultasi : dari atas ke bawah, bandingkan kanan dan kiri. Bunyi napas primer dan bunyi napas tambahan dapat tersedia.



Pemeriksaan fisik THT Sebelum melakukan pemeriksaan fisik THT, lakukan informed consent dan siapkan lampu kepala. Telinga • •



PA



DI



20



22



•



Inspeksi: preaurikuler dan postaurikuler, apakah terdapat bengkak, hiperemis, hematoma, dan sikatriks Palpasi: preaurikuler dan postaurikuler, tekan tragus dan mastoid, cek apakah terdapat nyeri tekan. Otoskopi: inspeksi liang telinga (apakah lapang, terdapat serumen, sekret, furunkel), inspeksi membran timpani (refleks cahaya, intak/tidak), lakukan manuver valsava (minta pasien meniup) dan toynbee (minta pasien menelan) dan perhatikan gerakan membran timpani.



Pemeriksaan otoskopi normal Hidung (dan sinus paranasal) • •



Inspeksi: deformitas, edema, hiperemis, vestibulum nasi (tekan ujung hidung ke atas dengan ibu jari). Palpasi: nyeri tekan



94



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



• •



Rinoskopi anterior (dengan spekulum hidung): vestibulum nasi (lapang/tidak), sekret, edema, hiperemis, ukuran konka inferior dan media. Sinus paranasal: palpasi untuk nyeri tekan pada sinus frontalis dan maksilaris.



Tenggorok •



Inspeksi: lidah, mukosa oral, palatum mole dan drum, uvula, arkus faring, tonsil (nilai ukuran tonsil, kriptus, detritus, hiperemis/tidak), faring (hiperemis, post-nasal drip).



Pemeriksaan menggunakan garpu tala



22



Garpu tala yang digunakan umumnya berfrekuensi 512 Hz. Untuk semua pemeriksaan penala, lakukan informed consent dan jelaskan kepada pasien prosedur pemeriksaan. Umumnya, jika pasien mendengar bunyi garpu tala, angkat tangan. Turunkan tangan jika pasien tidak mendengar bunyi sama sekali. Duduk berhadapan, dengan saling bersilang.



20



Rinne: getarkan, lalu tempelkan di mastoid pasien sampai pasien tidak mendengar. Jika sudah tidak mendengar, letakkan di depan telinga pasien. Lakukan sebaliknya untuk konfirmasi. Rinne positif jika setelah di mastoid sudah tidak mendengar, pasien masih mendengar suara saat diletakkan di depan telinga.



PA



DI



Weber: getarkan, lalu tempelkan di garis tengah wajah pasien (misal: dahi tengah, pangkal hidung, dagu, atau gigi). Tanyakan kepada pasien di sisi mana suara terdengar lebih keras. Sisi yang lebih keras adalah sisi yang mengalami lateralisasi. Jika pasien tidak dapat membedakan sisi mana yang lebih keras, artinya weber tidak mengalami lateralisasi. Schwabach: getarkan, lalu tempelkan di mastoid pasien hingga pasien merasa suara hilang, lalu segera tempelkan ke mastoid pemeriksa dan nilai apakah masih ada suara. Lakukan sebaliknya. Memendek dibanding pemeriksa adalah ketika pasien mengatakan sudah tidak mendengar suara, pemeriksa masih dapat mendengar suara getaran garpu tala.



Hasil



Rinne



Weber



Tuli sensorineural



Positif



Tuli konduktif



Negatif



Lateralisasi ke sisi sehat Lateralisasi ke sisi sakit



>> 95



Schwabach (pemeriksa dianggap normal) Memendek dibanding pemeriksa Memanjang dibanding pemeriksa



Laki-laki, 21 tahun, mahasiswa Pasien mengatakan sesak napas hilang timbul sejak 6 bulan sebelumnya, sesak napas disertai dengan suara napas yang keluar dengan bunyi seperti ‘ngik...’ Sesak napas terutama dirasakan setelah pasien berolahraga. Dua bulan terakhir, sesak napas pernah muncul pada malam hari saat pasien tidur sehingga pasien terbangun. Pasien belum minum obat apapun untuk kondisi penyakit ini. Diketahui riwayat penyakit asma bronkial pada ibu pasien, yang seiring dengan bertamah usia, sesak napas pada ibunya semakin berkurang dan saat ini menghilang tanpa pengobatan.



Foto toraks dibaca dengan urutan :



22



Keterampilan klinis khusus: interpretasi foto toraks



Jantung :



20



Jantung- aorta- mediastinum- trakea- hilus- paru- diafragma -sinus kostofrenikus- tulang dan jaringan lunak – alat tambahan



Aorta :



PA



DI



Ukuran tidak membesar (cardiothoracic ratio foto PA



Langkah yang Anda lakukan? ANAMNESIS Paket standar anamnesis Tanyakan keluhan utama Tanyakan riwayat penyakit sekarang



22



Cek



Lakukan anamnesis pada pasien ini. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien ini. Tentukan diagnosis dan diagnosis banding pasien ini. Tentukan tatalaksana farmakologis untuk pasien. Lakukan edukasi pada pasien.



20



1. 2. 3. 4. 5.



Sekitar 6 bulan yang lalu, pasien pernah mengalami nyeri hebat di telinga kanan yang diikuti dengan pilek dan bersin-bersin. Saat itu pasien tidak berobat ke dokter, sempat keluar cairan berwarna kekuningan, lalu menghilang dalam 3 hari setelah demam turun.



>>



Tanyakan riwayat Waktu kecil, pasien sering batuk pilek namun tidak pernah nyeri penyakit dahulu telinga. Pasien menyangkal riwayat sering bersin. Tanyakan riwayat Tidak ada yang signifikan penyakit keluarga Tanyakan riwayat Tidak ada alergi obat dan makanan alergi Tanyakan gaya Pasien adalah pedagang kaki lima. Pasien mengatakan sering hidup, pekerjaan, menggunakan cotton bud untuk mengorek telinga. dan psikososial Merangkum informasi anamnesis Menanyakan apa ada yang ingin ditanyakan Menyampaikan akan melakukan pemeriksaan fisik PEMERIKSAAN FISIK 102



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Mencuci tangan / hand hygiene sebelum melakukan pemeriksaan fisik Wajib dilakukan! Pemeriksaan Kompos mentis, tampak sakit ringan keadaan umum Pemeriksaan tanda TD 110/70 mmHg, Nadi 80/menit, RR 15x/menit, Suhu 36,9oC vital Pemeriksaan fisik umum Kepala: normosefal, tidak ada pembengkakan Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Leher: JVP 5-2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB Jantung: S1 dan S2 reguler, gallop dan murmur tidak ada Paru: simetris, suara napas vesikular, ronki dan wheezing tidak ada Abdomen: datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, bising usus positif normal Ekstremitas: akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik. TELINGA Auricula



DI



20



22



Kanan Bentuk normal, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik aurikula (-) Edema (-), sekret (+), putih kekuningan, serumen (-) MT perforasi subtotal



Meatus akustikus eksterna



Kiri Bentuk normal, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik aurikula (-) Edema (-), serumen (-), tidak ada sekret



Membran timpani



MT intak, refleks cahaya (+) arah jam 7



Mastoid



Eritema (-), nyeri tekan (-) Rinne: (+) Schwabach: sama dengan pemeriksa



PA



PF THT



Eritema (-), nyeri tekan (-) Rinne: (-) Schwabach: memanjang dibanding pemeriksa Kanan Tidak ada Edema (-), hiperemis (-), livid (-)



103



Pemeriksaan penala Weber: Lateralisasi ke telinga kanan HIDUNG Sekret Konka



Kiri Tidak ada Edema (-), hiperemis (-), livid (-)



Tidak ada deformitas



Septum



Tidak ada deformitas



Tenggorok Uvula di tengah, tonsil T1/T1 tidak hiperemis dan edema, palatum tidak hiperemis, dinding posterior tidak hiperemis, tidak ada eksudat >>



MENEGAKKAN DIAGNOSIS



Diagnosis kerja: Otitis media supuratif kronik AD



>>



MELAKUKAN TATALAKSANA FARMAKOLOGI



Cuci telinga rutin dengan H2O2 3%



>>



MELAKUKAN EDUKASI KEPADA PASIEN



20



22



1. Edukasi tentang kondisi penyakit merupakan penyakit kronik. 2. Terkait dengan higiene telinga dan infeksi sebelumnya yang tidak menyembuh secara sempurna. 3. Cuci telinga diperlukan untuk menjaga kebersihan telinga. 4. Rujukan ke Sp.THT diperlukan untuk mengevaluasi dan merencanakan tindak lanjut yang terbaik.



PA



DI



Merencanakan pasien untuk kontrol kepada dokter dan merencanakan rujukan ke Sp.THT Mengakhiri pertemuan dengan ramah



104



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Simulasi Kasus B: Pasien dengan berat badan terus turun Seorang perempuan datang ke dokter karena berat badan yang terus turun. 1. Lakukan anamnesis pada pasien ini. 2. Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan pada pasien ini. 3. Mintalah hasil pemeriksaan penunjang 4. Tentukan diagnosis dan diagnosis banding pasien ini. 5. Tentukan tatalaksana farmakologis untuk pasien. 6. Lakukan edukasi pada pasien.



Jawaban



22



Setting: poliklinik umum Perempuan, 39 tahun, seorang guru



20



Berat badan turun sejak 3 bulan terakhir. Sejak 3 bulan terakhir berat badan turun, padahal pasien tidak sedang diet. Nafsu makan berkurang. Keluhan cepat lapar disangkal, cepat haus disangkal, sering kencing malam hari disangkal.



DI



>>



Langkah yang Anda lakukan? ANAMNESIS Paket standar anamnesis Tanyakan keluhan utama Tanyakan riwayat penyakit sekarang



Pasien juga batuk berdahak, sejak 2 bulan terakhir, dahak keluar namun kadang sulit. Dahak kental, berwarna putih, kadang kekuningan, tidak berbuih/berbusa. Tidak ada darah dalam dahak. Jika malam suka tidak bisa tidur karena batuknya sangat mengganggu. Sesak napas kadang muncul jika beraktivitas berat. Tidur malam dengan 1 bantal, tidak terbangun karena sesak malam hari. Pasien sering berkeringat di malam hari. Kaki bengkak disangkal. Demam ada, namun tidak terlalu tinggi dan tidak membuat menggigil.



PA



Cek



Pasien juga merasakan badan menjadi lemas dan tidak bertenaga. Keluhan di bagian tubuh lain disangkal. Untuk keluhan ini, pasien sudah minum OBH (obat batuk hitam), namun tidak ada perbaikan yang signifikan. Tanyakan riwayat penyakit dahulu Tanyakan riwayat penyakit keluarga



Belum pernah didiagnosis penyakit ‘flek paru’ maupun minum obat dengan kencing merah. Tidak pernah opame/dirawat di rumah sakit. Tidak pernah ada riwayat operasi. DM dan hipertensi disangkal. Tidak ada yang signifikan



105



Tanyakan riwayat alergi Tanyakan gaya hidup, pekerjaan, dan psikososial



Tidak ada alergi obat dan makanan Pasien adalah guru. Di sekolah, rekan kerjanya sesama guru ada yang batuk-batuk lama pula, namun belum pernah berobat. Alkohol: disangkal Rokok: tidak Narkotika: disangkal Keluarga: sudah menikah dengan 1 anak Diet: makan sehat, 3 kali sehari Aktivitas fisik: pasien jarang berolahraga (tidak ada jadwal khusus)



22



20



DI



PA



>>



Merangkum informasi anamnesis Menanyakan apa ada yang ingin ditanyakan Menyampaikan akan melakukan pemeriksaan fisik PEMERIKSAAN FISIK Mencuci tangan / hand hygiene sebelum melakukan pemeriksaan fisik Wajib dilakukan! Pemeriksaan Kompos mentis, tampak sakit sedang. TB 150 cm, BB 49 kg. keadaan umum Pemeriksaan tanda TD 120/80 mmHg, Nadi 85/menit, RR 18x/menit, Suhu 37,0oC vital Pemeriksaan fisik umum Kepala: normosefal, tidak ada pembengkakan Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Leher: JVP 5-2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB Jantung: S1 S2 reguler, gallop dan murmur tidak ada Paru: inspeksi: pengembangan dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, suara napas vesikuler, ronki terdengar di apeks paru kanan, wheezing tidak ada Abdomen: datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, bising usus positif normal Ekstremitas: akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik. Tidak ada jari tabuh.



106



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



PEMERIKSAAN PENUNJANG



BTA sputum SPS: ++/++/++



>>



MENEGAKKAN DIAGNOSIS



>>



MELAKUKAN TATALAKSANA FARMAKOLOGI



>>



MELAKUKAN EDUKASI KEPADA PASIEN



Diagnosis kerja: Tuberkulosis paru kasus baru



38 - 54 kg: 1 x 3 tablet, minum pagi hari sebelum sarapan



22



FDC kategori I dewasa



PA



DI



20



1. Edukasi tentang kondisi penyakit TB merupakan penyakit yang menular. 2. Pengobatan jangka panjang diperlukan. Meskipun setelah minum obat keluhan dapat membaik dengan cepat, obat harus terus diminum sesuai anjuran. 3. Anjuran untuk screening TB pada keluarga pasien, terutama anak-anak. 4. Anjuran agar teman pasien di sekolah diperiksakan juga.



Merencanakan pasien untuk kontrol kepada dokter dan mengingatkan komplians pengobatan adalah sangat penting Mengakhiri pertemuan dengan ramah



107



Simulasi Kasus C – Untuk latihan secara mandiri : Nyeri tenggorok Seorang laki-laki datang ke dokter karena nyeri tenggorok. 1. Lakukan anamnesis pada pasien ini. 2. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien ini. 3. Lakukan penatalaksanaan farmakologi pada pasien ini. 4. Lakukan edukasi pada pasien ini.



Jawaban



22



Setting: poliklinik Laki-laki, 18 tahun Nyeri tenggorok sejak 3 hari yang lalu.



20



Pasien mengeluhkan nyeri tenggorok sejak 3 hari yang lalu, disertai dengan demam yang tidak terlalu tinggi. Nyeri tenggorok dirasakan terutama saat menelan. Pasien kadangkadang batuk, dengan sedikit dahak. Pasien merasakan nyeri kepala dan penurunan nafsu makan karena sakit saat menelan. Tidak muncul bercak-bercak di kulit.



DI



>>



Langkah yang Anda lakukan? ANAMNESIS Paket standar anamnesis Tanyakan keluhan utama Tanyakan riwayat penyakit sekarang



Sebelumnya pasien sempat pilek, namun menyembuh dengan sendiri. Saat ini pilek tinggal sedikit dirasakan, tidak berobat ke dokter.



PA



Cek



Saat ini tidak ada masalah di telinga, telinga berdenging, nyeri telinga. Tidak ada bersin-bersin, hidung mampet, dan mimisan. Pasien sudah minum obat panas dalam, namun keluhan belum membaik dengan sempurna. Tidak ada yang signifikan



Tanyakan riwayat penyakit dahulu Tanyakan riwayat Tidak ada yang signifikan penyakit keluarga Tanyakan riwayat Tidak ada alergi obat dan makanan alergi Tanyakan gaya Pasien adalah pelajar SMA hidup, pekerjaan, Pasien tidak merokok dan psikososial Merangkum informasi anamnesis Menanyakan apa ada yang ingin ditanyakan Menyampaikan akan melakukan pemeriksaan fisik 108



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



>>



22



20



>>



PEMERIKSAAN FISIK Mencuci tangan / hand hygiene sebelum melakukan pemeriksaan fisik Wajib dilakukan! Pemeriksaan Kompos mentis, tampak sakit ringan keadaan umum Pemeriksaan tanda TD 130/90 mmHg, nadi 80x/menit, napas 14x/menit, suhu vital 37,7oC Pemeriksaan leher JVP 5-2 cmH2O Tidak teraba pembesaran KGB Pemeriksaan rongga Tonsil T1/T1, tidak hiperemis, tidak ada detritus dan kripta mulut yang melebar Mukosa mulut tidak tampak petekie/bintik Lidah tampak normal Faring: hiperemis, tidak tampak sekret purulen Pemeriksaan paru Vesikuler, ronki dan wheezing tidak ada Pemeriksaan S1 dan S2 normal, gallop tidak ada jantung Pemeriksaan Datar, lemas, tidak teraba massa, tidak ada abdomen hepatosplenomegali Pemeriksaan Nadi perifer kuat, simetris, tidak ada edema dan tidak ada ekstremitas sianosis PEMERIKSAAN PENUNJANG MENEGAKKAN Diagnosis kerja: DIAGNOSIS • Faringitis akut viral • Dd/ faringitis akut bakterial, fungal



DI



>>



MELAKUKAN TATALAKSANA FARMAKOLOGI



>>



MELAKUKAN EDUKASI KEPADA PASIEN



Paracetamol 3 x 500 mg PO Ambroxol 3 x 30 mg PO Dexamethasone 3 x 0,5 mg PO (atas indikasi)



PA



>>



Edukasi kepada pasien tentang: • Kemungkinan kasus merupakan akibat viral, tidak perlu antibiotik • Istirahat yang cukup, minum air putih yang cukup • Steroid dapat dipertimbangkan, gunakan dengan hatihati • Menjaga daya tahan tubuh, konsumsi makanan yang bergizi • Jaga higiene mulut dan tangan



Merencanakan pasien untuk kontrol kepada dokter, serta merencanakan rujukan pemeriksaan lebih lanjut Mengakhiri pertemuan dengan ramah



109



Simulasi Kasus D – Untuk latihan secara mandiri : Sesak napas kambuhan Seorang laki-laki datang ke dokter karena sesak napas yang sering kambuh. 1. Lakukan anamnesis pada pasien ini. 2. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien ini. 3. Lakukan penatalaksanaan farmakologi pada pasien ini. 4. Lakukan edukasi pada pasien ini.



Jawaban



22



Setting: poliklinik Perempuan, 24 tahun



20



Sesak napas sejak 3 jam yang lalu



Sesak napas sejak 3 jam yang lalu, disertai bunyi ngik-ngik. Saat itu pasien sedang berjalan kaki cukup jauh sampai keluhan sesak muncul. Tidak ada demam, tidak ada mual-muntah, tidak ada penurunan kesadaran, maupun badan tampak biru. Pasien masih dapat berbicara dengan kalimat, dengan posisi tubuh yang normal seperti biasa.



DI



>>



Langkah yang Anda lakukan? ANAMNESIS Paket standar anamnesis Tanyakan keluhan utama Tanyakan riwayat penyakit sekarang



Pasien mengeluhkan sesak napas yang sering kambuh sejak 6 bulan terakhir. Sesak napas ini kambuh hampir setiap bulan, terutama saat pasien sedang membersihkan rumah dari debudebu yang banyak terkumpul di sudut ruangan. Saat sesak napas, tidak disertai demam. Jika sedang sesak, pasien juga mengalami batuk kering yang mengganggu aktivitas. Sesak napas membaik dengan sendirinya, jika pasien beristirahat. Pasien selama ini belum menggunakan obat-obatan apa pun untuk mengatasi sesak napas.



PA



Cek



Satu bulan terakhir, pasien hanya satu kali mengalami sesak napas. Tidak pernah terbangun di malam hari karena sesak napas. Tanyakan riwayat penyakit dahulu Tanyakan riwayat penyakit keluarga



Saat kecil, pasien mengaku sering alergi terhadap makanan, dengan muncul kemerahan pada badan. Saat ini alergi makanan sudah tidak terlalu dirasakan. Ibu pasien didiagnosis bengek, saat ini sudah meninggal dunia.



110



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



>> >> >>



PA



>>



DI



20



22



>>



Tanyakan riwayat Saat ini pasien mengaku tidak ada alergi (lihat riwayat penyakit alergi dahulu) Tanyakan gaya Pasien adalah karyawan di sebuah toko hidup, pekerjaan, Pasien tidak pernah merokok dan psikososial Merangkum informasi anamnesis Menanyakan apa ada yang ingin ditanyakan Menyampaikan akan melakukan pemeriksaan fisik PEMERIKSAAN FISIK Mencuci tangan / hand hygiene sebelum melakukan pemeriksaan fisik Wajib dilakukan! Pemeriksaan Kompos mentis, tampak sakit ringan keadaan umum Pemeriksaan tanda TD 130/90 mmHg, nadi 80x/menit, napas 22x/menit, suhu vital 36,5oC Pemeriksaan leher JVP 5-2 cmH2O Tidak teraba pembesaran KGB Pemeriksaan rongga Tonsil T1/T1, tidak hiperemis, tidak ada detritus dan kripta mulut yang melebar Mukosa mulut tidak tampak petekie/bintik Lidah tampak normal Faring: tidak hiperemis Pemeriksaan paru Wheezing di kedua lapang paru (+), ronki tidak ada Pemeriksaan S1 dan S2 normal, gallop tidak ada, murmur tidak ada jantung Pemeriksaan Datar, lemas, tidak teraba massa, tidak ada abdomen hepatosplenomegali Pemeriksaan Nadi perifer kuat, simetris, tidak ada edema dan tidak ada ekstremitas sianosis PEMERIKSAAN PENUNJANG MENEGAKKAN Diagnosis kerja: DIAGNOSIS • Asma akut serangan ringan pada asma intermiten MELAKUKAN TATALAKSANA FARMAKOLOGI MELAKUKAN EDUKASI KEPADA PASIEN



Inhalasi salbutamol Edukasi kepada pasien tentang: • Kemungkinan kasus merupakan kasus asma. • Keadaan serangan saat ini merupakan serangan ringan • Keadaan pasien dalam jangka panjang termasuk keadaan yang tidak berat, dan tidak memerlukan obat pengontrol • Deteksi pajanan terhadap alergen yang memicu terjadinya asma, lalu kurangi pajanan tersebut



Merencanakan pasien untuk kontrol kepada dokter, serta merencanakan rujukan pemeriksaan lebih lanjut Mengakhiri pertemuan dengan ramah



111



DI



PA 22



20



Genitourinaria Agenda Pos







• • • • • •



Introduksi Pendekatan klinis kasus genitourinaria Demonstrasi pemasangan kateter urin  Sesi Latihan Pemasangan kateter urin  Simulasi Kasus Umpan Balik



Introduksi: Kasus yang dapat dijumpai di pos ini



20



22



Pos genitourinaria meliputi kasus-kasus tentang keluhan sistem ginjal dan saluran kemih, seperti batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih. Pendekatan klinis dilakukan dengan melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan penunjang yang Anda pertimbangkan dan spesifik di pos ini adalah urinalisis dan radiologi untuk kasus batu saluran kemih (melalui BNO atau BNO IVP).



DI



Kasus 1 / Pasien yang tidak bisa buang air kecil



PA



Seorang laki-laki datang ke dokter karena tidak bisa BAK. 1. Lakukan anamnesis pada pasien ini. 2. Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan pada pasien ini. 3. Sarankan pemeriksaan penunjang untuk pasien, mintalah hasilnya kepada penguji. 4. Lakukan tatalaksana farmakologi untuk pasien. 5. Lakukan pemasangan kateter urin untuk pasien. 6. Lakukan edukasi untuk pasien.



Anamnesis kasus genitourinaria Secara garis besar, kasus genitourinaria yang sering ditemui dapat dibagi menjadi infeksi menular seksual, infeksi saluran kemih, dan batu saluran kemih. Temuan awal Keluar nanah dari saluran kelamin



Anamnesis khas Sejak kapan keluar nanah dari saluran kemih tersebut? Karakteristik nanah:



Kemungkinan diagnosis Uretritis gonorea dd/ chlamydia infection/ uretritis non-GO



22



Ureterolitiasis dd/ nefrolitiasis dd/ pielonefritis akut



PA



DI



20



Nyeri pinggang kanan yang menjalar hingga skrotum



Purulen/putih kekuningan? Ada darah/tidak Menanyakan keluhan penyerta: Rasa panas ketika BAK Nyeri ketika BAK Nyeri ketika berhubungan Demam Apakah ada keluhan serupa pada pasangan seksual pasien? Apakah ada riwayat promiskuitas? Bila ada, kapan riwayat hubungan seksual yang terakhir? Riwayat keluhan serupa sebelumnya Riwayat infeksi menular seksual sebelumnya Riwayat pengobatan Sejak kapan nyeri berlangsung? Karakteristik nyeri: Hilang timbul (kolik) atau tidak Penjalaran nyeri Apakah ada gangguan BAK: Tidak bisa BAK BAK tersendat BAK bercabang BAK dipengaruhi posisi BAK berpasir Keluar batu ketika BAK BAK berdarah Apakah ada gejala penyerta? Keringat dingin Mual, muntah Demam Riwayat keluhan serupa sebelumnya Riwayat penyakit serupa dalam keluarga Riwayat pekerjaan dan kebiasaan: Pekerjaan pasien Jarang minum/tidak Tanyakan mengenai gejala-gejala LUTS Frekuensi BAK meningkat, tapi yang keluar hanya sedikit Urgensi untuk BAK BAK harus mengedan BAK terasa tidak lampias Aliran urin terasa lemah Selesai BAK selalu ada sisa menetes di celana Apakah gejala-gejala tersebut telah berlangsung lama dan semakin memberat (kronik-progresif)?



BAK tidak lampias, tidak dapat menahan BAK, sering BAK di malam hari (pasien laki-laki usia tua)



114



Pembesaran prostat jinak dd/ keganasan prostat



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Apakah ada gejala penyerta? Demam Nyeri ketika BAK Riwayat pengobatan



>> Laki-laki, 45 tahun Tidak dapat BAK dalam 24 jam terakhir. Keluhan tidak bisa BAK dalam 24 jam terakhir, dengan nyeri pinggang kanan – hilang dan timbul sejak 3 hari. Nyeri menjalar hingga ke skrotum, dengan gejala otonom berupa keringat dingin dan mualmuntah. Demam disangkal, penurunan BB disangkal. BAB masih lancar seperti biasa. Riwayat trauma disangkal. Pasien jarang minum air karena pekerjaannya. Pasien adalah seorang tukang kebun yang banyak berkeringat.



22



Riwayat keluarga tidak ada sakit serupa.



20



Pasien perokok, 2 bungkus per hari. Menikah dengan satu orang istri dan 3 orang anak. Riwayat promiskuitas disangkal.



DI



Pemeriksaan penunjang kasus genitourinaria Pemeriksaan yang rutin Anda mintakan adalah:



Hasil yang Anda harapkan Anemia dapat mengarahkan ke penyakit ginjal kronis. Leukosit dapat mengarahkan ke kasus infeksi saluran kemih (terutama ISK bagian atas, seperti pielonefritis) Fungsi ginjal dapat terjadi perburukan pada saat kondisi akut, sehingga Ureum dan Kreatinin harus diperiksa pada kondisi ginjal. Pemeriksaan asam urat dilakukan jika ada indikasi. Warna, protein, glukosa, keton, leukosit, eritrosit, dan sedimen BNO-IVP, BNO dapat dimintakan Pewarnaan gram dimintakan pada pemeriksaan duh tubuh uretra



PA



Pemeriksaan Darah lengkap Faal ginjal



Urinalisis Radiologi Spesimen mikrobiologi



115



>> Hasil pemeriksaan pada pasien ini adalah: Hematologi



Hb 14 g/dl; Ht 43%; Leukosit 9.500; Trombosit 350.000



Faal ginjal



Ureum 20; Kreatinin 1.0; Asam urat 9.8



Urinalisis



Warna: kuning jernih Protein: (+) Glukosa: (-) Keton: (-) Leukosit: 4 / LPB Eritrosit: 2 / LPB Sedimen: kristal asam urat



Radiologi: Kontur kedua ginjal tidak jelas tervisualisasi.



PA



DI



20



22



Distribusi udara usus mencapai distal. Tidak tampak dilatasi/penebalan dinding-dinding usus. Tidak tampak udara bebas ekstralumen. Tampak bayangan batu radioopak di hemiabdomen kanan setinggi vertebra Th12-L3 yang sebagian mengikuti bentuk sistem pelviokalises, proyeksi ginjal kanan. Tampak bayangan batu radioopak di hemiabdomen kiri setinggi vertebra Th12-L3 yang sebagian mengikuti bentuk sistem pelviokalises, proyeksi ginjal kiri. Tampak bayangan batu radioopak berbentuk bulat dengan gambaran double layer di rongga pelvis minor proyeksi buli. Tulang-tulang dan jaringan lunak kesan baik. Kesan : Batu cetak ginjal kanan kiri. Batu buli.



Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang Anda menegakkan diagnosis nefrolitiasis (batu cetak ginjal) dan vesikoitiasis



116



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Farmakoterapi kasus genitourinaria Anda perlu menguasai pemberian obat-obatan berupa antibiotik saluran kemih, alfa-bloker, dan obat-obatan terkait kasus infeksi menular seksual. Kondisi Antibiotik untuk ISK bawah (uretritis, sistitis) Antibiotik untuk ISK atas (ureteritis, pielonefritis) Uretritis gonorea



Bakterial vaginosis Trikomoniasis Hiperplasia prostat jinak Herpes genitalis



Rekomendasi Obat Siprofloksasin



Dosis 2x500 mg per oral selama 5 hari



Seftriakson



2x1 g IV



Seftriakson



125 mg tunggal)



Doksisiklin Metronidazole Metronidazole Tamsulosin Asiklovir



2x100 mg per oral selama 7 hari 2x500 mg per oral selama 7 hari 2x500 mg per oral selama 7 hari 1x 0,4 mg per oral 5 x 200 mg per oral selama 5 hari



IM



(dosis



>>



20



22



Antibiotik alternatif untuk ISK (pengganti golongan fluorokuinolon) adalah kotrimoksazol. Pada ISK komplikata, antibiotik diberikan selama 2 minggu.



Anda memutuskan untuk memberikan alfa-bloker dan analgesik untuk pasien ini.



DI



R/ Tamsulosin 0,4 mg No. X S 1 dd tab I



R/ Ibuprofen 400 mg no. XX



PA



S 3 dd tab I, p.r.n nyeri



Keterampilan khusus: pemasangan kateter urin 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



8.



Memperkenalkan diri, informed consent Memasang perlak di bawah bokong pasien Menuang akuades dan betadine dalam cawan Membuka bungkus kateter dan urine bag dan meletakkannya di daerah steril Mencuci tangan, pakai sarung tangan steril Masukkan air steril ke dalam spuit Disinfeksi: glans penis di-disinfeksi dengan cara melingkar, regio dorsal penis, ventral penis, skrotum, perineum (melingkar dari dalam ke luar, satu arah, tidak diulang-ulang, memakai kasa yang direndam antiseptik dan dijepit dengan klem yang dipegang dengan tangan kanan) Pasang duk steril



117



9. Memosisikan penis (gunakan tangan non dominan) dalam kemiringan 3050 derajat ke arah umbilikus, masukkan lidokain gel 3 cc ke dalam orifisum uretra eksterna (dengan tangan dominan). Tekan ujung glans penis dengan gentle untuk mempertahankan lidokain gel dalam uretra. 10. Memasukkan ujung kateter perlahan (dengan tangan dominan) dan pangkal kateter tetap ada di nierbekken. Masukkan sampai ada urin yang keluar dari pangkal kateter. Perhatikan kenyamanan pasien. Masukkan kateter hingga pangkal kateter. 11. Hubungkan kateter dengan urine bag secara asepsis 12. Masukkan air steril perlahan untuk mengembangkan balon sesuai dengan jumlah yang tertulis di pangkal kateter (± 3cc). Tarik kateter perlahan agar balon yang dikembangkan menutupi orifisium uretra internum. 13. Lepaskan duk, fiksasi kateter di atas lipat paha 14. Gantung urine bag lebih rendah dari kandung kemih 15. Lepaskan doek dan sarung tangan. Cuci tangan. Edukasi kasus genitourinaria Edukasi Salah satu faktor risiko terbesar adalah tidak minum air secara cukup, riwayat keluarga dengan penyakit batu.



22



Kasus Batu saluran kemih



Minum secara adekuat, jangan menahan BAK. Selalu sediakan waktu secara rutin untuk BAK, sesibuk apapun Anda.



PA



Infeksi saluran kemih



DI



20



Minum cukup, setidaknya 2 liter (air mineral adalah yang terbaik). Jika perlu, pantau jumlah urin yang dikeluarkan. Jangan konsumsi lebih dari 1.500 mg garam (kurang lebih 1 sendok teh). Batasi konsumsi daging dan sayur-sayuran yang mengandung banyak purin (seperti kangkung dan melinjo).



Untuk perempuan, dalam menyeka ketika BAB maupun BAK, seka dari arah depan ke belakang (uretra ke anus – bukan sebaliknya). Untuk pria yang tidak disirkumsisi, bersihkan kulit preputium secara rutin.



Infeksi menular seksual



Mengobati IMS tanpa pertolongan tenaga medis cukup berbahaya. IMS ditularkan melalui hubungan seksual. IMS merupakan ko-faktor terjadinya HIV/AIDS. Dokter perlu menjelaskan apa IMS yang dialami oleh pasien, efek samping pengobatan, komplikasi jika tidak berobat. Cara ABCD dalam mencegah IMS: A = Abstinence (tidak melakukan hubungan seksual untuk sementara waktu) B = Be faithful (setia pada pasangan)



118



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



C = Condom (gunakan kondom bila tidak mau melaksanakan A dan B, termasuk menggunakan kondom sebelum IMS yang dideritanya sembuh) D = no Drugs (Tidak menggunakan obat psikotropik atau zat adiktif lainnya) Ada juga cara lain yaitu dengan mengganti hubungan seksual penetratif berisiko tinggi (hubungan seksual anal maupun vaginal yang tidak terlindung) dengan hubungan seksual non-penetratif berisiko rendah).



Koleksi kasus Anak laki-laki, 5 tahun, BAK seperti cucian daging



Perempuan, 35 tahun BAK tidak lampias sejak 1 hari yang lalu



Keluhan lain



Mata sering membengkak.



Riwayat lain



Riwayat sakit tenggorokan berulang



Nyeri bagian perut bawah namun tidak berat/mengganggu aktivitas. Demam (-). BAK berwarna kuning agak pekat, berpasir (), berdarah (-). Nyeri ketika BAK (+). Pasien juga tidak bisa menahan BAK. Pasien bekerja sebagai sekretaris. Sering duduk lama, menahan BAK, dan lupa minum bila sedang bekerja. Nyeri tekan suprapubik (+)



PA



DI



20



22



Identitas dan keluhan utama



Temuan pada PF dan pemeriksaan penunjang



Dx dan dx banding Tatalaksana



TD 140/90 ASTO (+) Complement C3 menurun Urinalisis Protein (++) Eritrosit (++) GNAPS/RPGN Batasi penggunaan garam. Edukasi untuk istirahat dulu. Rujuk ke spA



Urinalisis: keruh, eritrosit (-), leukosit esterase (+), nitrit (+) Sistitis dd/ uretritis Siprofloksasin 2x500 mg selama 5 hari Edukasi untuk banyak minum, meningkatkan



119



Anak laki-laki, 3 tahun Bengkak di bagian mata, pipi, tangan dan kaki Keluhan sudah sejak 5 hari. Nafas sesak disangkal. BAK masih belum ada gangguan



Tidak ada



Edem palpebra (+) Vital sign dalam batas normal. Protein urin (+) Kolesterol 250mg/dl Albumin 2 g/dl Sindrom Nefrotik/AKI Rujuk untuk perawatan di RS Hindari makanan tinggi protein.



Amoxicilin 50mg/kgbb dalam 3 dosis. Bila edem beri Furosemid 13mg/kgbb



aktivitas fisik, dan tidak menahan BAK



Batasi penggunaan garam. Furosemid 13mg/kgbb



Simulasi Kasus: Pasien dengan demam Seorang laki-laki datang ke dokter karena demam.



Jawaban



DI



>>



Langkah yang Anda lakukan? ANAMNESIS Paket standar anamnesis Tanyakan keluhan utama Tanyakan riwayat penyakit sekarang



Laki-laki, 32 tahun, montir



PA



Cek



20



22



1. Lakukan anamnesis pada pasien ini. 2. Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan pada pasien ini. 3. Sarankan pemeriksaan penunjang untuk pasien, mintalah hasilnya kepada penguji. 4. Tentukan diagnosis dan diagnosis banding pasien ini. 5. Lakukan tatalaksana farmakologi untuk pasien. 6. Lakukan edukasi untuk pasien.



Keluhan utama: demam disertai menggigil sejak 3 hari yang lalu.



Pasien mengeluhkan demam hingga badannya menggigil sejak 3 hari. Pasien juga merasakan nyeri di daerah punggung dan pinggang. Awalnya nyeri bersifat hilang timbul, namun dirasakan semakin memberat dan cenderung menetap di pinggang sebelah kiri. Nyeri tidak menjalar. Pasien merasakan demam hingga menggigil sejak kemarin, demam tiba-tiba tinggi dan tidak turunturun walau pasien sudah minum obat penurun panas.



Pasien mengaku tidak ada perubahan pola makan. Menurut pasien, asupan minumnya cukup, pasien minum 6-7 gelas belimbing per hari. Ketika BAK, pasien mengaku BAKnya berwarna kuning agak pekat cenderung keruh. Keluhan di bagian tubuh lain disangkal. Penurunan BB, penurunan nafsu makan, badan lemas disangkal. Riwayat konsumsi obatobatan disangkal oleh pasien. Riwayat trauma disangkal.



120



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Tanyakan riwayat penyakit dahulu Tanyakan riwayat penyakit keluarga Tanyakan riwayat alergi Tanyakan gaya hidup, pekerjaan, dan psikososial



Riwayat keluhan serupa pada anggota keluarga yang lain disangkal



Tidak ada alergi obat dan makanan



22



Alkohol: disangkal Rokok: disangkal Keluarga: sudah menikah dengan 2 anak Diet: makan 3 kali sehari. Pasien suka makan jeroan. Pasien suka lupa minum bila sedang sibuk bekerja dan sering berkeringat banyak Aktivitas fisik: pasien jarang berolahraga (tidak ada jadwal khusus) Pekerjaan: montir Merangkum informasi anamnesis Menanyakan apa ada yang ingin ditanyakan Menyampaikan akan melakukan pemeriksaan fisik PEMERIKSAAN FISIK Mencuci tangan / hand hygiene sebelum melakukan pemeriksaan fisik Wajib dilakukan! Pemeriksaan Kompos mentis, tampak sakit sedang, habitus atletikus keadaan umum Pemeriksaan TD 120/80 mmHg, Nadi 120x/menit, RR 18x/menit, Suhu 38,8oC tanda vital Pemeriksaan Tidak ditemukan kelainan yang bermakna secara klinis fisik umum Pemeriksaan Nyeri ketok CVA kiri positif, kanan negatif fisik Nyeri tekan suprapubik (-) genitourinaria PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab Hasil Rujukan Hemoglobin (g/dL) 13,3 12-14 Hematologi, Hematokrit (%) 42 40-54 Kimia Darah Hitung eritrosit 5,0 4,5-5,5 (juta/uL) Leukosit (sel/uL) 18800 5000-10000 Trombosit (/uL) 220000 150000-400000 Ureum 25 7-22 Kreatinin 1,5 0,6-1,2 Urinalisis Hasil Urinalisis Rujukan Kuning Warna Kekuningan Keruh Kejernihan Jernih



PA



DI



20



>>



Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal Riwayat batu saluran kemih disangkal Riwayat diabetes dan hipertensi disangkal



>>



1.020



Berat jenis 121



1.015-1.025



pH



5



4.5-8.0



Glucose



Negatif



Negatif



Keton



Negatif



Negatif



Blood



Positif



Negatif



Protein



Positif



Negatif



Bilirubin



Negatif



Negatif



Nitrate for Bacteria



Positif Positif



Negatif



Leukosit esterase



Negatif



Sedimen Urin



MELAKUKAN TATALAKSANA FARMAKOLOGI



20 / LPB Tidak ada



Sel darah putih



PENUH



++ Sel epitel Diagnosis kerja: Pielonefritis akut dd/ Urosepsis, Nefrolitiasis, Ureterolitiasis



0-1 / LPB Sedikit



22



>>



Sel darah merah Kristal



Anda memutuskan untuk memberikan obat oral berikut, sambil memutuskan untuk merujuk pasien:



20



MENEGAKKAN DIAGNOSIS



Silinder eritrosit



Parasetamol 3x500 mg tab per oral



DI



>>



Silinder



>>



PA



Pilih salah satu dari: Ciprofloxacin 2 x 500 mg PO Cotrimoxazole 2 x 960 mg PO atau antibiotik lain yang sesuai



MELAKUKAN EDUKASI KEPADA PASIEN



Edukasi kepada pasien tentang: • Edukasi spesifik adalah bahwa pasien menderita infeksi saluran kemih komplikata: yakni pielonefritis akut • Pasien tidak dianjurkan untuk menahan berkemih • Jika aktif secara seksual, dapat dianjurkan membersihkan genitalia setelah koitus • Rencana untuk penatalaksanaan terutama di rumah sakit karena perlu serta mencari tahu faktor risiko yang dimiliki oleh pasien. Merencanakan rujukan dan mempersiapkan rujukan bagi pasien. Mengakhiri pertemuan dengan ramah



122



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Simulasi Kasus – Untuk latihan secara mandiri: Pasien dengan keluar cairan dari kemaluan Seorang laki-laki datang ke dokter karena keluar cairan dari ujung kemaluan. 1. Lakukan anamnesis pada pasien ini. 2. Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan pada pasien ini. 3. Sarankan pemeriksaan penunjang untuk pasien, mintalah hasilnya kepada penguji. 4. Tentukan diagnosis pada pasien ini. 5. Lakukan tatalaksana farmakologi untuk pasien. 6. Lakukan edukasi untuk pasien.



22



Jawaban Laki-laki, 18 tahun, pelajar SMA



20



Keluar cairan dari ujung penis sejak 2 hari lalu. Keluar cairan dari ujung penis sejak 2 hari lalu. Di ujung kemaluan terasa panas, terutama saat pasien akan berkemih. Cairan berwarna putih kental seperti susu, jumlahnya sedikit, namun membasahi celana dalam pasien di pagi hari.



DI



>>



Langkah yang Anda lakukan? ANAMNESIS Paket standar anamnesis Tanyakan keluhan utama Tanyakan riwayat penyakit sekarang



Pasien mengatakan 8 hari yang lalu berhubungan seks dengan seorang perempuan, yakni teman sekolahnya. Pasien mengetahui bahwa teman perempuannya ini sering berhubungan seks pula dengan temannya yang lain. Hubungan seks dilakukan secara genito-genital, tidak menggunakan kondom.



PA



Cek



Pasien tidak merasakan adanya keluhan lain seperti nyeri, lenting, pembesaran kelenjar di sekitar penis dan selangkangan. Demam disangkal oleh pasien. Tanyakan riwayat penyakit dahulu Tanyakan riwayat penyakit keluarga Tanyakan riwayat alergi



Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal Riwayat bintil-bintil merah pada sekitar kemaluan disangkal Tidak ada yang signifikan



Tidak ada alergi obat dan makanan



123



>> >>



>>



22



20



DI



>>



PA



>>



Tanyakan gaya Pasien pernah berhubungan badan dengan 3 orang wanita lainnya, hidup, yang mana hubungan seks sebelum saat ini dilakukan sekitar 3 pekerjaan, dan bulan yang lalu. Tidak ada keluhan saat itu. psikososial Merangkum informasi anamnesis Menanyakan apa ada yang ingin ditanyakan Menyampaikan akan melakukan pemeriksaan fisik PEMERIKSAAN FISIK Mencuci tangan / hand hygiene sebelum melakukan pemeriksaan fisik Wajib dilakukan! Pemeriksaan Kompos mentis, tampak sakit ringan keadaan umum Pemeriksaan TD 120/80 mmHg, Nadi 120x/menit, RR 18x/menit, Suhu 36,8oC tanda vital Pemeriksaan Tidak ditemukan kelainan yang bermakna secara klinis fisik umum Pemeriksaan Penis: tampak duh tubuh berwarna putih, purulen yang keluar jika fisik dilakukan milking pada penis. genitourinaria Tidak ditemukan vesikel pada penis, maupun lesi kulit lain Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening pada regio inguinal PEMERIKSAAN Ditemukan diplokokus gram negatif pada pemeriksaan gram PENUNJANG berasal dari cairan/duh tubuh uretra Anti-HIV (-) VDRL / TPHA (-) Pemeriksaan laboratorium terkait IMS MENEGAKKAN Diagnosis kerja: DIAGNOSIS Uretritis gonorrhea MELAKUKAN TATALAKSANA FARMAKOLOGI



Anda memutuskan untuk memberikan obat oral berikut: Cefixime 1 x 400 mg PO Azitromisin 1 x 1 g PO



MELAKUKAN EDUKASI KEPADA PASIEN



Edukasi kepada pasien tentang: • Hubungan seks pasien berisiko, sehingga perlu penanganan terkait hubungan seks-nya • ABCD (abstinensi, be faithful, condom, dan no drugs) perlu dilakukan oleh pasien • Pemeriksaan anti-HIV perlu diulang mengingat hubungan seks dilakukan masih dalam masa kemungkinan window period • Pasien perlu kontrol untuk melihat perbaikan klinis dan melihat respos terhadap terapi Menganjurkan pasien untuk kontrol kepada dokter Mengakhiri pertemuan dengan ramah



124



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Gastrointestinal Agenda Pos







• • • •



Introduksi Demonstrasi Pendekatan Klinis Gastrointestinal dan Radiologi Abdomen  Simulasi Kasus Umpan Balik



Introduksi: Kasus yang sering ditemui



22



Dispepsia (gastritis) Infestasi parasit gastrointestinal Diare akut Ikterus (contoh: hepatitis akut) Abdomen akut (ileus, apendisitis)



20



1. 2. 3. 4. 5.



DI



Kasus 1 / Pasien dengan tidak bisa BAB



PA



Seorang laki-laki datang ke IGD rumah sakit karena tidak bisa BAB. 1. Lakukan anamnesis pada pasien ini. 2. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien ini. 3. Mintalah hasil pemeriksaan radiologi kepada penguji.



Secara garis besar, penyelesaian kasus klinis gastrointestinal dapat dimulai dari pendekatan organ, yang dapat dibagi menjadi gaster, usus, dan ekstra-intestinal (hepar dan kandung empedu). Pendekatan lain yang dapat dilakukan ialah dengan pendekatan gejala, seperti tampak pada tabel di bawah ini. Temuan awal Nyeri ulu hati



Anamnesis khas



Kemungkinan diagnosis



Sejak kapan nyeri dirasakan? (bedakan akut dan kronik) Karakteristik nyeri? Lokasi nyeri dan penjalarannya? Apakah terus menerus atau hilang timbul (kolik), apakah tajam (somatik) atau tumpul (viseral). 125



Sindrom dispepsia Ulkus peptik GERD Sindrom dispepsia lebih tepat dibandingkan dengan gastritis



22



20



PA



DI



Abdomen Akut



karena diagnosis ditegakkan Nyeri di ulu hati dapat disebabkan oleh melalui pendekatan gejala. berbagai organ, mulai dari kardiak, pleura, gaster, pankreas, sistem hepatobilier. Penjalaran dan karakteristik nyeri dapat memperkirakan organ yang terlibat Faktor-faktor yang memperberat/ memperingan keluhan? Apakah ada tanda-tanda bahaya? Apakah disertai dengan penurunan berat badan, muntah terus menerus, nyeri/kesulitan menelan, muntah/BAB darah, kuning, tumor yang teraba di perut? Apakah ada riwayat keluarga yang menderita keganasan saluran cerna? Apakah ada riwayat operasi lambung sebelumnya? Bila ada tanda bahaya, lebih dicurigai ke arah keganasan Apakah ada gejala lainnya? Apakah ada demam, malaise, mual, muntah, gangguan BAB? Nyeri abdomen akut umumnya muncul > Laki-laki, 50 tahun



127



Hepatitis (A/B/C) Leptospirosis Sirosis hepatis Gangguan sistem bilier (kolangitis, koledokolitiasis)



Pasien datang dengan keluhan perut terasa nyeri sejak 2 hari yang lalu, kembung, begah, dan tidak bisa kentut serta BAB sama sekali. Sejak satu minggu terakhir, mulai susah BAB dan perut mulai terlihat membesar. Mual dirasakan pasien, muntah 3-4 kali sehari, yakni berisi makanan yang dimakan. Karenanya pasien menjadi tidak mau makan. Demam disangkal. Enam bulan terakhir, pasien mengeluhkan perubahan pola BAB menjadi lebih keras dan menyerupai kotoran kambing. Turun BB 15 kg dalam 1 tahun terakhir. Pasien belum pernah berobat ke dokter, dan tidak minum obat apa-apa untuk mengatasi keluhannya. Riwayat penyakit sebelumnya tidak ada yang signifikan. Riwayat penyakit keluarga: ayah pasien meninggal karena “infeksi perut” yang terjadi mendadak



20



22



Pasien perokok lama, riwayat diet tidak suka makan serat dan sayur.



DI



Pemeriksaan Fisik Kasus Gastrointestinal



PA



Pemeriksaan fisik gastrointestinal mengikuti alur pemeriksaan fisik yang lain. Halhal yang perlu diperhatikan adalah tanda-tanda khusus yang mungkin perlu dicari: Pemeriksaan



Keterangan Tanda Murphy Minta pasien ekshalasi, berikan penekanan di angulus kosta kanan, sekitar garis midklavikula, lalu minta pasien inhalasi. Jika terasa nyeri, tanda Murphy positif, mengarahkan ke kolesistitis Nyeri tekan McBurney (titik 1) Nyeri pada pekenanan di titik McBurney dapat mengarahkan diagnosis ke apendisitis



128



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Psoas Sign Nyeri saat dilakukan ekstensi hip joint (apendiks retrosekal, retroperitoneal) Apendisitis Obturator Sign Nyeri saat dilakukan rotasi interna (apendiks pelvis) Apendisitis



20



Darm Steifung dan Darm Countour



Nyeri di kuadran kanan bawah akibat dari penekanan di kuadran kiri bawah (akibat penekanan isi usus ke valvula ileocecal dan meningkatkan distensi apendiks) Terlihatnya gerakan usus dan bentuk usus dari dinding abdomen. Umumnya mengindikasikan kasus distensi, obstruksi usus dengan gerakan hiperperistaltik



22



Rovsing sign



DI



Pemeriksaan Fisik



PA



Kompos mentis, tampak sakit sedang, TD 130/90, HR 90x/menit, RR 20x/menit, T 37oC



>>



Kepala: normosefal, tidak ada pembengkakan Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik Leher: JVP 5-2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB Jantung: S1 S2 reguler, gallop dan murmur tidak ada Paru: simetris, suara napas vesikular, ronki dan wheezing tidak ada Abdomen: inspeksi kesan distensi, dengan tampakan darm steifung dan darm contour. Perkusi: hipertimpanik Palpasi: teraba keras, tidak teraba massa Auskultasi: bising usus positif meningkat, metallic sound (+) Rectal touche: darah (-), feses (-), ampulla kolaps Ekstremitas: akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik



129



Interpretasi foto polos abdomen Radiografi konvensional abdomen yang sering dilakukan adalah foto BNO/foto polos abdomen, foto abdomen 3 posisi (posisi supine, erect, dan lateral dekubitus untuk menilai kegawatan abdomen seperti ileus atau peritonitis), dan pemeriksaan BNO IVP untuk menilai patensi fungsi ekskresi traktus urinarius. Urutan pembacaan foto BNO / foto polos abdomen : Preperitoneal – psoas line – kontur ginjal – distribusi udara usus – ada/tidak penebabalan/dilatasi dinding usus – ada/tidak udara bebas ekstra-lumen – ada/tidak bayangan batu radioopak sepanjang traktus urinarius – tulang dan jaringan lunak Yang harus diidentifikasi: 1. Gambaran udara usus secara keseluruhan



22



Distribusi udara usus tidak mencapai distal dan terdapat dilatasi segmen usus dengan penebalan dinding usus  gambaran ileus Distribusi udara usus mencapai distal atau tidak



Ada atau tidaknya dilatasi maupun penebalan dinding-dinding usus



20



Massa fekal intraluminal usus prominen atau tidak 2. Ada/tidaknya udara bebas ekstralumen



PA



DI



Udara bebas ekstralumen menggambarkan adanya keadaan pneumoperitoneum/perforasi organ. Gambaran udara bebas ini paling mudah dievaluasi di sub-diafragma kanan, karena di sub-diafragma kiri secara normal terdapat udara gaster sehingga menyulitkan identifikasi udara bebas.



3. Kalsifikasi abnormal



Bentuk kalsifikasi yang paling sering ditemukan adalah batu traktus urinarius, yang dapat ditemukan sepanjang proyeksi traktus urinarius, yaitu di proyeksi ginjal, ureter, buli, dan terkadang uretra. Harus berhati-hati jika menemukan kalsifikasi bulat kecil-kecil di rongga pelvis minor, kemungkinan itu adalah suatu phlebolith (kalsifikasi vena yang terpotong orthograd), bukan merupakan batu buli. Cara membedakannya adalah pada phlebolith terdapat double layer di mana area sentralnya tampak lebih lusen dibanding area sekitarnya yang lebih opak (bayangkan aliran darah yang dikelilingi oleh pembuluh darah yang berkalsifikasi) 4. Massa/penebalan jaringan lunak Hanya memberikan informasi terbatas, misalnya pembesaran organ abdomen atas yang mendorong diafragma ke atas menggambarkan massa hepar misalnya hepatoma, jika terdapat gambaran batu di traktur urinarius, dilihat kontur ginjal 130



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



unilateral, biasanya akan terlihat lebih besar dibandingkan ginjal kontralateralnya, yang menggambarkan suatu hidronefrosis. Jika terdapat kesuraman di preperitoneal fat line (batas antara jaringan lemak preperitoneal dengan jaringan lunak di sekitarnya) dapat dicurigai suatu peritonitis. Jika kontur psoas line tidak tegas dan asimetris dapat dicurigai suatu massa / infeksi di rongga retroperitoneal. Pada gambaran asites dijumpai kesuraman di seluruh rongga abdomen, psoas line dan kontur ginjal sulit dievaluasi namun biasanya preperitoeal fat line masih baik dan simetris. Asites dapat mendorong usus-usus ke sentral, sehingga gambaran distribusi udara usus terpusat di area sentral. Contoh kasus 1: Klinis : Dispepsia Radiografi BNO proyeksi AP :



• Kesan : • •



22



20



DI



• •



Preperitoneal fat line kanan kiri baik. Psoas line tegas, simetris. Kontur kedua ginjal kesan baik. Distribusi udara usus mencapai distal. Tidak tampak dilatasi/penebalan dinding-dinding usus.. Tidak tampak udara bebas ekstra-lumen. Tidak tampak bayangan batu radioopak sepanjang proyeksi traktus urinarius. Tulang-tulang dan jaringan lunak kesan baik.



PA



• • • • •



Tak tampak tanda-tanda ileus maupun udara bebas ekstralumen. Tak tampak bayangan batu radioopak di sepanjang traktus urinarius.



Contoh kasus 2: Klinis : Perut kembung, tidak BAB sejak 2 hari



Radiografi abdomen 3 posisi: 131



• • • • • Kesan : • •



Preperitoneal fat line kanan kiri baik. Psoas line dan kontur kedua ginjal tertutup bayangan prominent udara usus. Distribusi udara usus tidak mencapai distal. Tampak dilatasi dan penebalan dinding sebagian segmen usus halus dengan gambaran multipel air fluid level. Tidak tampak udara bebas ekstra-lumen. Tidak tampak bayangan batu radioopak sepanjang proyeksi traktus urinarius. Tulang-tulang dan jaringan lunak kesan baik. Gambaran small bowel obstruction / Gambaran ileus obstruktif letak tinggi. Tidak tampak udara bebas ekstralumen



>>



PA



DI



20



Pemeriksaan radiologi



22



• •



Dilatasi kolon yang tidak proposional dengan small bowel, mengarahkan diagnosis ke ileus obstuktif letak rendah (mechanical large bowel obstruction)



132



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Farmakoterapi kasus gastrointestinal Tujuan Dispepsia GERD Antiemetik Anti-diare Zinc (untuk kasus diare pada anak) Antibiotik



Dosis



Antasida Ranitidin 150 mg Omeprazole 20 mg Domperidon 10 mg Attapulgite



3x1 ½ jam ac 2x1 1x1 (20 mg) 3x1 2 tab setiap BAB, maksimal 12 tablet per hari 1 sachet untuk 200 ml air 6 bulan: 1 x 20 mg untuk 10 hari 2x1 (500 mg) 4x1 2x2 3x1 Dapat dipergunakan untuk meningkatkan nafsu makan



Oralit Syrup 10 mg/5 ml ATAU Tablet 20 mg Siprofloksasin 500 mg Kloramfenikol 500 mg Kotrimoksazol (400/80) mg Curcumin



20



22



Hepatoprotektor



Obat



Koleksi Kasus



Laki-laki, 35 tahun Mata tampak kuning disertai mual muntah sejak 1 minggu yang lalu.



Anak perempuan, 16 bulan Mencret sejak 2 hari yang lalu



Awalnya demam tinggi namun sekarang demam sudah mulai menurun. BAK warna kuning gelap. BAB dempul (-).



Riwayat lain



Di sekitar rumah banyak anak tetangga yang cacingan.



Riwayat bekerja sebagai sopir bis malam, promiskuitas (+), transfusi darah (-), alkohol (-), narkoba suntik (+)



Temuan pada PF dan



Tampak abdomen



Sklera hepar



6-8 kali sehari, hari ini sudah 4 kali dari pagi, BAB ¼ gelas air mineral. Tinja cair, tidak ada daerah, tidak berbau, ampas sedikit. Muntah 3x cairan putih kekuningan, disertai demam. Masih ingin makan/minum, terlihat sedikit lemas, BAK terakhir 2 jam yang lalu. Sudah diberikan ASI lebih sering sebelumnya. BB sebelum sakit 11 kg, BB saat ini 10 kg



PA



Keluhan lain



DI



Anak perempuan, 5 tahun Berat tidak naik padahal nafsu makan baik. Tubuh tampak kecil. Perut kembung dan begah. Ada diare hilang timbul. Kadang ada nyeri perut hilang timbul.



Identitas dan keluhan utama



distensi



133



ikterik



+/+, teraba



pemeriksaan penunjang



Ditemukan telur cacing dalam feses pasien



membesar dengan tepi tajam dan konsistensi lunak, nyeri tekan pada kuadran hipokondrium dekstra Bilirubin total 2,5, direk 0,9, indirek 1,6 mg/dL SGOT 60 U/L, SGPT 150 U/L



(Bersifat simtomatis)



suportif-



Tirah baring (pasien dirawat inap) Diet seimbang Parasetamol bila demam 3x1 (500 mg) Hepatoprotektor 3x1 Ondansentron bila muntah 1x1 amp



20



Tatalaksana



Ascariasis dd/malnutrisi dd/malabsorpsi Farmakologi Albendazole 400 mg PO dosis tunggal Non-farmakologi Jaga kebersihan



22



Dx dan dx banding



IgM anti HAV (-), RNA anti HCV (-) HBsAg (+), IgM anti HBc (+), HBeAg (+) Hepatitis B akut infeksius



Mata cekung, mukosa mulut dan bibir basah, cubitan kulit/turgor kembali lambat



Diare akut dehidrasi ringan sedang Pemantauan di klinik Oralit 750 cc dalam 3 jam Zinc 20 mg PO selama 10 hari Paracetamol syr 3x120 ml Edukasi cara pemberian oralit, pemantauan kondisi klinis tanda vital anak



PA



DI



Jangan lupa untuk mengeliminasi penyebab kasus berat badan tidak naik pada anak lainnya, yaitu intake yang kurang, peningkatan pengeluaran nutrisi (muntah, diare), dan peningkatan metabolisme (infeksi, hipertiroid). Jangan lupa pula untuk menyingkirkan penyakit jantung bawaan dan diagnosis banding lainnya. Oleh karena itu, penting pada kasus anak untuk melengkapi status nutrisi, tumbuh kembang, kehamilan dan persalinan, serta imunisasi.



CM, tampak sakit sedang, nadi 140x/menit reguler isi cukup, napas 40x/menit teratur, suhu 38,5oC



Perhitungan kebutuhan cairan pada kasus diare akut pada anak-anak: Nilai dehidrasi pada anak, tentukan masuk ke dalam kategori mana (A, B, atau C) menurut WHO. Di bawah ini adalah rangkuman penatalaksanaan cairan awal untuk anak dengan diare:



Rencana Kategori A (diare akut tanpa dehidrasi)



Oralit, setiap kali BAB berikan: 2 tahun: 100 - 200 mL



134



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Rencana Kategori B (diare akut dehidrasi ringan-sedang)



Langkah yang Anda lakukan? ANAMNESIS Paket standar anamnesis Tanyakan keluhan utama



Nyeri ulu hati hilang timbul sejak 1 tahun terakhir



20



Cek



Lakukan anamnesis pada pasien ini. Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan pada pasien ini. Tentukan diagnosis dan diagnosis banding. Tentukan tatalaksana farmakologi untuk pasien. Lakukan edukasi untuk pasien.



PA



DI



Nyeri biasanya muncul jika pasien terlambat makan saat membawa truk. Nyeri menghilang jika pasien minum obat maag yang dibelinya dari warung. Buang air besar lancar, kentut bisa, buang air kecil biasa. Perut kadang terasa begah, namun tidak terlalu mengganggu pasien.



Tanyakan riwayat penyakit dahulu



>>



Tidak ada riwayat penurunan BB, BAB hitam, muntah darah/hitam, tidak terlihat perut membuncit maupun kuning. Badan lemas dan cepat lelah disangkal oleh pasien. Pasien baru 3 bulan terakhir merasakan keluhan serupa. Riwayat kencing manis, darah tinggi, penyakit lambung lain disangkal. Tidak ada yang signifikan dengan pasien.



Tanyakan riwayat penyakit keluarga Tanyakan riwayat Alergi obat dan makanan disangkal. alergi Tanyakan gaya Pasien mengaku sering makan terlambat karena ‘tanggung’ hidup, pekerjaan, dalam perjalanan. dan psikososial Merangkum informasi anamnesis Menyampaikan akan melakukan pemeriksaan fisik PEMERIKSAAN FISIK 136



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Mencuci tangan / hand hygiene sebelum melakukan pemeriksaan fisik Wajib dilakukan! Pemeriksaan Kompos mentis, tampak sakit ringan keadaan umum Pemeriksaan tanda TD 110/80 mmHg, Nadi 80/menit, RR 15x/menit, Suhu 36,7oC vital Pemeriksaan fisik Kepala: normosefal, tidak ada pembengkakan Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Leher: JVP 5-2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB Jantung: S1 S2 reguler, gallop dan murmur tidak ada Paru: simetris, suara napas vesikular, ronki dan wheezing tidak ada Abdomen: inspeksi kesan datar, tidak terlihat darm steifung dan darm contour. Perkusi: timpani



22



Palpasi: lemas, tidak teraba massa, nyeri epigastrium (+) saat penekanan Auskultasi: bising usus positif normal



>>



MELAKUKAN TATALAKSANA FARMAKOLOGI



Diagnosis kerja: Dispepsia fungsional (belum terinvestigasi) Dd/ Ulkus peptikum



DI



MENEGAKKAN DIAGNOSIS



R/ Omperazol 20 mg kaps no. X S 1 dd kaps I R/ Antasida tablet No. XV S 3 dd tab I



PA



>



20



Ekstremitas: akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik



Jika keluhan begah/dismotilitas pasien dominan, dapat ditambahkan obat: R/ Domperidon 10 mg tab no. X S 3 dd tab I



>>



MELAKUKAN EDUKASI KEPADA PASIEN



• Penyakit ini diduga terkait dengan asam lambung yang mengiritasi dinding lambung • • Terkait dengan banyak faktor, salah satunya adalah pola makan yang tidak teratur • • Konsumsi obat-obatan dilakuan sementara waktu, sambil melihat perbaikan klinis • • Jika perbaikan klinis tidak tercapai, pasien harus kontrol dan dipertimbangkan untuk memberikan rujukan pemeriksaan penunjang, seperti endoskopi Merencanakan kapan pasien harus kontrol ke dokter Mengakhiri pertemuan dengan ramah •



137



Simulasi Kasus – Untuk latihan secara mandiri: Pasien dengan diare berdarah Seorang laki-laki datang ke dokter karena diare berdarah.



Jawaban



22



Laki-laki, 35 tahun Diare berdarah sejak 1 minggu yang lalu Sejak 1 minggu yang lalu pasien mengeluh diare disertai dengan darah dan lendir. Diare sekitar 6-8 kali sehari, setiap diare keluar darah berwarna merah kehitaman dengan bau agak busuk. Pasien juga kadang mengeluh mual dan muntah. Demam disangkal oleh pasien.



DI



>>



Langkah yang Anda lakukan? ANAMNESIS Paket standar anamnesis Tanyakan keluhan utama Tanyakan riwayat penyakit sekarang



Pasien kadang merasakan nyeri di perut sebelah kiri yang hilang timbul, terutama menjelang episode diarenya.



PA



Cek



Lakukan anamnesis pada pasien ini. Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan pada pasien ini. Tentukan diagnosis dan diagnosis banding. Tentukan tatalaksana farmakologi untuk pasien. Lakukan edukasi untuk pasien.



20



1. 2. 3. 4. 5.



Pasien masih makan, dan masih minum seperti biasa. Pasien tidak merasakan badan yang begitu lemas. Pasien sudah pernah datang ke dokter, diberikan obat (pasien membawa obat: ciprofloxacin yang diminum 2 kali sehari), namun menurut pasien belum ada perbaikan.



Tanyakan riwayat penyakit dahulu Tanyakan riwayat penyakit keluarga Tanyakan riwayat alergi Tanyakan gaya hidup, pekerjaan, dan psikososial



Tidak ada yang signifikan Tidak ada yang signifikan dengan pasien. Alergi obat dan makanan disangkal. Pasien mengatakan 2 minggu yang lalu sempat makan di kaki lima, yang mana teman-teman pasien juga mengalami keluhan yang serupa.



Merangkum informasi anamnesis Menanyakan apa ada yang ingin ditanyakan 138



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



>>



Menyampaikan akan melakukan pemeriksaan fisik PEMERIKSAAN FISIK Mencuci tangan / hand hygiene sebelum melakukan pemeriksaan fisik Wajib dilakukan! Pemeriksaan Kompos mentis, tampak sakit ringan keadaan umum Pemeriksaan tanda TD 110/80 mmHg, Nadi 85/menit, RR 15x/menit, Suhu 37,1oC vital Pemeriksaan fisik Kepala: normosefal, tidak ada pembengkakan Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Leher: JVP 5-2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB Jantung: S1 dan S2 normal, gallop dan murmur tidak ada Paru: simetris, suara napas vesikular, ronki dan wheezing tidak ada



20



22



Abdomen: inspeksi kesan datar, tidak terlihat darm steifung dan darm contour. Perkusi: timpani Palpasi: lemas, tidak teraba massa, nyeri tekan kuadran kiri bawah (+) Auskultasi: bising usus positif meningkat Ekstremitas: akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik



MENEGAKKAN DIAGNOSIS



>>



MELAKUKAN TATALAKSANA FARMAKOLOGI



>>



MELAKUKAN EDUKASI KEPADA PASIEN



Diagnosis kerja: Disentri amuba Dd/ disentri basiler



DI



>



PA



R/ Metronidazol 500 mg tab No. XX S 3 dd tab I



Penularan disentri amuba dan basiler dapat dicegah dan dikurangi dengan kondisi lingkungan dan diri yang bersih seperti membersihkan tangan dengan sabun, suplai air yang tidak terkontaminasi serta penggunaan jamban yang bersih. • Diet pasien diberikan makanan lunak sampai frekuensi BAB kurang dari 5 kali/hari, kemudian diberikan makanan ringan biasa bila ada kemajuan. • Pasien harus dijaga untuk tetap terhidrasi Merencanakan kapan pasien harus kontrol ke dokter  terutama saat pasien tidak sembuh dan menunjukkan tanda perburukan dan dehidrasi Mengakhiri pertemuan dengan ramah •



139



DI



PA 22



20



Hematologi – Infeksi Agenda Pos







• • • • • •



Introduksi  Pendekatan Klinis Hematologi - Infeksi (sesi interaktif)  Simulasi Kasus A Umpan Balik  Simulasi Kasus B Umpan Balik



Anemia defisiensi besi Demam berdarah dengue Leptospirosis Demam tifoid



20



1. 2. 3. 4.



22



Kasus yang sering ditemui



PA



DI



Di negara kita, penyakit tropis masih menjadi masalah yang memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Masalah ini menjadi salah satu pemicu bahwa soal UKMPPD kemungkinan akan memiliki pos Infeksi dan Penyakit Tropis. Kasus-kasus di pos ini umumnya merupakan kasus standar anamnesis – pemeriksaan fisik – pemeriksaan penunjang – edukasi – tatalaksana farmakologi, dan rujukan jika diperlukan. Di bimbingan OSCE PADI, kami akan membekali Anda dengan kasus-kasus yang sangat sering ditemukan. Dengan mempersiapkan melalui beberapa kasus ini, kami percaya bahwa Anda akan dapat menangani kasus-kasus apapun, termasuk yang tidak Anda temukan di buku ini.



Kasus 1/ Pasien dengan badan lemas Seorang perempuan datang ke dokter karena mengeluh badannya lemas. 1. Lakukan anamnesis pada pasien. 2. Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan pada pasien ini. 3. Sarankan pemeriksaan penunjang untuk pasien, mintalah hasilnya kepada penguji. 4. Tegakkan diagnosis dan diagnosis banding untuk pasien ini.



5. Lakukan tatalaksana farmakologi untuk pasien. 6. Lakukan edukasi untuk pasien.



Pendekatan klinis kasus hematologi - infeksi Anamnesis berangkat dari keluhan utama yang disampaikan oleh pasien. Untuk semua keluhan utama, jangan lupa konsep utama (lihat bab keterampilan anamnesis umum). Jangan lupa untuk menanyakan keluhan lain seperti pada penjelasan di bab anamnesis awal. Untuk setiap temuan awal, pikirkanlah beberapa kemungkinan diagnosis berdasarkan sistem.



Anamnesis khas Gejala: Fatigue (cepat lelah), sesak napas, jantung berdebar, nyeri dada, nyeri perut, perut tidak enak, perut begah. Nafsu makan menurun. Kehilangan darah: Muntah darah, perdarahan saluran cerna (BAB hitam atau berdarah), operasi, pascaoperasi, menstruasi dan jumlah darah menstruasi Diet: konsumsi daging, sayur, buah; minum teh setelah makan, konsumsi jamu dan obat-obat penghilang rasa sakit, konsumsi vitamin/suplemen lain Penyakit kronik: batuk, demam, keringat malam (TB), penurunan BB, benjolan leher (keganasan), riwayat DM, kencing berkurang (gagal ginjal kronik) Riwayat penyakit terkait darah pada keluarga Pernahkah mengukur suhu tubuh? Pola demam? Apakah membentuk siklus tertentu? Kapan demam dirasakan paling tinggi? Menggigil?



Kemungkinan diagnosis Hematologi: Anemia defisiensi besi Anemia penyakit kronik Talasemia dd/berdasarkan sisten organ lain sleep deprivation, depresi, penyalahgunaan obat, anemia, gagal jantung, TB paru,



PA



DI



20



22



Temuan awal Pucat, mudah lelah



Demam



Keluhan lain: sakit kepala, mata merah, ikterik, mimisan, gusi berdarah, mualmuntah, batuk-pilek, sesak napas, nyeri perut, diare/mencret, konstipasi, BAB berdarah/hitam, sakit saat berkemih, keputihan dan nyeri perut bawah, nyeri otot dan badan pegal-pegal, muncul bintik-bintik merah di kulit.



142



Infeksi Demam dengue - demam berdarah dengue Malaria Leptospirosis HIV/AIDS dd/ infeksi akut organ lain seperti pneumonia, gastroenteritis, infeksi saluran kemih, infeksi saluran genital, dan infeksi lokal lain (seperti infeksi telinga).



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Faktor risiko: berpergian ke daerah endemis, lokasi rumah banyak nyamuk dan banak air menggenang, lingkungan baru banjir, jarang menggunakan alas kaki.



Perempuan, 28 tahun, ibu rumah tangga Pasien datang karena badannya semakin lemas. Biasanya pasien dapat bekerja rumah tangga, saat ini harus lebih sering beristirahat. Kadang jantung terasa berdebar dan sesak napas jika pasien naik tangga atau sangat kelelahan. Pasien tidur biasa dengan 1 bantal, tidak terbangun di malam hari. Sejak 1 tahun terakhir, pasien mengeluhkan menstruasinya yang berubah. Siklus tetap 28 hari, namun perdarahan biasanya baru berhenti setelah 9-10 hari dengan ganti pembalut yang sering.



20



22



Pasien menyangkal batuk lama, BAB hitam, muntah darah, sering haus, sering lapar. Tidak ada nyeri perut maupun nyeri di rongga panggul. Pasien belum menikah.



DI



Diet: pasien jarang makan daging, sering makan sayur. Minuman kesukaan adalah teh yang sering diminum setelah makan. Tidak ada riwayat konsumsi obat-obatan.



PA



Riwayat penyakit lain tidak ada yang relevan dengan pasien.



Pemeriksaan fisik terkait kasus hematologi dan infeksi Sepeti pada kasus-kasus yang lain, pemeriksaan fisik dimulai dari hal umum meliputi keadaan umum dan tanda vital. Perhatian khusus pada tanda vital, demam merupakan keluhan yang sering dari keadaan infeksi, sehingga pengukuran suhu tubuh tidak boleh dilupakan. Pada keadaan anemia defisiensi besi, beberapa hal yang cukup diagnostik dan dapat ditemukan antara lain konjungtiva pucat, atrofi papil lidah dan koilonikia (kuku sendok). Pemeriksaan kelenjar getah bening juga hal yang penting sebab pembesaran sering menjadi hal yang menandakan kasus hematologi, keganasan (leukemia), 143



serta kasus infeksi secara umum. Perabaan perlu dilakukan secara sistematis di sekitar wilayah kepala - leher (atau inguinal pada kasus tertentu). Agar sistematis, perabaan dapat dimulai dari submental lalu ke submandibula, jugular chain (anterior dari m. sternocleidomastodieus), lalu ke posterior triangle (posterior dari m. sternocleidomastoideus), menuju ke postaurikular dan preaurikular, lalu terakhir ke supraklavikula. Untuk kasus kecurigaan pada keganasan payudara, kelenjar getah bening aksila dapat diperiksa (lihat bab pemeriksaan fisik payudara untuk lebih lengkap). Pemeriksaan kardiovaskular perlu dilakukan. Pada kasus anemia (terutama anemia berat), dapat terdengar bising jantung sistolik akibat peningkatan curah jantung sebagai kompensasi anemia pada pasien. Pemeriksaan abdomen bermakna pada kasus hematologi, terutama anemia. Anemia karena dugaan talasemia dapat diperkirakan apabila terdapat pembesaran organ (splenomegali dan hepatomegali). Sementara itu kasus infeksi malaria juga dapat mengakibatkan splenomegali.



20



Pemeriksaan fisik:



22



Untuk kasus leptospirosis, jangan lupa untuk melakukan pemijatan terhadap m. gastrocnemius. Pada umumnya pijatan terhadap otot ini menimbulkan rasa nyeri.



PA



DI



CM, tampak sakit sedang TD 105/70, HR 90x/menit, RR 16x/menit, Mata: konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik THT: dalam batas normal Leher: tidak ada pembesaran KGB dan tiroid Paru: vesikuler, ronki dan wheezing tidak ada Jantung: S1, S2 normal, tidak ada murmur dan gallop Abdomen: datar, lemas, tidak ada nyeri tekan dan pembesaran organ Ekstremitas: akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik



Pemeriksaan penunjang kasus hematologi - infeksi Panel Hematologi



Studi besi / iron study



Jenis Pemeriksaan Hb, Ht, Leukosit, Hitung Jenis/Diff Count, Trombosit MCV, MCH, MCHC Morfologi/gambaran darah tepi Retikulosit Serum Iron (SI) Total Iron Binding Capacity (TIBC) Saturasi Transferin



144



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Panel infeksi



DBD: IgM/IgG anti-dengue, NS1 Malaria: hapus darah tipis dan tebal, rapid diagnostic test (RDT) Leptospirosis: IgM/IgG anti-leptospira



Pemeriksaan laboratorium Hb 9,3 g/dL, Ht 30%, Leukosit 8.500, Trombosit 320.000 MCV, MCH, dan MCHC turun Feritin turun, SI turun, TIBC meningkat



Kasus anemia defisiensi besi



22



Komunikasi dan edukasi di bidang hematologi - infeksi



PA



DI



20



1. Faktor risiko anemia defisiensi besi antara lain faktor diet yang kurang mengandung daging, banyak konsumsi teh setelah makan, perdarahan menahun, dan menstruasi. 2. Penggunaan obat penghilang rasa sakit dan/atau jamu-jamu dapat meningkatkan risiko radang lambung dan menyebabkan perdarahan menahun. 3. Pengobatan anemia dengan menggunakan preparat besi. Rasanya kurang enak dan banyak efek samping, terutama efek samping saluran GI. 4. Penyerapan besi terbaik adalah jika diminum sebelum makan, namun efek samping bertambah. 5. Minum preparat besi setelah makan mengurangi efek samping, namun penyerapan kurang optimal sehingga dapat diberikan vitamin C untuk meningkatkan penyerapan. 6. Dengan demikian zat asam seperti buah jeruk dapat meningkatkan penyerapan vitamin C. 7. Walaupun gejala sudah membaik, pengobatan perlu diteruskan untuk mengisi cadangan besi yang sempat berkurang.



Farmakologi di bidang hematologi - onkologi - infeksi Kondisi Anemia defisiensi besi



Obat dan Dosis



Keterangan tambahan



Sulfas ferosus 3x 325 mg tab



325 mg Fe-sulfat = 65 mg Fe elemental Penyerapan terbaik saat perut kosong, namun efek samping (mual, muntah) menjadi dominan. Alternatif: berikan setelah makan dan juga berikan vitamin C untuk meningkatkan penyerapan. Efek



145



Malaria



Leptospirosis



Demam tifoid



Koleksi kasus



Laki-laki, 38 tahun Demam sejak 4 hari yang lalu. Demam dirasakan naik turun dengan pola tidak teratur. Jika demam sampai menggigil. Sudah diobati dengan penurun panas namun naik lagi.



20



Laki-laki, 30 tahun Lidah putih, terasa gatal



Kuinolon merupakan obat terpilih untuk kasus dewasa tanpa kontraindikasi Kloramfenikol hati-hati digunakan pada kondisi leukopenia



Keluhan lain



Riwayat lain



PA



DI



Identitas dan keluhan utama



Kontraindikasi untuk anak Kasus leptospirosis berat membutuhkan terapi injeksi penisilin (e.g: ampisilin)



22



Artemisinin Combination Therapy (ACT) P. falciparum: ACT 3d + primakuin 1d P. vivax/ovale: ACT 3d + primakuin 14d P. malariae: ACT 3d Doksisiklin 2 x 100 mg kaps Ampisilin 4 x 1 gram IV Ciprofloxacin 2 x 500 mg PO, 5-7 hari Kloramfenikol 4 x 500 mg, 14 hari



samping lain: heartburn, konstipasi, dan BAB hitam. Primakuin kontraindikasi anak >



Langkah yang Anda lakukan? ANAMNESIS Paket standar anamnesis Tanyakan keluhan utama Tanyakan riwayat penyakit sekarang



Pasien sudah minum antibiotik yang disarankan tetangganya (lupa namanya), tidak ada perbaikan. Untuk demam pasien menggunakan obat penurun panas, yang mana panasnya turun namun akan naik kembali.



PA



Cek



Tanyakan riwayat penyakit dahulu



Tanyakan riwayat penyakit keluarga Tanyakan riwayat alergi Tanyakan gaya hidup, pekerjaan, dan psikososial



Pasien pernah mengalami hal serupa 3 tahun lalu, berobat ke dokter, lupa sakitnya, namun sembuh setelah diberikan obat 3 macam. Tidak ada riwayat opname/dirawat sebelumnya. Tidak ada riwayat penyakit lainnya. Tidak ada yang signifikan dengan pasien. Alergi obat dan makanan disangkal. Pasien sering makan di kaki lima dekat kantor, menurut pasien tidak terlalu bersih namun rasanya enak. Berganti-ganti, dan menurut pasien pernah ada teman kantornya yang tidak masuk kantor setelah ‘keracunan makanan’.



148



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



PEMERIKSAAN PENUNJANG



Hematologi Gula darah sewaktu Serologi



MENEGAKKAN DIAGNOSIS



>>



MELAKUKAN TATALAKSANA FARMAKOLOGI MELAKUKAN EDUKASI KEPADA PASIEN



Anti-leptospira: negatif Widal titer O 1/1280, titer H 1/640



Diagnosis kerja: Demam tifoid



PA



>>



>>



Hb 12,7; Ht 39%; Leukosit 4.500; Trombosit 220.000 116 mg/dl



DI



>>



20



22



>>



Pasien adalah pegawai swasta yang sebagian besar duduk di kantor. Merangkum informasi anamnesis Menanyakan apa ada yang ingin ditanyakan Menyampaikan akan melakukan pemeriksaan fisik PEMERIKSAAN FISIK Mencuci tangan / hand hygiene sebelum melakukan pemeriksaan fisik Wajib dilakukan! Pemeriksaan Kompos mentis, tampak sakit sedang keadaan umum Pemeriksaan tanda TD 130/80 mmHg, Nadi 84/menit, RR 18x/menit, Suhu 38,9oC vital Pemeriksaan fisik Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik umum THT: ditemukan geographic tongue Leher: tidak ada pembesaran KGB dan tiroid Paru: vesikuler, ronki dan wheezing tidak ada Jantung: S1, S2 normal, tidak ada murmur dan gallop Abdomen: datar, lemas, nyeri perut di lokasi epigastrik dan tempat lain yang lokasinya berpindah-pindah, bising usus + normal Ekstremitas: akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik



Paracetamol 3 x 500 mg PO, prn demam Ciprofloacin 2 x 500 mg PO, 5 hari



Edukasi tentang diagnosis pasien Edukasi tentang cara penggunaan obat-obatan Penyakit disebabkan oleh faktor higiene makanan, sehingga penting untuk menjaga makanan di kemudian hari • Tirah baring, menjaga asupan cairan, diet lunak sementara namun dengan gizi seimbang • Tanda bahaya pasien di mana pasien sebaiknya ke IGD, atau kapan pasien harus kontrol ke dokter Merencanakan kapan pasien harus kontrol ke dokter Mengakhiri pertemuan dengan ramah • • •



149



Simulasi Kasus B: Pasien dengan ngilu di sendi dan tulang Seorang laki-laki datang ke dokter karena ngilu di sendi dan tulang. 1. Lakukan anamnesis pada pasien ini. 2. Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan pada pasien ini. 3. Sarankan pemeriksaan penunjang untuk pasien, mintalah hasilnya kepada penguji. 4. Lakukan tatalaksana farmakologi untuk pasien. 5. Lakukan edukasi untuk pasien.



Jawaban



Tanyakan riwayat penyakit sekarang



Pasien merasakan ngilu di sendi dan tulang sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga merasakan demam yang muncul juga sejak 3 hari yang lalu, demam dirasakan mendadak tinggi. Ngilu terutama di sendi-sendi besar seperti sendi kedua lutut dan sendi kedua siku. Betis pasien juga terasa pegal dan nyeri bertambah hebat jika berjalan. Mata pasien merah, tidak ada penurunan penglihatan, tidak gatal, dan tidak keluar cairan/kotoran mata.



22



Pasien laki-laki, 17 tahun, pelajar SMA



20



Pasien merasakan ngilu di sendi dan tulang sejak 3 hari yang lalu.



DI



>>



Langkah yang Anda lakukan? ANAMNESIS Paket standar anamnesis Tanyakan keluhan utama



PA



Cek



Penurunan kesadaran disangkal. Sakit kepala ada. Nyeri otot ada, nyeri belakang mata tidak ada, mual dan muntah tidak ada, sesak napas dan batuk disangkal, nyeri perut/perut begah disangkal, perubahan pola BAB disangkal, nafsu makan sedikit menurun, BAK normal, warna kencing juga normal tidak kuning pekat.



Tanyakan riwayat penyakit dahulu Tanyakan riwayat penyakit keluarga Tanyakan riwayat alergi



Terdapat riwayat membersihkan rumah akibat kebanjiran, tidak menggunakan alas kaki karena pernah terpeleset saat menggunakan sendal. Tidak pernah mengalami sakit serupa Pernah cacar saat SMP kelas 2, sembuh sendiri Tidak ada pasien yang mengalami keluhan serupa Tidak ada alergi obat dan makanan



150



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Tanyakan gaya hidup, pekerjaan, dan psikososial



PA



DI



20



22



>>



Alkohol: disangkal Rokok: disangkal Narkotika: disangkal Keluarga: hubungan dengan keluarga baik Diet: tidak ada yang signifikan Aktivitas fisik: tidak ada yang signifikan Pekerjaan: siswa SMA Merangkum informasi anamnesis Menanyakan apa ada yang ingin ditanyakan Menyampaikan akan melakukan pemeriksaan fisik PEMERIKSAAN FISIK Mencuci tangan / hand hygiene sebelum melakukan pemeriksaan fisik Wajib dilakukan! Pemeriksaan Kompos mentis, tampak sakit sedang keadaan umum Pemeriksaan tanda TD 130/80 mmHg, Nadi 110x/menit, RR 14x/menit, Suhu vital 38,8oC Pemeriksaan fisik Kepala/Leher Tampak injeksi konjungtiva, sklera tidak umum ikterik THT Dalam batas normal Jantung S1 dan S2 normal, murmur dan gallop tidak ada Paru Vesikuler, ronki dan wheezing tidak ada Abdomen Datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar tidak membesar, lien tidak membesar, bising usus positif normal Ekstremitas Akral hangat, edema tidak ada, CRT >



PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium



>>



MENEGAKKAN DIAGNOSIS



Nyeri tekan m. gastrocnemius positif, tidak tampak petekie maupun purpura Tidak dapat tanda inflamasi aktif pada seluruh sendi tubuh pasien



Hematologi



Hb 12,4 g/dL, Ht 37%, Leukosit 11.000, Trombosit 300.000 Kimia darah Ureum normal, Kreatinin normal SGOT normal, SGPT normal GDS 133 mg/dL Serologi Rapid test malaria negatif Widal O 1/80, H 1/80 IgG/IgM anti-leptospira positif Diagnosis kerja: Leptospirosis Dd/ demam berdarah dengue, demam dengue, infeksi virus non-spesifik



151



>> >>



MELAKUKAN TATALAKSANA FARMAKOLOGI MELAKUKAN EDUKASI KEPADA PASIEN



Antipiretik



Parasetamol 500 mg 3 x 500 mg, PRN demam Antibiotik Doksisiklin 2 x 100 mg • Terkait penyakit, ada hubungan dengan riwayat kebanjiran • Cara mencegah di kemudian hari • Edukasi untuk minum obat secara teratur dan banyak minum • Tanda bahaya dan kapan harus datang ke IGD Menyarankan pasien untuk kontrol kepada dokter untuk memantau perkembangan perjalanan penyakit Mengakhiri pertemuan dengan ramah



Simulasi Kasus C: Anak dengan keluhan demam



Seorang anak laki-laki datang diantar ke dokter karena demam.



20



Jawaban



DI



>>



Langkah yang Anda lakukan? ANAMNESIS Paket standar anamnesis Tanyakan keluhan utama Tanyakan riwayat penyakit sekarang



Anak laki-laki, 7 tahun



PA



Cek



Lakukan anamnesis pada pasien/orang tua pasien ini. Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan pada pasien ini. Lakukan tatalaksana farmakologi untuk pasien. Lakukan edukasi untuk pasien.



22



1. 2. 3. 4.



Demam sejak 4 hari yang lalu Pasien mengatakan demam sejak 4 hari yang lalu. Keesokan harinya, ditemukan kedua mata pasien merah disertai dengan batuk berdahak. Pasien menjadi lemas dan malas makan. Pasien masih minum secara cukup. Tidak ada muntah pada pasien. 2 hari yang lalu, mulai muncul ruam kemerahan yang dimulai dari kepala, terutama belakang telinga yang kemudian menjalar hingga ke wajah, badan, dan ekstremitas.



Tanyakan riwayat penyakit dahulu Tanyakan riwayat penyakit keluarga



Pasien belum pernah mengalami hal serupa. Riwayat imunisasi pasien tidak diketahui, karena saat kecil pasien tinggal bersama nenek di kampung. Tidak ada yang signifikan dengan pasien.



152



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Tanyakan riwayat alergi Tanyakan riwayat kelahiran, tumbuh kembang



Kelahiran di bidan desa, BB 3500 gram, PB 45 cm. Tidak ada masalah selama kehamilan. Tumbuh kembang dikatakan sesuai dengan usia, tidak terlambat dibandingkan teman sebaya. Merangkum informasi anamnesis Menanyakan apa ada yang ingin ditanyakan Menyampaikan akan melakukan pemeriksaan fisik PEMERIKSAAN FISIK Mencuci tangan / hand hygiene sebelum melakukan pemeriksaan fisik Wajib dilakukan! Pemeriksaan Kompos mentis, tampak sakit sedang keadaan umum BB: 25 kg Pemeriksaan tanda Nadi 124/menit, RR 24x/menit, Suhu 38,5oC vital Pemeriksaan fisik Mata: injeksi konjungtiva, konjungtiva tarsal tidak pucat, sklera umum tidak ikterik THT: tidak ditemukan kelainan Leher: tidak ada pembesaran KGB dan tiroid Paru: vesikuler, ronki dan wheezing tidak ada Jantung: S1, S2 normal, tidak ada murmur dan gallop Abdomen: datar, lemas, tidak teraba massa Ekstremitas: akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik. Ditemukan ruam makulopapular secara generalisata di seluruh tubuh



DI



20



22



>>



Alergi obat dan makanan disangkal.



MENEGAKKAN DIAGNOSIS



>>



MELAKUKAN TATALAKSANA FARMAKOLOGI MELAKUKAN EDUKASI KEPADA PASIEN



>>



Diagnosis kerja: Morbili



PA



>>



Paracetamol syr 3 dd cth II S prn demam Vitamin A 200.000 U (kapsul merah) selama 3 kali pemberian • • • • •



Edukasi tentang diagnosis pasien Edukasi tentang cara penggunaan obat-obatan Menjaga kesehatan dengan makan yang bergizi seperti biasa, minum yang cukup Pasien dapat menularkan penyakit ke orang lain, perhatikan kontak dengan orang lain Imunisasi pasien perlu dikejar apabila riwayat imunisasi sebelumnya tidak jelas



Merencanakan kapan pasien harus kontrol ke dokter Mengakhiri pertemuan dengan ramah



153



DI



PA 22



20



Metabolik - Endokrin Agenda Pos







• • • •



Introduksi Pendekatan Klinis Metabolik – Endokrin  Simulasi Kasus Umpan Balik



Kasus yang sering ditemui



20



22



1. Diabetes melitus 2. Komplikasi akut diabetes melitus, seperti hipoglikemia dan ketoasidosis diabetikum 3. Dislipidemia 4. Kelainan tiroid: hipertiroid dan hipotiroid



DI



Kasus 1 / Pasien dengan badan lemas



PA



Seorang perempuan datang diantar keluarganya ke IGD rumah sakit karena badan lemas. 1. Lakukan anamnesis pada pasien ini. 2. Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan pada pasien ini. 3. Tentukan pemeriksaan penunjang yang relevan pada pasien, mintalah hasilnya kepada penguji.



Pendekatan klinis terkait masalah metabolik - endokrin Anamnesis berangkat dari keluhan utama yang disampaikan oleh pasien. Untuk semua keluhan utama, jangan lupa konsep utama anamnesis umum. Temuan awal Badan lemas



Anamnesis khas Bedakan lemas "fatigue" vs lemas neurologi



Kemungkinan diagnosis Endokrin DM Hipotiroid



Endokrin: poliuria, polidipsia, polifagia; kesemutan; penurunan/kenaikan BB yang tidak jelas; benjolan leher; intoleransi dingin; konstipasi; kulit kering Psikiatri: kualitas tidur; mood; konsumsi obat-obatan Hematologi: riwayat makan, riwayat perdarahan saluran GI, riwayat perdarahan menstruasi Infeksi: batuk; batuk darah; sesak napas; keringat malam Jantung: berdebar-debar; kaki bengkak Tanyakan tidak diinginkan vs diinginkan Endokrin: poliuria, polidipsia, polifagia; kesemutan; gangguan penglihatan; mata menonjol; jantung berdebar-debar; banyak berkeringat; tidak tahan udara panas; GI: nafsu makan; sulit menelan; diare; nyeri ulu hati; perubahan pola BAB; BAB berdarah Infeksi: batuk; batuk darah; sesak napas; keringat malam Onkologi: demam tidak terlalu tinggi; badan lemas; benjolan leher Endokrin: gangguan penglihatan; mata menonjol; banyak berkeringat; tidak tahan udara panas; penurunan berat badan Psikiatri: mood, gejala serangan panik, gejala gangguan cemas menyeluruh, gejala fobia Jantung: nyeri dada; sesak napas; keringat dingin



Endokrin DM Hipertiroid dd/ berdasarkan sistem organ lain anoreksia nervosa, bulimia nervosa, infeksi kronik (TB paru), keganasan



DI



PA



Jantung berdebar-debar



20



22



Penurunan berat badan



dd/berdasarkan sistem organ lain sleep deprivation, depresi, penyalahgunaan obat, anemia, gagal jantung, TB paru,



Endokrin Hipertiroid dd/ berdasarkan sistem organ lain serangan panik, gangguan cemas menyeluruh, gangguan fobia, spektrum angina pektoris stabil - acute coronary syndrome, aritmia



Perempuan, 45 tahun Badan lemas sejak 3 hari yang lalu, semakin berat. Pasien mengeluhkan pandangan berkunang-kunang dan jalan yang tidak stabil. Sejak 1 minggu ini, nafsu makan pasien turun dan hanya makan ¼ - ½ piring makanan dari porsi yang sebelumnya. Pasien menyangal demam, nyeri ulu hati, sakit kepala. Pasien adalah penyandang DM tipe 2, dalam pengobatan metformin 3 x 500 mg dan glibenklamid 1 x 5 mg (pagi hari). Selama penurunan nafsu makan, pasien mengurangi metforminnya menjadi 1 x sehari (sore), dan masih meneruskan glibenklamid 1 x 5



156



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



mg karena teringat pesan dokter bahwa jika nafsu makan berkurang harus mengurangi obat kencing manisnya. Oleh keluarganya sebelum dibawa ke IGD, pasien sudah diberikan teh manis dan air gula. Namun pasien memuntahkannya kembali.



Pemeriksaan fisik terkait masalah metabolik - endokrin Pada kasus metabolik endokrin, pemeriksaan fisik umum menyeluruh umumnya diperlukan. Seperti pada pasien diabetes melitus, pemeriksaan mata, jantung, paru, abdomen perlu dilakukan. Di tambah asesmen untuk kasus kaki diperlukan. Pada kasus tiroid, pemeriksaan fisik tiroid akan dijabarkan secara mendalam di bawah ini:



Melaporkan hasil pemeriksaan kelenjar tiroid: Terdapat pembesaran pada regio colli anterior (leher depan), yang bergerak dengan penelanan. Pembesaran simetris (difus) / noduler, jumlah tunggal/multipel, dengan ukuran … x … cm, konsistensi lunak/kistik/keras, batas tegas/difus, nyeri tekan/tidak nyeri tekan, dengan kulit dan jaringan lunak di sekitarnya kesan baik.



22



Pemeriksaan fisis kelenjar tiroid dan klinis lain terkait gangguan hormon tiroid: Informed consent, cuci tangan sebelum memeriksa pasien.



INSPEKSI dari depan pasien.



20



Minta pasien duduk dan sedikit ekstensi kepala.



DI



Berdiri di belakang pasien, lakukan PALPASI region tiroid sambil meminta pasien melakukan gerakan menelan.



PA



AUSKULTASI regio tiroid untuk mendengarkan bruit.



INSPEKSI lain: ekspresi wajah, mata (eksoftalmus), ekstremitas (tremor, minta pasien untuk meluruskan kedua lengan ke depan, bila perlu letakkan kertas di antara kedua tangannya), refleks (patella), kulit (basah, kering), miksedema.



PALPASI lain: nadi (ireguler/regular – kemungkinan terdapat atrial fibrilasi pada kondisi hipertiroid).



157



Farmakoterapi kasus metabolik - endokrin Obat



22



Minum 30 menit sebelum makan Minum bersama suapan pertama Minum malam hari



PTU 3x50 mg tab Propanolol 3x10 mg tab



PA



Dislipidemia Pasien yang menunjukkan gejala hipotiroid Pasien yang menunjukkan gejala hipertiroid



Metformin 3x500 mg tab Glibenklamid 1x5 mg tab Acarbose 3x50 mg tab Simvastatin 1x10 mg tab Levotiroksin 1x50 mcg tab



20



melitus



Keterangan tambahan



DI



Kondisi Diabetes tipe 2



Edukasi khusus untuk kasus diabetes melitus • •



• • •



Edukasi tentang penyakit DM, diagnosis, faktor risiko, tatalaksana, dan komplikasi Perencanaan makan DM: karbohidrat kompleks dan serat, biasakan makan pagi - serta ajarkan menghitung kebutuhan kalori dengan rumus Broca (BB idaman adalah [TB - 100] * 90%) - tidak perlu dikali 90% apabila Lk



Langkah yang Anda lakukan? ANAMNESIS Paket standar anamnesis Tanyakan keluhan utama Tanyakan riwayat penyakit sekarang



PA



Cek



Berat badan pasien turun dalam 6 bulan terakhir, namun pasien tidak tahu berapa (celana terasa semakin longgar). Tidak ada BAB darah dan berlendir, maupun gangguan BAK. Keluhan batuk lama dan demam tidak ada. Kesemutan disangkal, luka di kaki disangkal, kelemahan anggota gerak disangkal. Istirahat pasien cukup, saat bangun pagi hari tidak mengantuk. Riwayat konsumsi obat-obatan disangkal. Pasien tidak merasa sedih, maupun kehilangan minat dalam aktivitas sehari-hari.



Tanyakan riwayat penyakit dahulu Tanyakan riwayat penyakit keluarga Tanyakan riwayat alergi



Riwayat serupa sebelumnya disangkal. Riwayat gangguan hormon tiroid disangkal. Pengobatan paru disangkal. Riwayat stroke, darah tinggi, opname, dan operasi sebelumnya disangkal. Riwayat DM pada ayah pasien (+). Alergi obat dan makanan disangkal.



161



Tanyakan gaya hidup, pekerjaan, dan psikososial



20



22



>>



Alkohol: disangkal Rokok: disangkal Narkotika: disangkal Keluarga: menikah, dengan 3 orang anak. Hubungan dengan istri dan 3 orang anak baik. Diet: makan selama ini banyak, terutama makanan yang manis. Pasien gemar konsumsi sirup manis dan mengonsumsi permen yang manis. Merangkum informasi anamnesis Menanyakan apa ada yang ingin ditanyakan Menyampaikan akan melakukan pemeriksaan fisik PEMERIKSAAN FISIK Mencuci tangan / hand hygiene sebelum melakukan pemeriksaan fisik Wajib dilakukan! Pemeriksaan Kompos mentis, tampak sakit ringan. BB 51 kg, TB 162 cm. keadaan umum Pemeriksaan tanda TD 130/85 mmHg, Nadi 87/menit, RR 18x/menit, Suhu 36,7oC vital Pemeriksaan fisik Kepala: normosefal, tidak ada pembengkakan Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Leher: JVP 5-2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB Jantung: S1 S2 reguler, gallop dan murmur tidak ada Paru: simetris, suara napas vesikular, ronki dan wheezing tidak ada



PA



DI



Abdomen: inspeksi kesan datar, tidak terlihat darm steifung dan darm contour; Perkusi: timpani; Palpasi: lemas, tidak teraba massa, nyeri epigastrium (+) saat penekanan; Auskultasi: bising usus positif normal Ekstremitas: akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik. Kaki: tidak tampak kelainan pada pedis sinistra dan dextra. Refleks: refleks biseps, triseps, APR, dan KPR cenderung hiporefleks, namun simetris.



>



PEMERIKSAAN PENUNJANG



>



MENEGAKKAN DIAGNOSIS



>>



MELAKUKAN TATALAKSANA FARMAKOLOGI



Hematologi Glukosa darah



Hb 13,3 g/dl, Ht 40%, leukosit 7.800, Trombosit 225.000 GD S 265 mg/dl GD P 170 mg/dl GD 2 jam PP 259 mg/dl HbA1c 7,4% Ureum 24, Kretinin 1,5



Faal ginjal Diagnosis kerja: Diabetes melitus tipe 2, belum terkontrol



R/ Metformin 2 x 500 mg PO Obat dimulai dengan monoterapi metfomin, sambil melakukan pemantauan. 162



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



MELAKUKAN EDUKASI KEPADA PASIEN



• •



• •



•



Edukasi tentang penyakit DM, diagnosis, faktor risiko, tatalaksana, dan komplikasi Perencanaan makan DM: karbohidrat kompleks dan serat, biasakan makan pagi - serta ajarkan menghitung kebutuhan kalori dengan rumus Broca (BB ideal adalah [TB - 100] * 90%) - tidak perlu dikali 90% apabila Lk



163



Simulasi Kasus – Untuk latihan secara mandiri: Pasien dengan tidak tahan panas Seorang perempuan datang ke dokter karena tidak tahan panas



Jawaban



20



Perempuan, 28 tahun



Tidak tahan panas sejak 1 bulan terakhir Pasien mengatakan tidak tahan panas sejak 1 bulan terakhir, cepat berkeringat padahal orang-orang di sekitarnya tidak. Pasien juga merasakan badan kadang gemetar, dengan tangan yang juga gemetar. Dalam 1 bulan terakhir ini pernah diare sebanyak 2 kali, namun berhenti dengan sendiri.



DI



>>



Langkah yang Anda lakukan? ANAMNESIS Paket standar anamnesis Tanyakan keluhan utama Tanyakan riwayat penyakit sekarang



PA



Cek



22



1. Lakukan anamnesis pada pasien ini. 2. Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan pada pasien ini. 3. Mintalah hasil pemeriksaan penunjang pada pasien kepada penguji. 4. Tegakkan diagnosis pasien ini. 5. Tentukan tatalaksana farmakologi untuk pasien ini.



3 bulan terakhir, pasien mengalami penurunan BB sebanyak 4 kg padahal makan biasa dan tidak sedang diet. Pasien merasakan lehernya juga terasa sedikit membesar sejak 3 bulan terakhir, pembesaran tidak teraba secara berbenjolbenjol. Mata tampak sedikit menonjol dibandingkan sebelumnya (pasien sadar melalui foto), namun tidak ada gangguan penglihatan.



Tanyakan riwayat penyakit dahulu Tanyakan riwayat penyakit keluarga Tanyakan riwayat alergi Tanyakan gaya hidup, pekerjaan, dan psikososial



Pasien belum minum obat untuk masalah ini. Riwayat serupa disangkal. Riwayat ibu pernah sakit gondok, namun pasien tidak tahu lebih lanjut Alergi obat dan makanan disangkal. Alkohol: disangkal Rokok: disangkal Narkotika: disangkal 164



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Keluarga: menikah, dengan 2 orang anak. Hubungan dengan istri dan 3 orang anak baik.



>



PA



DI



20



22



>>



Merangkum informasi anamnesis Menanyakan apa ada yang ingin ditanyakan Menyampaikan akan melakukan pemeriksaan fisik PEMERIKSAAN FISIK Mencuci tangan / hand hygiene sebelum melakukan pemeriksaan fisik Wajib dilakukan! Pemeriksaan Kompos mentis, tampak sakit ringan. BB 51 kg, TB 162 cm. keadaan umum Pemeriksaan tanda TD 130/85 mmHg, Nadi 105x/menit, RR 20x/menit, Suhu vital 36,9oC Pemeriksaan fisik Kepala: normosefal, tidak ada pembengkakan Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, kesan eksoftalmus bilateral Leher: JVP 5-2 cmH2O. Leher: teraba pembesaran difus pada leher, konsistensi lunak, tidak ada nyeri tekan Jantung: S1 dan S2 normal, gallop dan murmur tidak ada Paru: simetris, suara napas vesikular, ronki dan wheezing tidak ada Abdomen: inspeksi kesan datar, tidak terlihat darm steifung dan darm contour; Perkusi: timpani; Palpasi: lemas, tidak teraba massa; Auskultasi: bising usus positif, kesan meningkat Ekstremitas: akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik. Kaki: tidak tampak kelainan pada pedis sinistra dan dextra. Refleks: refleks biseps, triseps, APR, dan KPR cenderung meningkat (+++), namun simetris. PEMERIKSAAN PENUNJANG



>



MENEGAKKAN DIAGNOSIS



>>



MELAKUKAN TATALAKSANA FARMAKOLOGI



Hematologi



Hb 14,3 g/dl, Ht 43%, leukosit 6.800, Trombosit 285.000 fT4 meningkat, TSH turun Sinus takikardia



Tiroid EKG Diagnosis kerja: Hipertiroid klinis e.c penyakit Graves



PTU 3 x 50 mg PO Obat dimulai dengan PTU dosis 3 x 50 mg, lalu dilakukan pemantauan klinis sambil dilakukan adjustment dosis PTU Merencanakan kapan pasien harus kontrol ke dokter Mengakhiri pertemuan dengan ramah



165



DI



PA 22



20



PA



DI



20



22



Imunisasi-Injeksi



Rekomendasi Imunisasi Menurut IDAI, 2020



Dari panduan imunisasi yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, imunisasi terbagi menjadi imunisasi wajib dan imunisasi pilihan. Imunisasi wajib diwajibkan oleh pemerintah Republik Indonesia untuk melindungi seseorang. Yang termasuk imunisasi wajib adalah: imunisasi rutin, imunisasi tambahan, dan imunisasi khusus. Fokus pembahasan mengarah ke imunisasi rutin, yang terdiri dari imunisasi dasar dan imunisasi lanjutan. Yang tergolong sebagai imunisasi dasar adalah imunisasi yang diberikan pada anak < 1 tahun, meliputi: 1. 2. 3.



BCG (Bacillus Calmette Guerin) DPT-HB atau DPT-HB-Hib Hepatitis B pada bayi baru lahir



4. 5.



Polio Campak Sementara itu imunisasi lanjutan diberikan pada anak < 3 tahun, anak usia sekolah, dan wanita usia subur.



20



22



Artikel ini akan menekankan pemberian vaksinasi pada bayi dan anak-anak.



DI



3.



Imunisasi lanjutan pada anak < 3 tahun meliputi DPT-HB / DPT-HB-Hib dan campak Imunisasi lanjutan pada anak usia sekolah diberikan pada Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS), meliputi DT, campak dan Td Imunisasi lanjutan pada wanita usia subur meliputi imunisasi TT (tetanus toksoid)



Jadwal pemberian imunisasi dasar



PA



1. 2.



Jadwal pemberian imunisasi lanjutan



168



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Keterampilan klinis khusus: injeksi Materi ini dapat dipelajari secara mandiri oleh peserta.



Keterampilan injeksi intramuskular



9. 10.



22



20



8.



DI



7.



Informed consent dan cuci tangan. Ambil spuit baru, buka, buang sisa udara. Ambil ampul, patahkan ujung ampul. Aspirasi obat, lalu buang sisa udara. Gunakan sarung tangan. Tentukan lokasi penyuntikan, disinfeksi dengan kapas alkohol, tunggu hingga kering. Dengan ibu jari dan telunjuk jari tangan non-dominan, regangkan daerah tersebut. Masukkan jarum 90o dengan perlahan, aspirasi sebelum suntik – pastikan tidak ada darah yang terhisap, lalu suntikkan secara perlahan (jika terdapat darah terhisap, angkat spuit, lalu ganti dengan jarum baru). Tekan daerah bekas suntikkan dengan kapas alkohol, lepaskan, pastikan tidak ada perdarahan. Buang bekas suntikan pada tempat sampah medis.



PA



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Beberapa lokasi injeksi intramuskular dan cara menentukan lokasinya (BD, 2012)



169



Keterampilan injeksi subkutan Contoh aplikasi: injeksi insulin 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



DI



20



22



10.



Informed consent dan cuci tangan Pastikan spuit yang digunakan sesuai dengan jenis insulin. Ambil spuit baru, buka, buang sisa udara. Aspirasi obat, buang sisa udara. Gunakan sarung tangan. Tentukan lokasi penyuntikan. Umumnya di abdomen, tidak di sekitar umbilikus. Disinfeksi dengan kapas alkohol, tunggu hingga kering. Dengan ibu jari dan telunjuk jari tangan non-dominan, cubit kulit dan jaringan lemak subkutan. Masukkan jarum 45-90o ke daerah tersebut dengan perlahan, aspirasi sebelum suntik – pastikan tidak ada darah yang terhisap, lalu suntikkan secara perlahan. Biarkan jarum tetap berada di lokasi selama 5 – 10 detik, baru angkat jarum. Buang bekas suntikkan pada tempat sampah medis.



PA



Jenis spuit insulin yang tersedia Kiri: insulin 100 U/mL (tutup orange); Kanan: insulin 40 U/mL (tutup merah). Pastikan vial sediaan insulin memiliki konsentrasi yang sama dengan spuit insulin. Umumnya konsentrasi insulin adalah 100 U/mL. Keterampilan injeksi intradermal (intrakutan) Contoh aplikasi: skin-test untuk uji alergi, tes mantoux (tuberkulin) dan imunisasi BCG 1. 2. 3. 4.



Informed consent dan cuci tangan. Ambil spuit baru (1 cc), buka, buang sisa udara. Aspirasi bahan yang akan disuntikkan lalu buang sisa udara. Menentukan lokasi penyuntikan, disinfeksi dengan kapas alkohol tunggu hingga kering. 5. Dengan ibu jari dan telunjuk jari tangan non-dominan, regangkan kulit. 6. Suntikkan jarum dengan arah nyaris paralel (maksimal 15o) dengan permukaan kulit, sejauh kurang lebih 2 mm. Pastikan posisi jarum menghadap ke atas. Suntikkan bahan (tanpa perlu aspirasi). Jika suntikkan benar, akan timbul indurasi dan tidak mengeluarkan darah. Jika tidak timbul indurasi, kemungkinan Anda menyuntikkannya secara subkutan.



170



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Aspek posterior lengan atas



PA



DI



20



22



Aspek anterior lengan Dada bagian anterior bawah Beberapa lokasi injeksi intradermal (BD, 2012)



171



Dermatologi Agenda Pos • •







• • • •



Introduksi Demonstrasi deskripsi efloresensi +  Sesi Latihan deskripsi efloresensi Demonstrasi PF kasus MH  Sesi Latihan PF kasus MH  Simulasi Kasus Umpan Balik



Introduksi: Kasus yang sering ditemui



22



Infeksi bakterial: pioderma Infeksi jamur: tinea, kandidiasis, pitiriasis versicolor Infestasi parasit: skabies, pedikulosis, cutaneous larva migrans Infeksi virus: herpes zoster, varicella Dermatitis kontak iritan, dermatitis kontak alergi, urtikaria Morbus hansen



20



1. 2. 3. 4. 5. 6.



DI



Kasus 1 / Pasien dengan biduran



Seorang perempuan datang ke dokter karena muncul biduran.



PA



1. Lakukan anamnesis pada pasien ini. 2. Deskripsikan efloresensi pasien dan sampaikan kepada penguji. 3. Tentukan diagnosis dan diagnosis banding. 4. Lakukan penatalaksanaan farmakologi untuk pasien. 5. Lakukan edukasi kepada pasien.



Jawab: Pendekatan klinis kasus dermatologi Sedikit berbeda dengan sistem lain, pada umumnya setelah mendapatkan keluhan utama, pemeriksa akan melihat lesi kulit terlebih dahulu sebelum melakukan anamnesis lebih lanjut.



172



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Riwayat penyakit sekarang untuk suatu lesi mencakup onset timbulnya, lokasi awal (dan apakah semakin meluas, serta di mana pertama kali timbul jika lesi meluas), bagaimana perubahan bentuk lesi tersebut, apakah terdapat rasa gatal, nyeri, atau mati rasa (baal), faktor pemicu, faktor yang meringankan, pengobatan yang telah dilakukan, serta gejala dan keluhan lain. Jangan lupa tanyakan apakah terdapat lesi lain di bagian tubuh yang lain.



Tanyakan faktor risiko yang berkaitan jika Anda menduga diagnosis tertentu. Sementara itu untuk riwayat pasien, tanyakan riwayat alergi, riwayat pajanan sinar matahari, riwayat kontak dengan bahan-bahan kimia atau kosmetik tertentu, serta riwayat higiene personal.



Pemeriksaan fisik kulit dilakukan dengan inspeksi dan palpasi. Terkadang diperlukan pemeriksaan berupa penggunaan lampu wood untuk membuat lesi tertentu berpendar.



22



Jawab: Efloresensi dan cara mendeskripsikannya



DI



20



Deskripsikan jenis lokasi lesi, jenis lesi, jumlah, bentuk, ukuran, batas, warna, tekstur pada perabaan, susunan (konfigurasi), dan distribusi (sebaran).



Patch Perubahan warna sematamata, lebih besar dibandingkan makula



Papul Penonjolan di pemukaan kulit, konsistensi padat, uk. 1 cm



Nodul Penonjolan di permukaan kulit, uk >1 cm



Vesikel Gelembung berisi cairan serosa, berbatas tegas, ukuran 0,5 cm



Pustul Vesikel berisi pus Bila berukuran bula menjadi bula hipopion



Erosi Kehilangan jaringan kulit, tidak melebihi stratum basale



Ulkus Kehilangan jaringan kulit, melebihi stratum papilare



PA



Makula Perubahan warna semata-mata



173



Urtika



Burrow (terowongan)



Krusta Likenifikasi Skuama Cairan tubuh Penebalan kulit Stratum korneum (serosa hingga disertai relief yang terlepas darah) yang kulit yang makin mengering di jelas permukaan kulit Diadaptasi dari American Academy of Dermatology; Panduan Praktis Morfologi dan Terminologi Penyakit Kulit



Jumlah lesi: multipel vs tunggal



22



Ukuran: milier, lentikuler, gutata, numuler, plakat. Lebih baik jika dapat dideskripsikan dengan ukuran eksak, seperti sentimeter



Konfigurasi: linear, sirsiner, arsiner, polisiklis, dermatomal, iriformis, konfluens, korimbiformis



DI



20



Sebaran: regional (satu lokasi saja), universalis (hampir 100% tubuh), generalisata (>50% tubuh), bilateral, simetris, unilateral, diskret (lesi tersebar satu-per-satu, ada di mana-mana)



PA



Contoh cara mendeskripsikan lesi



Pada regio ekstensor lutut bilateral, terdapat plakat eritematosa multipel berbentuk bulat ireguler, ukuran 5 cm, batas tegas, dengan skuama putih di permukaan atasnya (scaly plaque).



Pada regio pektoral kiri, terdapat vesikel eritematosa multipel bergerombol dengan ukuran 2-5 mm, batas tegas, yang tersebar secara dermatomal.



174



Pada regio fleksor lengan kanan, terdapat makula hiperpigmentasi multipel berukuran 3-100 mm, batas tegas, dengan susunan yang tidak beraturan.



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Pemeriksaan Fisik Morbus Hansen Morbus Hansen atau lepra atau kusta merupakan penyakit menular akibat infeksi Mycobacterium leprae. Bakteri ini merupakan bakteri intraselular obligat. Predileksi bakteri ini mengenai saraf perifer / tepi, kulit, mukosa saluran napas atas, dan dapat mengenai hampir seluruh organ tubuh, kecuali sistem saraf pusat.



Tanda-tanda kardinal yang terkait dengan penyakit morbus hansen adalah: Tanda pada kulit berupa kelainan kulit hipopigmentasi / hiperpigmentasi (umumnya eritema) yang baal / mati rasa Tanda pada saraf berupa gangguan fungsi saraf tepi akibat neuritis perifer yang menahun. Manifestasinya berupa mati rasa, kelemahan/paresis, kelumpuhan/paralisis, dan gangguan fungsi otonom Adanya basil tahan asam (BTA) yang dapat dijumpai dari kerokan kulit (slit skin smear)



22



Ditemukannya satu atau lebih tanda-tanda kardinal di atas dapat menegakkan diagnsois kusta. Keraguan terhadap diagnosis kusta akan dinyatakan sebagai curiga kusta (kasus suspek)



20



Langkah-langkah pemeriksaan klinis pada kasus MH meliputi:



DI



Anamnesis



PA



Pertanyaan meliputi onset timbulnya tanda (bercak), perjalanan tanda, keluhan/gejala yang dirasakan, riwayat keluarga, tempat tinggal dan asal daerah, riwayat dicurigai kontak dengan orang lain, dan riwayat pengobatan sebelumnya.



Pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan berupa: Pemeriksaan kulit / dermatologis Pemeriksaan dengan tempat yang memiliki pencahayaan yang cukup. Pemeriksaan dilakukan secara visual (sistematis dari kepala sampai telapa kaki), pehatikan kelainan dan cacat yang ada (seperti atrofi, jari kiting, ulkus, pemendekan jari) Pemeriksaan raba dilakukan dengan sepotong kapas yang ujungnya dilancipkan, lalu sentuhkan ujung kapas secara tegak lurus. Jika pemeriksa menyentuhkan dan penderita dapat merasakan sentuhan, penderita diminta untuk menunjuk lokasi kulit yang disentuh. Pemeriksaan dilakukan dengan mata penderita yang tertutup.



Pemeriksaan saraf perifer 175



22



20



Gambar saraf-saraf yang menjadi predileksi kasus morbus hansen



Pemeriksaan klinis N. ulnaris



PA



DI



Minta penderita sedikit menekuk siku dan pemeriksa memegang lengan kanan bawah penderita. Dengan jari telunjuk dan jari tengah, cari sulkus n. ulnaris (di antara tonjolan tulang siku dan epikondilus medialis). Gulirkan jari dengan tekanan ringan dan telusuri sambil menanyakan / melihat mimik pasien. Lakukan pemeriksaan pada saraf kiri dan kanan.



Pemeriksaan klinis N. peroneus komunis Minta penderia duduk di kursi / tempat lain, lalu dengan pemeriksa duduk di depan pasien, tangan kanan pemeriksa memeriksa tungkai kiri pasien. Demikian pula sebaliknya. Gunakan jari telunjuk dan jari tengah pada pertengahan betis luar pasien, lakukan perabaan ke atas sampai menemukan kaput fibula. 1 cm ke arah belakang adalah proyeksi di mana lokasi n. peroneus komunis berada. 176



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Pemeriksaan klinis N. tibialis posterior



DI



20



22



Minta pasien untuk duduk, raba saraf tibialis posterior dengan meraba bagian belakang bawah mata kaki (maleolus medialis). Gunakan tangan yang menyilang (tangan kiri pemeriksa memeriksa kaki kanan).



PA



Pemeriksaan fungsi saraf



Pemeriksaan motorik saraf fasialis: minta pasien memejamkan mata, lihat apakah mata tertutup dengan sempurna / tidak. Jika tidak dapat menutup rapat, ukur lebar celah.



Pemeriksaan fungsi sensorik n. ulnaris dan n. medianus Tangan diletakkan di atas meja/paha pasien, lalu peragakan sentuhan ringan dengan ujung bolpoin pada lengan dan satu-dua titik di telapak tangan. Bila merasakan sentuhan, pasien diminta untuk menunjuk tempat sentuhan. Lakukan pemeriksaan titik-titiks secara acak.



Pemeriksaan fungsi motorik n. ulnaris, n. medianus, n. radialis, dan n. peroneus komunis



N. ulnaris diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa memegang ujung jari manis, tengah, dan telunjuk tangan kanan pasien, telapak tangan menghadap ke atas, 177



posisi jari ekstensi. Minta pasien mendekatkan (aduksi) dan menjauhkan kelingking dari jari-jarinya. Bila pasien bisa melakukan minta ia menahan kelingkingnya pada posisi jauh dari jari lainnya, lalu jari telunjuk pemeriksa mendorong pada pangkal kelingking. Nilai tahanan.



PA



DI



20



22



N. medianus diperiksa dengan tangan kanan pemeriksa memegang jari telunjuk sampai kelingking tangan kanan pasien, telapak menghadap ke atas, posisi ekstensi. Ibu jari pasien ditegakkan ke atas sehingga tegak lurus telapak tangan, lalu minta pasien mempertahnkan. Dengan jari telunjuk, pemeriksa menekan pangkal ibu jari. Nilai tahanan.



N. radialis diperiksa dengan menilai kekuatan pergelangan tangan dalam posisi ekstensi.



N. peroneus komunis dinilai dengan meminta pasien melakukan ekstensi (tumit tetap di lantai), lalu minta pasien pertahankan posisi tersebut sambil pemeriksa menekan punggung kaki ke arah lantai. 178



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Perempuan, 25 tahun



PA



>>



DI



20



22



Anda melanjutkan pemeriksaan dan menemukan lesi sebagai berikut:



Lesi berupa urtika eritematosa multipel yang tersebar secara generalisata, dengan ukuran mulai dari 3 mm sampai dengan plakat, bentuk iregular, batas tegas.



Anda melakukan anamnesis dan mendapatkan hasil:



Lesi muncul sekitar 2 jam yang lalu, dan tiba bertambah banyak. Lesi sangat gatal hingga pasien ingin menggaruknya. Pasien tadi pagi sempat makan udang sisa kemarin, padahal pasien biasanya tidak suka seafood.



Tidak ada demam, tidak ada mual-muntah, tidak ada lesi kulit signifikan lain yang ditemukan pada pasien. Pasien juga tidak 179



merasakan bengkak pada bibir, sesak napas, nyeri saat berkemih maupun buang air besar.



20



22



Pasien menyangkal riwayat alergi, namun pasien mengatakan waktu SD-SMP pasien sempat terkena asma yang sering kambuh, namun saat ini sudah tidak pernah kambuh lagi.



DI



Pada pemeriksaan kulit, Anda dapat meminta pemeriksaan penunjang yang umum. Untuk kasus infeksi kulit, pemeriksaan penunjang tersering adalah pewarnaan gram dan mikroskopik kulit KOH (untuk kasus jamur).



PA



Temuan mikroskopik jamur kulit



Hifa panjang, bersekat



Infeksi dermatofita atau dermatofitosis (tinea)



Hifa pendek, spora bulat bergerombol Membentuk gambaran "sphagetti and meatball" Infeksi Malasessia furfur atau pitriasis versicolor (panu)



Pseudohifa dengan blastospora Kandidiasis kulit



Farmakoterapi kasus dermatologi Jenis



Obat



Keterangan tambahan



180



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Antibiotik topikal



Mupirocin 2% cream S 3 dd appl Miconazole 2% cream S 2 dd appl Selenium sulfida shampoo S 2x/minggu



Antijamur topikal



Antijamur oral



1,8%



Itraconazole 2x100 mg tab atau Griseofulvin 2x125 mg tab Asiklovir 5 x 800 mg (1 tab = 400 mg) Permetrin 1% atau 5% cream S u.c



Kortikosteroid topikal



Emolien/pelembab



DI



Antihistamin oral



Hidrokortison 2,5% cream S 2 dd appl Clobetasol propionat 0,05% cream S 1 dd appl Urea 20% S 3 dd appl CTM 4 mg tab S 3 dd tab I



22



Antiparasit



20



Antiviral oral



Pemberian sampai batas lesi sejauh 1-2 cm agar memastikan eradikasi jamur. Tinea ditatalaksana dengan obat ini sampai 2 minggu lesi menghilang (umumnya minimal 2-4 minggu) Terutama jika lesi luas, atau lesi di tempat yang tidak dapat digunakan obat topikal (misal: rambut) Kasus untuk herpes simpleks: 5 x 200 mg tab 1% untuk pedikulosis kapitis 5% untuk skabies, diaplikasikan ke seluruh tubuh kecuali leher ke atas malam hari, biarkan sampai esok hari (8-12 jam) Untuk lesi ringan, gunakan hidrokortison saja. Efek samping: atrofi kulit, striae, sistemik jika penggunaan banyak dan pada kulit yang terbuka Pelembab kulit, terutama untuk dry skin dan dermatitis atopi Dosis anak: 0,1 mg/kgBB/kali, 3x/hari Efek samping: mengantuk. Tidak menyebabkan kantuk



PA



Cetirizin 10 mg tab S 1 dd tab I



Anda mendiagnosis pasien ini dengan urtikaria akut. Dd/ food allergy, erupsi obat. Anda memberikan terapi sebagai berikut:



>>



R/ Cetirizin 10 mg tab No. X S 1 dd tab I Selain itu, Anda juga menganjurkan pasien untuk mengetahui apa-apa saja yang menjadi pemicu timbulnya ruam kulit pada pasien, untuk kemudian menghindari pajanan terhadap zat tersebut.



181



Edukasi kasus dermatologi Kasus Infeksi



Edukasi yang tepat diberikan Higiene personal memegang peranan penting. Rutin mandi 2 x sehari, gunakan pakaian yang menyerap keringat, membawa handuk untuk menyeka daerah berkeringat, jika dapat mengubah lingkungan kerja sangat baik bekerja di lingkungan yang nyaman dan tidak membuat keringat. Pengobatan jamur memerlukan kesabaran mengingat baru terlihat hasilnya dalam jangka waktu panjang. Catat apa-apa saja yang menjadi pemicu alergi pada pasien, untuk menghindari hal tersebut di kemudian hari.



Alergi



Koleksi kasus Perempuan, 33 tahun Borok di kaki sejak 3 hari yang lalu



Laki-laki, 52 tahun Lenting berair di punggung belakang sejak kemarin



Keluhan lain



Gatal pada tempat yang rontok (+), terutama jika berkeringat. Nyeri tidak ada. Baal tidak ada. Lesi kulit lain disangkal.



Lenting terasa nyeri dan panas. Lesi kulit lain disangkal.



Riwayat lain



Riwayat disangkal.



bekerja di hutan, terkena rantingranting pohon. Lesi kulit lain disangkal, pasien tidak menggunakan alas kaki waktu bekerja. Riwayat Riwayat serupa disangkal. Higiene personal: mandi 1x/hari karena sulit air di daerahnya. DM disangkal.



Ektima dd/ impetigo bulosa Pewarnaan gram



Herpes zoster dd/ dermatitis venenata Uji Tzanck (tidak rutin)



DI



20



22



Anak laki-laki, 11 tahun Rambut rontok sejak 2 minggu yang lalu



serupa



PA



Identitas dan keluhan utama



Riwayat penggunaan "pil hijau" setelah mendapatkan informasi dari temannya. Pernah cacar air waktu kecil. Riwayat serupa disangkal.



Temuan pada PF



Dx dan dx banding Tindak lanjut



Tinea kapitis dd/ alopesia areata Uji KOH



182



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Tatalaksan a



Griseofulvin oral Selenium sulfida shampoo Higiene personal, jangan menggunakan handuk/pakaian bersama



Kompres terbuka KMnO4 Antibiotik topikal Higiene personal



Acyclovir 5x800 mg oral NSAID oral



Laki-laki, 30 tahun Timbul gatal berbentuk pulau pada seluruh badan, terutama ekstremitas atas



Laki-laki, 23 tahun Gatal pada kedua lipat siku, hilang timbul



Perempuan, 32 tahun Nyeri pada kulit payudara kanan



Keluhan lain



Sering timbul hal serupa, bisa dipengaruhi oleh makanan



Kulit terasa kering, dan sering gatal



Riwayat lain



Asma (-), alergi makanan (+), timbul gatal pada kulit



Saat bayi, kemerahan di pipi



Panas, dan terasa badan agak meriang. Payudara sebelah normal. Ibu menyusui. Riwayat melahirkan seminggu yang lalu Masih menyusui hingga saat ini, DM (-)



22



Identitas dan keluhan utama



PA



DI



20



Temuan pada PF



Dx dan dx banding



Urtikaria akut



Dermatitis atopi



Mastitis



Tindak lanjut Tata laksana



Anjuran pemeriksaan IgE dan skin prick test Antihistamin: loratadin 1 x 10 mg PO; cetirizne 1 x 10 mg PO



Anjuran pemeriksaan IgE dan skin prick test Skin moisturizer Antihistamin: loratadin 1 x 10 mg PO; cetirizne 1 x 10 mg PO



N/A



183



Antibiotik: kloksasilin 3 x 500 mg, amoksisilin 3 x 500 mg Analgesik: parasetamol 3 x 500 mg PO Kompres hangatdingin bergantian atas indikasi



Identita s dan keluhan utama



Laki-laki, 18 tahun Baal di kulit lengan bawah kanan sejak 3 bulan yang lalu



Laki-laki, 21 tahun Gatal di pergelangan tangan sejak 3 hari yang lalu. Gatal memberat di malam hari.



Keluha n lain



Gangguan saraf, perubahan wajah disangkal. Lesi kulit lain disangkal. Ayah pasien penderita kusta. Higiene personal baik. Riwayat pajanan sinar matahari dalam batas normal.



Lesi kulit lain disangkal.



Riwaya t lain



Riwayat tinggal di kos (+), teman satu kamar kos terlebih dahulu punya keluhan yang sama, dan belum berobat.



Tindak lanjut Tata laksan a



Riwayat alergi (+), terutama makanan laut. Riwayat pajanan dengan bahan-bahan kimia tidak ada. Riwayat seperti ini sebelumnya disangkal.



20 Skabies dd/ dermatitis kontak alergi dd/ dermatitis kontak iritan Pemeriksaan mikroskopis Permetrin 5% krim Teman harus diobati Seprai, bantal harus dicuci dengan air panas



DI



Baal (+) pada pemeriksaan sensori Morbus hansen tipe PB dd/ hipopigmentasi pascainflamasi dd/ pitiriasis versikolor



PA



Dx dan dx bandin g



Lesi kulit lain disangkal.



22



Temua n pada PF



Laki-laki, 33 tahun Gatal di sekitar pusar sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan muncul saat baru ganti ikat pinggang dengan kepala ikat pinggang berbahan nikel.



Pemeriksaan skin smear



Regimen pengobatan MB: Rifampisin 1x600 mg/bulan Dapson 1x100 mg/hari



Dermatitis kontak alergi dd/ dermatitis kontak iritan Tes alergi (patch test) Hidrokortison cream Hindari pajanan terhadap benda yang sama



Simulasi Kasus A: Pasien dengan gatal di lipat paha (untuk Simulasi Kasus) Seorang laki-laki datang ke dokter karena gatal di lipat paha. 1. Lakukan anamnesis pada pasien ini. 2. Deskripsikan efloresensi pasien dan sampaikan kepada penguji. 184



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



3. 4. 5. 6.



Langkah yang Anda lakukan? Melakukan inspeksi lesi



Jawaban Pada umumnya, kasus kulit dapat dimulai dengan pemeriksaan (inspeksi) lesi terlebih dahulu.



PA



DI



20



22



Cek



Mintalah hasil pemeriksaan penunjang kepada penguji. Tentukan diagnosis dan diagnosis banding. Lakukan penatalaksanaan farmakologi untuk pasien. Lakukan edukasi kepada pasien.



Pada regio cruris bilateral, terdapat plak eritematosa berukuran plakat, berbentuk bulat ireguler, batas cenderung tegas, dengan tepi lesi yang lebih aktif dibandingkan bagian lain (central healing).



>>



ANAMNESIS Paket standar anamnesis Tanyakan keluhan utama Tanyakan riwayat penyakit sekarang



Laki-laki, 22 tahun, mandor proyek bangunan Gatal di lipat paha sejak 2 minggu yang lalu. Gatal di lipat paha kanan dan kiri sejak 2 minggu yang lalu, awalnya gatal ringan saat ini semakin gatal. Gatal memberat jika pasien berkeringat, dan berkurang di tempat dingin maupun setelah mandi. Tidak ada perasaan nyeri maupun baal di lesi dan sekitar lesi. Lesi awalnya kecil, lalu semakin lama semakin membesar. Belum sempat dibeirkan obat apapun.



185



Pasien mandi satu kali sehari, hanya menjelang tidur malam. Sehari-hari menggunakan pakaian proyek, dengan celana yang cenderung ketat dan tidak menyerap keringat. Tidak ada riwayat pertukaran alat mandi dengan anggota keluarga. Belum pernah mengalami hal serupa. Tidak ada riwayat penyakit infeksi lain, kencing manis, dan hipertensi. Tidak ada riwayat serupa pada keluarga.



>>



20



>>



22



>>



Tanyakan riwayat penyakit dahulu Tanyakan riwayat penyakit keluarga Tanyakan riwayat Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan. alergi Tanyakan gaya Pasien adalah mandor proyek, sering berkeringat. Pasien hidup, pekerjaan, merokok 1 bungkus per hari, selama 5 tahun terakhir. dan psikososial Merangkum informasi anamnesis Menanyakan apa ada yang ingin ditanyakan Menyampaikan akan melakukan pemeriksaan fisik PEMERIKSAAN KOH: Ditemukan hifa sejati, panjang, dan bersekat PENUNJANG MENEGAKKAN Diagnosis kerja: DIAGNOSIS Tinea kruris dd/ Kandidiasis intertriginosa MELAKUKAN Anda meresepkan obat sebagai berikut: TATALAKSANA FARMAKOLOGI R/ Miconazole cream 2% 10 g tube no. II S 2 dd appl. part dol.



>>



PA



DI



Anda menyampaikan bahwa pengobatan harus dilakukan dalam waktu minimal 6-8 minggu, dengan menggosokan obat di sekitar lesi, dan kulit sehat di sekitar batas lesi.



MELAKUKAN EDUKASI KEPADA PASIEN



• •



Edukasi diagnosis, edukasi farmakoterapi. Faktor risiko pasien perlu disampaikan, yakni higiene personal yang kurang baik, baju yang tidak menyerap keringat.



Merencanakan pasien untuk kontrol ke dokter. Mengakhiri pertemuan dengan ramah



Simulasi Kasus B: Pasien dengan bercak di kulit Seorang anak laki-laki datang ke dokter karena ada bercak di lengan kiri bawah. 1. Lakukan anamnesis pada pasien ini.



186



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



2. Deskripsikan efloresensi pasien dan sampaikan kepada penguji. 3. Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan untuk pasien ini. 4. Mintalah hasil pemeriksaan penunjang kepada penguji. 5. Tentukan diagnosis dan diagnosis banding. 6. Lakukan edukasi kepada pasien.



Langkah yang Anda lakukan? Melakukan inspeksi lesi



Jawaban Pada umumnya, kasus kulit dapat dimulai dengan pemeriksaan (inspeksi) lesi terlebih dahulu.



PA



DI



20



22



Cek



>>



ANAMNESIS Paket standar anamnesis Tanyakan keluhan utama Tanyakan riwayat penyakit sekarang



Pada regio ekstensor lengan bawah kiri terdapat 1 buah makula hipopigmentasi berbentuk bulat dengan tepi ireguler, diameter 3 cm. Laki-laki, 20 tahun, mahasiswa Muncul lesi di lengan bawah kiri yang tidak gatal sejak 3 bulan yang lalu. Muncul lesi di lengan bawah kiri yang tidak gatal sejak 3 bulan yang lalu. Selain tidak gatal, lesi tersebut juga tidak nyeri, dan menurut pasien jika pasien berkeringat, daerah tersebut dikatakan tidak ikut berkeringat.



187



Pasien rutin mandi 2 kali sehari (pagi dan sore), menyangkal keluhan mudah berkeringat dan pakai pakaian yang tidak menyerap keringat. Pasien belum pernah berobat ke dokter. Tidak ada lesi di daerah kulit yang lain. Keluhan di bagian tubuh lain disangkal. Penurunan BB, penurunan nafsu makan, badan lemas disangkal. Riwayat batuk/pilek, sesak napas, konsumsi obat-obatan, terjatuh disangkal oleh pasien.



22



Pasien adalah mahasiswa. Akohol: disangkal Rokok: tidak Narkotika: disangkal Pasien belum menikah Diet: tidak ada yang signifikan Aktivitas fisik: banyak duduk di ruang perkuliahan, jarang aktif dalam kegiatan olahraga



DI



Tanyakan riwayat alergi Tanyakan gaya hidup, pekerjaan, dan psikososial



20



Tanyakan riwayat penyakit dahulu Tanyakan riwayat penyakit keluarga



Tidak ada riwayat penyakit serupa pada kelaurga. Tidak ada riwayat bertukar/pemakaian bersama alat pribadi seperti handuk dan sabun. Belum pernah mengalami hal serupa. Tidak ada riwayat penyakit serupa sebelumnya. Ayah pasien dulu menderita kusta, namun saat ini sudah meninggal. Tidak ada yang mengalami hal serupa pada keluarga. Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.



PA



>>



Merangkum informasi anamnesis PEMERIKSAAN Anda melakukan pemeriksaan menyeluruh untuk lepra. FISIK Inspeksi: di kepala tidak ada madarosis, lagoftalmus, hidung pelana. Tangan tidak ditemukan claw hand, atrofi otot tenar/hipotenar. Tidak ditemukan lesi kulit lain. Sensibilitas di regio yang ada lesi dengan daerah kulit yang lain kesan hipestesia, baik dengan perabaan, suhu, maupun nyeri. Tidak ada pembesaran n. auricularis magnus, n. ulnaris, n. peroneus komunis, n. tibialis posterior. Fungsi motorik saraf tepi (n. ulnaris, n. medianus, n. radialis, n. peroneus komunis) dalam batas normal.



>> >>



PEMERIKSAAN PENUNJANG MENEGAKKAN DIAGNOSIS



Pemeriksaan BTA di lesi: negatif Diagnosis kerja: Morbus hansen tipe PB dd/ pitiriasis alba, hipopigmentasi pasca-inflamasi 188



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



MELAKUKAN EDUKASI KEPADA PASIEN



Anda menegakkan diagnosis kerja bahwa lesi pada pasien adalah kusta tipe PB. • Pengobatan jangka panjang diperlukan untuk pasien. Anda mengedukasi pasien akan mendapatkan obat dengan bentuk seperti papan, yang akan diminum setiap hari untuk setiap tabletnya. • Anda menyarankan pasien untuk tidak terlambat kontrol kepada dokter setiap bulan. Merencanakan pasien untuk kontrol ke dokter. Mengakhiri pertemuan dengan ramah



DI



20



22



•



PA



>>



189



Simulasi Kasus C – Untuk latihan secara mandiri: Anak dengan keropeng di wajah Seorang anak laki-laki dibawa ibunya ke dokter karena lesi di wajah. 1. Lakukan anamnesis pada pasien ini. 2. Deskripsikan efloresensi pasien dan sampaikan kepada penguji. 3. Mintalah hasil pemeriksaan penunjang kepada penguji. 4. Tentukan diagnosis dan diagnosis banding. 5. Lakukan penatalaksanaan farmakologi untuk pasien. 6. Lakukan edukasi kepada pasien.



Jawaban



22



Langkah yang Anda lakukan? Melakukan inspeksi lesi



Pada umumnya, kasus kulit dapat dimulai dengan pemeriksaan (inspeksi) lesi terlebih dahulu.



PA



DI



20



Cek



>>



ANAMNESIS Paket standar anamnesis Tanyakan keluhan utama Tanyakan riwayat penyakit sekarang



Anak laki-laki, 8 tahun



Tanyakan riwayat penyakit dahulu Tanyakan riwayat penyakit keluarga



Belum pernah mengalami hal serupa.



Muncul keropeng di bawah bibir sejak 4 hari yang lalu Keropeng di bawah bibir sejak 4 hari yang lalu, awalnya berupa bintik kecil yang agak gatal, lalu digaruk dan pecah membentuk seperti keropeng. Tampak seperti cairan tubuh yang mengering, mengeras, dan saat ini sangat lengket sehingga sulit dibersihkan.



Tidak ada riwayat serupa pada keluarga.



190



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Tanyakan riwayat alergi Tanyakan higiene personal



>> >>



Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan. Pasien sering bermain bersama teman-teman di sekolah. Jika pulang, pasien malas mandi (hanya mandi satu kali sehari, pagi hari)



Merangkum informasi anamnesis Menanyakan apa ada yang ingin ditanyakan Menyampaikan akan melakukan pemeriksaan fisik MENEGAKKAN Diagnosis kerja: DIAGNOSIS Impetigo krustosa dd/ impetigo bulosa MELAKUKAN Anda meresepkan obat sebagai berikut: TATALAKSANA FARMAKOLOGI R/ Mupirosin cream 2% 10 g tube no. I S 3 dd appl. part dol. Penggunaan cream mupirosin selama 7-10 hari Edukasi diagnosis, edukasi farmakoterapi. Faktor risiko pasien perlu disampaikan, yakni higiene personal yang kurang baik, dan harus mandi secara adekuat Penggunaan obat dilakukan dengan cara mengoleskan di sekitar lesi



22



• •



20



MELAKUKAN EDUKASI KEPADA PASIEN



•



DI



Merencanakan pasien untuk kontrol ke dokter. Mengakhiri pertemuan dengan ramah



PA



>>



191



DI



PA 22



20



Oftalmologi Agenda Pos







• • • • •



Introduksi Demonstrasi Pendekatan Klinis Mata dan PF Mata  Sesi Latihan PF Mata  Simulasi Kasus Umpan Balik



Introduksi: Kasus yang sering ditemui



22



Blefaritis Konjungtivitis Pterigium Dry eye Glaukoma (akut dan kronik) Retinopati (diabetik, hipertensi)



20



1. 2. 3. 4. 5. 6.



DI



Kasus 1 / Pasien dengan penglihatan kabur mendadak



PA



Seorang perempuan datang dengan keluhan penglihatan kiri kabur mendadak. 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Lakukan anamnesis pada pasien ini. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien ini. Mintalah hasil pemeriksaan penunjang kepada penguji. Tentukan diagnosis dan diagnosis banding. Lakukan penatalaksanaan farmakologi untuk pasien. Lakukan edukasi kepada pasien.



Pendekatan klinis kasus oftalmologi Pendekatan dimulai dengan anamnesis. Ada 4 kemungkinan temuan awal yang dapat menjadi panduan untuk ke arah diagnosis. Masing-masing temuan awal memiliki arah diagnosisnya masing-masing. Dari kemungkinan diagnosis yang ada, tanyakan hal-hal yang diperlukan untuk mengarahkan (dan menyingkirkan) diagnosis-diagnosis yang mungkin.



Untuk membedakan mata merah dengan mata tenang, umumnya pasien sendiri yang akan mengeluhkan (ditambah inspeksi sekilas dari mata). Untuk membedakan mata merah visus turun perlahan atau visus turun mendadak, jika pasien dapat menyebutkan dengan pasti (misal: "1 hari yang lalu dok"), kemungkinan besar visus turun mendadak. Jika pasien tidak jelas menjawab "gak tahu dok, udah lama dan makin lama makin buram", atau jelas-jelas waktunya kronik "udah dari 3 bulan yang lalu dok", ini adalah kasus visus turun perlahan.



Anamnesis khas Konjungtiva: sekret (ada/tidak, konsistensi, warna), nyeri, gatal, rasa mengganjal, fotofobia, sakit kepala. Riwayat ISPA, kemasukan benda asing, trauma mata, alergi, riwayat kontak dengan yang sakit, riwayat pajanan matahari. Aparatus lakrimal: usia, sekret, nyeri, gatal, rasa mengganjal, riwayat pekerjaan, riwayat baca/komputer, riwayat penyakit sistemik, riwayat lensa kontak.



Kemungkinan diagnosis Konjungtiva Konjungtivitis akut viral, bakterial, alergi Pterigium Perdarahan subkonjungtiva



Kornea: sekret (ada/tidak, konsistensi, warna), nyeri, gatal, fotofobia, sakit kepala. Riwayat penggunaan dan perawatan lensa kontak, trauma mata, tertusuk tanaman. Uvea: gejala konstitusional (demam, penurunan BB), nyeri sendi, riwayat penyakit autoimun. Tekanan intraokular: nyeri, sakit kepala, sekret, melihat pelangi/halo, mual-muntah, keadaan sebelum timbul serangan. Lensa: cek usia (usia sekolah? usia tua?), deskripsi "kabur", progresivitas, silau, gangguan penglihatan warna, riwayat trauma mata, riwayat DM, riwayat keluarga. Tekanan intraokular: nyeri, sakit kepala, sekret, melihat pelangi/halo, gangguan lihat



Kornea Keratitis Ulkus korena



Aparatus lakrimal Dry-eye (terutama geriatri)



pada



visus



PA



Mata merah menurun*



DI



20



22



Temuan awal Mata merah visus tetap*



Mata tenang visus turun perlahan



194



Uvea Uveitis anterior Tekanan intraokular Glaukoma akut (glaukoma sudut tertutup)



Lensa Katarak Kelainan refraksi hipermeteropia, astigmatisma)



(miopia,



Tekanan intraokular Glaukoma kronik (glaukoma sudut terbuka)



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



warna, gangguan penglihatan perifer (sering menabrak) riwayat keluarga serupa. Retina: progresivitas, gangguan penglihatan warna, melihat tirai/sesuatu yang mengambang, riwayat DM, riwayat hipertensi



Keluhan lain



Retina: visus turun sebelumnya, melihat tirai/sesuatu yang mengambang, riwayat DM, riwayat hipertensi. Bengkak dan benjolan di kelopak mata Bengkak kelopak: visus, nyeri, panas, sekret. Demam. Riwayat ISPA, riwayat trauma, riwayat manipulasi bulu mata, riwayat benjolan/bengkak sebelumnya.



Kelopak mata Blefaritis Hordeolum eksternum Kalazion



internum,



20



Pemeriksaan fisik oftalmologi



Retina Ablasio retina



22



Mata tenang visus turun mendadak



Retina Retinopati diabetikum Retinopati hipertensi



Pemeriksaan oftalmologi biasanya dilakukan dengan urutan sebagai berikut



PA



DI



1. Tajam penglihatan / visus: lebih detil di bagian bawah 2. Gerakan bola mata (serupa dengan pemeriksaan gerak bola mata dalam neurologi, yakni membentuk huruf "H"). Ingat: LR6SO4, sisanya nervus kranial 3



3. Bola mata secara keseluruhan: posisi bola mata, ukuran bola mata 4. Kelopak mata atas dan bawah: bengkak, benjolan (nodul), warna, sekret, pteosis, aparatus lakrimal, bulu mata dan alis 5. Aparatus lakrimais: keadaan di sekitar glandula dan sakus lakrimalis: apakah terdapat pembengkakan, eritema, nyeri tekan Pemeriksaan segmen anterior mata:



195



6. Konjungtiva: bulbi, forniks, dan palpebra. Nilai warna (pucat?), pembuluh darah (injeksi konjungtiva), kemosis (edema konjungtiva), folikel, dan benda asing. 7. Sklera: warna, nodularitas. 8. Kornea: ukuran, bentuk, permukaan, kekeruhan, ulkus. 9. Kamera okuli anterior: kedalaman 10. Iris: warna dan kripta iris 11. Pupil dan refleksnya: bentuk, ukuran, refleks cahaya langsung dan tidak langsung 12. Kedalaman bilik mata depan (anterior chamber): dalam vs dangkal 13. Lensa: ada/tidak ada, letak, kejernihan, shadow test. 14. Pemeriksaan tekanan intraokular dapat dilakukan dengan palpasi: meminta pasien melihat ke bawah, palpasi daerah sklera bagian atas dengan telunjuk. Bandingkan tekanan kiri dan kanan



22



Pemeriksaan segmen posterior mata:



Pemeriksaan lain:



20



15. Oftalmoskopi: lebih detil di bagian bawah.



16. Pemeriksaan lapang pandang



PA



DI



Pemeriksaan visus



1. 2. 3. 4.



Informed consent. Minta pasien duduk 6 meter dari kartu Snellen (atau 20 feet) Tutup mata kiri dengan occluder, periksa mata kanan terlebih dahulu. Minta pasien membaca huruf terbesar, terus turun hingga huruf terkecil. Apabila pasien salah kurang dari 1/2 jumlah huruf dalam satu baris, teruskan ke bawah. 5. Catat hasil pemeriksaan visus tersebut sebagai 6/x, di mana x adalah angka di samping baris yang mana masih dapat dibaca minimal 1/2 jumlah hurufnya oleh pasien.



196



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



AVOD 6/18, pinhole maju AVOS 6/24, pinhole maju 6. Lakukan pin-hole terhadap mata yang sedang diperiksa. 7. Lakukan pemeriksaan pada mata yang lainnya.



Pemeriksaan lapang pandang Metode sederhana menggunakan metode konfrontasi Donder (kampimetri).



PA



DI



20



22



1. Informed consent, jelaskan prosedur. 2. Duduk berhadapan dengan pasien dengan jarak 1 meter. 3. Minta pasien menutup mata kiri, pemeriksa menutup mata kanan. Mata pasien menatap mata pemeriksa. 4. Dengan jari, letakkan di lapangan pandang atas, bawah, temporal, dan nasal. Bandingkan luas lapangan pandang pasien dengan lapangan pandang pemeriksa.



Pemeriksaan menggunakan oftalmoskop 1. Informed consent. 2. Jika perlu, mata pasien dapat diteteskan tropikamid 1% untuk melebarkan pupil. Hati-hati tropikamid pada keadaan glaukoma. 3. Periksa terlebih dahulu mata kanan, dengan menggunakan mata kanan pemeriksa. 4. Nyalakan oftalmoskop, minta pasien melihat jauh. 5. Dekatkan oftalmoskop dengan mata pasien. Lakukan adjustement dengan memutar putaran yang berada di tubuh oftalmoskop hingga terlihat jelas. Cari papil nervus optikus, permukaan fundus (retina), serta refleks makula. 197



22



6. Nilai: refleks fundus, bentuk papil, batas papil, cup-disk ratio (CDR), permukaan fundus (vaskularisasi, perdarahan, cotton woll spot), pembuluh darah arteri/vena, dan refleks makula.



Atorfi optik



PA



DI



Glaukoma kronik



20



Gambaran Funduskopi Normal



Retinopati diabetik



Retinopati hipertensi



198



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Perempuan, 33 tahun, ibu rumah tangga



DI



Matanya nyeri dan berair secara mendadak sejak 3 jam yang lalu, nyeri juga dirasakan di sekitar mata kiri. disertai pandangan seperti melihat ‘cincin’. Nyeri kepala juga dirasakan. Saat pasien mencoba menutup mata kanan dan melihat mata kiri, sama sekali tidak dapat melihat dengan jelas. Pasien mengaku hal ini muncul setelah pasien masuk dari luar ke gudang yang gelap.



PA



>>



20



22



Pasien datang karena penglihatan kiri turun mendadak, disertai nyeri dan mata merah.



Pasien baru kali ini mengeluhkan hal demikian. Pemeriksaan fisik mata: OD 6/6 Normal ke segala arah Tidak ada lesi kulit, tidak ada pembengkakan, tidak ada ptosis Tenang Tenang Tenang Normal Kesan dalam Cokelat, kripta normal



Visus Gerak bola mata Kelopak mata



Aparatus lakrimalis Konjungtiva Sklera Kornea Kamera okuli anterior Iris



199



OS 1/300 Normal ke segala arah Tidak ada lesi kulit, tidak ada pembengkakan, tidak ada ptosis Tenang Injeksi konjungtiva Injeksi siliar Kesan keruh Kesan dangkal Cokelat, kripta normal



3 mm, bulat, sentral, RCL +, RCTL + Ada, jernih Kesan normal Refleks fundus positif, diskus bulat, merah, batas jelas, CDR 0,3, tidak ada perdarahan retina, refleks makula +



Pupil Lensa Tekanan bola mata perpalpasi Funduskopi



6 mm, bulat, sentral, RCL -, RCTL Sulit dinilai Kesan meningkat Sulit dinilai



Pemeriksaan penunjang pada kasus mata



22



Pemeriksaan penunjang pada kasus mata sangat bergantung kepada diagnosis kerja Anda. Jika Anda mendiagnosis penyakit mata akibat penyakit sistemik, silakan mintakan pemeriksaan laboratorium. Jika pada kasus glaukoma, silakan mintakan pemeriksaan tekanan intraokular



20



Tekanan intraokular dapat diperiksa secara sederhana dengan tonometri digital (dengan jari pemeriksa), cara Schiotz, atau dengan pemeriksaan yang lebih kompleks seperti aplanasi dan non-kontak. 10 – 21 mmHg



>>



PA



DI



Tekanan bola mata normal



Pemeriksaan penunjang pada kasus ini: OD 16 mmHg



Tekanan bola mata



OS 37 mmHg



Tatalaksana Farmakologi Jenis Antibiotik topikal Anti-alergi topikal Air mata buatan / artificial tears



Obat



Keterangan tambahan



Kloramfenikol 1% eye drops S 6 dd gtt I Natrium cromogylcate 2% eye drops S4 dd gtt I Hidroksietilselulosa eye drops (artificial tears) S6 dd gtt I



Pada fase awal bisa diteteskan setiap 2 jam sekali. Untuk konjungtivitis alergi, suatu mast-cell stabilizer



200



Untuk mengatasi gejala mata kering (dry eye)



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Vasokonstriktor topikal Anti-glaukoma



Tetrahidrozoline 0,05% eye drops, Naphazoline 0,025% eye drops S 4 dd gtt II Timolol 0,5% eye drops S 2 dd gtt I



Midriatikum



Sistemik: Acetazolamid 500 mg tab S 3 dd tab I Tropicamid 1% eye drops



Miotikum



Pilocarpine 2% eye drops



Untuk mengurangi gejala mata merah, misal pada kondisi konjungtivitis virus Acetazolamid untuk fase akut sebaiknya diberikan dalam sediaan IV, baru diikuti acetazolamid per oral. 1 tetes sebelum pemeriksaan diagnostik. Hati-hati pada kondisi glaukoma akut! Juga digunakan untuk glaukoma sudut tertutup akut



Edukasi terkait kasus mata



PA



DI



20



22



Hal paling utama yang perlu Anda edukasi adalah tentang penggunaan obatobatan topikal mata.



Tetes mata / salep mata Cuci tangan, jangan sentuh penetes, buka mata dan lihat ke atas, tarik kelopak mata bawah ke bawah, letakkan sedekat mungkin ujung penetes tanpa menyentuh permukaan mata, teteskan/tekan tube salep mata sesuai dosis, tutup mata 1-2 menit, namun jangan terlalu rapat. Jika ada obat lain yang perlu digunakan, beri jeda 5-10 menit.



201



Koleksi kasus



Temuan pada PF



Laki-laki, 50 tahun Pandangan kabur sejak 2 tahun yang lalu, semakin memburuk.



Laki-laki, 34 tahun Benjolan di kelopak mata kiri sejak 3 hari yang lalu



Pandangan tidak kabur. Mata menjadi berair, kotoran mata (+), tidak lengket saat bangun tidur. Nyeri disangkal. Teman kuliah juga mengalami hal serupa. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat alergi tidak ada. Riwayat ISPA tidak ada.



Mata tidak merah, sering tersandung kalau berjalan, suka tidak melihat benda di samping kiri dan kanannya. Trauma disangkal. Riwayat DM dan hipertensi disangkal. Riwayat trauma disangkal.



Pandangan tidak kabur, terasa panas. Pasien tidak demam. Sekret tidak ada.



AVOD 6/24, pinhole (-) , shadow test (-). TIO OD 30 mmHg, OS 34 mmHg. Lapangan pandang menyempit. Funduskopi sesuai gambaan di atas. Glaukoma kronik dd/



PA



DI



Visus normal, injeksi konjungtiva, sekret jernih.



Dx dan dx banding Tindak lanjut Tata laksana



Identitas dan



Konjungtivitis viral dd/ konjungtivitis bakterial dd/ konjungtivitis alergi Tidak ada Vasokonstriktor topikal Edukasi higiene personal Edukasi pasien mungkin menularkan ke orang lain



Perempuan, 59 tahun Mata terasa gatal dan seperti ada yang mengganjal



Riwayat mencabut bulu mata seminggu yang lalu.



22



Riwayat lain



Perempuan, 21 tahun Kedua mata merah sejak 3 hari yang lalu. Awalnya kiri, saat ini keduanya.



20



Identita s dan keluhan utama Keluhan lain



Tidak ada Anti-glaukoma Rujukan ke Sp.M



Laki-laki, 23 tahun Mata terasa mengganjal, berair, sedikit merah 202



Nyeri tekan pada benjolan



Hordeolum internum dd/ hordeolum eksternum dd/ kalazion Tidak ada Antibiotik Antipiretik Edukasi higiene personal



Perempuan, 38 tahun Mata merah di salah satu bagian putih mata



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Sensasi tebakar, perih, gejala memberat sore Riwayat penggunaan lensa kontak



Temuan pada PF



Visus normal, foamy tears konjungtiva, mata relatif tenang



Dx dan dx banding Tindak lanjut Tata laksana



Dry eye syndrome



Pengendara sepeda motor, sering tidak pakai helm Visus normal Injeksi konjungtiva tarsal / bulbi Eversi: korpus alienum palpebra superior Korpus alienum konjungtiva Tidak perlu



Tes Schrimmer



Pengambilan benda asing Antibiotik topikal (kloramfenikol) Artificial tears



PA



DI



20



Artificial tears (karboksimetilseslulosa)



Kering, mengganjal, dan berair Riwayat nyeri sendi,dan dikatakan oleh dokter artritis rheumatoid Visus normal



Episkleritis dd/ skleritis Tes fenilefrin (dd/ dengan skleritis) Artificial tears Pertimbangkan rujukan jika keluhan tidak membaik



22



keluhan utama Keluhan lain Riwayat lain



203



Simulasi Kasus: Pasien dengan mata merah Seorang laki-laki datang ke dokter karena mata merah.



Cek



Jawaban Laki-laki, 23 tahun, mahasiswa Mata merah sejak 3 hari yang lalu Pasien mengeluhkan kedua mata merah, berair, dan terasa mengganjal sejak 3 hari yang lalu. Awalnya pada mata kiri, lalu melanjut ke mata kanan. Penglihatan pasien normal, tidak menjadi lebih kabur dibanding biasanya. Ada riwayat keluar kotoran mata sebelumnya, namun jumlah tidak terlalu banyak.



20



>>



Langkah yang Anda lakukan? ANAMNESIS Paket standar anamnesis Tanyakan keluhan utama Tanyakan riwayat penyakit sekarang



Lakukan anamnesis pada pasien ini. Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan pada pasien ini. Lakukan tatalaksana farmakologi untuk pasien. Lakukan edukasi untuk pasien.



22



1. 2. 3. 4.



PA



DI



Saat membuka mata, pasien tidak mengeluhkan mata yang terlalu lengket, tidak gatal, tidak nyeri. Terdapat riwayat batuk pilek satu minggu sebelumnya. Pasien belum mengobati penyakitnya.



Tanyakan riwayat penyakit dahulu Tanyakan riwayat penyakit keluarga Tanyakan riwayat alergi Tanyakan gaya hidup, pekerjaan, dan psikososial



>>



Kejadian ini adalah kedua kalinya, kejadian pertama terjadi 5 tahun lalu, sembuh setelah berobat ke dokter. Tidak ada yang signifikan dengan pasien. Alergi obat dan makanan disangkal. Pasien mengatakan ada temannya di kampus yang mengalami keluhan serupa. Pasien kemudian mengatakan tertular. Pasien tidak menyadari mengucek mata atau tidak, namun pasien mengatakan jarang mencuci tangan.



Merangkum informasi anamnesis Menanyakan apa ada yang ingin ditanyakan Menyampaikan akan melakukan pemeriksaan fisik PEMERIKSAAN FISIK Mencuci tangan / hand hygiene sebelum melakukan pemeriksaan fisik



204



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Wajib dilakukan! Pemeriksaan keadaan umum Pemeriksaan tanda vital Pemeriksaan fisik umum Pemeriksaan fisik mata



Kompos mentis, tampak sakit ringan TD 110/80 mmHg, Nadi 77/menit, RR 15x/menit, Suhu 37,3oC Ditemukan pembesaran KGB preaurikular bilateral



22



OD 6/6, dengan kacamata Normal ke segala arah Tidak ada lesi kulit, tidak ada pembengkakan, tidak ada ptosis Tenang



Visus



PA



DI



20



Gerak bola mata



Injeksi konjungtiva, tidak ditemukan folikel Putih dengan seidkit injeksi Normal Kesan dalam



Cokelat, kripta normal 3 mm, bulat, sentral, RCL +, RCTL + Ada, jernih Kesan normal Refleks fundus positif, diskus bulat, merah, batas jelas, CDR 0,3, tidak ada 205



Kelopak mata



Aparatus lakrimalis Konjungtiva Sklera Kornea Kamera okuli anterior Iris Pupil Lensa Tekanan bola mata perpalpasi Funduskopi



OS 6/6, dengan kacamata Normal ke segala arah Tidak ada lesi kulit, tidak ada pembengkakan, tidak ada ptosis Tenang Injeksi konjungtiva, tidak ditemukan folikel Putih dengan sedikit injeksi Normal Kesan dalam Cokelat, kripta normal 3 mm, bulat, sentral, RCL +, RCTL + Ada, jernih Kesan normal Refleks fundus positif, diskus bulat, merah, batas jelas, CDR 0,3, tidak ada



>>



MENEGAKKAN DIAGNOSIS



>>



MELAKUKAN TATALAKSANA FARMAKOLOGI MELAKUKAN EDUKASI KEPADA PASIEN



Naphazoline 0,025% eye drops S 4 dd gtt II • • • • •



22



•



Edukasi bahwa penyakit ini kemungkinan besar ditularkan lewat virus Penyakit ini pada umumnya swasirna (self-limiting), dalam awktu 2 minggu Jangan membeli obat-obatan di luar resep dokter Penyakit ini cenderung melalui kontak dengan tangan, oleh karena itu mencuci tangan menjadi sangat diperlukan Kompres dingin dapat dilakukan 2-3 kali per hari untuk mengurangi injeksi konjungtiva Hindari bertukar alat mandi bersama orang lain, hindari kontak terus menerus dengan orang lain selama mata masih berair. Sangat menular dalam 10-12 hari.



DI



20



Merencanakan kapan pasien harus kontrol ke dokter  terutama saat pasien tidak sembuh dan menunjukkan tanda perburukan (seperti tajam penglihatan yang menurun) Mengakhiri pertemuan dengan ramah



PA



>>



perdarahan retina, perdarahan retina, refleks makula + refleks makula + Diagnosis kerja: Konjungtivitis viral Dd/ konjungtivitis bakterial, konjungtivitis alergi



206



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Simulasi Kasus – Untuk latihan secara mandiri: Pasien dengan mata terasa tidak nyaman Seorang laki-laki datang ke dokter karena mata tidak nyaman. 1. Lakukan anamnesis pada pasien ini. 2. Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan pada pasien ini. 3. Lakukan tatalaksana farmakologi untuk pasien.



Jawaban Laki-laki, 57 tahun Mata terasa tidak nyaman sejak 2 minggu terakhir Kedua mata terasa tidak nyaman sejak 2 minggu terakhir, seperti ada yang mengganjal dan kering seperti berpasir. Pasien menyangkal penurunan penglihatan, keluar cairan/sekret, demam, dan keluhan lain. Kadang mata terasa silau dan seperti terbakar.



20



>>



Langkah yang Anda lakukan? ANAMNESIS Paket standar anamnesis Tanyakan keluhan utama Tanyakan riwayat penyakit sekarang



22



Cek



PA



DI



Tanyakan riwayat 2 tahun lalu pernah mengalami mata terinfeksi virus, namun penyakit dahulu sembuh dengan pengobatan ke dokter Tanyakan riwayat Tidak ada yang signifikan dengan pasien. penyakit keluarga Tanyakan riwayat Alergi obat dan makanan disangkal. alergi Tanyakan gaya Pasien adalah mantan pekerja lapangan yang sering berada di hidup, pekerjaan, luar ruangan. dan psikososial Merangkum informasi anamnesis Menanyakan apa ada yang ingin ditanyakan Menyampaikan akan melakukan pemeriksaan fisik PEMERIKSAAN FISIK Mencuci tangan / hand hygiene sebelum melakukan pemeriksaan fisik Wajib dilakukan! Pemeriksaan Kompos mentis, tampak sakit ringan keadaan umum Pemeriksaan tanda TD 120/80 mmHg, Nadi 75/menit, RR 15x/menit, Suhu 37,2oC vital Pemeriksaan fisik Tidak ditemukan kelainan umum Pemeriksaan fisik mata



>>



207



OD 6/6 Normal ke segala arah Tidak ada lesi kulit, tidak ada pembengkakan, tidak ada ptosis Tenang Tenang, tidak ditemukan folikel, foamy tears pada forniks konjungtiva Tenang Normal Kesan dalam



Kelopak mata



Aparatus lakrimalis Konjungtiva



Sklera Kornea Kamera okuli anterior Iris



22



Cokelat, kripta normal 3 mm, bulat, sentral, RCL +, RCTL + Ada, jernih Kesan normal



Visus Gerak bola mata



20



Pupil



PA



DI



Refleks fundus positif, diskus bulat, merah, batas jelas, CDR 0,3, tidak ada perdarahan retina, refleks makula + Diagnosis kerja: Dry eye



>>



MENEGAKKAN DIAGNOSIS



>>



MELAKUKAN TATALAKSANA FARMAKOLOGI



Lensa Tekanan bola mata perpalpasi Funduskopi



OS 6/6 Normal ke segala arah Tidak ada lesi kulit, tidak ada pembengkakan, tidak ada ptosis Tenang Tenang, tidak ditemukan folikel, foamy tears pada forniks konjungtiva Tenang Normal Kesan dalam Cokelat, kripta normal 3 mm, bulat, sentral, RCL +, RCTL + Ada, jernih Kesan normal Refleks fundus positif, diskus bulat, merah, batas jelas, CDR 0,3, tidak ada perdarahan retina, refleks makula +



Artificial tears (karboksimetilselulosa) eye drops fl. No. I S 4 dd gtt ODS II



Merencanakan kapan pasien harus kontrol ke dokter  terutama untuk pemantauan Mengakhiri pertemuan dengan ramah



208



Muskuloskeletal dan Bedah Minor Agenda Pos • • • • • • • • •



20



22







Introduksi Demonstrasi Primary Survey dan Pendekatan Klinis dan PF Muskuloskeletal  Sesi Latihan Primary Survey dan Pendekatan Klinis dan PF Muskuloskeletal Demonstrasi Pembidaian, Arm Sling  Sesi Latihan Pembidaian, Arm Sling Demonstrasi Hecting  Sesi Latihan Hecting  Simulasi Kasus Umpan Balik



PA



DI



Kasus fraktur dapat dikatakan cukup mendominasi pos ini. Keterampilan melakukan pembidaian, membuat arm sling merupakan hal yang perlu Anda kuasai. Kasus non-fraktur seperti artritis (osteoartritis, gout) juga dapat muncul di pos ini. Sebagai tambahan, kasus vulnus yang memerlukan penjahitan juga akan disampaikan di pos ini.



Kasus yang sering ditemui 1. Fraktur tulang panjang (os humerus, radius, ulna, femur, tibia), fraktur patella, dan fraktur klavikula 2. Sprain dan strain 3. Osteoartritis 4. Artritis gout 5. Penjahitan luka sederhana (hecting)



Kasus: 1: Pasien dengan kecelakaan Seorang laki-laki diantar ke IGD setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. 1. Lakukan penilaian awal pada pasien. 2. Lakukan penangan awal pada pasien 3. Lakukan penatalaksanaan non-farmakologi untuk pasien ini.



Jawab: Pendekatan ATLS pada trauma muskuloskeletal Primary survey perlu dilakukan, dengan melakukan penilaian cepat terhadap airway, breathing, dan circulation. dengan menghentikan perdarahan yang ada. Lakukan pula penilaian disability (GCS, refleks pupil, tanda lateralisasi), dan exposure (buka seluruh pakaian korban).



•



Selain primary survei di atas, dapat dilakukan adjuvan (tambahan) pada primary survei, meliputi montiroing EKG, pemasangan kateter urin, pipa nasogastrik, pemasangan kateter uretra, monitoring lain (analisis gas darah, pulse oxymeter, tekanan darah, output urin), dan pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan ini perlu dilakukan pemantauan secara terus menerus.



PA



DI



20



22



•



Medication perlu ditanyakan obat yang sedang dikonsumsi, penyalahgunaan alkohol dan narkotika Last-meal perlu ditanyakan berhubung terkadang diperlukan tindakan seperti operasi cito



•



Setelah melalui primary suvey (dan resusitasi jika ditemukan abnormalitas pada primary survei), dokter telah memiliki informasi yang adekuat terkait “keakutan” kondisi pasien dan dapat beranjak ke survei sekunder. Anamnesis pada kasus trauma adalah termasuk secondary survey. Jadi anamnesis dilakukan jika hasil primary survey dalam keadaan baik.



•



Hal yang penting dari anamnesis kasus trauma adalah: mekanisme trauma, keadaan sebelum trauma, serta penanganan yang sudah dilakukan sebelum dibawa ke rumah sakit.



•



Mekanisme trauma meliputi: di mana posisi pasien sebelum kecelakaan dan sesudah kecelakaan, apakah menggunakan sabuk pengaman (dalam konteks kecelakaan kendaraan roda 4), apakah terjatuh, apakah terlindas, apakah terjadi ledakan.



210



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



•



Keadaan sebelum trauma meliputi: AMPLE: alergi, medication, pastillness, last-meal, event/environment.



•



Lalu lakukan head-to-toe examination, dengan fokus pada daerah yang dicurigai/dilaporkan mengalami trauma.



Pemeriksaan Fisik Pada kasus trauma, tanda vital menjadi sesuatu yang sangat penting. Sebelum berpikir tentang melakukan pemeriksaan lebih lengkap, Anda harus mengetahui tanda vital pasien terlebih dahulu. Look: Apakah sudah terpasang bidai? Kulit, perubahan warna kulit, bengkak, bengkok, posisi, bandingkan dengan sisi kontralateral. Feel: Palpasi nadi perifer, CRT, otot dan jaringan lunak sekitarnya, stabilitas sendi, krepitasi, fungsi sensori dan denyut nadi arteri perifer.



22



Move: ROM (range of motion), baik pasif maupun aktif. Pada lokasi fraktur kemungkinan terdapat pseudoartrosis (seolah-olah menjadi suatu sendi).



Selain itu, pemeriksaan untuk survai sekunder juga dapat meliputi hal berikut: Identifikasi / Penentuan



Kesadaran



Tingkat severitas trauma apitis



Pupil



Kelainan di dalam kranium



Maksilofasial



Leher



Toraks



Temuan klinis



GCS



Cedera kepala berat, sedang, ringan, minimal Efek massa, DAI (diffuse axonal injury) Luka kulit kepala, fraktur impresi, fraktur basis kranii Fraktur tulang wajah, cedera jaringan lunak, deformitas laring Emfisema subkutis, hematoma, jejas pada C-spine Pernapasan pardoksal, nyeri tekanan dada, krepitus, bising napas berkurang, bising jantung



DI



Ukuran, bentuk, reaksi terhadap cahaya Inspeksi, palpai



PA



Kepala



Apa yang dapat dinilai?



20



Hal yang perlu dinilai



Luka pada kulit kepala dan fraktur tulang tengkorak Perlukaan jaringan lunak, fraktur tulang wajah Cedera laring, servikal, esofagus Perlukaan dinding toraks, emfisema subkutan, pneumotoraks, kontusio pulmonis



Inspeksi, palpasi



Inspeksi, palpasi, auskultasi Inspeksi, palpasi, auskultasi



211



Pemeriksaan penunjang untuk konfirmasi CT scan



CT scan



CT scan



Foto polos servikal, angiografi, esofagoskopi Foto toraks CT scan Angiografi Bronkoskopi Tube torakostomi Perikardiosentesis



Abdomen / pinggang



Perlukaan dinding abdomen, cedera intra dan retroperitoneal Cedera traktus genitourinaria, fraktur pelvis



Ekstremitas



Respons verbal terhadap nyeri, tanda lateralisasi



Efek massa, tetraparesis, parapresis Fraktur atau dislokasi



Foto polos MRI



Foto pelvis Uretrogram, sistogram, IVP, CT scan



Foto polos, CT scan



22



Kolumna vertebralis



Trauma medula spinalis, truma saraf tepi Fraktur vertebra, instabilitas kolumna vertebralis Cedera jaringan lunak, fraktur, kresuakan sendi, defisit neurovaskular



Inspeksi, palpasi



DI



Medula Spinalis



Palpasi simfisis pubis, nyeri tekan tulang pelvis, instabilitas pelvis, rektum Motorik, sensorik



USG transesofagus Diagnostic peritoneal lavage (DPL), CT scan, laparotomi



Jejas, Foto rontgen pembengkakan, polos, Doppler, krepitasi, nyeri, Angiografi sindroma kompartemen, defisit neurologis, mal-alignment, pemdendekan



20



Pelvis



Inspeksi, palpasi, auskultasi



menjauh, nyeri punggung hebat Nyeri tekan abdomen, cedera organ visceral dan retroperiotenal Cedera genitourinaria dengan hematuria, fraktur pelvis



PA



Sumber: ATLS Students Course Manual



Survei primer: AIRWAY dan BREATHING: Jalan napas bebas, pernapasan spontan, frekuensi napas 18x/menit, kesan dalam dan cukup CIRCULATION: Sirkulasi baik, akral hangat, nadi teraba 80x/menit, kuat, isi cukup DISABILITY (NEUROLOGIC EVALUATION): GCS pasien 15 (compos mentis) EXPOSURE: Melihat kondisi pasien secara keseluruhan: tampak luka dan deformitas pada regio cruris dextra  Hasil Primary Survay tidak menunjukkan kegawatdaruratan, sehingga boleh melanjutkan ke survei sekunder:



212



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Anamnesis kejadian: Laki-laki, 30 tahun Pasien adalah penumpang kereta api. Sekitar 2 jam yang lalu, sedang di kereta api dan melihat seorang nenek penumpang kereta api mengalami kesulitan waktu akan turun dari kereta api. Ia bermaksud menolong dengan menggendong nenek itu dan semua tas serta perlengkapannya. Pasien kemudian tersangkut di tas sementara kereta api sudah mulai berjalan pelan. Tungkai kanannya masih menjulur keluar dari kereta, dan kemudian terbentur di peron kereta. Banyak penumpang di sana berteriak sehingga masinis menghentikan kereta api. Ia mengeluh terluka di bawah lutut kanan, juga mengeluhkan nyeri yang hebat dan sulit digerakkan. Tidak ada benturan pada bagian tubuh pasien yang lain. Selama kejadian pasien sadar penuh.



22



Pasien kemudian dilakukan pertolongan pertama oleh petugas kereta api untuk kemudian dibawa ke rumah sakit.



20



Allergy: tidak ada; Medication: tidak ada; Past illness: tidak ada yang relevan; Last meal: Terakhir makan 3 jam sebelum kejadian; Event: benturan dengan peron stasiun Pemeriksaan fisik:



DI



Kepala: tidak terdapat deformitas Dada: tidak terdapat memar, luka, simetris saat pernapasan



PA



Jantung: Suara jantung 1 dan 2 normal, tidak ada murmur dan gallop Paru: vesikuler, ronki dan wheezing tidak ada Abdomen: Datar, lemas, tidak tampak jejas, bising usus normal Ekstremitas: Status lokalis pada regio cruris extra -



Look: tampak luka pada kruris proksimal medial, ukuran 2 x 2 x 1 cm Feel: Nyeri saat penekanan dan penggerakan pasif, pulsasi a. tibialis posterior dan a . dorsalis pedis normal, CRT < 2 detik, sensorik kesan normal Move: Tidak dapat dinilai secara objektif karena nyeri



213



Kasus muskuloskeletal non-trauma Anamnesis Tanyakan onset, lokasi (terutama bedakan sendi kecil vs sendi besar, dan jumlah sendi apakah tunggal atau multipel), durasi, keparahan, faktor yang memperberat nyeri, faktor yang meringankan nyeri. Apakah nyeri disertai bengkak, edema, kemerahan, maupun hangat pada perabaan. Cari keluhan umum seperti demam, keringat malam, malaise, serta penurunan berat badan. Tanyakan riwayat trauma sebelumnya. Pemeriksaan fisik



22



Keadaan umum, termasuk gait (cara berjalan) dan postur Tanda vital PF umum PF lokal berupa LOOK, FEEL, MOVE sendi o LOOK: simetris, bengkak, posisi o FEEL: hangat/dingin, benjolan, pulsasi, nyeri tekan o MOVE: pasif (gerakkan sendi pasien) dan aktif (minta pasien mengerakkan)



Kaku sendi



PA



Pembengkakan



Dari mana? Sendi, otot, atau jaringan lunak? Simetris? Terlokalisasi hanya satu saja? Onset dari kapan? Apa faktor yang memperberat nyeri? Apa yang meringankan? Bagiaman penjalarannya? Sendi mana sajakah yang terekna? Simetris? Apa disabilitas yang paling mengganggu? Apakah ada tanda radang (merah, panas?) Lokasi, onset, kesimetrisan pembengkakan.



20



Nyeri



DI



• • • •



Radiologi kasus trauma muskuloskeletal Pada umumnya pemeriksaan fisis tidaklah cukup. Anda perlu melakukan permintaan pemeriksaan penunjang berupa foto radiologi.



214



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Cara menginterpretasi foto polos tulang adalah sebagai berikut, dan cara ini berlaku untuk interpretasi foto polos tulang pada kondisi trauma dan non-trauma: A(lignment): lihat tulang terhadap sendi proksimal dan distal serta terhadap tulang lain. • B(one): dinilai tulang itu sendiri, bagaimana densitas tulang, apakah intak, apakah terdapat fraktur, reaksi periosteal, reaksi litik dan blastik. • C(artilage): menilai apakah terdapat penyempitan celah sendi • S(oft tissue): penebalan dan peningkatan densitas jaringan tulang Mendeskripsikan fraktur: jumlah fragmen, arah garis fraktur, hubungan fragmen satu dengan yang lain, hubungan fraktur dengan dunia luar.



•



20



•



DI



•



Fraktur dengan 1 jumlah fragmen: fraktur simpel; lebih dari 2 jumlah fragmen: fraktur kominutif Arah garis fraktur: transversal (tegak lurus dengan sumbu panjang tulang) atau diagonal/oblique Hubungan fragmen satu dengan yang lain: o displacement atau seberapa jauh segmen distal bergeser o angulation atau sudut antara fragmen distal dengan proksimal o shortening atau pemendekan karena segmen yang satu tumpang tindih dengan segmen yang lain o rotation atau rotasi fragmen satu terhadap fragmen yang lain Hubungan fraktur dengan dunia luar: terbuka atau tertutup



PA



•



Sebagai contoh, jika dicurigai terjadi fraktur humerus kiri, mintalah foto fraktur humerus kiri dan kanan (2 ekstremitas), dengan melibatkan sendi siku (articulatio cubiti) dan sendi bahu (articulatio glenohumeral) dengan 2 proyeksi (AP dan lateral).



22



•



Permintaan foto menggunakan Rule of 2: foto harus melibatkan 2 sendi (proksimal dan distal dari tulang yang dicurigai fraktur), 2 proyeksi (AP/PA dan lateral), 2 ekstremitas (sisi kontralateral)



Hubungan fragmen satu dengan fragmen lain. A: displacement; B: angulation; C: shortening. (Learning Radiology: Recognizing the Basics, 2012)



215







Contoh diagnosis fraktur: fraktur terbuka tibia dextra medial dengan garis patahan transversal, dengan angulasi dan shortening



Tindakan terapeutik kasus trauma muskuloskeletal Fraktur tulang panjang



22



Bidai pada kasus fraktur harus dilakukan sesegera mungkin, bahkan saat diagnosis pasti belum ditegakkan. Bagian yang dicurigai mengalami fraktur perlu dibidai sesegera mungkin.



PA



DI



20



1. Informed consent kepada pasien. 2. Ekspos bagian yang dicurigai mengalami fraktur. 3. Cek neurovaskular proksimal dan distal dari ekstremitas yang cedera, bandingkan dengan sisi kontralateralnya. Periksa pula sensorik dari ekstremitas yang cedera. 4. Tutup luka yang ada dengan balutan steril. 5. Bidai dengan menggunakan minimal 2 buah spalk/papan. Adapun syarat pembidaian adalah: a. Meliputi 2 sendi yang berhubungan dengan tulang yang mengalami fraktur b. Bidai pada posisi sedapat mungkin anatomis, bila tidak coba terlebih dahulu luruskan ekstremitas (traksi). Selalu cek neurovaskular dan sensorik setiap melakukan manipulasi posisi. c. Di atas tonjolan tulang diberikan bantalan kain. 6. Setelah dilakukan pemasangan bidai, cek kembali neurovaskular dan sensorik untuk memastikan tidak ada masalah yang terjadi akibat pemasangan bidai. 7. Konsultasi ke dokter spesialis ortopedi diperlukan untuk mempertimbangkan penanganan lebih lanjut. Keterampilan pemasangan bandage dan sling Gambar lebih lengkap dapat dlihat di BUKU MERAH



216



OSCE BIRU



PA



DI



20



22



BUKU BIMBINGAN



217



22 20 DI PA Penjahitan luka (hecting) Kasus yang sering muncul adalah vulnus laseratum (luka robek), dan Anda diminta untuk melakukan tindakan penjahitan luka sederhana (simple interupted, horizontal mattress, atau vertical mattress). Umumnya gunakan benang yang nonabsorbable, seperti nilon. Horizontal mattress



218



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Informed consent. Anamnesis luka (mekanisme luka), serta riwayat alergi obat sebelumnya. Menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan. Mencuci tangan, menggunakan sarung tangan steril. Melakukan tindakan asepsis dan antisepsis, lalu pasang duk. Anestesi infiltrasi lokal. Dengan needle holder, tusukkan jarum 0,5-1 cm dari tepi luka, tembuskan jarum. Ambil dengan pinset, lalu tusukkan di tepi seberang. Tusukkan kembali jarum di permukaan dalam yang sejajar, tembuskan jarum, lalu ambil dengan pinset, serta tusukkan di tepi seberang. Buat simpul bedah. Pemberian ATS dan TT, analgetik, antibiotik. Edukasi kepada pasien kapan kontrol dan cara membersihkan luka.



9. 10. 11. 12. Vertical mattress



PA



DI



20



22



1. Informed consent. 2. Anamnesis luka (mekanisme luka), serta riwayat alergi obat sebelumnya. 3. Menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan. 4. Mencuci tangan, menggunakan sarung tangan steril. 5. Melakukan tindakan asepsis dan antisepsis, lalu pasang duk. 6. Anestesi infiltrasi lokal. 7. Dengan needle holder, tusukkan jarum 1 cm dari tepi luka, tembuskan jarum. Ambil dengan pinset, lalu tusukkan di tepi seberang. 8. Tusukkan kembali jarum di sisi yang sama dengan titik keluar tadi, berjarak 5 mm dari tepi luka, lalu ambil jarum dan pindahkan ke sisi tepi sebelahnya, juga berjarak 5 mm dari tepi luka. 9. Buat simpul bedah. 10. Pemberian ATS dan TT, analgesik, antibiotik. 11. Edukasi kepada pasien kapan kontrol dan cara membersihkan luka. Farmakologi obat-obatan muskuloskeletal Kondisi Osteoartritis



Rekomendasi P-drugs Parasetamol 3x500 mg Ibuprofen 3x400 mg



Artritis gout



Allopurinol 2x100 mg



219



Keterangan tambahan Tatalaksana simptomatik jika tidak membaik dengan parasetamol Jangan berikan allopurinol saat serangan akut. Saat serangan akut berikan NSAID



Koleksi kasus Laki-laki, 50 tahun Nyeri mendadak di ibu jari kaki kiri sejak 1 hari yang lalu saat sedang istirahat malam. Nyeri bertambah berat jika mencoba mengerakkan, sedikit berkurang saat istirahat. Tidak ada



Riwayat lain



Trauma disangkal



Trauma disangkal Riwayat serupa pada ibu pasien (+)



Temuan pada PF



IMT 31,3 kg/m2 Tidak hiperemis, bengkak sendi minimal. Krepitasi pada articulatio genu bilateral. Gait terganggu. Sendi yang lain dalam batas normal.



Trauma disangkal Pernah serangan serupa 6 bulan yang lalu, sembuh sendiri MTP1 sinistra edema, hiperemis. Sendi yang lain dalam batas normal.



Artritis gout dd/ osteoartritis dd/ artritis septik dd/ monoartropati akut DPL Aspirasi cairan sendi Kadar asam urat



Rheumatoid artritis dd/ lupus eritematosus sistemik



20



PA



Keluhan lain



22



Perempuan, 62 tahun Nyeri di kedua lutut sejak 2 tahun yang lalu, makin memberat. Sangat sulit untuk berjalan karena semakin memberat jika dipakai berjalan. Nyeri membaik jika beristirahat/duduk. Belum pernah diobati. Kaku sendi kedua lutut (+), terutama saat bangun tidur, kaku selama 30"



DI



Identitas dan keluhan utama



Dx dan dx banding



Osteoartritis genu bilateral dd/ rheumatoid artritis dd/ artritis septik



Tindak lanjut



DPL LED Foto polos genu bilateral



220



Perempuan, 32 tahun Kaku di sendi-sendi kecil kedua tangan sejak 3 bl yang lalu. Kaku pada pagi, sekitar 2 jam baru menghilang. Belum pernah diobati.



Nyeri hilang-timbul pada sendi tersebut, dan cenderung berkurang jika sendi digerakkan. Demam tidak tinggi sejak 2 tahun lalu.



Boutonniere dan swan-neck deformity pada MCP dan PIP. Sendi tidak hiperemis maupun edema. Yang lain dalam batas normal.



DPL LED CRP Rheumatoid factor (RF) ANA



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Foto polos sendi NSAID atau kolkisin saat serangan akut



DI



20



22



Parasetamol Edukasi penurunan BB



PA



Tatalaksana



221



Prednison Rujuk ke Sp.PD



Simulasi Kasus: Pasien dengan nyeri sendi Seorang laki-laki datang ke poliklinik karena nyeri sendi. 1. Lakukan anamnesis pada pasien ini. 2. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien ini. 3. Mintalah hasil pemeriksaan penunjang pasien ini, interpretasikan hasil, dan sampaikan kepada penguji. 4. Lakukan edukasi pada pasien ini. 5. Lakukan tatalaksana farmakologi untuk pasien ini.



Jawaban



22



Setting: poliklinik umum Laki-laki, 41 tahun, seorang pegawai swasta Nyeri sendi jempol kaki kanan sejak 2 hari yang lalu.



20



Nyeri sendi jempol kaki kanan, bengkak, dan memerah sejak 2 hari yang lalu. Lokasi hanya terjadi di jempol kaki, walaupun sendi yang lain pernah nyeri yang timbul dan hilang. Sangat nyeri jika sendi tersebut digerakkan. Pernah muncul keluhan serupa, sekitar 1 tahun lalu, membaik sendiri dengan obat warung.



DI



>>



Langkah yang Anda lakukan? ANAMNESIS Paket standar anamnesis Tanyakan keluhan utama Tanyakan riwayat penyakit sekarang



Tidak ada keluhan lain seperti lemas, penurunan berat badan, gangguan berkemih/BAK, gangguan BAB, kelainan kulit (seperti ruam kemerahan pada wajah).



PA



Cek



Sejak 6 bulan terakhir pasien mengeluh nyeri sendi pergelangan tangan, jari tangan, dan pergelangan kaki yang hilang timbul.



Tanyakan riwayat penyakit dahulu



Sekitar 2 tahun lalu pernah mengeluh pegal-pegal pada sendi, diperiksa asam urat, dikatakan asam urat tinggi di dokter dan diminta minum obat. Namun hanya minum obat selama satu minggu dan tidak kontrol lagi.



Tanyakan riwayat penyakit keluarga Tanyakan riwayat alergi Tanyakan gaya hidup, pekerjaan, dan psikososial



Tidak ada yang signifikan Tidak ada alergi obat dan makanan Pasien pekerja swasta, masih aktif bekerja. Diet dikatakan biasa, sering mengonsumsi sayuran dalam jumlah banyak.



222



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



>>



Merangkum informasi anamnesis Menanyakan apa ada yang ingin ditanyakan Menyampaikan akan melakukan pemeriksaan fisik PEMERIKSAAN FISIK Mencuci tangan / hand hygiene sebelum melakukan pemeriksaan fisik Wajib dilakukan! Pemeriksaan Kompos mentis, tampak sakit ringan keadaan umum Pemeriksaan tanda TD 110/70 mmHg, Nadi 84x/menit, RR 15x/menit, Suhu 36,1oC vital Pemeriksaan fisik Jika dilakukan, dalam batas normal umum Pemeriksaan status LOOK FEEL MOVE lokalis Look: warna kulit normal, luka tidak ada, bengkak (+), pada sendi MTP I pedis dextra tampak pembengkakan dan eritema, tanpa deformitas



22



Feel: MTP I pedis dextra tampak edema yang eritema, teraba hangat dengan nyeri tekan, tanpa deformitas



20



Asam urat 9 mg/dl, rheumatoid factor negatif Ditemukan pembengkakan soft tissue dengan klasifikasi (tofus) berbentuk seperti topi pada sendi ibu jari kaki kanan



DI



PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Radiologi



PA



>>



Move: ROM dalam batas normal, tidak terbatas mekipun timbul nyeri



>>



MENEGAKKAN DIAGNOSIS



Diagnosis kerja: artritis gout, dengan fase aktif Diagnosis banding: Pseudogout, Rheumatoid Artritis, Artritis Septik



223



>>



MELAKUKAN TATALAKSANA FARMAKOLOGI



R/ Indometasin 25 mg tab. No. X S 3 dd tab I, prn nyeri R/ Kolkisin 0,5 mg tab No. X S u.c Kemudian Anda menjelaskan bahwa penggunaan kolkisin adalah dengan memlulai dengan dosis awal 1 mg, lalu 0,5 mg setiap 2 jam dengan dosis maksimal 4- 8 mg per hari.



MELAKUKAN EDUKASI KEPADA PASIEN



DI



20



22



1. Pengaturan diet yang rendah akan zat purin, dengan mengurangi konsumsi sayur (terutama bayam), emping, nangka, jeroan, otak. 2. Saat fase akut, istirahatkan sendi dan kompres dingin diperkenankan. 3. Periksakan kadar asam urat ke dokter. 4. Jangan mengonsumsi obat asam urat (seperti allopurinol) saat fase akut, karena akan menginduksi terjadinya serangan. Merencanakan pasien untuk kontrol kepada dokter, serta merencanakan rujukan pemeriksaan lebih lanjut, jika keluhan pasien tidak membaik. Mengakhiri pertemuan dengan ramah



PA



>>



224



Obstetri dan Ginekologi Agenda Pos







• • • • • • •



Introduksi Demonstrasi Asuhan Antenatal dan Persalinan Normal Demonstrasi Resusitasi Neonatus Demonstrasi Pemasangan dan Pencabutan AKDR Demonstrasi Pemasangan dan Pencabutan Implan Demonstrasi Pap Smear dan IVA  Sesi Latihan



20



Melakukan asuhan antenatal Melakukan asuhan persalinan normal Melakukan insersi dan/atau pencabutan AKDR Melakukan insersi dan/atau pencabutan implan Melakukan pemeriksaan Papsmear dan IVA Resusitasi neonatus



DI



1. 2. 3. 4. 5. 6.



22



Introduksi: Kasus apa yang sering Anda temui di bidang Obstetri dan Ginekologi?



PA



Melihat pola yang Anda, pemasangan/pencabutan AKDR maupun implan mendominasi kasus-kasus Obs/Gyn di OSCE UKMPPD. Pelajari kedua hal ini dengan betul-betul, serta kuasai hal-hal yang lain mengingat kita tidak pernah tahu apa yang akan ada di hadapan Anda! Di OSCE PADI pos Obstetri dan Ginekologi, Anda akan dipaparkan dengan demonstrasi tindakan yang paling sering ditemui di pos ini, lalu sisanya Anda akan berlatih dengan alat-alat yang telah kami sediakan.



Kasus 1 / Asuhan Antenatal Seorang perempuan datang untuk melakukan pemeriksaan tentang kehamilannya. Lakukan pemeriksaan kehamilan pada pasien ini.



Jika Anda mendapatkan instruksi seperti ini, Anda perlu melakukan anamnesis obstetrik (dan ginekologi) lengkap, PF obstetri, hingga mengedukasi tentang kehamilan yang baik kepada pasien.



Kekhususan anamnesis obstetrik adalah: Menanyakan riwayat obstetrik 1. Gravida/para/abortus beserta kelainan/penyulit kehamilan pada riwayat kehamilan berikutnya 2. Riwayat menstruasi: menarche, siklus, hari pertama haid terakhir, durasi, teratur/tidak, jumlah pembalut per hari, nyeri 3. Riwayat perkawinan dan kontrasepsi Menanyakan kemungkinan penyulit kehamilan/persalinan dan komorbid



DI



20



22



1. Hiperemesis gravidarum: mual, muntah mengganggu aktivitas 2. Hipertensi gestasional/preeklamsia: tekanan darah tinggi, bengkak pada kaki, pandangan kabur 3. Anemia: pusing, pucat, lelah 4. Diabetes pada kehamilan 5. Kelainan plasenta: perdarahan merah segar tanpa nyeri abdomen (plasenta previa) versus perdarahan merah gelap dengan nyeri abdomen yang hebat (solusio plasenta) 6. Ancaman abortus: perdarahan per vaginam disertai mulas sebelum usia gestasi 20 minggu 7. Ancaman partus prematurus: mulas sebelum usia gestasi aterm 8. Kehamilan ektopik terganggu: perdarahan hebat, nyeri perut hebat, gangguan tanda vital 9. Kelainan letak/presentasi janin Menanyakan proses kehamilan yang tengah berjalan Riwayat pemeriksaan kehamilan (ANC) Gerakan janin Riwayat gizi (nutrisi, susu, suplemen) Riwayat imunisasi TT



PA



1. 2. 3. 4.



Pemeriksaan fisik khusus: Leopold Leopold 1 Jangan lupa meminta ibu untuk berkemih dan jangan lupa untuk cuci tangan!



Letakkan sisi lateral telunjuk kiri pada puncak fundus uteri untuk menentukan tinggi fundus.



Angkat jari telunjuk kiri (dan jari-jari yang memfiksasi uterus bawah) kemudian atur posisi pemeriksa sehingga menghadap ke bagian kepala ibu. Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada fundus uteri dan rasakan bagian bayi yang ada pada bagian tersebut dengan jalan menekan secara lembut dan menggeser telapak tangan kiri dan kanan secara bergantian.



Leopold 2 226



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



• •



Letakkan telapak tangan kiri pada dinding perut lateral kanan dan telapak tangan kanan pada dinding perut lateral kiri ibu secara sejajar dan pada ketinggian yang sama. Mulai dari bagian atas tekan secara bergantian geser ke arah bawah dan rasakan adanya bagian yang rata dan memanjang (punggung) atau bagianbagian kecil (ekstremitas).



Leopold 3 • • •



Atur posisi pemeriksa pada sisi kanan dan menghadap ke bagian kaki ibu. Letakkan telapak tangan kiri di dinding lateral kiri bawah, telapak tangan kanan bawah perut ibu. Tekan secara lembut untuk menentukan bagian terbawah bayi (bagian keras, bulat dan hampir homogen adalah kepala sedangkan tonjolan yang lunak dan kurang simetris adalah bokong).



Leopold 4



• •



PA



DI



•



22



•



Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada lateral kiri dan kanan uterus bawah, ujung- ujung jari tangan kiri dan kanan berada pada tepi atas simfisis Temukan kedua ibu jari kiri dan kanan kemudian rapatkan semua jari-jari tangan yang meraba dinding bawah uterus. Perhatikan sudut yang terbentuk oleh jari-jari konvergen atau divergen. Setelah itu pindahkan ibu jari dan telunjuk tangan kiri pada bagian terbawah bayi Fiksasikan bagian tersebut ke arah pintu atas panggul kemudian letakkan jari-jari tangan kanan di antara tangan kiri dan simfisis untuk menilai seberapa jauh bagian terbawah telah memasuki pintu atas panggul.



20



•



Informasikan hasil pemeriksaan kepada pasien, berikan edukasi tentang kehamilan yang baik.



Kasus 2 / Asuhan Persalinan Normal Seorang perempuan, G2P1A0 hamil 38 minggu datang ke Anda berada di IGD kebidanan. Anda melakukan pemeriksaan dan mendapatkan bahwa bukaan lengkap. DJJ 160x/menit, reassuring.



227



Lakukan pertolongan persalinan spontan normal untuk pasien ini.



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



9.



11. 12. 13.



14. 15. 16.



PA



DI



10.



20



22



8.



Mendengar & melihat adanya tanda persalinan Kala Dua Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan Memakai APD Membersihkan vulva dan perineum. Melakukan pemeriksaan dalam – pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai – pastikan DJJ dalam batas normal (120 – 160 x/menit). Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm, lakukan perasat stenan (perasat untuk melindungi perineum dengan satu tangan, di bawah kain bersih dan kering, ibu jari pada salah satu sisi perineum dan 4 jari tangan pada sisi yang lain dan tangan yang lain pada belakang kepala bayi. Tahan belakang kepala bayi agar posisi kepala tetap fleksi pada saat keluar secara bertahap melewati introitus dan perineum). Setelah kepala keluar menyeka mulut dan hidung bayi dengan kasa steril kemudian memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal. Dengan lembut gerakan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri di antara kedua lutut janin) Melakukan penilaian selintas : a. Bayi cukup bulan? b. Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan? c. Apakah bayi bergerak aktif ? Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Taruh bayi di atas perut ibu untuk IMD. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin).



228



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



PA



DI



20



22



17. Setelah 2 menit pasca-persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama. 18. Pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut. 19. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di kepala bayi lanjutkan dengan inisiasi menyusui dini. Cegah bayi dari hipoglikemia dan hipotermia. 20. Manajemen aktif kala III: a. Suntik oksitosin 10 IU b. Peregangan tali pusat terkendali: 5-10 cm di depan vulva dan menekan uterus ke arah dorsokranial c. Masase fundus uteri setelah plasenta lahir 21. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva 22. Meletakan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat. 23. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah dorsokranial. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur. 24. Lakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorsokranial). 25. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban. 26. Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras) 27. Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan masukan ke dalam kantong plastik yang tersedia. 28. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.



Penyebab Hemoragic Post-Partum (HPP) ada 4T: Tone: masase fundus uteri sambil menilai tonus uteri Tissue: dengan obstetric hand apaakah ada sisa jaringan plasenta Tear/Trauma: apakah ada robekan vagina dan perineum (Ruptur perineum grade I-IV)



229



Grade I: robekan pada vagina saja (kompetensi dokter umum) Grade II: robekan pada vagina dan perineum (kompetensi dokter umum) • Grade III: robekan sudah mengenai m. Sfingter ani internum (kompetensi Sp.OG) • Grade IV: sudah ‘bolong’ dan mengenai m. Sfingter ani eksternum (kompetensi Sp.OG) Trombin: apakah ada gangguan koagulasi/pembekuan darah (DIC, HELLP syndrome) • •



PA



DI



20



22



29. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam. 30. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam. 31. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1 mg intramuskuler di paha kiri anterolateral. 32. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral. 33. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam. 34. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi. 35. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah. 36. Memeriksakan nadi ibu (tanda vital) dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan. 37. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik. 38. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi.



Kasus 3 / Resusitasi Neonatus Lahir seorang bayi laki-laki dari ibu dengan usia kehamilan 34 minggu. Sesaat setelah dilahirkan, bayi tidak menangis. Lakukan pertolongan awal untuk bayi ini.



230



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



1



Pertanyaan evaluasi: Usia kehamilan cukup bulan? Tonus otot baik? Menangis/bernafas adekuat?



2



Langkah awal resusitasi (dalam 30 detik) • • • • • •



Langkah ventilasi (dalam 30 detik)



• •



20



Langkah Kompresi (dalam 30 detik) • Frekuensi denyut jatung < 60 kali/menit  kompresi dada bersamaan dengan VTP • Kompresi dada dilakukan dengan menekan 1/3 bawah sternum sebanyak 100 kali per menit menggunakan ibu jari atau 2 jari. Rasio kompresi dengan ventilasi adalah 3 kompresi : 1 ventilasi. Evaluasi resusitasi. Pertimbangkan pemberian epinefrin IV (0,1-0,3 cc/kgBB diencerkan 1:10.000) dan intubasi bila tidak ada perbaikan keadaan



PA



4



Bila bayi apnea/frekuensi denyut jantung < 100 kali/menit  VTP Posisikan kepala bayi setengah ekstensi Ventilasi 40-60 kali/menit Evaluasi



22



• • • •



DI



3



Letakkan bayi di tempat hangat Posisikan bayi dengan kepala setengah ekstensi Suction mulut dan hidung Keringkan bayi (handuk basah diganti dengan yang kering) Posisikan ulang Rangsang taktil



Algoritma resusitasi neonatus adalah sebagai berikut:



231



22 20 DI PA Kasus 4 / Pemasangan AKDR Seorang perempuan datang ke poliklinik untuk pemasangan AKDR. Lakukan pemasangan AKDR pada pasien ini.



Mengingat kasus pemasangan AKDR cukup sering muncul di OSCE UKMPPD, Anda perlu memperhatikan dengan baik bagaimana variasi soal-soal ini muncul. 232



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Instruksi di atas menyatakan bahwa lakukan pemasangan AKDR untuk pasien tersebut. Artinya, Anda tidak diperlukan untuk memberikan konseling jenis kontrasepsi kepada pasien. Pasien dianggap sudah memahami dan mengerti tentang “penjelasan Anda sebelumnya”. Saat di ruang ujian, ada baiknya Anda menyampaikan seperti berikut:



“Ibu, sesuai dengan konseling dan pemeriksaan sebelumnya, tidak ada masalah pemasangan AKDR (spiral) untuk ibu. Ibu sudah melakukan persetujuan tindakan pula, oleh karena itu saya akan lakukan pemasangan AKDR saat ini, ya bu. Sebentar, saya persiakpan alat-alat dulu”



22



Dengan menyampaikan hal tersebut, Anda memberikan informasi kepada penguji bahwa Anda tidak lupa perlu dilakukan konseling dan pemeriksaan fisik terlebih dahulu sebelum dipasang AKDR.



Jenis Kontrasepsi Secara Umum (Untuk Konseling Pemilihan KB):



20



Alamiah (KB tambahan saja, jangan jadikan utama): metode amenorea laktasi (MAL) 6 bulan awal & harus ASI eksklusif; koitus interuptus; pantang senggama (metode kalender tengah siklus haid, lendir serviks lebih kental, dan peningkatan suhu basal)



DI



Mekanik: kondom (wanita, pria), IUD (5-8 tahun). IUD Cu-T dengan reaksi peradangan menghambat fertilisasi dan implantasi ke endometrium



PA



Hormonal: pil, suntik, implan, patch (belum ada di Indonesia) bisa progesteron saja, bisa kombinasi progesteron dengan estrogen. Saat ini sudah ada IUD hormonal berisi estrogen & progesteron, bertahan 3-5 tahun. Kontap (KB mantap): tubektomi, vasektomi (untuk usia wanita >35 tahun) Pasien dengan obesitas , hipertensi, dislipidemia merupakan kontraindikasi penggunaan kontrasepsi hormonal karena terdapat estogren. Pasien yang sedang ASI eksklusif juga tidak boleh diberikan estrogen karena inhibisi terhadap hormon prolaktin untuk ASI



IUD atau AKDR dapat bertahan 58 tahun dan mudah untuk kembali ingin mempunyai anak (hanya dengan mengeluarkan AKDR dari rahim) sehingga perencanaan kehamilan dapat diprediksi



Tubektomi merupakan kontrasepsi mantap dan akan sulit lagi dilakukan reanastomosis tuba kembali apabila masih ingin memiliki anak Kondom dapat terjadi kegagalan seperti karet yang bocor dan pemakaian yang tidak tepat sehingga pencegahan kehamilan tidak dapat diprediksi.



233



Langkah pemasangan alat kontrasepsi dalam Rahim (AKDR)



22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.



22



20



21.



DI



13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.



Informed consent pemasangan AKDR Ibu diminta BAK Cuci tangan Pasien naik ke meja periksa dengan posisi litotomi Palpasi perut adanya benjolan atau nyeri Pasang kain penutup Atur lampu, gunakan sarung tangan Siapkan alat Lakukan pemeriksaan fisik untuk menilai kelayakan pemasangan AKDR Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna Pasang spekulum lihat adanya fluor atau fluxus Lepas spekulum lalu lakukan pemeriksaan bimanual, cari adanya nyeri goyang porsio, adneksa kanan-kiri, besar dan posisi uterus (antefleksi yaitu ke arah depan atau retrofleksi yaitu ke arah belakang) Lepas sarung tangan Bila pasien dinilai layak  siapkan AKDR Buka seperti kulit pisang, masukkan pendorong ke dalam tabung Pegang tabung sampai lengan melipat, masukkan lengan ke dalam tabung Pakai sarung tangan baru, pasang spekulum Asepsis dan antisepsis dinding vagina Pasang tenakulum di srviks arah jam 12 Masukkan sonde ke dalam ostium serviks untuk mengukur arah dan ukuran uterus Sesuaikan leher biru horizontal tabung dengan kedalaman uterus sesuai dengan ukuran yang ditunjukkan oleh dengan sonde Tarik keluar AKDR dari kemasannya Pegang tabung dengan leher biru horizontal Masukkan sampai leher biru menyentuh serviks atau ada tahanan Tarik tabung, keluarkan pendorong dan buang Dorong tabung sampai ada tahanan lalu tarik 3-4 cm, gunting benang Keluarkan tabung dan buang, lepas tenakulum, periksa perdarahan, lepas spekulum, bersihkan ibu Masukkan sarung tangan ke dalam larutan klorin Cuci tangan, lakukan konseling pasca-pemasangan AKDR



PA



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.



Kasus 5 / Pemasangan Implan Seorang perempuan datang ke poliklinik untuk pemasangan implan. Lakukan pemasangan implan pada pasien ini.



234



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Pemasangan implan



1.



DI



20



22



2. 3.



Minta pasien untuk mencuci lengan atas dengan air dan sabun, antiseptik, dan suntik anestesi lokal. Lapisi penyangga lengan atau meja samping dengan kain. Persilakan klien berbaring dengan lengan ditempatkan di atas meja penyangga, lengan atas membentuk 30o terhadap bahu dan sendi siku 90o.



4.



PA



Kapsul dipasang tepat di bawah kulit, di atas lipat siku, di daerah medial lengan atas. Pilihlah lengan klien yang jarang digunakan.



Tentukan tempat yang optimal, 8 cm di atas lipat siku. Posisi kapsul nantinya ada di bawah kulit (sub-dermal). 5. Siapkan peralatan dan bahan, serta buka bungkus implan dan letakkan secara steril. 6. Cuci tangan dengan sabun, pasang sarung Untuk beberapa jenis implan, tangan steril. kapsul implan sudah terdapat di 7. Persiapkan tempat insisi. Bila ada, pakai doek dalam trokar steril. Isi spuit dengan anestesi sekitar 3 cc, lalu infiltrasi di sekitar lokasi. Sebelum menyuntikkan, lakukan aspirasi terlebih dahulu. 8. Pegang skalpel, buat insisi kecil, dengan lokasi 8 cm di atas lipat siku. Insisi dangkal, hanya sekedar menembus kulit. 9. Masukkan trokar, dan lepaskan kapsul (prosedur ini akan bergantung pada jenis trokar dan jumlah kapsul yang dimasukkan). Perhatikan jenis trokar yang digunakan. Selama pemasangan, angkat trokar sedikit ke atas hingga kulit terangkat. Memasukkan trokar ke kulit dilakukan dengan sudut sekitar 30o terhadap kulit. 10. Setelah kapsul pertama masuk, masukkan kapsul berikutnya ke dalam trokar, dan masukkan kembali trokar untuk peletakkan kapsul berikutnya. 235



11. 12. 13. 14.



Beberapa jenis trokar tidak memerlukan langkah ini karena sudah terdapat dua kapsul di dalam trokar. (Begitupun langkah ini tergantung pada jenis implannya. Oleh karena itu, pastikan Anda mengetahui cara mengeluarkan kapsul, memasukkan kapsul, dan memfiksasi kapsul dengan jenis-jenis kit implan yang berbeda). Sebelum mencabut trokar, pastikan posisi kapsul dengan merabanya dan menahannya di posisi yang tepat. Temukan tepi insisi dan gunakan plester (atau band aid) . Luka insisi tidak perlu dijahit. Periksa adanya perdarahan. Bebat lokasi tersebut. Rapikan alat dan dekontaminasi alat. Beri edukasi kepada klien tentang kemungkinan memar, bengkak; untuk menjaga luka insisi tetap kering dan bersih selama 48 jam, serta tanda bahaya yang memerlukan perhatian khusus.



Ada kalanya instruksi di soal adalah tentang pencabutan implan. Perhatikan langkah-langkah berikut untuk pencabutan implan. Pencabutan implan



8. 9. 10. 11.



12. 13. 14. 15.



22



20



DI



4. 5. 6. 7.



Ajak klien untuk bicara dan alasan pencabutan implan. Minta klien untuk mencuci tangan dan lengan dengan sabun dan air mengalir. Sebelum menggunakan sarung tangan, tentukan lokasi kapsul terlebih dahulu, dan jika perlu beri tanda dengan spidol untuk setiap posisi kapsul. Beri alas bersih di tempat tidur klien, bila perlu gunakan meja samping. Siapkan alat-alat yang steril. Cuci tangan dengan sabun dan air, gunakan sarung tangan steril. Usap lengan klien dengan antiseptik (gunakan klem untuk memegang kasa). Bila tersedia doek steril, gunakan doek steril tersebut. Raba sekali lagi kapsul untuk memastikan. Siapkan anestesi 3 ml (lidokain, tanpa epinefrin). Masukkan jarum secara subdermal ke bagian bawah ujung kapsul. Buat insisi melintang kecil (4 mm) dengan skalpel di bawah ujung kapsul. Dorong ujung kapsul ke arah insisi dengan jari tangan sampai muncul pada luka insisi. Setelah ujung kapsul muncul, gunakan klem lengkung (mosquito) dengan lengkungan jepitan mengarah ke atas, jepit dan tarik keluar. Jika perlu, bebaskan kapsul dari jaringan ikat yang melingkupinya dengan menggunakan skalpel atau kasa steril. Lakukan pencabutan sampai seluruh kapsul tercabut. Bersihkan tempat insisi dan sekitarnya dengan kasa antiseptik, dekatkan kedua tepi luka dengan band-aid /kasa steril. Luka tidak perlu dijahit karena dapat mengakibatkan jaringan parut. Buang sampah dan limbah, lakukan dekontaminasi. Berikan edukasi tentang pasca-pencabutan implan.



PA



1. 2. 3.



236



OSCE BIRU BUKU BIMBINGAN



Kasus 6 / Skrining Pra-kanker serviks Seorang perempuan datang ke poliklinik untuk berkonsultasi mengenai masalah kanker leher rahim. Anda memutuskan untuk melakukan pemeriksaan penyaring. Lakukan pemeriksaan Papsmear dan IVA untuk pasien ini.



22



Jika ada instruksi untuk melakukan pemeriksaan pap-smear dan IVA, lakukan pemeriksaan pap-smear terlebih dahulu.



PA



DI



20



1. Informed consent 2. Pastikan kandung kemih kosong, posisi litotomi dan terpasang duk 3. Siapkan: spatula ayre, cytobrush, object glass, spidol, alkohol 95%, povidon iodine, kassa, lampu, speculum, handschoen 4. Cuci tangan, pakai sarung tangan 5. Lakukan tindakan asepsis 6. Pasang spekulum 7. Masukan spatula sampai ke porsio lalu diputar 360 8. Keluarkan lalu putar di sebelah kiri object glass 9. Masukkan cytobrush sampai ke porsio, putar 180 10. Keluarkan lalu putar di sebelah kanan 11. Buang cytobrush 12. Jika akan melakukan IVA, bersihkan porsio dengan kasa. 13. Ambil lidi kapas dan masukkan ke dalam larutan asam asetat 14. Tampakkan porsio dan squamo-columnar junction, lalu olesi di sekitarnya 15. Tunggu hingga 1 menit dan lihat hasilnya 16. Bersihkan portio kembali dengan kasa 17. Lepaskan spekulum cocor bebek, bersihkan daerah vagina dan vulva ibu 18. Tuliskan keterangan nama di object glass, rendam dalam alkohol (sebagai larutan fiksasi) lalu keringkan 19. Rendam alat, lepas sarung tangan 20. Lanjutkan dengan konseling setelah melakukan IVA



237



DI



PA 22



20



Apendiks: Daftar Obat Terpilih (P-drugs) Konsep yang tepat adalah lebih baik Anda menggunakan satu-dua macam obat, namun Anda menguasai cara kerja, sediaan, dosis, efek samping, hingga harga obat tersebut dibandingkan dengan Anda menguasai puluhan jenis obat secara superfisial. Hal ini berlaku pula untuk OSCE, di mana Anda disarankan menggunakan obat yang telah Anda kuasai sebelumnya, dibandingkan "bereksperimen" saat ujian dengan menggunakan obat yang belum Anda kenal dengan baik. Melalui tabel di bawah ini, kami telah memilihkan beberapa obat untuk masingmasing kelompok obat yang dapat menjadi pertimbangan Anda. Selamat memilih!



Nama generik



Bentuk sediaan obat



Parasetamol



Tablet 500 mg Sirup 120 mg/5 mL



Anti-inflamasi non-steroid (NSAID) Steroid



Asam mefenamat



Kaplet 500 mg



Deksametason



Tablet 0.5, 4 mg



20



DI



Antialergi



Antibiotik



PA



Prednsiton



Tablet 5 mg



Cetirizin



Tablet 10 mg Sirup 5 mg /5 mL



Klorfeniramin (CTM)



Tablet 4 mg



Amoksisilin



Tablet 250 mg, 500 mg Sirup kering 125 mg/5 mL Vial 250 mg, 1000 mg



Ampisilin Kotrimoksazol



Dosis, efek samping ,dan keterangan lain 3-4 x 500 mg (maksimal 3 g/hari) Anak: 3-4x sehari, 10-15 mg/kg/kali 3 x 500 mg PO Tidak dianjurkan untuk anak-anak Tergantung indikasi Umumnya dapat digunakan 3 x 0,5 mg PO Tergantung indikasi Pada kasus umum, 3 x 5 mg PO 1 x 10 mg PO