Bidan Mahir [PDF]

Citation preview

Nomor : Lamp : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Proses Kredensial



Kepada Yth : Direktur RSU Dr.FL.Tobing Sibolga di_ Tempat



Dengan hormat, Bersama dengan ini saya mengajukan permohonan proses kredensial di RSU Dr.Ferdinand Lumbantobing Sibolga dengan data sbb : Nama



:



Tempat/Tgl lahir



:



Lulusan



:



Pekerjaan



:



Sebagai bahan pertimbangan berikut saya lampirkan : 1. Fotocopy Ijasah terakhir( 2 lembar ) 2. Fotocopy STR ( 2 lembar ) 3. Fotocopy SIP/SIK ( 2 lembar ) 4. Fotocopy KTP ( 2 lembar ) 5. Fotocopy Sertifikat Pelatihan ( 2 lembar/sertifikat ) 6. Formulir pengajuan kredensial (sudah terisi) 7. Formulir usulan rincian kewenangan klinis (sudah terisi) 8. Pas Foto 4x6 berwarna Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.



Sibolga, Pemohon, (



)



FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL A. Identitas Pemohon Nama NIP Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pangkat Jabatan No.HP Email NIK No.STR



Masa Berlaku :



No. SIP/SIK



Masa Berlaku :



B. Data Pendidikan Tingkat Pendidikan



D3 / D4 / S1



Institusi Pendidikan Jurusan/Program Nomor Ijasah Tanggal Lulus



C. Data Pekerjaan Unit Kerja Jabatan Level kompetensi



D. Status Kredensial yang diusulkan (berikan ceklist pada salah satu kotak) □ Kredensial □ Re-Kredensial □ Pemulihan Kewenangan E. Informasi Kredensialing Individu a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? □ Tidak □ Ya, Kredensialing terakhir : ................................................................. b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda ? a. Tidak b. Ya (tulliskan tanggal dan nomor surat penugasan klinis ) ............................................................................................................. c. Apakah kewenangan klinis anda pernah : (Jika ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi)



 Dikurangi  Dibekukan  Dicabut



□ Tidak □ Ya, ................................................ □ Tidak □ Ya, ................................................ □ Tidak □ Ya, ................................................



F. Pelatihan Teknis No 1



Nama Pelatihan



Intitusi Penyelenggara



Tahun



SKP



No.Sertifikat



2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Isi data pelatihan 3 tahun terakhir yang diikuti)



G. Pernyataan Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen dan lampiran ini benar dan dapat dipetanggung jawabkan.Dan saya mengerti dan berkomitmen untuk memenuhi kewajiban sebagai tenaga bidan, apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi dan bersedia dicabut kewenangan kliniknya dan dilakukan pengkajian ulang. Sibolga, Pemohon (



)



USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN A. Identitas Pemohon Nama Pendidikan Formal Unit Kerja Pangkat Jabatan



B. Kompetensi Bidan Mahir No



Kompetensi



1 2



Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada ibu sebelum hamil, ibu bersalin dan ibu nifas Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) Melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil dengan manultrisi dengan kolaborasi Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi Memberikan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai kebutuhan Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis Melakukan pengkajian pada ibu nifas Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 4-28 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 2) Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 29-42 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 3) Melakukan asuhan bayi baru lahir normal Melakukan penanganan awal kegawat daruratan asfiksia melalui pembersihan jalan nifas dan pemberian ventilasi tekanan positif Melakukan penanganan awal kegawat daruratan infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering Memberikan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) pada individu / keluarga sesuai kebutuhan Melakukan pemertaan sasaran pada individu (WUS/ PUS / Keluarga Berencana / ibu hamil /ibu nifas / ibu menyusui / bayi dan balita)



3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22



23



Diminta Mandiri Dengan Supervisi



No



Kompetensi



24



Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/ Rumah Sakit/ on call/ sepi klien) Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah



25 26



Diminta Mandiri Dengan Supervisi



Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melaksanakan kewenangan klinis tersebut diatas berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki. Sibolga, Pemohon



(................................................. )



BUKTI PENDUKUNG Bukti Pendukung



Kelengkapan Bukti Ya Tidak



STR SIP/SIK Ijasah Sertifikat Pelatihan



1. 2. 3. 4. 5.



Log Book RKK SPKK sebelumnya (Re-Kredensial) Rekomendasi :



□ Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan



persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen □ Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga peserta diminta melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen



Catatan :



Pemohon Kredensial/Rekredensial Nama Tanda tangan Tanggal Nama



Sub Kredensial .............



Tanda tangan Tanggal



KONSULTASI PRA ASESMEN KREDENSIAL Nama Pemohon : Nama Sub Kredensial : Jenjang Karir : Bukti Pendukung



Tanggal Waktu Tempat Kesesuaian Bukti



(diisi oleh sub kredensial dengan check list (√) sebagai tanda Valid, Asli, Terkini, Memadai)



STR SIP/SIK Ijasah terbaru (bila ada) Usulan RKK Log Book Pelatihan : (3 tahun terakhir) Rekomendasi :



Penilaian Lanjut



(diisi oleh sub kredensial dengan check list (√) sebagai tanda harus dilengkapi)



Pemohon



□ Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Nama persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen



Tanda tangan



□ Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan Sub Kredensial persyaratan sehingga peserta diminta melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen



Nama



Tanda tangan



Catatan : Pelaksanaan asesmen akan dilaksanakan : Tanggal : Jam



:



Tempat : Metode : Asesmen Kompetensi



: : : Keterangan



PELAKSANAAN ASESMEN KREDENSIAL Nama Pemohon : Nama Sub Kredensial : Jenjang Karir :



Tanggal Waktu Ruang



: : :



Penjelasan untuk Sub Kredensial : 1. Sub Kredensial melaksanakan asesmen berdasarkan metode dan instrumen yang telah ditentukan. 2. Sub Kredensial memverifikasi bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan disyaratkan 3. Bukti langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau simulasi, bukti tidak langsung berupa sertifikat pelatihan, training record dan log book, bukti tambahan berupa jawaban secara tertulis atau lisan. 4. Sub Kredensial membuat keputusan apakah peserta sudah kompeten (K), Belum Kompoten (BK) atau asesmen lanjut (PL) untuk setiap unit kompetensi berdasarkan bukti-bukti. 5. Sub Kredensial memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unit kompetensi dan peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang dilaksanakan 6. Sub Kredensial dan pemohon bersama-sama menendatangani pelaksanaan asesmen 7. Beri tanda (√) pada kolom yang dipilih dengan simbol* Unit Kompetensi : Bidan Mahir N o



Rincian Kompetensi



1



Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada ibu sebelum hamil, ibu bersalin dan ibu nifas Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) Melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil dengan manultrisi dengan kolaborasi Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi Memberikan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai kebutuhan Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis



2



3 4 5



6 7 8 9



10 11 12



Bukti Langsun g



Bukti-bukti* Bukti Tidak Bukti langsung Tambahan



Keputusan* K BK PL



Unit Kompetensi : Bidan Mahir N o



Rincian Kompetensi



13



Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis Melakukan pengkajian pada ibu nifas Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 4-28 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 2) Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 29-42 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 3) Melakukan asuhan bayi baru lahir normal Melakukan penanganan awal kegawat daruratan asfiksia melalui pembersihan jalan nifas dan pemberian ventilasi tekanan positif Melakukan penanganan awal kegawat daruratan infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering Memberikan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) pada individu / keluarga sesuai kebutuhan Melakukan pemertaan sasaran pada individu (WUS/ PUS / Keluarga Berencana / ibu hamil /ibu nifas / ibu menyusui / bayi dan balita) Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/ Rumah Sakit/ on call/ sepi klien) Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah



14 15 16



17



18



19 20



21



22



23



24



25 26



Bukti Langsun g



Bukti-bukti* Bukti Tidak Bukti langsung Tambahan



Keputusan* K BK PL



Sub Kredensial telah menerima hasil assesmen kompetensi serta keputusan yang dibuat,



Nama Sub Kredensial Tanda Tangan



Berdasarkan hasil penilaian tersebut, pemohon : (Direkomendasikan / Tidak Direkomendasikan*) untuk mendapat pengakuan terhadap rincian klinis yang diajukan



Hari/Tgl/Bln/Thn



Saya mengkorfimasikan bahwa peserta telah melaksanakan asesmen pada unit kompetensi ini dan saya menyatakan :



Nama Ketua Komite Kesehatan Lainnya Tanda Tangan



□ Setuju



Hari/Tgl/Bln/Thn



□ Tidak Setuju



Saya telah mendapatkan masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk keputusan yang dibuat



Catatan :



Nama Pemohon Tanda Tangan Hari/Tgl/Bln/Thn



KEPUTUSAN ASESMEN KREDENSIAL Nama Pemohon : Nama Sub Kredensial : Jenjang Karir Saat ini : Kegiatan Pengumpulan Bukti Bukti Langsung Bukti Tidak Langsung Bukti Tambahan



Tanggal Waktu Ruang Bukti-bukti Pendukung (sebagai lampiran)



Hasil Checklist Observasi Rincian Kewenangan yang sudah divalidasi Tim Sub Kredensial Ujian Lisan : Hasil Jawaban Pemohon Hasil Uji Tulis



Nama Sub Kredensial Sub Kredensial telah menerima hasil assesmen kompetensi serta keputusan Tanda Tangan yang dibuat, Berdasarkan hasil penilaian tersebut, Hari/Tgl/Bln/Thn Pemohon : Direkomendasikan / Tidak Direkomendasikan untuk naik jenjang .......................... Nama Pemohon Saya telah mendapatkan masukan terhadap bukti yang telah saya berikan Tanda Tangan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk Hari/Tgl/Bln/Thn keputusan yang dibuat Catatan



Kepada Yth :



: : :



Keputusan Kompeten Belum Kompeten



Nomor : Lamp : 1 (satu) berkas Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis



Direktur RSU Dr.FL.Tobing Sibolga di_ Tempat



Dengan hormat, Menindak lanjuti Surat Direktur No. 445/1205/RSU tanggal 10 Juni 2020 tentang Kredensial/ Rekredensial bagi tenaga kesehatan lain di RSU Dr.Ferdinand Lumbantobing Sibolga, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Tenaga Kesehatan Lain merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas : Nama



:



Profesi



: Bidan Mahir



Dengan kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini. Demikian surat ini kami perbuat dan terimakasih atas perhatiannya



Sibolga, Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain



( TRI HANDAYANI )



RINCIAN KEWENANGAN KLINIS



Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk tenaga kesehatan lain dalam menjalankan prosedur pemeriksaan di RSU Dr.Ferdinand Lumbantobing Sibolga diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan kode etik profesi serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada : Nama



:



Kualifikasi



: Bidan Mahir



Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan persiapan, melakukan pemeriksaan dan penyusunan laporan dalam bidang kebidanan dengan rincian prosedur sbb :



No 1 2



3 4 5 6 7 8 9



10 11 12 13 14 15



No



Rincian Kewenangan Klinis Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada ibu sebelum hamil, ibu bersalin dan ibu nifas Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) Melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil dengan manultrisi dengan kolaborasi Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi Memberikan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai kebutuhan Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis Melakukan pengkajian pada ibu nifas



Rincian Kewenangan Klinis



Disetujui M DS



Tidak Disetujui TA TK



Keterangan



Disetujui



Tidak Disetujui



Keterangan



M 16 17



18



19 20



21



22



23



24



25 26



DS



TA



TK



Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 4-28 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 2) Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 29-42 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 3) Melakukan asuhan bayi baru lahir normal Melakukan penanganan awal kegawat daruratan asfiksia melalui pembersihan jalan nifas dan pemberian ventilasi tekanan positif Melakukan penanganan awal kegawat daruratan infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering Memberikan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) pada individu / keluarga sesuai kebutuhan Melakukan pemertaan sasaran pada individu (WUS/ PUS / Keluarga Berencana / ibu hamil /ibu nifas / ibu menyusui / bayi dan balita) Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus kekerasan pada wanita dan anakanak Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/ Rumah Sakit/ on call/ sepi klien) Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah



Demikianlah Rincian Kewenangan Klinis Bidan Mahir ini diberikan dengan berorientasi pada pedoman kompetensi bidan RSU Dr.Ferdinand Lumbantobing Sibolga



dan



mempertimbangkan



situasi



serta



kondisi



RSU



Dr.Ferdinand



Lumbantobing Sibolga. Kewenangan Klinis Bidan Mahir ini secara berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi ilmu kebidanan yang ada. Sibolga, Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain



Sub Komite Kredensial



( TRI HANDAYANI )



( Yanti Syahuri Lubis,SST )