Berita Acara Pemusnahan Rekam Medis [PDF]

Citation preview

BERITA ACARA PEMUSNAHAN REKAM MEDIS



A. Dasar Hukum 1. SK.Menkes RI No.749a/ MENKES/ Per/ XII/ 1989, tentang Medical Record/ Rekam Medis, pasal 7 & 8. 2. SE.Dir Yan.Med Dekes Ri No.78 / Yanmed tentang petunjuk teknis pengadaan formulir dasar dan pemusnahan arsip Rekam Medis di Rumah Sakit. 3. Surat Edaran No.Hk.00.06.1.5.01160, tentang petunjuk teknis pengadaan formulir Rekam Medis dasar dan pemusnahan arsip Rekam Medis Rumah Sakit. B. Berita Acara 1. Bahwa pada hari ini …………….,tanggal…bulan Oktober tahun 2013, Direktur Rumah Sakit Dedy Jaya Brebes



melalui bagian Rekam Medis ( Medical Record ) melakukan pelaksanaan



pemusnahan terhadap dokumen Rekam Medis Pasien yang telah di Rawat Inap maupun Rawat Jalan yang sudah tidak aktif lagi / pasien tidak datang berobat lagi di Rumah Sakit Dedy Jaya terhitung sejak 5th kunjungan terakhir dan melewati masa in- Aktif selama 2th 2. Pemusnahan Berkas Taun 2006 berdasarkan surat tugas no…tahun 2013 sebanyak 1160 dokumen Rekam Medis Rawat Inap & dokumen Rekam Medis Rawat Jalan Sebanyak 1154 Dokumen, sebagaimana yang terantum dalam daftar Pertelaan arsip terlampir pada berita acara 3. Bahwa segala sesuatunya atas pelaksanaan ini telah dipikirkan baik buruknya serta telah mendapat rekomendasi / persetujuan dari Komite Medik dan yang mewakili dari Rumah Sakit Dedy Jaya sebagai saksi – saksi 4. Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebaik – baiknya



sebagai dokumentasi telah



dilaksanakanya pemusnahan rekam Medis dan dibuat dalam rangkap dua untuk disampaikan kepada pemilik Rumah Sakit Dedy Jaya Brebes



Mengetahui & Menyetujui



Brebes, Oktober 2013



Ketua Komite Medik,



Direktur Rumah Sakit



Eva Listiana,dr



Saksi – saksi



:



Irma Yurita, dr



Ka Instalasi Rekam Medis



1. Mely Dwi Maresta



(……………………)



2. Retno Indrawati



(……………………)



3. Masruroh



(..………………….)



4. Nurkolikhin.Amd



(…………………….)



5. Eko Fajar..Amd



(…………………….)



6. Ali Sofyan.Amd



( ……………………)



Eka Yuliana,Amd