Berita Acara Serah Terima Limbah B3 [PDF]

Citation preview

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LIMBAH B3



No Tgl Terbit Revisi Halaman



: 09-BP-K3LH-LB3-III-18 : 31/12/2018 : 00 :



No: 09/BP/K3LH-LB3/BBWM/III/2018



Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Desember tahun 2018, (31-12-2018). Kami yang bertanda tangan di bawah ini : No. 1 2 3



Nama Ramdhan Hendardy Ahmad Muafi



NIP 15901075



Jabatan Supervisor K3LH Operator K3LH



Sebagai Pemeriksa pengambilan Limbah B3 Kilang LPG Tambun PT BBWM : 1. Telah mengadakan pemeriksaan atas persyaratan administrasi/ Surat Perizinan Pemenuhan/Peraturan Perundangan Lingkungan Hidup. 2. Telah mengadakan pemeriksaan atas pengambilan Limbah B3 di : Pekerjaan : Pengambilan Limbah B3 (Oli Bekas) Lokasi : Kilang LPG Plant BBWM Pelaksana : PT Bekasi Enviromental Service Volume/ Berat : ............................................................. (Liter / Kg / Bh/Set, dll) 3. Dengan ini menyatakan : a. Telah mengadakan pemeriksaan atas kebenaran pengambilan Limbah B3 di lokasi Kilang LPG Tambun (TPS). b. Telah mengadakan pemeriksaan atas kebenaran penelitian atas prosedur kerja pengambilan limbah B3 termasuk memeriksa kondisi fisik, volume/berat yang diambil. 4. Ketentuan terkait : a. Limbah tersebut setelah berada diluar wilayah Kilang LPG Tambun BBWM sepenuhnya menjadi tanggungjawab pihak transpoter. b. Pengangkutan menggunakan kemasan tertutup dan jika dengan mobil terbuka agar ditutup dengan terpal yang rapat. c. Pengangkutan senantiasa menjaga, menghindari ceceran dan tumpahan limbah, serta membersihkan/mencuci roda maupun body mobil dari limbah yang menempel setelah melakukan pengisian, agar tidak menimbulkan pencemaran di Kilang LPG Tambun maupun selama dalam perjalanan ketempat tujuan. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Pelaksana



Tim Pemeriksa



Paraf



1. Ramdhan H



………………….



2. Ahmad Muafi



………………….



3.



………………….



…………………….



BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH B3



No Tgl Terbit Revisi Halaman



: 09-BA-K3LH-LB3-III-18 : 19/03/2018 : 00 :



No: 09/BA/K3LH-LB3/BBWM/III/2018 Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Desember tahun 2018, (31-12-2018), berdasarkan : Surat Penunjukkan Manajer Kilang LPG Tambun No. 06/LB3/BBWM/III/2018 dan BA Pemeriksaan Limbah B3 No : 09-BP-K3LH-LB3-III-18 Nama Pekerjaan/ Jasa



: Pengambilan Limbah B3 Oli Bekas Kilang LPG BBWM



Maka dengan ini, 1. Nama : Subandi Suhandinata



: Selaku Manajer K3LH LPG Tambun BBWM berkedudukan di Jl. Raya Pertamina Kedung Jaya selanjutnya disebut PIHAK KESATU.



2. Nama :



: Anton Pinokio Selaku Penanggung jawab PT. Bekasi Enviromental Service berkedudukan di Jl. Neman Jaya (Kav) RT 005/018 Pengasinan, Rawalumbu, Bekasi selanjutnya disebut PIHAK KEDUA



Menyatakan bahwa : a. PIHAK KESATU telah menyerahkan limbah B3 kepada PIHAK KEDUA dengan volume/berat masing-masing sebesar …………………. (Liter/Kg/Bh/Set). b. PIHAK KEDUA telah menerima limbah B3 dari PIHAK KESATU dengan volume/berat sebesar …………………. (Liter/Kg/Bh/Set). c. Segala resiko yang timbul setelah limbah B3 keluar dari Wilayah Kilang LPG Tambun BBWM menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA sepenuhnya. Demikianlah Berita Acara Serah Terima Limbah B3 ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang sama bunyinya.



PIHAK KEDUA ………………………….



PIHAK PERTAMA Manajer K3LH PT. BBWM



(………………………..) SUBANDI SUHANDINATA